腦卒中康復(fù)指南簡化版

中國腦卒中康復(fù)治療指南(2010)簡化版前言腦卒中的特點(diǎn)是高發(fā)病率，高致殘率和高死亡率。中國每年新發(fā)卒中病人約二百萬人，其中70％～80%的卒中病人因?yàn)闅埣膊荒塥?dú)立生活[1]。卒中康復(fù)是經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的對降低致殘率最有效的方法，是腦卒中組織化管理中不可或缺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[2-4]?，F(xiàn)代康復(fù)理論和實(shí)踐證明，卒中后進(jìn)行有效的康復(fù)能夠加速康復(fù)的進(jìn)程，減輕功能上的殘疾，節(jié)約社會資源[5-7]。中國現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)始于20世紀(jì)80年代初，起步較晚，雖然近幾年來發(fā)展較快，但由于我國經(jīng)濟(jì)和社會等原因，跟西方國家相比，還有較大差距，集中體現(xiàn)在康復(fù)治療體系不健全和康復(fù)治療方法的不規(guī)范和普及程度差等方面，嚴(yán)重影響腦卒中病人的康復(fù)效果。國外研究證明，按照規(guī)范的康復(fù)治療指南進(jìn)行康復(fù)，能明顯提高腦卒中的康復(fù)水平和康復(fù)質(zhì)量[8-10]。腦卒中康復(fù)指南最重要的目的是為康復(fù)治療的實(shí)施和評價(jià)提供一個(gè)科學(xué)的證據(jù)基礎(chǔ)，可以規(guī)范腦卒中的康復(fù)治療，更有效的發(fā)揮康復(fù)療效。制訂符合我國具體特色的腦卒中康復(fù)治療指南，能夠改變目前我國腦卒中康復(fù)的無序狀態(tài)，對指導(dǎo)和規(guī)范我國腦卒中的康復(fù)治療，提高治療水平提供重要的科學(xué)依據(jù)，對發(fā)展我國腦卒中康復(fù)事業(yè)，盡快與國際接軌，起到重要的促進(jìn)作用。本指南旨在根據(jù)腦卒中康復(fù)評定與治療的最新循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展，推薦臨床評價(jià)和治療的共識性意見,以利于腦卒中康復(fù)的臨床規(guī)范化管理。證據(jù)水平和推薦強(qiáng)度見表1：表1推薦強(qiáng)度和證據(jù)水平標(biāo)準(zhǔn)推薦強(qiáng)度Ⅰ級基于A級證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R（如不能做隨機(jī)對照試驗(yàn)的情況）Ⅱ級基于B級證據(jù)和專家共識Ⅲ級基于C級證據(jù)和專家共識Ⅳ級基于D級證據(jù)和專家共識治療措施的證據(jù)水平A級多個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)的Meta-分析或系統(tǒng)評價(jià)：多個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)或1個(gè)樣本量足夠的隨機(jī)對照試驗(yàn)（高質(zhì)量）B級至少1個(gè)較高質(zhì)量隨機(jī)對照試驗(yàn)或設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究或病例對照研究C級未隨機(jī)分組但設(shè)計(jì)良好的對照試驗(yàn)；D級無同期對照的系列病例分析和專家意見診斷措施的證據(jù)水平A級多個(gè)或一個(gè)樣本量足夠的采用了金標(biāo)準(zhǔn)、盲法評價(jià)的前瞻性隊(duì)列研究（高質(zhì)量）B級至少一個(gè)前瞻性隊(duì)列研究或設(shè)計(jì)良好的回顧性病例對照研究，采用了金標(biāo)準(zhǔn)和盲法評價(jià)（較高質(zhì)量）C級回顧性、非盲法評價(jià)的對照研究D級無對照的系列病例分析和專家意見注：本標(biāo)準(zhǔn)參考了美國卒中協(xié)會（ASA）和歐洲卒中組織（ESO）的相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)一、腦卒中康復(fù)的管理腦卒中康復(fù)的管理涉及多學(xué)科、多部門的合作，既包括公眾健康教育、腦卒中的三級預(yù)防，又包括急慢性期的搶救和康復(fù)治療[11]。腦卒中的康復(fù)體系三級康復(fù)網(wǎng)目前國內(nèi)適合推廣應(yīng)用腦卒中三級康復(fù)治療體系[5-7]?！耙患壙祻?fù)”是指患者早期在醫(yī)院急診室或神經(jīng)內(nèi)科的常規(guī)治療及早期康復(fù)治療;“二級康復(fù)”是指患者在康復(fù)病房或康復(fù)中心進(jìn)行的康復(fù)治療;“三級康復(fù)”是指在社區(qū)或在家中的繼續(xù)康復(fù)治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。急性期康復(fù)和卒中單元卒中單元(strokeunit)是腦卒中住院病人的專業(yè)化醫(yī)療管理模式，能夠?yàn)樽渲胁∪颂峁┏Ｒ?guī)藥物治療、肢體功能訓(xùn)練、語言訓(xùn)練、生活活動訓(xùn)練、認(rèn)知訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育等全面的管理和系統(tǒng)康復(fù)。卒中單元模式包括：急性期卒中單元(acutestrokeunit)、綜合卒中單元、卒中康復(fù)單元(rehabilitationstrokeunit)等[4,8-9]。卒中單元是一種整合醫(yī)療（integratedcare）或組織化醫(yī)療（organizedcare）的特殊類型，采取多學(xué)科、多專業(yè)人員以團(tuán)隊(duì)方式協(xié)調(diào)工作，定期進(jìn)行康復(fù)評價(jià)會。在康復(fù)過程中加強(qiáng)對卒中患者及其護(hù)理者和家庭成員的培訓(xùn)，將患者及家屬的需求作為康復(fù)目標(biāo)。推薦意見（1）腦卒中急性期病人應(yīng)送入正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行評估和治療，并接受全面的康復(fù)治療。（Ⅰ級推薦，D級證據(jù)）（2）腦卒中急性期入院并需要康復(fù)治療的病人建議轉(zhuǎn)入由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)組成的卒中單元（綜合卒中單元或卒中康復(fù)單元）進(jìn)行正規(guī)治療。（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）專門康復(fù)機(jī)構(gòu)的康復(fù)腦卒中病人在康復(fù)病房或康復(fù)中心進(jìn)行的康復(fù)治療，是腦卒中康復(fù)的重要組成部分，康復(fù)重點(diǎn)是挖掘患者的潛力，爭取獲得最大的功能改善，為下一步回歸家庭，回歸社會做準(zhǔn)備。推薦意見推薦所有二級以上醫(yī)院建立腦卒中康復(fù)病房，并與上級醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院建立良好的業(yè)務(wù)聯(lián)系，完善腦卒中康復(fù)病人的持續(xù)康復(fù)機(jī)制。