鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷管理制度

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷管理制度鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷管理制度一、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)、急診病歷和住院病歷。二、我院不設(shè)門(mén)（急）診病歷檔案管理的專(zhuān)門(mén)部門(mén)。門(mén)（急）診病歷由患方負(fù)責(zé)保管，但診治醫(yī)師必須請(qǐng)病人在就診登記本“病歷去向”欄簽名或蓋手印，注明門(mén)（急）診病歷已由病人帶走或拒絕購(gòu)買(mǎi)門(mén)（急）診病歷。三、住院病歷資料必須嚴(yán)格管理，防止病歷被涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取。四、各科室必須建立和健全住院病歷保管、登記和統(tǒng)計(jì)制度。善保存。六、在架住院病歷保存和管理由醫(yī)院負(fù)責(zé)，。七、病人出院后，所有出科病歷經(jīng)三級(jí)質(zhì)控后由醫(yī)院統(tǒng)一收集。八、對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的有關(guān)醫(yī)務(wù)人員和病歷質(zhì)量監(jiān)督人員可以查閱患者相關(guān)病歷資料。九、對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的有關(guān)醫(yī)務(wù)人員和病歷質(zhì)量監(jiān)督人員以外的任何人員和機(jī)構(gòu)查閱患者病歷的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，辦理相關(guān)手續(xù)后查閱。十、住院病歷在任何情況下不能脫離我院有關(guān)人員的監(jiān)控。應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專(zhuān)門(mén)人員負(fù)責(zé)攜帶和保管，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)送至指定地點(diǎn)；終末住院病歷因復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，由病案室指定專(zhuān)門(mén)人員負(fù)責(zé)攜帶和保管，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)送至指定地點(diǎn)，按規(guī)定交接。十二、病歷復(fù)印封存制度（一）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制封存病歷的申請(qǐng)，申請(qǐng)人應(yīng)按下列要求提供有關(guān)證明材料：申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；份證明，②申請(qǐng)人與患者代理人關(guān)系的法定證明材料；申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的：①應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，②承辦人合同或者法律另有規(guī)定的除外。公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。（二）可以復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門(mén)（急）診病歷和住院病歷中的入院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。（三）復(fù)印時(shí)間：病員出院24小時(shí)后。原則上節(jié)假日和班外時(shí)間不辦理病歷資料復(fù)印，特殊情況由醫(yī)院總值班人員處理。（四）復(fù)印病歷資料地點(diǎn)：醫(yī)務(wù)科（五）復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后，醫(yī)務(wù)科加蓋證明印記。（六）復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料，按照物價(jià)規(guī)定收取費(fèi)用。（七）發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班人員應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下封存病歷，封存的病歷可以是復(fù)印件，封存的病歷由醫(yī)務(wù)科專(zhuān)人保管。十三、病歷質(zhì)控制度（一）質(zhì)控目的：確保病歷質(zhì)量指標(biāo)達(dá)標(biāo)，即：病歷回收率100%，甲級(jí)病歷率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷；在省市級(jí)檢查評(píng)審時(shí)合格；能充分作為有效法律法規(guī)證據(jù)和各種保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)依據(jù)。（二）質(zhì)控病歷類(lèi)型：門(mén)診和急診病歷，在架和終末住院病歷。（三）病歷質(zhì)控體系：門(mén)診和急診病歷由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)負(fù)責(zé)定期或不定期抽查病歷質(zhì)量。（四）病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《四川省住院病歷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》制定的我院《手術(shù)科室住院病歷質(zhì)量評(píng)分表》、《非手術(shù)科室住院病歷質(zhì)量評(píng)分表》、《手術(shù)科室在架住院病歷質(zhì)量評(píng)分表》、《非手術(shù)科室在架住院病歷質(zhì)量評(píng)分表》、《急診觀察病歷質(zhì)量評(píng)分表》進(jìn)行。（五）病歷質(zhì)控方法：院級(jí)質(zhì)控：由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)承擔(dān)。院質(zhì)控辦每月抽查該月出科終末住院病歷總數(shù)兩份，不定期抽查出科終末住院病歷每科不少于12份，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)共同不定期抽查門(mén)診病歷每年每科室不少于4次，每月抽查急診觀察病歷一次。醫(yī)療質(zhì)量管理部對(duì)病歷檢查的情況作好全面登記，每月通報(bào)一次，監(jiān)督科室整改，并報(bào)經(jīng)營(yíng)管理部?？萍?jí)質(zhì)控：由科主任或?qū)？浦魅纬袚?dān)。負(fù)責(zé)所有出科住院病歷的三級(jí)質(zhì)控；每月抽查在架住院病歷，份數(shù)不少于當(dāng)月住院病歷總數(shù)10%，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題要及時(shí)科內(nèi)整改。治療組質(zhì)控：由專(zhuān)科主任指定各治療組組長(zhǎng)承擔(dān)。負(fù)責(zé)該治療組所有出科住院病歷的二級(jí)質(zhì)控。主治醫(yī)師質(zhì)控：由治療組組長(zhǎng)指定各主治醫(yī)師承擔(dān)。負(fù)責(zé)該治療組所有出科住院病歷的一級(jí)質(zhì)控。