泌尿外科護(hù)理講課課件

泌尿外科護(hù)理講課課件第1頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一診斷要點（一）癥狀與體征下胸部和腰腹部外傷后有血尿、腰腹部疼痛和腫塊（二）疑腎損傷、依尿常規(guī)、B超、CT確診。處理原則（一）緊急處理：抗休克、術(shù)前準(zhǔn)備（二）非手術(shù)治療：休息、觀察生命體征和血尿及腰腹部腫塊、補(bǔ)充血容量、用抗生素、止痛、止血、鎮(zhèn)靜（三）手術(shù)治療：腎修補(bǔ)、腎部分切除、腎切除術(shù)診斷和處理第2頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一泌尿系統(tǒng)簡介由左、右腎臟及輸尿管，膀胱和尿道組成。臨床上通常把腎和輸尿管劃分為上泌尿道，而把膀胱和尿道劃分為下泌尿道。其主要功能是產(chǎn)生和排泄尿液。第3頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一泌尿系損傷泌尿系統(tǒng)損傷以男性尿道損傷最多見，腎、膀胱次之，輸尿管損傷最少見。由于腎、輸尿管、膀胱、后尿道受到周圍組織和器官的良好保護(hù)，通常不易損傷。發(fā)生損傷的部位多見于男性尿道。發(fā)達(dá)地區(qū)或戰(zhàn)時，則以腎臟損傷多見。泌尿系統(tǒng)損傷大多是胸、腹、腰部或骨盆嚴(yán)重?fù)p傷的合并傷。大約占全部急癥損傷患者的10%。因此，當(dāng)上述部位嚴(yán)重?fù)p傷時，也要注意有無合并其他臟器損傷。第4頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一腎損傷輸尿管損傷膀胱損傷尿道損傷第5頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一泌尿系損傷泌尿系統(tǒng)的損傷主要表現(xiàn)為出血和尿外滲。大出血可引起休克，血腫和尿外滲可繼發(fā)感染，嚴(yán)重時導(dǎo)致膿毒癥、周圍膿腫、尿瘺或尿道狹窄。盡早確定診斷，正確合理的初期處理，對泌尿系統(tǒng)損傷的預(yù)后極為重要。第6頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一腎損傷腎臟深藏于腎窩，受到肋骨、腰肌、脊椎和前面的腹壁、腹腔內(nèi)臟器、上面膈肌的保護(hù)，正常腎有一定的活動度，故不易受損。但腎質(zhì)地脆，包膜薄，周圍有骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，一旦受暴力打擊也可引起腎損傷，如肋骨的斷端可穿入腎實質(zhì)而受到損傷。。腎損傷常是嚴(yán)重多發(fā)性損傷的一部分。腎損傷的發(fā)生率在上升，其原因有交通事故、劇烈的競技運(yùn)動、暴力性犯罪增加。腎損傷多見于成年男子。合并內(nèi)臟損傷發(fā)病率，國外資料為60-80%，國內(nèi)約為33%；合并骨折傷發(fā)生率為56%。第7頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一發(fā)病率交通事故-----49.2%墜落傷------10.1%打擊傷------12.9%刀刺傷------11.5%自發(fā)性腎損傷-----6.4%醫(yī)院性腎損傷------8.7%第8頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一發(fā)病率閉合性腎創(chuàng)傷84.4％開放性腎創(chuàng)傷15.6％第9頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一發(fā)病率男性發(fā)病率89.4％女性發(fā)病率10.6％第10頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一發(fā)病率中青年發(fā)病率較高40歲以下76.9％40歲以上23.1％第11頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一發(fā)病率非手術(shù)治療86.7％手術(shù)治療13.3％腎切除率7.8％死亡率5.5％第12頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一病因閉合性損傷 直接暴力 間接暴力開放性損傷

醫(yī)源性損傷腎本身病變第13頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一病因開放性多見于戰(zhàn)時彈片、子彈、刺刀傷，80%伴有胸、腹腔臟器創(chuàng)傷。閉合性直接暴力(撞擊、跌打、擠壓、肋骨或橫突骨折等）間接暴力（對沖傷、突然暴力扭轉(zhuǎn)等）自發(fā)性腎破裂醫(yī)源性（腎穿刺、腔內(nèi)泌尿外科檢查或治療時）第14頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一自發(fā)性腎破裂定義：在無創(chuàng)傷或輕微的外力作用下發(fā)生的腎創(chuàng)傷。腎血管平滑肌脂肪瘤----46.9%

