醫(yī)學(xué)交流課件：哮喘管理的挑戰(zhàn)：依從性

哮喘管理的挑戰(zhàn)：依從性主要內(nèi)容依從性不佳導(dǎo)致哮喘不良結(jié)果哮喘治療依從性不佳的原因及對策提高哮喘治療依從性的新型管理方法依從性已成為哮喘疾病

管理中的嚴(yán)重問題BraidoF,etal.Scientifica(Cairo).2013;2013;549252BraidoF,etal.CurrOpinAllergyClinImmunol.2015;15(1):49-55提高治療依從性對提高人群健康水平的作用，遠大于改善任何一種特定藥物的療效。“increasingtheeffectivenessofadherenceinterventionsmayhaveafargreaterimpactonthehealthofthepopulationthananyimprovementinspecificmedicaltreatments.”——WHO藥物依從性報告20031

哮喘患者對長期治療依從性僅為50%左右2美國一項前瞻性隊列研究，旨在評估因哮喘急性發(fā)作住院患者出院后對ICS與OCS的依從性。納入平均年齡42.2歲、有瀕死性哮喘病史的60名成人哮喘患者。出院后向患者提供標(biāo)準(zhǔn)化哮喘藥物處方：潑尼松（40mg每日清晨口服，連續(xù)7天），氟替卡松（220μg/噴，2吸BID，MDI吸入），沙丁醇胺（2吸Q4h，MDI按需吸入）。出院后通過電子監(jiān)測設(shè)備觀察藥物使用情況2周，并通過ACQ問卷評估哮喘癥狀控制。結(jié)果顯示，患者出院7天內(nèi)對兩種激素依從性下降至近50%，依從性差的患者癥狀控制顯著較差（P=0.04）患者百分比（%）1007550250出院后時間（天）12345678910111213患者對ICS依從性在出院7天內(nèi)降至近50%KrishnanJAetal.AmJRespirCritCareMed.2004;170(12)1281-5.依從性不佳導(dǎo)致

哮喘癥狀控制較差I(lǐng)CS使用≥50%ICS使用<50%哮喘癥狀評分對ICS依從性差的患者癥狀控制顯著較差P=0.04對ICS依從性差定義為從出院到隨訪，電子監(jiān)測顯示ICS使用<50%。對OCS依從性差定義為出院后7天，電子監(jiān)測顯示OCS使用<50%。哮喘癥狀控制采用哮喘控制問卷（ACQ）評估，分值范圍為0（控制良好）-6分（控制極差），反映過去7天的哮喘癥狀控制水平。美國一項回顧性分析，旨在評估ICS非依從性對哮喘相關(guān)結(jié)果的影響。共納入18-50歲的405名哮喘患者，根據(jù)患者醫(yī)療記錄和藥房配藥記錄計算依從性指數(shù)。主要終點是哮喘相關(guān)的門急診及住院次數(shù)，以及口服糖皮質(zhì)激素的使用頻率。結(jié)果顯示，成年哮喘患者對ICS總體依從性較差約為50%，并與哮喘相關(guān)不良結(jié)果相關(guān)。結(jié)果ICS停藥時間占比每上升25%RR（95%CI）門診就診0.96（0.83-1.11）哮喘相關(guān)急診1.25（0.84-1.85）哮喘相關(guān)住院2.01（1.06-3.79）*口服糖皮質(zhì)激素配藥次數(shù)1.26（0.95-1.67）口服糖皮質(zhì)激素使用天數(shù)1.27（0.85-1.88）調(diào)整潛在混雜因素后，ICS停藥時間占比每上升25%，哮喘相關(guān)住院率翻倍（RR：2.01，95%CI：1.06-3.79）*P<0.05WilliamsLKetal.JAllergyClinImmunol.2004;114(6)1288-93.依從性不佳導(dǎo)致

哮喘相關(guān)住院率上升主要內(nèi)容依從性不佳導(dǎo)致哮喘不良結(jié)果哮喘治療依從性不佳的原因及對策提高哮喘治療依從性的新型管理方法提高哮喘治療依從性

