高血壓臨床路徑

高血壓病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程一、高血壓病路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象第一診斷為高血壓?。ǎo并發(fā)癥者（二）診斷依據(jù)根據(jù)《中國高血壓防治指南（2021年版）》、《實用內(nèi)科學(xué)（第12版）》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）、《內(nèi)科學(xué)（第七版）》（陸再英鐘南山主編，人民衛(wèi)生出版社）。在未用抗高血壓藥的情況下，非同日3次血壓測量，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，可診斷為高血壓。標(biāo)準(zhǔn)的血壓測量方法及合格的血壓計是診斷高血壓的前提。(1)1級高血壓：收縮壓140-159mmHg和（或）舒張壓90-99mmHg；(2)2級高血壓：收縮壓160-179mmHg和（或）舒張壓100-109mmHg；(3)3級高血壓：收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg。若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的級別為準(zhǔn)。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)高血壓?。膊【幋a），3級高血壓或須要住院的1-2級高血壓患者。2.除外兒童與青少年高血壓、妊娠高血壓及嚴(yán)重臨床情況如不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、可疑主動脈夾層等。3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進(jìn)入路徑。（四）治療原則1.個體化治療，采用較小的有效劑量以獲得療效而不良反應(yīng)最小，逐漸增加劑量或聯(lián)合用藥。2.根據(jù)國家基本藥物制度，降壓藥的選擇應(yīng)考慮安全有效、使用方便、價格合理和可持續(xù)利用的原則。（五）治療方案的選擇及依據(jù)根據(jù)《中國高血壓防治指南（2021年版）》，《國家基本藥物處方集》（2021年版基層部分），《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》（2021年版基層部分）等。1.治療目標(biāo)：（1）一般高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；（2）老年≥65歲高血壓患者的血壓降至150/90mmHg以下；（3）年輕人或同時患有糖尿病、腦血管病、冠心病、慢性腎病的患者血壓降至130/80mmHg。如能耐受，以上全部患者的血壓水平還可進(jìn)一步降低，建議盡可能降至120/80mmHg以下。舒張壓低于60mmHg的冠心病患者應(yīng)在密切監(jiān)測血壓的前提下逐漸實現(xiàn)收縮壓達(dá)標(biāo)。：（1）根據(jù)患者心血管總體危險程度和具體情況決定治療方案。（2）非藥物治療：高血壓患者，立即采取治療性生活方式干預(yù)。改善不良生活方式，控制危險因素。（3）藥物治療:①鈣拮抗劑：長效制劑硝苯地平控釋片、苯磺酸左旋氨氯地平片、非洛地平緩釋片；短效制劑硝苯地片、尼群地平。②血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：卡托普利、依那普利、賴諾普利、貝那普利。③血管緊張素受體拮抗劑(ARB)：厄貝沙坦、氯沙坦、纈沙坦、替米沙坦。④利尿劑(噻嗪類)：氫氯噻嗪、呋塞米、螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、吲達(dá)帕胺。⑤β受體阻滯劑：酒石酸美托洛爾、阿替洛爾、普萘洛爾。⑥α受體阻滯劑：哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪。⑦固定復(fù)方制劑：復(fù)方利血平口服常釋劑型、復(fù)方利血平氨苯蝶啶口服常釋劑型、珍菊降壓片。新型復(fù)方制劑：賴諾普利氫氯噻嗪片、厄貝沙坦氫氯噻嗪片、氯沙坦鉀氫氯噻嗪片。（六）標(biāo)準(zhǔn)住院日為6-10天（七）住院期間檢查項目:（1）基本檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血。（2）常規(guī)血生化檢查：肝功能、腎功能、血脂、血尿酸、血糖、電解質(zhì)、凝血功能。（3）心電圖、胸片、超聲心動圖、踝肱動脈指數(shù)、24小時動態(tài)血壓、眼底檢查。2.根據(jù)患者具體情況可查：（1）NT-proBNP腦鈉素、心肌酶三聯(lián)、24小時尿蛋白定量、24小時尿鉀。（2）頭顱CT、腎臟、腎上腺、頸動脈和腎動脈超聲、CT、MRI。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)1.血壓達(dá)標(biāo)。2.癥狀改善。（九）變異及原因分析1.血壓難以控制，考慮難治性高血壓。2.考慮繼發(fā)性高血壓，需進(jìn)轉(zhuǎn)院一步檢查明確診斷。3.治療過程出現(xiàn)并發(fā)癥，需要轉(zhuǎn)科或延長住院時間。二、高血壓病臨床路徑表單適用對象：第一診斷為高血壓?。