流行性出血熱----18.3%

腎癌----8.0%其余為腎結(jié)核、腎炎、腎囊性病變、腎結(jié)石及腎積水。第15頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一臨床分類按受傷機(jī)制分類按腎創(chuàng)傷所致的病理改變分類按腎創(chuàng)傷程度分類第16頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一病理臨床上最多見為閉合性腎損傷，根據(jù)損傷的程度可分為：腎挫傷腎部分裂傷腎全層裂傷腎蒂損傷第17頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一腎挫傷損傷僅局限于部分腎實質(zhì)，形成腎瘀斑和（或）包膜下血腫。腎包膜及腎盂粘膜完整。損傷涉及腎集合系統(tǒng)可有少量血尿。一般癥狀輕微，可以自愈。大多數(shù)病人數(shù)此類損傷。第18頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一腎損傷類型第19頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一腎部分裂傷腎實質(zhì)部分裂傷伴有腎包膜破裂，可致腎周血腫。如腎盂腎盞粘膜破裂，則可有明顯的血尿、通常不需要手術(shù)治療，應(yīng)絕對臥床，抗炎止血治療，并注意觀察病人的生命體征，經(jīng)積極治療可多自行愈合。如病情惡化，仍需手術(shù)治療，有的病人可行選擇性腎動脈栓塞術(shù)，（手術(shù)費(fèi)用比較高，大概在一萬多左右），以阻止腎進(jìn)一步出血。第20頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一腎全層裂傷腎實質(zhì)深度裂傷，外及包膜，內(nèi)達(dá)腎盂腎盞粘膜，此時常引起廣泛的腎周血腫、血尿和尿外滲。腎橫斷或碎裂時，可導(dǎo)致部分腎組織缺血。此類腎損傷癥狀明顯，后果嚴(yán)重，均需手術(shù)治療。第21頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一腎損傷類型第22頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一腎蒂損傷腎蒂血管損傷比較少見。腎蒂或腎段血管的部分或全部撕裂時可引起大出血、休克，常來不及診治就死亡。突然減速或加速運(yùn)動如車禍、從高處墜落，引起腎急劇移位，腎動脈突然被牽拉，致彈性差的內(nèi)膜斷裂，形成血栓，造成腎功能喪失。此類損傷多發(fā)生于右腎，易被忽略，應(yīng)迅速確診并施行手術(shù)。第23頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一腎損傷類型第24頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一腎實質(zhì)損傷：腎挫傷：85%，包膜完整或包膜下血腫，無尿外滲腎裂傷：10%，包膜下血腫、腎周血腫可尿外滲、血尿腎粉碎傷：3%，明顯腎周血腫、血尿、尿外滲，多伴有合并癥及休克腎盂損傷：大量尿外滲，形成尿囊腫、尿素性腹膜炎腎蒂損傷：2%，腎動、靜脈主干或分支的部分或全部撕裂，可伴有合并傷和休克，后果嚴(yán)重，死亡率高.第25頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一晚期病理改變由于持久尿外滲形成的尿囊腫，血腫、尿外滲引起組織纖維化，壓迫腎盂輸尿管交界處導(dǎo)致腎積水；開放性腎損傷偶可發(fā)生動靜脈瘺或假性腎動脈瘤，部分腎實質(zhì)缺血或腎蒂周圍纖維化壓迫腎動脈，引起腎血管性高血壓。第26頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一腎損傷的病理及病理生理改變腎實質(zhì)和集合系統(tǒng)連續(xù)性破壞出血Hemorrhage尿外滲Urinaryextravasation血腫尿囊腫休克感染纖維化晚期腎積水腎部分缺血腎血管性高血壓開放傷動靜脈瘺假性腎動脈瘤

膿腫第27頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一腎損傷的臨床表現(xiàn)腎損傷的臨床表現(xiàn)與損傷程度有關(guān)，常不相同，尤其在合并其他器官損傷時，腎損傷的癥狀不易被察覺。其主要癥狀有：

休克血尿疼痛腰部瘀斑及腫塊發(fā)熱第28頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一腎損傷的臨床表現(xiàn)⒈休克

大都發(fā)生在嚴(yán)重的腎斷裂傷或合并嚴(yán)重的內(nèi)臟損傷者，嚴(yán)重時可出血不止，休克逐漸加重。腎挫傷時休克不多見。據(jù)國內(nèi)資料：85例腎損傷者就診時血壓低于90mmHg僅占27.1％。出血停止還可繼發(fā)出血致休克。有患者停止出血一月后，因體力勞動再出血而被迫行腎切除。第29頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一腎損傷的臨床表現(xiàn)⒉血尿腎損傷患者大多有血尿。腎挫傷時可出現(xiàn)少量血尿，嚴(yán)重腎裂傷則呈大量肉眼血尿，并有血塊阻塞尿路。血尿與損傷程度不成比例，腎挫傷或輕微腎裂傷會導(dǎo)致肉眼血尿，而嚴(yán)重的腎裂傷可能只有輕微血尿或無血尿，如腎蒂血管斷裂、腎動脈血栓形成、腎盂、輸尿管斷裂或血塊堵塞等。部分病例血尿可延續(xù)很長時間，常與繼發(fā)感染有關(guān)。第30頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一腎損傷的臨床表現(xiàn)3.疼痛腎包膜下血腫、腎周圍軟組織損傷、出血或尿外滲引起患側(cè)腰、腹部疼痛。血液、尿液滲入腹腔或合并內(nèi)臟器損傷時，出現(xiàn)全腹疼痛和腹膜刺激癥狀。血塊通過輸尿管時發(fā)生腎絞痛。第31頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一腎損傷的臨床表現(xiàn)4.腰腹部腫塊血液、尿液滲入腎周圍組織可使局部腫脹，形成腫塊，有明顯觸痛和肌強(qiáng)直。第32頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一腎損傷的臨床表現(xiàn)5.發(fā)熱由于血腫、尿外滲易繼發(fā)感染，甚至導(dǎo)致腎周膿腫或化膿性腹膜炎，伴有全身中毒癥狀。第33頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一腎損傷的診斷診斷目的：明確有無腎損傷判斷腎損傷程度了解對側(cè)腎臟情況明確有無合并傷估計全身的傷情

對任何腹部、背部、下胸部外傷或受對沖力損傷者，均要注意腎損傷的可能。應(yīng)盡早收集尿液，行尿常規(guī)檢查，以免貽誤診斷。第34頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一腎損傷的診斷1.病史與體檢2.化驗3.特殊檢查