臨床醫(yī)生所面臨的挑戰(zhàn)WeinsteinAG,etal.CurrOpinPulmMed.2015;21(1):86-94.判斷依從性的診斷工具明確依從性差的原因制定針對性解決策略通過以患者為中心的溝通技巧，有效實施依從性策略評估哮喘治療依從性的方法vanBovenJF,etal.NPJPrimCareRespirMed.2015;25:15046直接生化學(xué)檢測由醫(yī)護人員判斷患者自己報告處方配藥數(shù)據(jù)電子監(jiān)測設(shè)備作為依從性長期檢測方法客觀/無偏倚費用確認(rèn)藥物使用發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定型不依從發(fā)現(xiàn)智能型不依從發(fā)現(xiàn)不知情型不依從關(guān)聯(lián)不依從與哮喘控制WeinsteinAG,etal.CurrOpinPulmMed.2015;21(1):86-94.哮喘治療依從性不佳的相關(guān)因素治療相關(guān)因素患者相關(guān)因素醫(yī)護人員相關(guān)因素疾病相關(guān)因素醫(yī)療實踐及健康系統(tǒng)相關(guān)因素治療方案的持續(xù)時間、頻次、復(fù)雜性、費用、療效、副反應(yīng)吸入技術(shù)獲取疾病知識資源患者的認(rèn)知、感知、期望和治療理念醫(yī)患溝通技巧：建立信任，保證患者對治療指導(dǎo)的理解，評估和干預(yù)不依從原因慢性疾病需長期治療預(yù)約時間醫(yī)療服務(wù)一致性電話提醒隨訪其他n=2034規(guī)律用藥：61.80％ICS和ICS/LABA：20.14％口服茶堿：29.11%，高于單用ICS近1倍，高于ICS和ICS/LABA使用比例之和20.14%中國哮喘患者維持治療藥物使用現(xiàn)狀：

指南推薦首選藥物治療不足蘇楠,林江濤等.中華內(nèi)科雜志2014;53(8):601-606對全國8個?。ㄊ校?gt;14歲常住居民180099人進行隨機整群抽樣的入戶問卷調(diào)查。了解醫(yī)生和患者對哮喘控制水平的評估，記錄患者急診與住院情況、以及藥物治療情況。治療相關(guān)因素——治療方案在一個包括100例哮喘和慢阻肺門診患者的隨機樣本人群中開展處方調(diào)查，評估他們的藥物治療情況。然后，在來自上海83家醫(yī)院的年輕肺科醫(yī)生中開展教育項目。教育項目分為7個部分，每部分2小時，超過4天時間內(nèi)完成。3個月后，對所有參與者進行書面調(diào)查，評估培訓(xùn)效果。目的在于評估通過短期培訓(xùn)項目，臨床醫(yī)生對指南依從性的改善情況。在呼吸科醫(yī)生中開展短期教育項目

可提高對指南推薦治療的依從性FangX,BaiCX,etal.ClinTranslMed.2012;1(1):13首選哮喘治療藥物治療相關(guān)因素——治療方案REALISE研究：