（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）推薦有功能障礙的腦卒中病人在康復(fù)病房或康復(fù)中心得到正規(guī)全面的康復(fù)服務(wù)。（Ⅰ級推薦，D級證據(jù)）社區(qū)康復(fù)患者在卒中單元或康復(fù)中心經(jīng)過臨床和康復(fù)治療后，應(yīng)當(dāng)在社區(qū)進(jìn)行持續(xù)的康復(fù)治療[12-14]。這樣可以使患者獲得更好的運(yùn)動功能、日常生活活動能力、生活質(zhì)量及更少的繼發(fā)障礙。尤其是在社區(qū)康復(fù)或家庭康復(fù)中，患者的運(yùn)動功能、日常生活活動能力、生活質(zhì)量方面仍有顯著改善[14]。推薦意見卒中患者出院后在社區(qū)內(nèi)進(jìn)行康復(fù)治療具有明顯的康復(fù)療效。（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）有條件的社區(qū)醫(yī)院也可以進(jìn)行以功能恢復(fù)為主的康復(fù)治療內(nèi)容（Ⅲ級推薦，D級證據(jù)）。在結(jié)束專業(yè)機(jī)構(gòu)康復(fù)治療后，應(yīng)與出院目的地（家庭/居住地康復(fù)）的對口機(jī)構(gòu)相互合作銜接，同時(shí)充分考慮患者和護(hù)理者的愿望和要求，以實(shí)現(xiàn)三級康復(fù)系統(tǒng)服務(wù)，使患者享有全程康復(fù)(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。社區(qū)康復(fù)具有與醫(yī)院康復(fù)相似的療效，費(fèi)用較低，減輕家庭社會負(fù)擔(dān)，為使患者得到系統(tǒng)的康復(fù)，建立和發(fā)展社區(qū)康復(fù)是十分必要的。（=1\*ROMANI級證據(jù)，A級推薦）加強(qiáng)三級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，是提高社區(qū)康復(fù)治療水平、促進(jìn)患者回歸家庭、回歸社會的重要手段（=1\*ROMANI級證據(jù)，A級推薦）在康復(fù)網(wǎng)絡(luò)里，三者相互合作是卒中患者得到及時(shí)準(zhǔn)確康復(fù)治療的前提，其中，社區(qū)康復(fù)與康復(fù)中心或康復(fù)科的有效銜接是卒中患者適時(shí)進(jìn)入社區(qū)康復(fù)階段，有效發(fā)揮社區(qū)康復(fù)作用的前提。（=2\*ROMANII級證據(jù)，B級推薦）（二）腦卒中康復(fù)的流程腦卒中后康復(fù)的根本目的是預(yù)防并發(fā)癥，最大限度的減輕障礙和改善功能，提高日常生活能力。規(guī)范的康復(fù)流程和康復(fù)治療方案對降低急性腦血管病的致殘率,提高患者的生存質(zhì)量具有十分重要的意義[15]。腦卒中急性期的康復(fù)流程腦卒中急性期的康復(fù)以防止并發(fā)癥，減少繼發(fā)損傷為主要目標(biāo)[16-18]。推薦意見推薦腦卒中急性期病人入院后立即給于全面的身體狀況評估，包括患者的病情、營養(yǎng)狀況、意識和認(rèn)知狀態(tài)、吞咽功能、膀胱直腸功能、皮膚情況、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等。建議在發(fā)病/入院24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用(NIHSS)評價(jià)卒中的缺損情況。（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）建議入院后立即啟動腦卒中2級預(yù)防措施，防治并發(fā)癥。（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）康復(fù)治療應(yīng)當(dāng)以功能性的目標(biāo)為基礎(chǔ)，對腦卒中不同發(fā)病階段的患者給予相應(yīng)的規(guī)范康復(fù)治療，每一位患者都應(yīng)當(dāng)接受有經(jīng)驗(yàn)的、多學(xué)科的康復(fù)小組的治療，以保障獲得最好的效果。（=1\*ROMANI級推薦，A級證據(jù)）康復(fù)小組可包括醫(yī)生、護(hù)士、運(yùn)動療法師、作業(yè)療法師、言語治療師、心理治療師、文體治療師、患者及其家人/照顧者等。（Ⅰ級推薦，D級證據(jù)）康復(fù)小組的治療方案應(yīng)當(dāng)持續(xù)到患者出院后的門診治療或社區(qū)康復(fù)。（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）2.評定和檢查卒中患者進(jìn)行綜合、全面的評價(jià)對于個(gè)體化的臨床治療和臨床效果評價(jià)是必要的。全面的評價(jià)能夠保證臨床和研究人員得到患者神經(jīng)系統(tǒng)情況、殘疾水平、功能性獨(dú)立、家庭支持、生活質(zhì)量和進(jìn)步等可信資料。推薦意見建議臨床人員應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)有效的量表來評價(jià)患者卒中相關(guān)的障礙和功能情況。（=2\*ROMANII級推薦，B級證據(jù)）建議如果發(fā)現(xiàn)患者存在運(yùn)動、感覺、認(rèn)知、交流、情、吞咽等障礙，應(yīng)由來自康復(fù)小組的專業(yè)臨床人員進(jìn)行正式的評價(jià)。（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）建議用標(biāo)準(zhǔn)的評價(jià)結(jié)果來評價(jià)可能的療效，決定適當(dāng)?shù)淖o(hù)理水平，并制訂治療方案。（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）建議評價(jià)結(jié)果和預(yù)期結(jié)果都應(yīng)告知患者及其家庭成員/照顧者，獲取家庭支持。（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）二、腦卒中的功能障礙和康復(fù)治療腦卒中的功能障礙主要包括運(yùn)動功能障礙、感覺障礙、認(rèn)知障礙、情緒障礙、言語和語言障礙、吞咽障礙、排泄障礙及心肺功能障礙等。（一）運(yùn)動功能障礙的康復(fù)康復(fù)治療開始時(shí)間腦卒中早期康復(fù)一直是康復(fù)領(lǐng)域?qū)＜彝瞥绲睦砟?，早期開始的康復(fù)治療應(yīng)包括關(guān)節(jié)活動度練習(xí)和床上良肢位的保持和體位改變等，隨后活動水平進(jìn)一步增加，應(yīng)當(dāng)在藥物治療同時(shí)提供。早期運(yùn)動還應(yīng)當(dāng)包括鼓勵(lì)患者重新開始與外界的交流[2,5,19-22]。關(guān)于康復(fù)治療開始最佳時(shí)間的界定尚無統(tǒng)一認(rèn)識，目前正在進(jìn)行的“十一五”科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目“腦卒中康復(fù)的規(guī)范化方案研究”，將對這一問題具體研究。