第35頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一診斷1.病史與體檢任何腹部、背部、下胸部外傷或受對沖力損傷的病人，無論是否有典型的腰腹部疼痛、腫塊、血塊等，均要注意腎損傷的可能。有時癥狀與腎損傷的嚴(yán)重程度并不平行。嚴(yán)重的胸腹部損傷時，往往容易忽視泌尿系統(tǒng)損傷的臨床表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)盡早收集尿液標(biāo)本，作尿常規(guī)檢查，以免貽誤診斷。第36頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一診斷2.化驗?zāi)蛑泻嗔考t細(xì)胞。血紅蛋白與血細(xì)胞比容持續(xù)降低提示有活動性出血。血白細(xì)胞數(shù)增多應(yīng)注意是否存在感染灶。

第37頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一診斷2.特殊檢查早期積極的影響學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)腎損傷部位、程度、有無尿外滲或腎血管損傷以及對側(cè)腎情況。根據(jù)病情輕重，除需緊急手術(shù)者外，有選擇地應(yīng)用以下檢查：

第38頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一影像學(xué)檢查B超：能提示腎損傷的部位、程度，有無包膜下和腎周血腫、尿外滲，其他器官損傷以及對側(cè)腎情況。需注意腎蒂血管情況，如腎動靜脈的血流等。CT：可清晰顯示腎皮質(zhì)裂傷、尿外滲和血腫范圍，顯示無活力的腎組織，并可了解與周圍組織和腹腔內(nèi)其他臟器的關(guān)系，為首選檢查。排泄性尿路造影：使用大劑量造影劑作靜脈推注造影，可發(fā)現(xiàn)造影劑排泄減少，腎、腰大肌影消失，脊柱側(cè)突以及造影劑外滲等。可評價腎損傷的范圍和程度。腎動脈造影：適宜于排泄性尿路造影未能提供腎損傷的部位和程度，尤其是傷側(cè)腎未顯影，作選擇性腎動脈造影可顯示腎動脈和腎實質(zhì)損傷情況。逆行腎盂造影易招致感染，不宜應(yīng)用。第39頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一第40頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一第41頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一第42頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一第43頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一第44頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一第45頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一第46頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一腎臟損傷的治療：腎損傷的處理與損傷程度直接相關(guān)。輕微腎挫傷經(jīng)短期休息可以康復(fù)，多數(shù)腎挫裂傷可用保守治療，僅少數(shù)需手術(shù)治療。第47頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一腎臟損傷的治療：腎損傷的處理與損傷程度直接相關(guān)。輕微腎挫傷經(jīng)短期休息可以康復(fù)，多數(shù)腎挫裂傷可用保守治療，僅少數(shù)需手術(shù)治療。1.緊急治療：有大出血、休克的病人需迅速給以搶救措施，觀察生命體征，進(jìn)行輸血、復(fù)蘇、同時明確有無合并其他器官損傷，做好手術(shù)探查的準(zhǔn)備。第48頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一腎臟損傷的治療：2.保守治療（1）絕對臥床休息2—4周，病情穩(wěn)定，血尿消失后才可以允許病人離床活動，通常損傷后4—6周腎挫傷才趨于愈合，過早過多離床活動，有可能再度出血，恢復(fù)后2—3個月內(nèi)不宜參加體力勞動或競技運(yùn)動。（2）密切觀察：定時測量血壓、脈搏、呼吸、體溫，注意腰、腹部腫塊范圍有無增大。觀察每次排出的尿液顏色深淺的變化。定期檢測血紅蛋白和血細(xì)胞比容。（3）及時補(bǔ)充血容量和熱量，維持水、電解質(zhì)平衡，保持足夠尿量。必要時輸血。（4）早期應(yīng)用廣譜抗生素以預(yù)防感染。（5）適量使用止痛、鎮(zhèn)靜劑和止血藥物。第49頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一3、手術(shù)治療（1）開放性腎損傷：原則上均需手術(shù)探查，特別是槍傷或從前面腹壁進(jìn)入的銳器傷，需經(jīng)腹部切口進(jìn)行手術(shù)，清創(chuàng)、縫合及引流并探查腹部臟器有無損傷。（2）閉合性損傷：一旦確定為嚴(yán)重腎裂傷、腎碎裂和腎蒂損傷：立即進(jìn)行手術(shù)。（3）保守治療中出現(xiàn)以下情況者，需施行手術(shù)治療：輸血補(bǔ)液后仍不能糾正休克者

24小時內(nèi)血尿不斷加重，血紅蛋白降低腰部腫塊進(jìn)行性增大

X線提示腎臟嚴(yán)重?fù)p傷破壞疑有合并內(nèi)臟損傷者腎臟損傷的治療第50頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一手術(shù)方式腎修補(bǔ)術(shù)腎部分切除術(shù)腎臟套包術(shù)自體腎移植術(shù)腎血管修補(bǔ)術(shù)或腎血管重建術(shù)腎切除術(shù)第51頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一腎切除指征腎臟嚴(yán)重碎裂傷，大量出血無法控制嚴(yán)重腎蒂裂傷或腎血管破裂無法修補(bǔ)或重建腎內(nèi)血管已有廣泛血栓形成者腎創(chuàng)傷后感染、壞死及繼發(fā)性大出血第52頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一并發(fā)癥：

常由血或尿外滲及繼發(fā)性感染等引起。腹膜后尿囊腫或腎周膿腫要切開引流。輸尿管狹窄、腎積水需施行成形術(shù)或腎切除術(shù)。惡性高血壓要做血管修復(fù)或腎切除術(shù)。動靜脈瘺和假性腎動脈瘤應(yīng)予以修補(bǔ)，如在腎實質(zhì)內(nèi)則可行部分腎切除術(shù)。持久性血尿可施行選擇性腎動脈造影及栓塞術(shù)。第53頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一第54頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一第55頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一輸尿管損傷

