原發(fā)性肝癌影像診斷

原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌影像診斷概述

原發(fā)性肝癌是指由肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤。原發(fā)性肝癌是我國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤之一，其死亡率在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中居第三位，僅次于胃癌和食管癌。其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，全世界每年平均約有25萬(wàn)人死于肝癌，而我國(guó)占其中的45％。本病多見(jiàn)于中年男性，男女之比為2～5：1。原發(fā)性肝癌影像診斷肝病三步曲1、病毒性肝炎（HBV、HCV）—10%—慢性活動(dòng)性肝炎

轉(zhuǎn)化率約50%2、肝硬化

90%HCC合并肝硬化3、原發(fā)性肝癌其中HBsAg陽(yáng)性者約80%重要的病理背景原發(fā)性肝癌影像診斷原發(fā)性肝癌影像診斷病因和發(fā)病機(jī)制(一)病毒性肝炎主要為HBV和HCV(二)肝硬化

(三)環(huán)境因素

黃曲霉毒素B1

飲用水污染藻類毒素、華支睪吸蟲、化肥農(nóng)藥等其他化學(xué)物質(zhì)

（井水＞溝塘水）(四)遺傳因素原發(fā)性肝癌影像診斷流行病特點(diǎn)華東、華南、東北，東南沿海尤甚廣西扶綏（寄生蟲）江蘇啟東（水源）浙江岱山福建內(nèi)安原發(fā)性肝癌影像診斷按形態(tài)（CT分型）(1)塊狀型：最多見(jiàn)，直徑≥5cm。＞10cm為巨塊型(2)結(jié)節(jié)型：較多見(jiàn)，直徑不超過(guò)5cm。＜3cm為小肝癌(3)彌漫型：最少見(jiàn)，有米粒至黃豆大的癌結(jié)節(jié)彌漫地分布于整個(gè)肝臟，不易與肝硬化區(qū)分，。原發(fā)性肝癌影像診斷原發(fā)性肝癌影像診斷病理分型（組織學(xué)分型）(1)肝細(xì)胞型(HepatoCellularCarcinoma,HCC)：最為多見(jiàn)，約占原發(fā)性肝癌的90％。癌細(xì)胞由肝細(xì)胞發(fā)展而來(lái)，呈多角形排列成巢狀或索狀，在巢或索間有豐富的血竇，無(wú)間質(zhì)成分。癌細(xì)胞核大、核仁明顯、胞漿豐富、有向血竇內(nèi)生長(zhǎng)的趨勢(shì)。(2)膽管細(xì)胞型：較少見(jiàn)，癌細(xì)胞由膽管上皮細(xì)胞發(fā)展而來(lái)，腺樣，纖維組織較多、血竇較少。(3)混合型：最少見(jiàn)，具有肝細(xì)胞癌和膽管細(xì)胞癌兩種結(jié)構(gòu)，呈立方或柱狀，屬過(guò)渡形態(tài)，既不完全像肝細(xì)胞癌，又不完全像膽管細(xì)胞癌。纖維板層樣肝細(xì)胞癌、肝母細(xì)胞癌原發(fā)性肝癌影像診斷臨床表現(xiàn)1.肝區(qū)疼痛是肝癌最常見(jiàn)的癥狀，半數(shù)以上患者有肝區(qū)疼痛，多呈持續(xù)性脹痛或鈍痛。2.肝臟腫大

肝臟呈進(jìn)行性增大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凸凹不平，常有大小不等的結(jié)節(jié)，邊緣鈍而不整齊。3.黃疸