推薦：推薦腦卒中病人盡早接受全面的康復(fù)治療，在病情穩(wěn)定后即可介入康復(fù)評價(jià)和康復(fù)護(hù)理措施，以期獲得最佳的功能水平，減少并發(fā)癥。（=1\*ROMANI級推薦，A級證據(jù)）康復(fù)治療強(qiáng)度適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練能夠改善腦卒中病人的功能預(yù)后，這是現(xiàn)代康復(fù)實(shí)踐帶給我們的理念。有關(guān)腦卒中后康復(fù)訓(xùn)練的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間的研究很多[19,21-22]，但是由于眾多研究的異質(zhì)性和康復(fù)干預(yù)的內(nèi)容或關(guān)于康復(fù)治療強(qiáng)度的界定的不統(tǒng)一，康復(fù)干預(yù)的強(qiáng)度同功能預(yù)后之間存在劑量反應(yīng)關(guān)系的證據(jù)不足。推薦：對于上肢功能訓(xùn)練，在訓(xùn)練治療的數(shù)量和持續(xù)時(shí)間方面，接受較多扥訓(xùn)練治療或許是有益的，能夠提高上肢的運(yùn)動功能和ADL能力。（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度要考慮到病人的體力、耐力和心肺功能情況。（=4\*ROMANIV級推薦，D級證據(jù)）肌力訓(xùn)練肌肉無力是卒中后常見的損害，肌無力和肌肉痙攣是影響卒中后病人運(yùn)動功能的主要因素。改善卒中病人的癱瘓肢體的肌力，是腦卒中康復(fù)的重要組成部分[23-26]。推薦：對于腦卒中肌力差的病人，在康復(fù)過程中針對相應(yīng)的肌肉給予以下康復(fù)訓(xùn)練方法：適當(dāng)?shù)臐u進(jìn)式抗阻訓(xùn)練進(jìn)行肌力強(qiáng)化訓(xùn)練；（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）肌電生物反饋療法結(jié)合常規(guī)康復(fù)治療；（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）功能電刺激治療；（=1\*ROMANI級推薦，A級證據(jù)）痙攣的防治痙攣是速度依賴的緊張性牽張反射過度活躍,是卒中后病人一個(gè)最重要的障礙。由于痙攣限制了受累關(guān)節(jié)的活動或者出現(xiàn)疼痛，將會妨礙康復(fù)而且可能限制了病人的恢復(fù)潛力。痙攣的防治是腦卒中康復(fù)治療的一個(gè)重要內(nèi)容。體位擺放、被動伸展和關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練可以緩解痙攣，而且痙攣的病人應(yīng)該每天做數(shù)次。影響功能的痙攣矯正方法還包括夾板療法、連續(xù)性造?；蚴中g(shù)糾正。沒有可靠的資料對不同的運(yùn)動療法、使用或不使用抗痙攣藥物作比較[27，28]。推薦典型的治療痙攣的方法是階梯式的，開始以最小侵入式的療法，逐漸過渡到更多侵入式的療法。（=1\*ROMANI級推薦，B級證據(jù)）治療痙攣和攣縮應(yīng)通過抗痙攣肢位、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、伸展、夾板療法或手術(shù)糾正等方法治療。（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）痙攣導(dǎo)致的疼痛、皮膚不衛(wèi)生或者功能下降時(shí)，特別是全身性肌肉痙攣的病人，建議使用口服巴氯芬、替扎尼定、丹曲林等藥物治療。替扎尼定可應(yīng)用于慢性期的卒中病人。（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）在卒中的恢復(fù)期，不推薦使用安定或其它苯二氮卓類藥物，因?yàn)閷謴?fù)可能會有不利的影響，另外會產(chǎn)生有害的鎮(zhèn)靜副作用。（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）對局部肌肉痙攣影響功能和護(hù)理的病人，建議使用肉毒毒素局部注射治療，以緩解痙攣。（=1\*ROMANI級推薦，A級證據(jù)）對難治性肌肉痙攣、以下肢為主的病人，在條件允許的情況下，可以試用鞘內(nèi)注射巴氯芬。（B級推薦Ⅱ級證據(jù)）如果痙攣導(dǎo)致疼痛、皮膚不衛(wèi)生或者功能下降時(shí)，也可考慮神經(jīng)手術(shù)方法，例如選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)或者破壞背根入口區(qū)。（C級推薦,=3\*ROMANIII級證據(jù)）康復(fù)訓(xùn)練方法運(yùn)動功能的康復(fù)訓(xùn)練方法包括傳統(tǒng)的肌力增強(qiáng)訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、Brunnstrom法、神經(jīng)易化技術(shù)、Bobath法、PNF法、運(yùn)動再學(xué)習(xí)方案等。各種方案都有其理論基礎(chǔ)和臨床應(yīng)用實(shí)踐，并且都有其側(cè)重點(diǎn)和優(yōu)缺點(diǎn)[28-31]。推薦意見在治療腦卒中運(yùn)動功能障礙方面，沒有證據(jù)表明任何一種康復(fù)治療方法優(yōu)于其他方法，PT治療師可以根據(jù)各自掌握的理論體系實(shí)施康復(fù)治療。（=1\*ROMANI級推薦，A級證據(jù)）推薦根據(jù)腦卒中病人具體的功能障礙特點(diǎn)，綜合應(yīng)用上述多種理論和技術(shù)來提高康復(fù)治療效果。（=2\*ROMANII級推薦，B級證據(jù)）推薦以具體任務(wù)為方向的訓(xùn)練手段提高實(shí)際的功能和能力。（=2\*ROMANII級推薦，B級證據(jù)）功能電刺激和常規(guī)訓(xùn)練相結(jié)合可以改善上肢運(yùn)動功能和步行能力。（=2\*ROMANII級推薦，B級證據(jù)）強(qiáng)制性運(yùn)動療法強(qiáng)制性運(yùn)動療法（Constraint-InducedMovementTherapy,CIMT或CIT），是80年代開始興起的一種新的康復(fù)治療方法。該方法通過限制健側(cè)上肢，達(dá)到強(qiáng)制使用和強(qiáng)化訓(xùn)練患肢的目的，自應(yīng)用于治療慢性腦卒中患者上肢運(yùn)動功能障礙以來，強(qiáng)制性運(yùn)動療法得到較大發(fā)展，其原則在神經(jīng)康復(fù)多個(gè)領(lǐng)域得到應(yīng)用并獲得成功，受到越來越廣泛的關(guān)注[32-41]。推薦：符合CIMT基本標(biāo)準(zhǔn)（患側(cè)腕伸展達(dá)到20度，至少兩個(gè)手指伸展達(dá)到10度，沒有明顯認(rèn)知障礙）的亞急性期和慢性期腦卒中偏癱患者，病程>3月，推薦使用標(biāo)準(zhǔn)的CIMT治療，每周訓(xùn)練5次，每天6小時(shí)，連續(xù)兩周。