UreteralTrauma輸尿管位于腹膜后間隙，受到周圍組織的良好保護(hù)，且有相當(dāng)?shù)幕顒臃秶Ｒ虼送饨绫┝λ碌妮斈蚬軗p傷很少見，多為醫(yī)源性損傷。損傷后易被忽視，多在出現(xiàn)癥狀時才被發(fā)現(xiàn)，延誤醫(yī)治。第56頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一

病因

1.開放性手術(shù)損傷：常發(fā)生在骨盆、后腹膜廣泛解剖的手術(shù)如結(jié)腸、直腸、子宮切除術(shù)以及大血管手術(shù)，由于解剖較復(fù)雜，手術(shù)野不清，匆忙止血，大塊鉗夾、結(jié)扎致誤傷輸尿管；腫瘤將輸尿管推移或粘連，后腹膜纖維化等會使手術(shù)發(fā)生困難，較容易誤傷。術(shù)時不一定發(fā)現(xiàn)損傷。第57頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一

病因

2.腔內(nèi)器械損傷經(jīng)膀胱鏡逆行輸尿管插管、擴(kuò)張、套石、擦刷活檢，輸尿管鏡檢查、取（碎）石等操作均可發(fā)生輸尿管損傷。當(dāng)輸尿管有狹窄、扭曲、粘連或炎癥時，可能發(fā)生輸尿管被撕裂、甚至被拉斷，務(wù)必慎重處理。第58頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一

病因

3.放射性損傷：見于宮頸癌、前列腺等放療后，使輸尿管管壁水腫、出血、壞死、形成尿瘺或纖維瘢痕組織形成，造成輸尿管梗阻。第59頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一

病因

4.外傷：外界暴力引起輸尿管損傷多見于槍擊傷所致，偶見于銳器刺傷，以及交通事故、從高處墜落引起輸尿管撕裂，常伴有大血管或腹腔內(nèi)臟器損傷。第60頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一

病理

依損傷類型、處理時間不同而異，可有挫傷、穿孔、結(jié)扎、鉗夾、切斷或斷開、撕裂、扭曲、外膜剝離后缺血、壞死等。輸尿管輕微的挫傷均能治愈，并不引起明顯的輸尿管狹窄。輸尿管損傷后發(fā)生腹膜后尿外滲或尿性腹膜炎，感染后可發(fā)生膿毒癥。輸尿管被結(jié)扎或切斷，近端被結(jié)扎可致該側(cè)腎積水，若不及時解除梗阻，會造成腎萎縮。雙側(cè)均被結(jié)扎則發(fā)生無尿。輸尿管被鉗夾、外膜廣泛剝離或被縫在陰道殘端時，則可發(fā)生缺血性壞死。一般在1—2周內(nèi)形成尿外滲或尿瘺，伴輸尿管狹窄者可致腎積水。第61頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)根據(jù)損傷的類型和性質(zhì)，其臨床表現(xiàn)不盡相同，如有其他重要臟器同時損傷，?？裳谏w輸尿管損傷的癥狀：1.血尿：常見于器械損傷輸尿管粘膜，一般血尿會自身緩解和消失。輸尿管完全斷裂者，不一定有血尿出現(xiàn)。故損傷后血尿有無或輕重并不與輸尿管損傷程度一致。第62頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)2.尿外滲：可發(fā)生于損傷時或數(shù)日后，尿液由輸尿管損傷處滲入后腹膜間隙，引起腰痛、腹痛、腹脹、局部腫脹、包塊及觸痛。如腹膜破裂，尿液漏入腹腔，則會產(chǎn)生腹膜刺激癥狀。一旦繼發(fā)感染，可出現(xiàn)膿毒血癥如寒顫、高熱。第63頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)3.尿瘺：如尿液與腹壁創(chuàng)口或與陰道、腸道創(chuàng)口相通，形成尿瘺，經(jīng)久不愈。4.梗阻癥狀：輸尿管被縫扎、結(jié)扎后可引起完全梗阻，因腎盂壓力增高，可有患側(cè)腰部脹痛、腰肌緊張、腎區(qū)叩痛及發(fā)熱等。如孤立腎或雙側(cè)輸尿管被結(jié)扎，則可發(fā)生無尿。輸尿管狹窄者可致不完全梗阻，也會產(chǎn)生腰部脹痛及發(fā)熱等癥狀。第64頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一診斷靜脈腎盂造影：90%以上患者可得到診斷傷口流液者：靜脈注入印度蘭5mg+12.5ml甘露醇有蘭色液體流出，診斷準(zhǔn)確性高。逆行腎盂造影：幫助確定損傷范圍和部位。同位素腎圖、B超：對梗阻病例有幫助。

盆腔手術(shù)：術(shù)前作逆行插入輸尿管導(dǎo)管，術(shù)中作為輸尿管標(biāo)志，可防止其損傷。第65頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一治療處理原則先抗休克，處理其他嚴(yán)重的合并損傷，而后處理輸尿管損傷。只要病情允許，輸尿管損傷應(yīng)盡早修復(fù)，以利尿液通暢，保護(hù)腎功能。尿外滲應(yīng)徹底引流，避免繼發(fā)感染。輸尿管挫傷和逆行性插管所致的小穿刺傷可不作特殊處理。術(shù)中和術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷，在清除外滲尿液后，按具體情況處理：1.鉗夾傷或小穿孔：雙J管，近端插入腎盂，遠(yuǎn)端插入膀胱，留置7