80.1%哮喘患者不能或錯誤識別控制藥物吸入器治療相關(guān)因素——吸入技術(shù)PriceD,LinJ,etal.JAsthmaAllergy.2015Sep23;893-103一項亞洲成人哮喘人群的真實世界研究，在亞洲8個國家/地區(qū)2467例18-50歲的哮喘患者中開展在線調(diào)查，即REALISE研究第1階段。調(diào)查內(nèi)容包括哮喘癥狀、急性發(fā)作及治療類型、對哮喘控制的觀點和認(rèn)知、對哮喘管理的態(tài)度，以及哮喘信息來源。旨在評估患者對哮喘控制的認(rèn)知和對治療的態(tài)度。錯誤識別控制藥物吸入器能正確識別控制藥物吸入器不知道控制藥物吸入器REALISE研究：即使≥50%醫(yī)生在隨訪中頻繁檢查吸入技術(shù)，仍有28.2%患者未正確使用吸入器治療相關(guān)因素——吸入技術(shù)PriceD,LinJ,etallJAsthma.2016Apr201-21一項研究在亞洲8個國家/地區(qū)呼吸?？漆t(yī)生和基層臨床醫(yī)生中開展在線/面對面問卷調(diào)查，即REALISE研究第2階段。共包括375名臨床醫(yī)生，具有平均15.9年的臨床經(jīng)驗。調(diào)查內(nèi)容包括哮喘控制、吸入器選擇、吸入技術(shù)和裝置使用情況、醫(yī)患溝通和患者教育。旨在調(diào)查亞洲臨床醫(yī)生對哮喘管理的認(rèn)識。醫(yī)生隨訪中對吸入技術(shù)的檢查情況醫(yī)生/患者比例（%）疑似未正確使用吸入器的患者比例頻繁檢查患者吸入技術(shù)（大多數(shù)時候、通常）的醫(yī)生比例SMART概念基礎(chǔ)：通過一個吸入器實現(xiàn)哮喘維持治療并完成哮喘癥狀加重的按需緩解治療，從而更有效、簡便地進行聯(lián)合治療，減少全身激素的用量和提高患者的依從性PetersM,etal.Drugs2009;69(2):137-150SMART策略同一吸入器實現(xiàn)維持和緩解治療，

簡化治療方案，減少操作失誤，提高依從性治療相關(guān)因素——治療方案和吸入技術(shù)ICS/LABA（多為DPI）SMART(同一吸入器維持和緩解治療）SABA（多為MDI）+SMART策略實現(xiàn)同一吸入器維持和緩解治療，減少操作失誤不同吸入器的使用方法各異

部分患者使用時會產(chǎn)生一定困擾WeinsteinAG,etal.CurrOpinPulmMed.2015;21(1):86-94.依從性不佳患者的行為分類不穩(wěn)定型健忘生活忙碌生活無規(guī)律不知情型未理解治療的特異性未理解依從治療的必要性智能型故意不遵從治療；感覺不再需要治療；顧慮副反應(yīng)；相信自行調(diào)整治療方案比現(xiàn)有方案更有效依從性不佳的哮喘患者患者相關(guān)因素——患者認(rèn)知REALISE研究：不了解每日治療的必要性是導(dǎo)致患者不依從控制治療的首要原因PriceD,LinJ,etallJAsthma.2016Apr201-21不依從哮喘控制藥物治療的前3位原因

（來自醫(yī)生與患者的各自觀點）不了解每日治療的必要性害怕依賴控制藥物健忘、懶惰、習(xí)慣于忽略用藥僅在需要時選擇性用藥擔(dān)心吸入藥物的副反應(yīng)123患者相關(guān)因素——患者認(rèn)知一項研究在亞洲8個國家/地區(qū)呼吸?？漆t(yī)生和基層臨床醫(yī)生中開展在線/面對面問卷調(diào)查，即REALISE研究第2階段。共包括375名臨床醫(yī)生，具有平均15.9年的臨床經(jīng)驗。調(diào)查內(nèi)容包括哮喘控制、吸入器選擇、吸入技術(shù)和裝置使用情況、醫(yī)患溝通和患者教育。旨在調(diào)查亞洲臨床醫(yī)生對哮喘管理的認(rèn)識。不了解長期治療的益處是導(dǎo)致哮喘患者依從性不佳的主要原因FangXC,BaiCX,etal.ClinTranslMed.2012;1(1):13患者比例（%）導(dǎo)致哮喘患者依從性不佳的主要原因治療相關(guān)的副反應(yīng)不了解藥物治療的益處不方便藥物治療的費用未能正確使用吸入器患者相關(guān)因素——患者認(rèn)知在一個包括100例哮喘和慢阻肺門診患者的隨機樣本人群中開展處方調(diào)查，評估他們的藥物治療情況。然后，在來自上海83家醫(yī)院的年輕肺科醫(yī)生中開展教育項目。教育項目分為7個部分，每部分2小時，超過4天時間內(nèi)完成。3個月后，對所有參與者進行書面調(diào)查，評估培訓(xùn)效果。目的在于評估通過短期培訓(xùn)項目，臨床醫(yī)生對指南依從性的改善情況。一項國內(nèi)研究為了解哮喘患者對疾病的認(rèn)知程度，為制定哮喘教育和管理工作計劃提供參考依據(jù)，對北京一家醫(yī)院門診101例哮喘患者進行問卷調(diào)查，采用面對面的調(diào)查方法。結(jié)果顯示，10余年來堅持對哮喘患者進行教育和管理，使患者在哮喘疾病本質(zhì)、合理用藥治療及治療目標(biāo)的認(rèn)知方面取得很大的進步。對哮喘患者進行長期的系統(tǒng)教育和管理，