（=1\*ROMANI級推薦，A級證據(jù)）符合CIMT最低標(biāo)準(zhǔn)（患側(cè)腕伸展達(dá)到10度，至少兩個(gè)手指伸展達(dá)到10度，沒有明顯認(rèn)知障礙）的亞急性期和慢性期腦卒中偏癱患者，病程>3月，可使用標(biāo)準(zhǔn)的CIMT治療方案。（=1\*ROMANI級推薦，A級證據(jù)）在符合CIMT治療原則的前提下，可以使用改良的CIMT治療方案，主要在強(qiáng)制訓(xùn)練持續(xù)時(shí)間和限制健手使用時(shí)間方面有差異。（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）減重步行訓(xùn)練減重步行訓(xùn)練(BodyWeightSupportTreadmillGaitTraining，BWSTT)是近幾年來治療腦卒中偏癱步態(tài)的一種新的康復(fù)方法[42-50]。通過支持一部分的體重使得下肢負(fù)重減輕，為雙下肢提供了對稱的重量轉(zhuǎn)移，使患肢盡早負(fù)重，并重復(fù)練習(xí)完整的步態(tài)循環(huán)，延長患側(cè)支撐期，同時(shí)增加訓(xùn)練的安全性。推薦：推薦減重步行訓(xùn)練用于腦卒中3個(gè)月后輕到中度步行障礙的病人，可以作為傳統(tǒng)康復(fù)治療的一個(gè)輔助方法。（=1\*ROMANI級推薦，A級證據(jù)）腦卒中早期病情穩(wěn)定，步行能力輕到中度障礙的病人，在嚴(yán)密觀察的情況下，可以試用減重步行訓(xùn)練作為傳統(tǒng)治療的一個(gè)輔助方法。（=3\*ROMANIII級推薦，C級證據(jù)）運(yùn)動再學(xué)習(xí)方案運(yùn)動再學(xué)習(xí)方案（MotorRelearningProgramme，MRP）是20世紀(jì)80年代由澳大利亞學(xué)者JanefH.Carr等提出，其理論基礎(chǔ)是生物力學(xué)、運(yùn)動生理學(xué)、神經(jīng)心理學(xué)。該方法認(rèn)為偏癱病人的功能恢復(fù)主要依靠腦的可塑性，重新獲得運(yùn)動能力是一個(gè)再學(xué)習(xí)的過程，注重把訓(xùn)練內(nèi)容轉(zhuǎn)移到日常生活去。在促進(jìn)腦卒中后運(yùn)動功能障礙的恢復(fù)訓(xùn)練方面，顯示出一定的潛力[51-55]。推薦：有條件的機(jī)構(gòu)可以在腦卒中早期階段應(yīng)用運(yùn)動再學(xué)習(xí)方案來促進(jìn)腦卒中后運(yùn)動功能的恢復(fù)。（=1\*ROMANI級推薦，A級證據(jù)）感覺障礙的康復(fù)腦卒中后常導(dǎo)致偏身感覺障礙，其中觸覺和本體感覺是進(jìn)行運(yùn)動的前提，它對軀體的協(xié)調(diào)、平衡及運(yùn)動功能有明顯影響[56-59]。推薦感覺障礙患者可采用特定感覺訓(xùn)練和感覺關(guān)聯(lián)性訓(xùn)練以提高其觸覺和肌肉運(yùn)動知覺等感覺能力。（Ⅲ級證據(jù)，D級推薦）采用經(jīng)皮電刺激聯(lián)合常規(guī)治療可能提高感覺障礙患者的感覺能力。（Ⅲ級證據(jù)，D級推薦）認(rèn)知障礙的康復(fù)卒中后出現(xiàn)的認(rèn)知損害或癡呆稱為卒中后認(rèn)知障礙或卒中后癡呆。主要表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)和視空間功能、記憶力、執(zhí)行功能、定向力、注意力障礙等[60]。認(rèn)知功能檢測屬于神經(jīng)心理學(xué)研究的范疇，目前多采用量表形式，常用的篩查量表有簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE)、長谷川癡呆量表(Hasegawadementiascale，HDS)和基本認(rèn)知能力測驗(yàn)；應(yīng)用韋氏成人智力量表(WAIS)進(jìn)行評定[61]。乙酰膽堿酯酶抑制劑來可改善認(rèn)知功能和整個(gè)腦功能[62,63]。推薦：推薦應(yīng)用簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE)、長谷川癡呆量表(Hasegawadementiascale，HDS)和韋氏成人智力量表(WAIS)進(jìn)行認(rèn)知功能評定。（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）康復(fù)小組進(jìn)行早期認(rèn)知功能篩查十分必要。更加詳細(xì)的評價(jià)將確定損害的類型，并且指導(dǎo)康復(fù)小組為患者提供最合適的康復(fù)方法。（=1\*ROMANI級推薦，D級證據(jù)）推薦進(jìn)行有針對性的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，來全面提高認(rèn)知功能。（=1\*ROMANI級推薦，D級證據(jù)）多奈哌齊等乙酰膽堿酯酶抑制劑來可改善認(rèn)知功能和整個(gè)腦功能。（=1\*ROMANI級推薦，A級證據(jù)）卒中后情緒障礙的康復(fù)卒中后抑郁(post—strokedepression,PSD)是卒中后以持續(xù)情感低落、興趣減退為主要特征的心境障礙(mooddisorder)，總體發(fā)生率高達(dá)40％～50％，其中約15％為重度抑郁，可伴嚴(yán)重自殺傾向甚至自殺行為。PSD可發(fā)生于卒中后各時(shí)期，顯著增加卒中患者的病死率、致殘率和認(rèn)知功能障礙”，降低患者的生存質(zhì)量，給患者及其家庭乃至社會帶來了十分沉重的負(fù)擔(dān)[64]。腦卒中后情緒異?？梢詰?yīng)用漢密爾頓抑郁、焦慮量表，老年抑郁量表，醫(yī)院焦慮抑郁量表等進(jìn)行篩選和評價(jià)[65]。在臨床工作中容易被忽視，近年來越來越多的學(xué)者認(rèn)為對PSD進(jìn)行早期積極治療是非常必要的。出現(xiàn)卒中后抑郁或情緒不穩(wěn)的患者的病人可以使用選擇性5－羥色胺再攝取抑制劑等抗抑郁治療或心理治療[66，67]。推薦：所有患者均應(yīng)注意卒中后情緒障礙。（=1\*ROMANI級推薦，D級證據(jù)）目前不推薦常規(guī)使用藥物預(yù)防卒中后抑郁。（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）出現(xiàn)卒中后抑郁或情緒不穩(wěn)的患者的病人可以使用選擇性5－羥色胺再攝取抑制劑等抗抑郁治療或心理治療。（=1\*ROMANI級推薦，A級證據(jù)）言語和語言障礙卒中后最常見的交流障礙是失語和構(gòu)音障礙。失語由于失語的病因各不相同，因而需要一系列針對性的治療方法和干預(yù)手段。失語患者何時(shí)開始治療、治療的強(qiáng)度、何種治療方法可使患者從中獲益目前還不肯定[68-72]。推薦意見：推薦由言語治療師（SLP）對所有存在長期交流障礙的卒中患者進(jìn)行評價(jià)并治療其遺留的交流困難（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。卒中后失語的患者可考慮參加小組治療（II級推薦，C級證據(jù)）。推薦由言語治療師（SLP）在內(nèi)的康復(fù)小組對家屬/陪護(hù)進(jìn)行語言交流技巧方面的康復(fù)教育，以增強(qiáng)失語患者的交流能力（II級推薦，C級證據(jù)）。