—10天后經(jīng)膀胱鏡拔除。2.輸尿管被結(jié)扎：立即去除結(jié)扎線。一般會引起該處缺血性壞死，需切除作對端吻合，并留置輸尿管支架引流管3—4周。3.輸尿管斷離、部分缺損：部位較高時作對端吻合、下1/3段損傷作輸尿管膀胱吻合，對輸尿管中段或下段部分缺損難以施行上述手術(shù)者，也可以將斷離的輸尿管與對側(cè)輸尿管作端側(cè)吻合等。第66頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一晚期并發(fā)癥治療1、輸尿管狹窄：可試行輸尿管插管、擴(kuò)張或留置雙J型第67頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一

膀胱損傷病因（一）開放性損傷（二）閉合性損傷病理和分類（一）膀胱挫傷：粘膜或肌層傷，壁未穿破（二）膀胱破裂1、腹膜內(nèi)型2、腹膜外型臨床表現(xiàn)：休克、腹痛、血尿和排尿困難、尿瘺輔助檢查（一）導(dǎo)尿試驗（二）X線檢查第68頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一膀胱損傷的發(fā)生：膀胱充盈時，外力打擊易發(fā)生膀胱損傷，大約80%為鈍性傷。鈍性傷患者70%合并骨盆骨折，但僅10-15%骨盆骨折患者有明顯的膀胱損傷。膀胱破裂是需要急診處理的外科疾病，否則有可能發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。手術(shù)或器械檢查也可引起膀胱損傷。第69頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一一、膀胱損傷的臨床類型和表現(xiàn)：開放性損傷閉合性損傷膀胱損傷

膀胱腹壁漏膀胱陰道瘺直腸膀胱瘺鈍性傷膀胱破裂

特殊性挫傷產(chǎn)傷

腹膜內(nèi)型腹膜外型腹膜內(nèi)外聯(lián)合傷第70頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一膀胱損傷的臨床類型和表現(xiàn)：膀胱破裂腹膜內(nèi)型：常發(fā)生在膀胱充盈時可引起尿性腹膜炎。腹膜外型：常伴骨盆骨折，膀胱周圍血腫及尿外滲，可引起盆腔組織炎。腹膜內(nèi)外聯(lián)合傷：第71頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一二、膀胱損傷的主要癥狀和體征：⒈血尿：是膀胱鈍性傷的主要癥狀。⒉不能排尿，出現(xiàn)“腹水”或腹膜炎，提示腹膜內(nèi)型膀胱破裂。⒊排尿困難，恥骨上區(qū)疼痛，直腸前壁豐滿，包塊提示腹膜外型膀胱破裂。⒋尿失禁：提示膀胱—陰道瘺。⒌休克：僅發(fā)生于嚴(yán)重合并傷時。

第72頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一診斷的目的：有無膀胱損傷膀胱損傷的嚴(yán)重程度開放傷 閉合傷挫傷 膀胱破裂腹膜內(nèi)型 腹膜外型出血 尿外滲首要問題是要考慮到膀胱破裂，忽略這點再典型的病例也可能漏診。

三、膀胱損傷的診斷：第73頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一⒈根據(jù)病史及體征，診斷膀胱破裂不難。⒉注水試驗法：是診斷膀胱破裂最簡單的方法。無菌安放尿管，抽出殘尿注入鹽水200-300ml

出量=入量：表示無膀胱破裂

出量＜入量：表示膀胱破裂

出量＞入量：表示膀胱破裂，腹膜內(nèi)型膀胱損傷的診斷：第74頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一⒊膀胱造影：是診斷膀胱破裂最可靠的方法。無菌安放尿管，抽出殘尿注入300ml造影劑充盈時攝片一次，排空時攝片一次，兩片對照可見造影劑外溢情況，并可得到破裂部位，國外廣泛采用。⒋膀胱鏡窺查這種方法僅對鈍傷有一定作用，由于出血，血凝塊，無法看清膀胱內(nèi)構(gòu)造，破裂傷無價值，一般主張不施行這種檢查。膀胱損傷的診斷：第75頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一四、膀胱損傷的治療：立足于診斷：膀胱損傷的嚴(yán)重程度開放傷閉合傷挫傷膀胱破裂腹膜內(nèi)腹膜外型出血尿外滲治療原則：修復(fù)組織連續(xù)性制止活動性出血恢復(fù)通暢引流充分引流局部血腫和外滲尿液控制局部炎癥和感染第76頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一五、膀胱損傷的并發(fā)癥：

腹膜炎

盆腔膿腫：均為尿血外滲所致。

處理：引流，抗感染。

輸尿管梗阻：尿外滲所致，纖維壓迫。

處理：次期松解術(shù)或再吻合術(shù)。

尿失禁：膀胱頸部損傷所致。

尿漏：多為產(chǎn)傷或早期處理不當(dāng)。

處理：擇期手術(shù)。第77頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一尿道損傷病因（一）開放性損傷（二）閉合性損傷病理和分類（一）尿道挫傷：尿道內(nèi)層損傷（二）尿道裂傷：尿道壁部分全層斷裂（三）尿道斷裂：尿道完全離斷（四）尿外滲：球部傷，血及尿液滲出使會陰、陰囊、下腹壁腫脹淤血，膜部斷裂尿液外滲至恥骨后間隙和膀胱周圍臨床表現(xiàn)休克、疼痛、尿道出血、排尿困難、血腫及尿外滲第78頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一尿道損傷的致傷原因：

尿道外暴力閉合傷尿道外暴力開放傷尿道內(nèi)暴力傷非暴力性尿道損傷第79頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一病理