可提高患者對合理用藥的認(rèn)知水平楊萌,林江濤等.中華健康管理學(xué)雜志2008;2(1):14-16患者認(rèn)知：認(rèn)識ICS重要性患者比例（%）AIRIAP報告的中國內(nèi)地結(jié)果AIRIAP報告的亞太地區(qū)結(jié)果北京某醫(yī)院門診哮喘患者患者相關(guān)因素——患者認(rèn)知REALISE研究：哮喘患者對“控制”存在誤讀

——2/3的患者認(rèn)為“控制”就是管理急性發(fā)作急救導(dǎo)向的思維模式——認(rèn)為”控制”就是急性發(fā)作管理新模式——癥狀控制+預(yù)防治療建立醫(yī)患信任實現(xiàn)自我管理PriceD,LinJ,etal.JAsthmaAllergy.2015Sep23;893-103哮喘是可控制的/通過尋求醫(yī)療幫助進行控制“當(dāng)癥狀加重時，我直接尋求醫(yī)療幫助，或使用藥物，或接受醫(yī)療團隊的治療?！薄霸诩毙园l(fā)作時我擁有充足的藥物，我對自己使用的藥物有信心?！被颊呦嚓P(guān)因素——患者認(rèn)知一項亞洲成人哮喘人群的真實世界研究，在亞洲8個國家/地區(qū)2467例18-50歲的哮喘患者中開展在線調(diào)查，即REALISE研究第1階段。調(diào)查內(nèi)容包括哮喘癥狀、急性發(fā)作及治療類型、對哮喘控制的觀點和認(rèn)知、對哮喘管理的態(tài)度，以及哮喘信息來源。旨在評估患者對哮喘控制的認(rèn)知和對治療的態(tài)度?；颊咴诎Y狀加重時首先增加SABA，

而滯后增加ICS，提示未落實指南推薦的自我管理教育PartridgeMR,etal.BMCPulmMed.2006Jun1HumbertM,etal.Allergy.2008;63(12):1567-80患者相關(guān)因素——患者認(rèn)知在哮喘加重期間，相比ICS，增加SABA使用出現(xiàn)在更早階段，而且增加幅度也更大1。傳統(tǒng)緩解治療SABA的過度使用，僅能暫時緩解癥狀，而不能改善潛在的氣道炎癥，導(dǎo)致哮喘控制不佳2。良好最差恢復(fù)加重每日ICS平均吸入數(shù)每日SABA平均吸入數(shù)一項研究為了分析成人哮喘患者的態(tài)度和行為，對11個國家的3415例16歲及以上哮喘患者進行結(jié)構(gòu)化訪談，這些患者均接受ICS或ICS/LABA維持治療，評估其藥物使用情況、哮喘控制、患者識別和自我管理哮喘加重的能力。通過干預(yù)可顯著減少SABA過度使用