（六）院、科兩級(jí)人員必須加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，掌握病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，按標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控病歷；及時(shí)掌握病歷書(shū)寫(xiě)和質(zhì)控情況，分析存在的問(wèn)題，采取有效措施，提高病歷質(zhì)量。（七）專(zhuān)科主任和主治醫(yī)師必須做好在架病歷質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題（包括其他科室遺留的問(wèn)題，如會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)入前的病歷記錄及門(mén)診病歷等），必須及時(shí)完善，或與有關(guān)科室協(xié)作完善，確保出科病歷質(zhì)量達(dá)標(biāo)，杜絕丙級(jí)病歷。（八）各級(jí)醫(yī)師在書(shū)寫(xiě)病歷過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)常對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)自查、自評(píng)、自改；上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，要把病歷質(zhì)量檢查作為重要內(nèi)容，嚴(yán)格要求，保證病歷質(zhì)量達(dá)標(biāo)。（九）各科室出科病歷三級(jí)質(zhì)控評(píng)分應(yīng)與院級(jí)質(zhì)控評(píng)分在一個(gè)質(zhì)報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理部匯總院級(jí)質(zhì)控的綜合評(píng)分后報(bào)經(jīng)營(yíng)管理部納入科室管理考核。醫(yī)療質(zhì)量管理部對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要定期總結(jié)，向全院通報(bào)，以利改進(jìn)、提高，促進(jìn)全院病歷質(zhì)量指標(biāo)達(dá)標(biāo)。（十）所有住院病歷的院級(jí)質(zhì)控的`評(píng)分必須按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行?？剖一騻€(gè)人對(duì)評(píng)分有異議，可向醫(yī)療質(zhì)量管理部反饋意見(jiàn)。（十一）病歷書(shū)寫(xiě)者必須服從各級(jí)質(zhì)控員（包括他科質(zhì)控員）的監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)，虛心接受意見(jiàn)，及時(shí)認(rèn)真地按要求完善。對(duì)不認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷，被發(fā)現(xiàn)有丙級(jí)病歷或乙級(jí)病歷≥3 次/年者，將納入個(gè)年度考核并與其職稱(chēng)聘任掛鉤。醫(yī)院病歷管理制度一、門(mén)(急)診病歷必須有連續(xù)的頁(yè)碼，由病員自行保管。急診留觀期間，急診留觀病歷由急診科負(fù)責(zé)保管。二、病員住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)整理、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)將收到的住院病員的檢查報(bào)告等結(jié)果于24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負(fù)責(zé)保管，年限不少于30三、急診留觀病歷和住院病歷分別編號(hào)保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應(yīng)標(biāo)注連續(xù)的頁(yè)碼。四、科室必須嚴(yán)格保管病歷，嚴(yán)禁病員翻閱病歷。嚴(yán)禁隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。五、病歷在科室、護(hù)保中心、住院處（醫(yī)保辦）和病案室的流通過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格簽收制度。六、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)由科室指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)攜帶和保管。七、病歷借閱：1、除涉及病員實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)教部相關(guān)人員外，其它任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自借閱病員的住院病歷。2、本院正式醫(yī)務(wù)人員（含有處方權(quán)的研究生）一次借閱不得超過(guò)20份；合同醫(yī)生、進(jìn)修生須經(jīng)上級(jí)醫(yī)生同意后方可借閱，一次不得超過(guò)2份。借閱病歷應(yīng)盡快歸還，借閱最長(zhǎng)時(shí)限不超過(guò)5天。、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉(zhuǎn)借。4、借閱者應(yīng)愛(ài)護(hù)病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟(jì)和行政處罰。5師調(diào)離，轉(zhuǎn)業(yè)或其他原因離開(kāi)本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續(xù)。八、病歷復(fù)?。ㄔ卺t(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供）：1對(duì)下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)受理：（1）病員本人或其代理人。（2）死亡病員近-親屬或其代理人。（3）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。2、受理申請(qǐng)時(shí)，申請(qǐng)人按照要求應(yīng)提供有關(guān)證明材料：（1）申請(qǐng)人為病員本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。（2）申請(qǐng)人為病員代理人的，應(yīng)當(dāng)提供病員及其代理人的有效身份證明及代理關(guān)系的法定證明材料。（3）申請(qǐng)人為死亡病員近-親屬的，應(yīng)當(dāng)提供病員死亡證明及其近-親屬的有效身份證明及近-親屬的法定證明材料。（4）申請(qǐng)人為死亡病員近-親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供病員死亡證明、近-親屬及其代理人的有效身份證明、近-親屬關(guān)系的法定證明材料、代理關(guān)系的法定證明材料。（5）申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦員死亡的，應(yīng)當(dāng)提供近-親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。3、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，由公安、司法機(jī)關(guān)向醫(yī)教部出具采集證4、可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