尿道挫傷尿道破裂尿道斷裂分期

損傷期（3天內(nèi)）炎癥期（3天-3周）狹窄期（3周-3月）第80頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一尿道損傷解剖：男性以尿生殖膈為界前尿道：球部和陰莖部后尿道：前列腺部和膜部球部和膜部較易損傷第81頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一懸垂部尿道前尿道球部尿道前列腺部尿道后尿道膜部尿道男性尿道損傷常見，多發(fā)于男性，青壯年居多。未及時處理或處理不當(dāng)，可發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥和后遺癥。由于解剖位置不同，前后尿道損傷在致傷原因、臨床表現(xiàn)和治療等方面均有所不同。第82頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一前后尿道損傷的比較

致傷方式和受傷部位

后尿道骨盆骨折、膜部損傷前尿道騎跨傷、球部損傷第83頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一

前尿道損傷特點

尿道球部固定在恥骨聯(lián)合下，不活動，當(dāng)過猛騎于硬物時，尿道球部受硬物及恥骨支鉗夾造成“騎跨傷”血尿外滲范圍廣，沿Colles筋膜蔓延，處理不當(dāng)易感染。尿道位置淺，損傷范圍小，體征嚴(yán)重，易于處理，預(yù)后較好。

第84頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一

后尿道特點

穿行尿生殖膈的膜部較固定，前列腺尿道及膀胱在盆腔內(nèi)，有一定活動范圍，膀胱充盈時，減速運(yùn)動可導(dǎo)致膜部與前列腺尿道部交接處斷裂。骨盆骨折時，由于剪力作用引起膜部尿道損傷及骨片刺傷膜部尿道。膜部尿道斷裂后，前列腺向前移位，中間空隙被外滲的尿、血腫占據(jù)，復(fù)位對合困難。損傷部位深，手術(shù)入路、顯露都困難，預(yù)后差。第85頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一前后尿道損傷的比較

臨床表現(xiàn)

尿道出血

疼痛排尿困難尿潴留血腫淤斑

尿外滲感染壞死

第86頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一前后尿道損傷的比較

及時、恰當(dāng)?shù)奶幚矸绞?/p>

球部尿道損傷，據(jù)其致傷方式和表現(xiàn)，容易診斷防止尿外滲：對尿潴留者，要求不自行排尿。

制止出血：局部壓迫試行導(dǎo)尿：有加重?fù)p傷的可能不新不舊、不粗不細(xì)、不軟不硬判斷傷情：除非輕微的尿道挫傷，否則一期會陰血腫清除、尿道吻合術(shù)。第87頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一膜部尿道損傷，凡有骨盆骨折者，均要考慮其可能，并需與腹膜外膀胱破裂相鑒別。

直腸指檢：前列腺位置固定者，尿道連續(xù)性可能存在，試行導(dǎo)尿。

尿道造影：順行或逆行造影，顯示破裂情況。第88頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一判斷傷情：全身情況生命體征骨盆骨折嚴(yán)重程度膜部尿道損傷程度

全身或骨盆傷情嚴(yán)重

一期單純恥骨上膀胱穿刺造瘺二期行后尿道狹窄的手術(shù)治療

以后尿道損傷為主，全身及骨盆傷情允許：

一期行尿道會師術(shù)二期行后尿道狹窄的手術(shù)治療第89頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一尿道會師術(shù)后尿道損傷第90頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一尿道會師術(shù)后尿道損傷第91頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一治療緊急處理：會陰部壓迫、抗休克尿道挫傷：抗感染、多飲水、留置導(dǎo)尿尿道裂傷：留置導(dǎo)尿、尿道修補(bǔ)、膀胱造瘺尿道斷裂：尿道修補(bǔ)、斷端吻合第92頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一治療緊急處理：平臥、抗休克、膀胱造瘺手術(shù)：急診尿道修補(bǔ)、端-端吻合術(shù)一期尿道會師術(shù)膀胱造瘺二期尿道修復(fù)第93頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一臨床病案33歲男性車禍傷后右腰、下腹痛2小時入院。

2小時前騎自行車時，被小轎車撞倒在車道旁的花臺上，神志清楚，感右腰、下腹部脹痛。有尿意，不能自解小便。由救護(hù)車送到急診室。第94頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一該病人的急診診治措施、流程，請選擇、并排序檢查生命體征建立靜脈通道詢問病史（致傷方式）體格檢查（受傷部位）試行保留導(dǎo)尿血常規(guī)、小便常規(guī)腹部B超CT檢查輸液、輸血讓病人排尿第95頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一

輔助檢查：（一）導(dǎo)尿（二）X線檢查

診斷要點（一）癥狀與體征：尿道傷有尿道出血、排尿困難、尿潴留、血腫、尿外滲。后尿道傷直腸指檢，直腸前壁飽滿、前列腺尖端浮動，指套染血有直腸損傷（二）導(dǎo)尿及X線檢查有助確診

處理原則（一）緊急處理：抗休克、骨盆骨折平臥、尿潴留不宜導(dǎo)尿及立即手術(shù)者，行膀胱穿刺（二）非手術(shù)治療：抗生素、尿道挫傷和輕度裂傷無需治療、導(dǎo)尿（三）手術(shù)治療：1、前尿道傷或尿道斷裂行尿道修補(bǔ)或斷端吻合術(shù)2、骨盆骨折后尿道傷行高位膀胱造瘺術(shù)3、并發(fā)癥處理：需定期行尿道擴(kuò)張術(shù)，尿道狹窄，切除瘢痕行尿道吻合術(shù)第96頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一