但ICS使用并未由此顯著增加WongMD,etal.AnnPharmacother.2010;44(4):623-9患者相關(guān)因素——患者認(rèn)知一項研究基于Medco健康對策處方利益項目的患者數(shù)據(jù)進行分析，對所有用量超過每月1支SABAMDI的新SABA處方進行干預(yù)前后的回顧性分析。干預(yù)措施包括書面或口頭要求處方者在認(rèn)為合適的前提下減少SABAMDIs的用量至每月少于1支SABAMDI。評估減少SABAMDI過度使用的干預(yù)措施對哮喘相關(guān)藥物和醫(yī)療資源使用事件的作用。SABAP<0.01ICSP=0.37最大呼氣流速緩解藥物的使用信必可每日劑量治療期間天數(shù)強的松信必可SMART概念基礎(chǔ)：通過一個吸入器實現(xiàn)哮喘維持治療并完成哮喘癥狀加重的按需緩解治療，從而更有效、簡便地進行聯(lián)合治療，減少全身激素的用量和提高患者的依從性PetersM,etal.Drugs2009;69(2):137-150SMART策略保證患者在吸入SABA同時

增加ICS使用，改善臨床預(yù)后患者相關(guān)因素——患者認(rèn)知REALISE研究：哮喘患者初次就診時

臨床醫(yī)生提供的輔助信息醫(yī)護人員相關(guān)因素——醫(yī)患溝通PriceD,LinJ,etallJAsthma.2016Apr201-21醫(yī)生比例（%）哮喘患者初次就診時，臨床醫(yī)生提供的輔助信息（回答“通常是”和“有時”的醫(yī)生比例）口頭解釋，無任何輔助資料提供視頻演示吸入器的吸入技術(shù)指導(dǎo)一項研究在亞洲8個國家/地區(qū)呼吸?？漆t(yī)生和基層臨床醫(yī)生中開展在線/面對面問卷調(diào)查，即REALISE研究第2階段。共包括375名臨床醫(yī)生，具有平均15.9年的臨床經(jīng)驗。調(diào)查內(nèi)容包括哮喘控制、吸入器選擇、吸入技術(shù)和裝置使用情況、醫(yī)患溝通和患者教育。旨在調(diào)查亞洲臨床醫(yī)生對哮喘管理的認(rèn)識。REALISE研究：通過都保等吸入器的演示視頻，

可糾正≥50%的吸入技術(shù)錯誤醫(yī)護人員相關(guān)因素——醫(yī)患溝通PriceD,LinJ,etallJAsthma.2016Apr201-21一項研究在亞洲8個國家/地區(qū)呼吸?？漆t(yī)生和基層臨床醫(yī)生中開展在線/面對面問卷調(diào)查，即REALISE研究第2階段。共包括375名臨床醫(yī)生，具有平均15.9年的臨床經(jīng)驗。調(diào)查內(nèi)容包括哮喘控制、吸入器選擇、吸入技術(shù)和裝置使用情況、醫(yī)患溝通和患者教育。旨在調(diào)查亞洲臨床醫(yī)生對哮喘管理的認(rèn)識。通過觀看視頻糾正吸入技術(shù)錯誤的情況患者比例（%）都保操作視頻準(zhǔn)納器操作視頻MDI操作視頻加強醫(yī)患溝通技巧和監(jiān)督隨訪機制，提高依從性BenderBG,etal.JAmBoardFamMed.2010Mar-Apr;23(2)159-65打電話給患者患者可通過免費號碼撥回癥狀方面配藥方面資源方面結(jié)束通話了解藥物治療對癥狀控制的作用戒煙和哮喘的建議額外信息以及戒煙和肺部疾病的免費咨詢熱線更多關(guān)于控制藥物和緩解藥物的信息關(guān)于控制藥物和緩解藥物的不同作用，以及遵循每日治療計劃重要性的基本信息標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容個體化內(nèi)容可選擇內(nèi)容通過10周IVR干預(yù)，哮喘患者的平均ICS治療依從性相比對照組提高32%（P=0.032）IVR（interactivevoiceresponse）：醫(yī)患交互語音應(yīng)答醫(yī)護人員相關(guān)因素——醫(yī)患溝通一項研究在成人哮喘患者中評估交互語音應(yīng)答（IVR）改善控制藥物依從性的療效。包括50例18-65歲的哮喘患者，接受每日ICS治療，在基線和10周時接受隨訪?；颊弑浑S機分為干預(yù)組和對照組，干預(yù)組接受2個相隔一個月的IVR電話，若報告近期癥狀控制較差或未配藥，則額外增加一個電話。電話在5分鐘內(nèi)完成，包括設(shè)計好的內(nèi)容：詢問哮喘癥狀，傳遞可行教育信息，鼓勵I(lǐng)CS配藥，和與醫(yī)護人員增加溝通。通過電子監(jiān)測系統(tǒng)或吸入器稱重方法在10周隨訪期監(jiān)測依從性。在兩次隨訪，患者完成哮喘生活質(zhì)量問卷、哮喘控制測試和藥物理念問卷。主要內(nèi)容依從性不佳導(dǎo)致哮喘不良結(jié)果哮喘治療依從性不佳的原因及對策提高哮喘治療依從性的新型管理方法使用電子版哮喘家庭管理計劃，