一般出現(xiàn)在肝癌晚期，多為阻塞性黃疸，少數(shù)為肝細(xì)胞性黃疸。4.肝硬化征象

在失代償期肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)病者有基礎(chǔ)病的臨床表現(xiàn)。腹水一般為漏出液。5.惡性腫瘤的全身性表現(xiàn)、轉(zhuǎn)移灶癥狀、伴癌綜合征原發(fā)性肝癌影像診斷并發(fā)癥(一)肝性腦病(二)上消化道出血上消化道出血約占肝癌死亡原因的15％，出血可能與以下因素有關(guān)：①門靜脈高壓②晚期肝癌患者可因胃腸道黏膜糜爛合并凝血功能障礙而有廣泛出血。(三)肝癌結(jié)節(jié)破裂出血可破入腹腔引起急性腹痛和腹膜刺激征。大量出血可致休克。(四)繼發(fā)感染原發(fā)性肝癌影像診斷轉(zhuǎn)移途徑1.肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：肝癌最早在肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，易侵犯門靜脈及分支并形成癌栓，脫落后在肝內(nèi)引起多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶。2.肝外轉(zhuǎn)移

(1)血行轉(zhuǎn)移：最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位為肺，因肝靜脈中癌栓延至下腔靜脈，經(jīng)右心達(dá)肺動(dòng)脈，在肺內(nèi)形成轉(zhuǎn)移灶。(2)淋巴轉(zhuǎn)移：肝門淋巴結(jié)最為常見(jiàn)(3)種植轉(zhuǎn)移原發(fā)性肝癌影像診斷實(shí)驗(yàn)室檢查1.甲胎蛋白(AFP)

在排除妊娠、肝炎和生殖腺胚胎瘤的基礎(chǔ)上，血清AFP檢查診斷肝細(xì)胞癌的標(biāo)準(zhǔn)為：①大于500μg／L持續(xù)4周以上；②AFP在200μg／L以上的中等水平持續(xù)8周以上；③AFP由低濃度逐漸升高不降。

部分慢性病毒性肝炎和肝硬化病例血清AFP可呈低濃度升高，但多不超過(guò)200μg／L，且多伴血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)明顯升高。原發(fā)性肝癌影像診斷實(shí)驗(yàn)室檢查2.其他肝癌標(biāo)志物γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶同工酶Ⅱ(GGT2)異常凝血酶原(APT)M2型丙酮酸激酶(M2—PyK)堿性磷酸酶同工酶(ALP-I)醛縮酶同工酶A(ALD-A)血清巖藻糖苷酶(AFu)同工鐵蛋白(AIF)、a1-抗胰蛋白酶(AAT)等原發(fā)性肝癌影像診斷手術(shù)治療1、根治性切除

①單發(fā)的微小肝癌②單發(fā)的小肝癌③單發(fā)的向肝外生長(zhǎng)的大肝癌或巨大肝癌，表面較光滑，周圍邊界較清楚，受腫瘤破壞的肝組織少于30%④多發(fā)性腫瘤，但瘤結(jié)節(jié)少于3個(gè)，且局限在肝的一段或一葉內(nèi)。2、.姑息性肝切除

早期施行手術(shù)切除是目前首選、最有效的治療辦法。原發(fā)性肝癌影像診斷非手術(shù)治療1.化學(xué)藥物治療原則上不作全身化療，可行放射介入治療，TACE、射頻消融術(shù)。2.放射治療對(duì)一般情況較好，肝功能尚好，癌腫較局限，尚無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而又不適于手術(shù)切除或手術(shù)后復(fù)發(fā)者，可采用放射為主的綜合治療。3.生物治療常用的有免疫核糖核酸、干擾素、白細(xì)胞介素-2、胸腺肽等，可與化療聯(lián)合應(yīng)用。4.中醫(yī)中藥治療原發(fā)性肝癌影像診斷肝臟解剖肝動(dòng)脈、肝靜脈雙重供血，分別占25%、75%。原發(fā)性肝癌影像診斷Couinaud分段肝中靜脈所在縱行平面將肝臟分為左右半肝肝左靜脈為界將左半肝縱行分為左內(nèi)與左外葉（S4）左外葉以門靜脈左支為界水平分為上下兩段(S2、S3)肝右靜脈縱向、門靜脈右支橫向?qū)⒏斡胰~分為上下前后四段(S5678)肝尾狀葉為單獨(dú)的一段（S1）原發(fā)性肝癌影像診斷Couinaud分段原發(fā)性肝癌影像診斷正常CT1、正常平掃