護(hù)理一、損傷病人護(hù)理護(hù)理評估（一）術(shù)前評估1、受傷史2、身體狀況：局部包括腎、膀胱、尿道傷表現(xiàn)的程度和分類，合并傷，尿外滲，感染。全身包括生命體征和重要臟器功能，有無休克輔助檢查：導(dǎo)尿和X線檢查等3、心理和社會支持狀況：恐懼、焦慮（二）術(shù)后評估1、康復(fù)狀況：引流管和導(dǎo)尿管護(hù)理、傷口護(hù)理2、泌尿系統(tǒng)狀況：腎功能和尿道情況3、心理和認(rèn)知狀況4、預(yù)后判斷第97頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一

護(hù)理診斷（一）組織灌流量改變（二）有感染的危險（三）排尿型態(tài)異常（四）恐懼/焦慮預(yù)期目標(biāo)（一）能維持充足的循環(huán)血量（二）感染的危險性下降（三）排尿型態(tài)異常危險性降低（四）恐懼/焦慮減少護(hù)理措施（一）術(shù)前護(hù)理

1、觀察生命體征

2、術(shù)前準(zhǔn)備

3、心理護(hù)理

4、腎損傷非手術(shù)治療護(hù)理（1）休息（2）病情觀察（3）維持水電解質(zhì)及血容量平衡（4）對癥處理第98頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一術(shù)后護(hù)理1、體位：麻醉消失血壓平穩(wěn)取半臥位，腎修補(bǔ)需臥床2--4周，骨盆骨折臥床6--8周2、飲食：腎、膀胱、后尿道傷需禁食2-3天，前尿道傷術(shù)后6小時無麻醉反應(yīng)可正常進(jìn)食3、預(yù)防感染：觀察體溫、用抗生素、無菌操作4、傷口及引流管護(hù)理5、留置導(dǎo)尿的護(hù)理6、并發(fā)癥護(hù)理（1）尿瘺（2）尿道狹窄7、心理護(hù)理護(hù)理評價護(hù)理問題是否解決第99頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一

健康教育（一）臥床：床上活動（二）引流管：說明引流意義、注意事項、自我護(hù)理方法（三）康復(fù)指導(dǎo)1、腎損傷：大部分腎挫傷經(jīng)非手術(shù)療法可痊愈但2-3個月內(nèi)不宜勞動。腎切除不用對腎有損害藥物2、膀胱、尿道損傷尿道傷每周作尿道擴(kuò)張，尿道狹窄、膀胱或尿道直腸瘺需再手術(shù)，陰莖勃起功能障礙加強(qiáng)訓(xùn)練和治療第100頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一各種導(dǎo)尿管的護(hù)理護(hù)理原則（一）妥善固定（二）定時觀察（三）保持引流通暢（四）防止逆行感染（1）防止尿液倒流（2）瘺口周圍清潔干燥（3）定時放尿（4）定時換管（5）無菌操作（6）尿細(xì)菌培養(yǎng)（7）多飲水（五）根據(jù)病情拔管（1）腎造瘺管術(shù)后12日后拔管（2）膀胱造瘺管術(shù)后10日拔管（3）留置導(dǎo)尿管，腎損傷病情平穩(wěn)可拔除；膀胱破裂術(shù)后8-10日拔管；前尿道吻合術(shù)后2-3周、后尿道會師術(shù)后3-4周拔管第101頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一作業(yè)1、敘述腎損傷、膀胱損傷、尿道損傷的臨床表現(xiàn)？處理原則？2、說出損傷病人的護(hù)理評估和護(hù)理診斷？3、詳述泌尿系損傷病人的護(hù)理措施？4、如何做好各種導(dǎo)尿管的護(hù)理？第102頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一泌尿系梗阻疾病及腫瘤的護(hù)理23病區(qū)第103頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一授課內(nèi)容泌尿系結(jié)石1

前列腺增生2

泌尿系腫瘤34第104頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一泌尿系梗阻的分類按性質(zhì)：

按部位：

按程度：按時間：

機(jī)械性梗阻功能性梗阻上尿路梗阻下尿路梗阻尿路部份梗阻尿路完全梗阻急性尿路梗阻慢性尿路梗阻第105頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一泌尿系梗阻的原因第106頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一泌尿系結(jié)石的分類上尿路結(jié)石腎結(jié)石輸尿管結(jié)石下尿路結(jié)石膀胱結(jié)石尿道結(jié)石第107頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一泌尿系結(jié)石的原因

與下列因素有關(guān)

飲食尿液環(huán)境感染地理代謝種族梗阻異物

第108頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一結(jié)石病因診斷的核心方法：結(jié)石分析結(jié)石分析含鈣結(jié)石非鈣結(jié)石病因：高鈣尿、高草酸尿、高尿酸尿、低枸櫞酸尿等病因：甲旁亢、病因：高尿酸血/尿癥(痛風(fēng))病因：胱氨酸尿癥病因：解脲酶細(xì)菌感染縮小代謝評估范圍提供直接診斷依據(jù)草酸鈣結(jié)石尿酸結(jié)石磷酸石鈣結(jié)胱氨酸結(jié)石磷酸銨鎂結(jié)石12435

第109頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一泌尿系結(jié)石的臨床表現(xiàn)疼痛：腰痛、腹痛血尿：鏡下血尿、肉眼血尿--常在劇痛后膿尿：膿細(xì)胞其它：腎積水、腎功能不全感染：尿頻、尿急、尿痛第110頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一泌尿系結(jié)石的治療