推薦對卒中失語患者給于針對性的語音和語義障礙進(jìn)行治療（II級推薦，C級證據(jù)），強(qiáng)制性療法（II級推薦，B級證據(jù)）。推薦采用計(jì)算機(jī)輔助治療程序來輔助語言康復(fù)治療（II級推薦，C級證據(jù)）。對失語癥患者不推薦使用吡拉西坦（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）；美金剛（Memantlne）可促進(jìn)失語的恢復(fù)，同時(shí)采用強(qiáng)制療法效果更佳（II級推薦，B級證據(jù)）。構(gòu)音障礙系統(tǒng)評價(jià)沒有發(fā)現(xiàn)任何構(gòu)音障礙治療的高質(zhì)量研究可用來指導(dǎo)腦卒中患者的構(gòu)音障礙的治療決策[73-76]。推薦意見：言語治療對構(gòu)音障礙的作用尚無定論（II級推薦，B級證據(jù)）。可能有效的治療方法包括：生物反饋和擴(kuò)音器提高語音和改變強(qiáng)度；使用腭托代償腭咽閉合不全；應(yīng)用降低語速、用力發(fā)音、手勢語等方法（Ⅳ級推薦，D級證據(jù)）。采用增強(qiáng)和代償性交流系統(tǒng)對嚴(yán)重構(gòu)音障礙患者的功能活動可能有益（Ⅳ級推薦，D級證據(jù)）。吞咽障礙吞咽障礙是腦卒中病人的常見癥狀，其發(fā)生率在22%-65%。吞咽障礙的管理由多學(xué)科康復(fù)小組共同參與，使患者能夠達(dá)到安全、充分、獨(dú)立攝取足夠的營養(yǎng)及水分[77-92]。推薦意見：建議所有患者在開始經(jīng)口攝入液體或食物前進(jìn)行吞咽篩查，由言語治療師（SLP）施行簡單正確的床旁檢測（=3\*ROMANIII級推薦,C級證據(jù)）。標(biāo)準(zhǔn)的臨床床旁評價(jià)應(yīng)該由掌握吞咽障礙治療技能的專業(yè)人員進(jìn)行（B級證據(jù)，=2\*ROMANII級推薦），應(yīng)在一周內(nèi)完成。（=3\*ROMANIII級推薦,D級證據(jù)）。所有病人在入院后應(yīng)盡早接受營養(yǎng)和液體量的評估。所有病人應(yīng)每天監(jiān)測食物和液體的攝入，定期測量體重。（I=2\*ROMANI級推薦，B級證據(jù)）。飲水試驗(yàn)可以作為卒中患者誤吸危險(xiǎn)的篩選方法中的一部分（B級證據(jù)，=2\*ROMANII級推薦）。推薦有陽性臨床檢查結(jié)果的患者使用電視X線透視吞咽功能檢查（VFSS）進(jìn)一步檢查。誤吸和/或吞咽障礙的高?；颊撸X干卒中、假性球麻痹、多發(fā)卒中）無論篩查結(jié)果如何都應(yīng)接受VFSS。（=2\*ROMANII級推薦，B級證據(jù)）推薦所有病人應(yīng)在吞咽評估之后給予食物性狀改變和代償性進(jìn)食方法（包括姿勢和手法）的建議（=3\*ROMANIII級推薦,C級證據(jù)）。不能經(jīng)口維持足夠的營養(yǎng)和水分者，應(yīng)考慮腸內(nèi)營養(yǎng)。需長期胃腸營養(yǎng)者（>4周）給予經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG）喂養(yǎng)。需要長期管飼者應(yīng)該定期評估（Ⅳ級推薦,D級證據(jù)）。對吞咽障礙的患者可采用代償方法，如調(diào)整體位、治療性手法、食物調(diào)整和流質(zhì)飲食等以保證安全的吞咽運(yùn)動（Ⅳ級推薦,D級證據(jù)）。經(jīng)有經(jīng)驗(yàn)臨床醫(yī)師的慎重考慮，可以應(yīng)用“Shaker”療法、熱觸覺刺激、神經(jīng)肌肉電刺激等，并且要使用公認(rèn)的參數(shù)（=3\*ROMANII級推薦,B級證據(jù)）。排泄障礙大多數(shù)中到重度的卒中病人在發(fā)病時(shí)即出現(xiàn)二便障礙。對于尿和便問題的管理應(yīng)被看作病人康復(fù)的一個(gè)基礎(chǔ)組成部分，因?yàn)樗鼈儠?yán)重妨礙其它方面的進(jìn)步[93-100]。推薦意見：急性卒中病人應(yīng)常規(guī)進(jìn)行膀胱功能評價(jià)（=2\*ROMANII級推薦，B級證據(jù)）；目前還沒有充分的證據(jù)推薦或反對應(yīng)用尿流動力學(xué)檢查(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。建議在48小時(shí)內(nèi)拔除弗雷氏尿管以避免增加尿道感染的危險(xiǎn)性(Ⅱ級推薦，A級證據(jù))；如果仍在使用，推薦使用銀合金涂層導(dǎo)尿管，而且應(yīng)盡早拔除。（=2\*ROMANII級推薦，B級證據(jù)）推薦為尿便失禁的病人制定和執(zhí)行膀胱、腸道訓(xùn)練計(jì)劃。（=3\*ROMANIII級推薦,C級證據(jù)）心肺功能障礙卒中早期臥床不動可導(dǎo)致嚴(yán)重的心血管調(diào)節(jié)失常。使用Meta分析表明卒中后給于特定任務(wù)的心血管適應(yīng)性訓(xùn)練是有益的[101-113]。推薦意見：一旦患者下肢肌群具備足夠的力量，康復(fù)訓(xùn)練即應(yīng)包括增強(qiáng)心血管適應(yīng)性方面的訓(xùn)練。(Ⅱ級推薦，A級證據(jù))對卒中后呼吸睡眠暫停的患者推薦使用持續(xù)氣道正壓通氣CPAP(ContinuousPositiveAirwayPressure)作為為一線治療方法(Ⅱ級推薦，A級證據(jù))，對不愿意使用CPAP的患者可考慮使用口部裝置或者調(diào)整體位。（=3\*ROMANIII級推薦,C級證據(jù)）腦卒中后繼發(fā)障礙的康復(fù)腦卒中患者由于疾病造成的功能障礙及在治療中的廢用、誤用，可引起多種繼發(fā)障礙。如下肢深靜脈血栓和肺栓塞、骨質(zhì)疏松、中樞性疼痛等。下肢深靜脈血栓和肺栓塞下肢深靜脈血栓（DVT）和與之相關(guān)的并發(fā)癥肺栓塞（PE）是卒中后數(shù)周內(nèi)非常嚴(yán)重的危險(xiǎn)狀況。推薦意見：推薦使用抗血小板藥物預(yù)防缺血性卒中患者DVT/PE的發(fā)生（I級推薦，A級證據(jù)）。對有高度DVT/PE危險(xiǎn)的特定患者（如DVT/PE病史、病態(tài)肥胖或具有已知的血栓形成傾向者），推薦以下干預(yù)方法預(yù)防DVT/PE：使用預(yù)防劑量的肝素或低分子肝素（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）、使用長及大腿的彈力襪（I級推薦，A級證據(jù)）。建議所有患者一旦可能盡早開始活動（包括使患者在床上移動、坐起、站立、甚至行走）（Ⅳ級推薦，C級證據(jù)）。骨質(zhì)疏松腦卒中偏癱后易造成繼發(fā)性骨質(zhì)疏松。骨質(zhì)疏松可引起一系列癥狀、易導(dǎo)致骨折,且預(yù)后較差。推薦意見：腦卒中患者定期進(jìn)行骨密度測定對骨質(zhì)疏松的預(yù)防及治療有很大幫助。（=1\*ROMANI級推薦，A級證據(jù)）預(yù)防及治療建議使用α-羥基維生素與鈣制劑、四烯甲萘醌、異丙黃酮、羥乙基膦酸鈉等藥物（=2\*ROMANII級推薦，B級證據(jù)）。為預(yù)防因跌倒而造成的骨折，建議采取調(diào)整環(huán)境或環(huán)境改造的方式防止跌倒（=2\*ROMANII級推薦，B級證據(jù)）。中樞性疼痛卒中后中樞痛是一種表淺的、燒灼樣、撕裂般或針刺樣的感覺，通常由觸摸、接觸水或運(yùn)動后加重。