正常肝臟CT表現(xiàn)輪廓光滑整齊，其形狀和現(xiàn)實(shí)的結(jié)構(gòu)依掃描層面不同而有差異。肝實(shí)質(zhì)平掃現(xiàn)實(shí)為均一軟組織影，CT值40—70HU，密度高于同層脾和胰腺，肝內(nèi)血管現(xiàn)實(shí)為冠狀或者圓形低密度影。2、增強(qiáng)掃描（以3.5ml/s注射造影劑為例）動(dòng)脈期（20-30S）肝動(dòng)脈顯著高密度影，門靜脈輕度強(qiáng)化門脈期（50-60S）肝實(shí)質(zhì)明顯強(qiáng)化，肝內(nèi)門靜脈高于肝實(shí)質(zhì)，肝靜脈均勻強(qiáng)化實(shí)質(zhì)期（120-180S）肝實(shí)質(zhì)持續(xù)強(qiáng)化，門靜脈密度仍高于實(shí)質(zhì)

原發(fā)性肝癌影像診斷HCCCT表現(xiàn)

平掃：表現(xiàn)為肝內(nèi)低密度占位，內(nèi)密度多不均勻巨塊型、結(jié)節(jié)型單發(fā)或多發(fā)、圓形、類圓形或不規(guī)則形腫塊，呈膨脹性生長(zhǎng)，邊緣有假包膜者腫塊邊緣清楚。彌漫型廣泛結(jié)節(jié)分布，邊界不清。小肝癌肝實(shí)質(zhì)內(nèi)3CM以下的類圓形腫塊。①巨塊型可發(fā)生中央壞死而出現(xiàn)更低密度區(qū)，合并出血或發(fā)生鈣化則腫塊內(nèi)可出現(xiàn)高密度灶；②有時(shí)腫塊周圍出現(xiàn)小的結(jié)節(jié)灶，稱為“子灶”原發(fā)性肝癌影像診斷HCCCT表現(xiàn)

原發(fā)性肝癌影像診斷HCCCT表現(xiàn)

原發(fā)性肝癌主要由肝動(dòng)脈供血?jiǎng)用}期：斑片狀、結(jié)節(jié)狀早期強(qiáng)化門脈期：門靜脈和肝實(shí)質(zhì)明顯強(qiáng)化，而腫瘤強(qiáng)化程度迅速下降實(shí)質(zhì)期：肝實(shí)質(zhì)持續(xù)保持高程度強(qiáng)化，腫瘤強(qiáng)化程度繼續(xù)下降呈相對(duì)低密度表現(xiàn)全部增強(qiáng)過(guò)程呈“快進(jìn)快出”強(qiáng)化原發(fā)性肝癌影像診斷

原發(fā)性肝癌影像診斷

原發(fā)性肝癌影像診斷

原發(fā)性肝癌影像診斷

原發(fā)性肝癌影像診斷

原發(fā)性肝癌影像診斷MRI長(zhǎng)的T1值為低信號(hào)，短的T1指為高信號(hào)；T2值則相反。平掃T1WI肝實(shí)質(zhì)呈灰白型號(hào)，略高于脾信號(hào)；T2WI呈灰黑信號(hào)，低于脾信號(hào)。增強(qiáng)掃描與CT增強(qiáng)相似。

組織T1WIT2WI組織T1WIT2WI脂肪高中高亞急性出血低高骨皮質(zhì)、鈣化低低瘤結(jié)節(jié)中低中高水腫、含水囊腫低高肌肉較低較低原發(fā)性肝癌影像診斷HCCCT表現(xiàn)

F為脂肪抑制原發(fā)性肝癌影像診斷

MRI橫斷、冠狀面T2WI（A、B）示肝右葉后下段內(nèi)有一小結(jié)節(jié)狀略高信號(hào)腫塊（箭頭）；T1WI（C）示腫塊呈略低信號(hào)（↑）；增強(qiáng)掃描（D）示腫塊強(qiáng)化明顯（↑）原發(fā)性肝癌影像診斷RN、DN與肝癌