溶石治療體外震波（ESWL）

切開取石術(shù)經(jīng)尿道輸尿管結(jié)石碎石術(shù)（TUL）經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)

膀胱鏡碎石、取石非手術(shù)治療微創(chuàng)手術(shù)治療

腔內(nèi)技術(shù)手術(shù)治療第111頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一泌尿系統(tǒng)圍術(shù)期護(hù)理一般護(hù)理：術(shù)前護(hù)理：心理護(hù)理術(shù)前常規(guī)檢查：血尿常規(guī)、出凝血系列、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、輸血前全套、胸片、心電圖等腸道準(zhǔn)備：開塞露、灌腸、口服瀉藥術(shù)后護(hù)理：生命體征的監(jiān)測導(dǎo)管的護(hù)理與觀察引流液的色、質(zhì)、量的觀察、記錄體位、飲食?？谱o(hù)理健康教育第112頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一TUL、PCNL圍術(shù)期護(hù)理一般護(hù)理：?？谱o(hù)理

術(shù)前觀察尿常規(guī)、出凝血系列；拍KUB定位片、導(dǎo)尿管與DJ管的護(hù)理腎造瘺管的護(hù)理并發(fā)癥護(hù)理健康教育預(yù)防結(jié)石

2-4周隨訪拔管第113頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一TUL、PCNL并發(fā)癥護(hù)理出血：原因：與穿刺點選擇、術(shù)者的經(jīng)驗、患者的一般情況及結(jié)石的復(fù)雜程度有關(guān)處理：嚴(yán)密觀察、臥床休息、立即夾閉造瘺管，切忌沖冼目的:使血液在腎內(nèi)壓力升高，形成壓迫性止血狀態(tài)，以達(dá)到止血下腹部不適或腰酸：原因:上尿路過度膨脹、留置DJ管處理：解釋原因、遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑感染：處理：注意無菌操作加強(qiáng)導(dǎo)尿管護(hù)理，觀察滲液情況第114頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一健康教育大量飲水合理營養(yǎng)和膳食：胱氨酸結(jié)石、尿酸結(jié)石（堿化尿液）磷酸銨結(jié)石、磷酸鈣結(jié)石（酸化尿液）適度運(yùn)動預(yù)防和治療泌尿系感染治療引起結(jié)石原發(fā)疾病減輕體重隨訪六水磷酸銨鎂二水草酸鈣結(jié)石一水草酸鈣結(jié)石尿酸結(jié)石第115頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一草酸鈣結(jié)石的防治措施預(yù)防（目的：減少尿草酸來源）限制草酸攝入（在草酸鈣結(jié)石病中，20％～50％草酸排泄增加）表1富含草酸的食物

忌食（mg草酸/100g）

限食（mg草酸/100g）

大黃1235

可可（巧克力）

咖啡567

芒果874

茶葉375——1450

菠菜、莧菜、

香菜、竹筍、芝麻3643800

堅果

(花生、杏仁、核桃等)

200－600第116頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一前列腺是什么？1.正常的前列腺是像胡桃那樣大的腺體。外形微扁，形似栗子，呈圓錐體狀，底朝上，尖朝下。它在膀胱底部環(huán)繞尿道。2.正常前列腺的寬度即橫徑為4厘米左右。其長度即縱徑為3厘米左右。其厚度即前后徑，約為2.5厘米。重量約為20克。第117頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一前列腺的正常解剖第118頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一前列腺有什么用？前列腺會產(chǎn)生營養(yǎng)精子的液體。隨著人年齡的增長，前列腺會開始增生。這種增生通常是良性的但也會是惡性的。第119頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一前列腺增生有哪些表現(xiàn)尿頻早期最常見的癥狀是尿頻，且逐漸加重，尤其是夜尿次數(shù)增多。引起尿頻的原因早期是由于膀胱頸部充血導(dǎo)致膀胱逼尿肌反射亢進(jìn)，后期是由于增生前列腺引起尿道梗阻，使膀胱內(nèi)殘余尿增多而膀胱的有效容量減少所致。進(jìn)行性排尿困難起尿緩慢、排尿費(fèi)力，射尿無力，尿線細(xì)小，尿流滴瀝，分段排尿及排尿不盡等。第120頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一前列腺增生有哪些表現(xiàn)3.尿失禁晚期前列腺增生癥常致膀胱代償功能衰竭而擴(kuò)大，膀胱殘余尿量不斷增加。當(dāng)膀胱內(nèi)積存大量殘余尿時，由于膀胱過度膨脹，膀胱內(nèi)壓力增高至超過尿道阻力后尿液可隨時自行溢出，稱充盈性尿失禁。夜間熟睡時，盆底肌肉松弛，更易使尿液自行流出而發(fā)生遺尿。4.尿潴留在排尿困難的基礎(chǔ)上，如有受涼、飲酒、勞累等誘因而引起腺體及膀胱頸部充血水腫時，即可發(fā)生急性尿潴留。膀胱極度膨脹，疼痛，尿意頻繁，輾轉(zhuǎn)不安、難以入眠。5.血尿前列腺增生組織表面常有靜脈血管擴(kuò)張充血，破裂后可引起血尿。出血量不等多為間歇性，偶有大量出血，血塊充滿膀胱，須緊急處理。血尿發(fā)生時，應(yīng)與膀胱內(nèi)炎癥、結(jié)石及腫瘤等鑒別。第121頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一前列腺增生有那些危害？

前列腺增生往往會使尿道變窄并阻礙尿液流動。第122頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一第123頁，共136頁，2023年，2月20日，星期一前列腺增生的發(fā)病率前列腺增生癥發(fā)生于老年男性