推薦意見：建議使用0到10分量表法評價(jià)疼痛。（=3\*ROMANIII級推薦,C級證據(jù)）推薦進(jìn)行全方位的疼痛評估和管理，包括：明確可能的病因、疼痛的位置、性質(zhì)、量、持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度；以及疼痛的加重或緩解因素。（=2\*ROMANII級推薦，B級證據(jù)）小劑量的中樞性鎮(zhèn)痛藥如：阿米替林、卡馬西平、嗎啡等及抗痙攣藥可能對神經(jīng)性疼痛有幫助。（=2\*ROMANII級推薦，B級證據(jù)）肩痛肩痛通常發(fā)生在腦卒中后兩三個(gè)月內(nèi)，卒中后肩痛有很多原因，具體機(jī)制仍不明確，需要具體分析。推薦意見：預(yù)防卒中后肩痛可采取以下措施：經(jīng)皮電刺激、改善肩關(guān)節(jié)活動范圍、保護(hù)肩關(guān)節(jié)，避免早期牽拉傷等（=2\*ROMANII級推薦，B級證據(jù)）。應(yīng)避免過度的肩部屈曲外展運(yùn)動，這會導(dǎo)致不可控制的肩部外展而導(dǎo)致肩痛(Ⅳ級推薦,D級證據(jù)）。功能性電刺激可以用來治療卒中后肩痛（=2\*ROMANII級推薦，B級證據(jù)）。建議通過牽拉和運(yùn)動技術(shù)改善ROM，以外旋、外展為主，預(yù)防凝肩（=2\*ROMANII級推薦，B級證據(jù)）。推薦使用冰熱刺激、軟組織按摩和適當(dāng)運(yùn)動治療肩痛(Ⅳ級推薦,D級證據(jù)）。對于存在上肢局部肌肉痙攣的肩痛患者，A-性肉毒毒素可減輕肩痛。（=2\*ROMANII級推薦，B級證據(jù)）肩關(guān)節(jié)半脫位預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位是十分重要的。一旦發(fā)生肩關(guān)節(jié)半脫位，其處理策略是防止進(jìn)一步惡化。推薦意見：對于嚴(yán)重肌無力、有發(fā)展為肩關(guān)節(jié)半脫位危險(xiǎn)的患者，推薦使用電刺激聯(lián)合傳統(tǒng)運(yùn)動療法降低肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生率，且優(yōu)于單獨(dú)使用傳統(tǒng)治療；(=2\*ROMANII級推薦，A級證據(jù))對于已經(jīng)發(fā)生肩關(guān)節(jié)半脫位的患者需使用牢固的支撐裝置防止惡化。(III級推薦，C級證據(jù))肩手綜合征（shoulder-handsyndrome,SHS）肩手綜合征又稱反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)障礙，表現(xiàn)為肩、手部疼痛性運(yùn)動障礙、腫脹，后期出現(xiàn)營養(yǎng)不良性改變,肌肉萎縮，關(guān)節(jié)攣縮。推薦意見：推薦抬高患肢配合被動活動，同時(shí)避免過度被動肩關(guān)節(jié)活動預(yù)防肩手綜合征：（Ⅳ級推薦,D級證據(jù)）。對于手腫脹明顯的患者可采取短期應(yīng)用類固醇激素,并在幾周內(nèi)減量(III級推薦，C級證據(jù)))；聯(lián)合應(yīng)用神經(jīng)肌肉電刺激較單純抬高患肢有效。(Ⅳ級推薦,D級證據(jù))。外用加壓裝置有利于減輕肢體末端腫脹(Ⅳ級推薦,D級證據(jù))。關(guān)節(jié)攣縮腦卒中患者由于運(yùn)動功能損害的持續(xù)存在（肌無力或痙攣），常常導(dǎo)致關(guān)節(jié)發(fā)生攣縮而使活動度減小。推薦意見：對于有發(fā)生攣縮可能的患者，采用能夠使肌肉持續(xù)保持拉長狀態(tài)的姿勢來維持關(guān)節(jié)活動度。（=2\*ROMANII級推薦，B級證據(jù)）不推薦頭上方的滑輪操作訓(xùn)練來維持肩關(guān)節(jié)活動度（Ⅲ級推薦，B級證據(jù)）建議對已發(fā)生攣縮的患者可以采用支具擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動度。（=1\*ROMANI級推薦，A級證據(jù)）壓瘡壓瘡高?；颊呖赡芫哂幸韵虑闆r：1、自主活動能力受損2、糖尿病3、外周血管疾病4、尿失禁5、低體重指標(biāo)6、疾病晚期。推薦意見：建議對卒中患者進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)性的評估，至少每天檢測一次。（=3\*ROMANIII級推薦,C級證據(jù)）建議使用合適的姿勢、定時(shí)翻身，使用氣墊床和海綿墊，酌情使用預(yù)防壓瘡的輔料，避免使用圓形氣圈，及時(shí)清理大小便，改善全身營養(yǎng)狀況。（=2\*ROMANII級推薦，B級證據(jù)）四、日常生活活動和生活質(zhì)量日常生活活動日常生活活動（ActiviesofDailyLiving，ADL）是指人們在日常生活中進(jìn)行的各項(xiàng)活動，分為基本日常生活活動與工具性或擴(kuò)展性日常生活活動。常用的ADL量表評價(jià)方法有Barthel指數(shù)或改良Barthel指數(shù)、功能獨(dú)立性測量(functionalindependencemeasurement,FIM)等。工具性日常生活活動評定量表有Frenchay活動指數(shù)、功能活動性問卷等。推薦意見：Barthel指數(shù)及改良指數(shù)評定ADL均經(jīng)過信度效度檢驗(yàn)，簡單，可信度高，靈敏度高?？梢杂脕碓u價(jià)治療前后的功能狀況，預(yù)測治療效果及預(yù)后，推薦廣泛應(yīng)用。（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）功能獨(dú)立性測量亦經(jīng)過信度效度檢驗(yàn)，應(yīng)用廣泛，分級合理，項(xiàng)目更全面，在經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)后可以使用。（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）ADL能力欠缺的患者應(yīng)該接受作業(yè)治療或者多學(xué)科參與的針對ADL能力的干預(yù)方法。（Ⅰ級證據(jù)，A級推薦）。腦卒中的三級康復(fù)中，日常生活活動能力可明顯改善，推薦加強(qiáng)ADL康復(fù)訓(xùn)練。（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）強(qiáng)制運(yùn)動運(yùn)動療法有助于改善日常生活活動能力。（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）生活質(zhì)量腦卒中后病人的生存質(zhì)量均有不同程度下降，影響腦卒中病人生存質(zhì)量的因素有性別、發(fā)病年齡、發(fā)病部位、腦卒中類型（出血或缺血）、神經(jīng)功能缺損、社會心理障礙、精神狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)條件、各種治療干預(yù)措施、康復(fù)護(hù)理應(yīng)用等。推薦意見：腦卒中后的功能能力是影響卒中病人生活質(zhì)量的重要因素，提高病人的功能可以提高卒中病人的生活質(zhì)量。