有助于提高依從性ZipkinR,etal.JAsthma2013;50:664-671對CAC-3的依從率干預(yù)3：電子HMPC(n=46)P<0.036干預(yù)1：臨床護理協(xié)調(diào)員(n=38)P<0.001數(shù)據(jù)分析開始(n=99)干預(yù)2：專用紅色剪貼板(n=119)P=0.727干預(yù)4：調(diào)整至要求領(lǐng)域(n=182)P=0.681CAC-3：第3版兒童哮喘管理方法；HMPC：哮喘護理家庭管理計劃；所有P值均為與前一項干預(yù)相比一項回顧性觀察研究中，共包括470例哮喘患者。在研究期間，采用計劃-行動-研究-行動循環(huán)，測試4項干預(yù)措施：臨床護理協(xié)調(diào)員（CCC）、紅色剪貼板紙質(zhì)哮喘護理家庭管理計劃（HMPC）、電子版HMPC和急停（hard-stop）HMPC。旨在改善對第3版兒童哮喘管理方法（CAC-3）的依從性，并分析哪項干預(yù)措施最具作用。電子版哮喘家庭管理計劃ZipkinR,etal.JAsthma2013;50:664-671可打印頁面（就診時用）治療方案提醒預(yù)約隨訪日期提醒預(yù)約隨訪日期新西蘭的一項隨機對照研究，旨在研究具有視聽提醒功能的吸入器能否改善患哮喘學(xué)齡兒童的依從性和臨床轉(zhuǎn)歸。研究共納入因哮喘急性發(fā)作急診，且規(guī)律使用ICS的6-15歲患者220例，將其隨機分入干預(yù)組（n=110）和對照組（n=110）中，每兩個月隨訪1次，共6個月。ChanAH,etal.LancetRespirMed.2015;3(3)210-9使用具有視聽提醒功能的電子監(jiān)測系統(tǒng)，

有助于提高依從性P<0.0001個體化哮喘依從性管理包括三方面內(nèi)容綜合性哮喘依從性管理方法vanBovenJF,etal.NPJPrimCareRespirMed.2015;25:15046綜合性哮喘依從性管理模式，

是面對面交流與遠程數(shù)據(jù)傳輸?shù)慕Y(jié)合患者喜好與需求哮喘控制不依從性的類型通過更緊密、智能化監(jiān)測，促進個體化哮喘依從性管理總結(jié)依從性已成為哮喘疾病管理中的嚴(yán)重問題1,2。依從性不佳導(dǎo)致哮喘癥狀控制較差3，哮喘相關(guān)住院率上升4。提高哮喘治療依從性，臨床醫(yī)生主要面臨四個方面的挑戰(zhàn)，包括評估工具、分析原因、制定對策和溝通技巧5。哮喘患者治療