（=2\*ROMANII級推薦，B級證據(jù)）腦卒中后需要進(jìn)行持續(xù)的功能鍛煉，以提高生活質(zhì)量。（=2\*ROMANII級推薦，B級證據(jù)）加強(qiáng)腦卒中康復(fù)護(hù)理，鼓勵(lì)家屬給予更多的關(guān)心和支持，是促進(jìn)腦卒中病人早日康復(fù)的重要保證（=2\*ROMANII級推薦，B級證據(jù)）。六、其他方面的康復(fù)康復(fù)工程的康復(fù)措施矯形器（orthosis）是以減輕肢體運(yùn)動功能障礙為目的的一種體外裝置。其基本作用原理可概括為：穩(wěn)定與支持、固定與保護(hù)、預(yù)防與矯正畸形、減輕軸向承重、改進(jìn)功能。矯形器治療主要適用于以下情況：1.各種原因引起的肢體無力；2.抑制站立、行走中的肌肉痙攣；3.預(yù)防和矯正由于肌無力、關(guān)節(jié)運(yùn)動肌力不平衡而引起的關(guān)節(jié)畸形；4.代償失去的肢體功能。推薦意見：使用各種固定性手矯形器或腕手矯形器可以預(yù)防由于肌力不平衡引起的屈指、拇指內(nèi)收、屈腕等畸形（Ⅱ級證據(jù)，B級推薦）。手指屈肌痙攣嚴(yán)重時(shí)可使用分指板（Ⅰ級證據(jù)，A級推薦）。為配合早期功能康復(fù)訓(xùn)練可使用通用型AFO矯形器。輕度小腿三頭肌痙攣者可應(yīng)用預(yù)制的軟性塑料踝足矯形器，維持足于功能位；中、重度小腿三頭肌痙攣，可使用踝鉸鏈雙向可調(diào)式AFO。（Ⅱ級證據(jù)，B級推薦）。外科手術(shù)在康復(fù)治療中的應(yīng)用腦卒中經(jīng)過正規(guī)的康復(fù)治療后仍然會遺留有不同程度的四肢畸形和功能障礙。病程一年以上的關(guān)節(jié)畸形與功能障礙，嚴(yán)重影響患者的日常生活活動與生活質(zhì)量時(shí)，應(yīng)該考慮外科手術(shù)介入。推薦意見：功能重建手術(shù)應(yīng)慎重，以功能活動需要為出發(fā)點(diǎn)。（Ⅰ級推薦，D級證據(jù)）偏癱患者肢體骨折的治療方法與一般骨折相同，但要注意其特殊性，如多發(fā)生于癱瘓側(cè)，多有骨質(zhì)疏松，肢體可有痙攣。（=4\*ROMANIV級推薦，D級證據(jù)）中醫(yī)在卒中后康復(fù)中的應(yīng)用。由于中醫(yī)的特殊理論體系，目前國際上普遍接受的循證醫(yī)學(xué)理論不適合用作標(biāo)準(zhǔn)的評價(jià)方法來衡量中醫(yī)療法的療效。因此在臨床應(yīng)用時(shí)，應(yīng)以實(shí)用性為原則，采用因人制宜的方法。中醫(yī)在卒中康復(fù)中的應(yīng)用需要繼續(xù)探索。推薦意見：腦卒中康復(fù)過程中推薦在現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)療法。（=3\*ROMANIII級推薦，C級證據(jù)）針灸在腦卒中遲緩性癱瘓期能加速肢體的恢復(fù)過程，提高運(yùn)動功能。（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）推薦對肢體痙攣嚴(yán)重的患者給予按摩治療，以恢復(fù)疲勞，緩解肌張力。（=3\*ROMANIII級推薦，C級證據(jù)）建議對延髓麻痹的患者給予針灸治療。（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）參考文獻(xiàn)：吳兆蘇、姚崇華、趙冬.我國人群腦卒中發(fā)病率、死亡率的流行病學(xué)研究.中華流行病學(xué)雜志.2003，24（3）:236-239.“九五”攻關(guān)課題組.急性腦卒中早期康復(fù)的研究.中國康醫(yī)學(xué)雜志,2001,16（5）：266-272BernhardtJ,DeweyH,ThriftA,etal.AVeryEarlyRehabilitationTrialforStroke(AVERT):PhaseIISafetyandFeasibility.Stroke2009;(6):390-396.LanghorneP,onbehalfoftheStrokeUnitTrialists’Collaboration.Theeffectofdifferenttypesoforganisedinpatient(strokeunit)care:anupdatedsystematicreviewandmeta-analysis.CerebrovascDis.2005;19:17.張通,李麗林,崔麗英等.急性腦血管病三級康復(fù)治療的前瞻性多中心隨機(jī)對照研究。中華神經(jīng)內(nèi)科雜志2004;84(23)：1948-1954.胡永善.中國腦血管病后三級康復(fù)治療的研究[J].中國臨床康復(fù),2002,6:935.曹化,郭建一,居克舉,等.急性腦卒中患者三級康復(fù)治療6個(gè)月綜合功能恢復(fù)的臨床分析[J].腦與神經(jīng)疾病雜志,2007,15,(5)BernhardtJ,ChanJ,NicolaI,CollierJM.Littletherapy,littlephysicalactivity:rehabilitationwithinthefirst14daysoforganizedstrokeunitcare.JRehabilMed.2007Jan;39(1):43-8.ThorsénAM,HolmqvistLW,dePedro-CuestaJ,vonKochL.Arandomizedcontrolledtrialofearlysupporteddischargeandcontinuedrehabilitationathomeafterstroke:five-yearfollow-upofpatientoutcome.Stroke.2005Feb;36(2):297-303.Epub2004Dec23.StrasserDC,FalconerJA,StevensAB,UomotoJM,HerrinJ,BowenSE,BurridgeAB.Teamtrainingandstrokerehabilitationoutcomes:aclusterrandomizedtrial.ArchPhysMedRehabil.2008Jan;89(1):10-5.張微微,張茁,畢齊.中國腦卒中診治時(shí)間以及影響因素研究[J].世界醫(yī)學(xué)雜志,2003,7:66-68.LanghammerB,LindmarkB,StanghelleJK.Strokepatientsandlong-termtraining:isitworthwhile?Arandomizedcomparisonoftwodifferenttrainingstrategiesafterrehabilitation.ClinRehabil.2007Jun;21(6):495-510.ChanDY,ChanCC,AuDK.Motorrelearningprogrammeforstrokepatients:arandomizedcontrolledtrial.ClinRehabil.2006Mar;20(3):191-200.RyanT,EnderbyP,RigbyAS.Arandomizedcontrolledtrialtoevaluateintensityofcommunity-basedrehabilitationprovisionfollowingstrokeorhipfractureinoldage.ClinRehabil.2006Feb;20(2):123-31.ZhangT,LiLL,BiS,MeiYW,XieRM,LuoZM,WangDS,WangWZ,WangNH,JiaJP,TanL,DingXS,CuiLY,WangDX,HuXQ,NiuZ.Effectsofthree-stagerehabilitationtreatmentonacutecerebrovasculardiseases:aprospective,randomized,controlled,multicenterstudy.ZhonghuaYiXueZaZhi.2004Dec2;84(23):1948-54.BoNorrving,PerWester,KatharinaStibrantSunnerhagen,etal.BeyondConventionalStrokeGuidelines—SettingPriorities[J].stroke,2007,38:2185-2190JulieBernhardt,HelenDewey,AmandaThrift,etal.AVeryEarlyRehabilitationTrialforStroke(AVERT)—PhaseIISafetyandFeasibility.Stroke.2008;39:390-396SharonK.Ostwald,SallyDavis,GayleHersch,etal.Evidence-BasedEducationalGuidelinesforStrokeSurvivorsAfterDischargeHome.JournalofNeuroscienceNursing,2008,40(3):173-191HornSD,DeJongG,SmoutRJ,etal.Strokerehabilitationpatients,practice,andoutcomes:isearlierandmoreaggressiveFrankB,SchloteA,HasenbeinU,WalleschCW.PrognosisandprognosticfactorsinADL-dependentstrokepatientsduringtheirfirstin-patientrehabilitation--aprospectivemulticentrestudy.DisabilRehabil.2006Nov15;28(21):1311-8.MauldenSA,GassawayJ,HornSD,etal.Timingofinitiationofrehabilitationafterstroke.ArchPhysMedRehabil.2005Dec;86(12SupplMusiccoM,EmbertiL,NappiG,etal.Earlyandlong-termoutcomeofrehabilitationinstrokepatients:theroleofpatientcharacteristics,timeofinitiation,anddurationofinterventions.ArchPhysMedRehabil.2003Apr;84(4):551-8.KargesJ,SmallfiedS.Adescriptionoftheoutcomes,frequency,duration,andintensityofoccupational,physical,andspeechtherapyininpatientstrokerehabilitation.JAlliedHealth.2009Spring;38(1):E1-10.KwakkelG,WagenaarRC,TwiskJW,LankhorstGJ,KoetsierJC.Intensityoflegandarmtrainingafterprimarymiddle-cerebral-arterystroke:arandomisedtrial.Lancet.1999;354:191–196.vandePortIG,WeversL,RoelseH,etal.Cost-effectivenessofastructuredprogressivetask-orientedcircuitclasstrainingprogrammetoenhancewalkingcompetencyafterstroke:theprotocoloftheFIT-Stroketrial.BMCNeurol.2009Aug13;9:43.MorrisSL,DoddKJ,MorrisME.Outcomesofprogressiveresistancestrengthtrainingfollowingstroke:Asystematicreview.ClinRehabil2004;18(1):27-39.McCroryP,Turner-StokesL,BaguleyIJ,etal.BotulinumtoxinAfortreatmentofupperlimbspasticityfollowingstroke:amulti-centrerandomizedplacebo-controlledstudyoftheeffectsonqualityoflifeandotherperson-centredoutcomes.JRehabilMed.2009Jun;41(7):536-44.BleyenheuftC,CockxS,CatyG,etal.Theeffectofbotulinumtoxininjectionsongaitcontrolinspasticstrokepatientspresentingwithastiff-kneegait.GaitPosture.2009Aug;30(2):168-72.Epub2009May12.DuncanP,StudenskiS,RichardsL,GollubS,LaiSM,RekerD,etal.Randomizedclinicaltrialoftherapeuticexerciseinsubacutestroke.Stroke2003;34(9):2173-80.OuelletteMM,LeBrasseurNK,BeanJF,PhillipsE,SteinJ,FronteraWR,etal.High-intensityresistancetrainingimprovesmusclestrength,self-reportedfunction,anddisabilityinlong-termstrokesurvivors.Stroke2004;35(6):1404-9.GlanzM,KlawanskyS,StasonW,BerkeyC,ChalmersTC.Functionalelectrostimulationinpoststrokerehabilitation:Ametaanalysisoftherandomizedcontrolledtrials.ArchPhysMedRehabil1996;77(6):549-553.VanderleeJH,WagenaarRC,LankhorstGJ,etal.Forceduseoftheupperextremityinchronicstrokepatients:resultsfromasingle-blindrandomizedclinicaltrial.Stroke.1999,30(11):2369-2375.PageSJ,SistoS,LevineP,etal.Efficacyofmodifiedconstraint-inducedmovementtherapyinchronicstroke:asingle-blindedrandomizedcontrolledtrial.ArchPhysMedRehabil.2004,85(1):14-18.GoldsteinLB.Effectofco