ǎo并發(fā)癥者患者姓名：性別：年齡：歲住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日6-10天日期住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作詢問病史和體格檢查完善常規(guī)檢查完成病歷書寫與繼發(fā)性高血壓鑒別監(jiān)測血壓高血壓常規(guī)治療二級醫(yī)師查房：危險性分層、療效果評估，下一步診療方案完善輔助檢查監(jiān)測血壓完成二級醫(yī)師查房紀(jì)錄高血壓常規(guī)治療三級醫(yī)師查房：危險性分層、療效果評估，下一步診療方案完善輔助檢查監(jiān)測血壓完成三級醫(yī)師查房紀(jì)錄高血壓常規(guī)治療重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑心內(nèi)科護理常規(guī)一～二級護理(據(jù)危險分層、靶器官損害、并發(fā)心臟疾病)低鹽低脂飲食血壓監(jiān)測（重癥患者多參數(shù)心電監(jiān)護等）降壓治療（合并糖尿病、高脂血癥者，降糖調(diào)脂治療）臨時醫(yī)囑血、尿、大便常規(guī)+隱血肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、血糖、CRP、凝血功能心電圖、心臟三位片、UCG、眼底檢查、尿蛋白定量、AMI可選檢查：雙腎、頸和腎動脈超聲、腎上腺和頭顱CT或MRI長期醫(yī)囑心內(nèi)科護理常規(guī)一～二級護理(根據(jù)病情變化調(diào)整護理級別)低鹽低脂飲食血壓監(jiān)測（重癥患者多參數(shù)心電監(jiān)護等）繼續(xù)降壓等治療（根據(jù)上級醫(yī)師查房調(diào)整治療方案）臨時醫(yī)囑異常檢查復(fù)查完善未完成輔助檢查根據(jù)上級醫(yī)師查房是否檢查雙腎、頸和腎動脈超聲、腎上腺和頭顱CT或MRI長期醫(yī)囑心內(nèi)科護理常規(guī)一～二級護理(根據(jù)病情變化調(diào)整護理級別)低鹽低脂飲食血壓監(jiān)測（重癥患者多參數(shù)心電監(jiān)護等）繼續(xù)降壓等治療（根據(jù)上級醫(yī)師查房調(diào)整治療方案）臨時醫(yī)囑異常檢查復(fù)查完善未完成輔助檢查主要護理工作入院宣教和疾病防治教育完成病人心理與生活護理安排各項檢查時間完成日常護理工作完成病人心理與生活護理安排各項檢查時間完成日常護理工作完成病人心理與生活護理安排各項檢查時間完成日常護理工作病情變異記錄□無□有，具體原因：1.2.□無□有，具體原因：1.2.□無□有，具體原因：1.2.護士簽名白班晚班夜班白班晚班夜班白班晚班夜班醫(yī)師簽名日期住院第4天至住院第5天住院第6天至第10天（出院日）主要診療工作常規(guī)查房及療效評價完善輔助檢查監(jiān)測血壓完成病程紀(jì)錄高血壓常規(guī)治療上級醫(yī)師查房及診療評估，確定患者可否出院觀察進(jìn)食后患者病情的變化完成上級醫(yī)師查房記錄、出院記錄、出院證明書和病歷首頁的填寫通知出院對患者進(jìn)行堅持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的宣教向患者及家屬交代出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診時間如患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑心內(nèi)科護理常規(guī)二級護理低鹽低脂飲食血壓監(jiān)測根據(jù)血壓等病情變化，調(diào)整降壓等治療方案臨時醫(yī)囑異常檢查復(fù)查完善未完成輔助檢查出院醫(yī)囑：改善生活方式，持續(xù)藥物治療出院帶藥（根據(jù)具體情況）定期門診隨診主要護理工作完成病人心理與生活護理安排各項檢查時間完成日常護理工作：完成病人心理與生活護理完成日常護理工作：出院指導(dǎo)，進(jìn)行出院后的治療和生活方式宣教出院患者，幫助辦理出院手續(xù)等事宜病情變異記錄□無□有，具體原因：1.2.□無□有，具體原因：1.2.護士簽名白班晚班夜班白班晚班夜班醫(yī)師簽名

論大學(xué)生寫作能力寫作能力是對自己所積累的信息進(jìn)行選擇、提取、加工、改造并將之形成為書面文字的能力。積累是寫作的基礎(chǔ)，積累越厚實，寫作就越有基礎(chǔ)，文章就能根深葉茂開奇葩。沒有積累，胸?zé)o點墨，怎么也不會寫出作文來的。寫作能力是每個大學(xué)生必須具備的能力。從目前高校整體情況上看，大學(xué)生的寫作能力較為欠缺。一、大學(xué)生應(yīng)用文寫作能力的定義那么，大學(xué)生的寫作能力究竟是指什么呢？葉圣陶先生曾經(jīng)說過，“大學(xué)畢業(yè)生不一定能寫小說詩歌，但是一定要寫工作和生活中實用的文章，而且非寫得既通順又扎實不可。”對于大學(xué)生的寫作能力應(yīng)包含什么，可能有多種理解，但從葉圣陶先生的談話中，我認(rèn)為：大學(xué)生寫作能力應(yīng)包括應(yīng)用寫作能力和文學(xué)寫作能力，而前者是必須的，后者是“不一定”要具備，能具備則更好。眾所周知，對于大學(xué)生來說，是要寫畢業(yè)論文的，我認(rèn)為寫作論文的能力可以包含在應(yīng)用寫作能力之中。大學(xué)生寫作能力的體現(xiàn)，也往往是在撰寫畢業(yè)論文中集中體現(xiàn)出來的。本科畢業(yè)論文無論是對于學(xué)生個人還是對于院系和學(xué)校來說，都是十分重要的。如何提高本科畢業(yè)論文的質(zhì)量和水平，就成為教育行政部門和高校都很重視的一個重要課題。如何提高大學(xué)生的寫作能力的問題必須得到社會的廣泛關(guān)注，并且提出對策去實施解決。二、造成大學(xué)生應(yīng)用文寫作困境的原因：（一）大學(xué)寫作課開設(shè)結(jié)構(gòu)不合理。就目前中國多數(shù)高校的學(xué)科設(shè)置來看，除了中文專業(yè)會系統(tǒng)開設(shè)寫作的系列課程外，其他專業(yè)的學(xué)生都只開設(shè)了普及性的《大學(xué)語文》課。學(xué)生寫作能力的提高是一項艱巨復(fù)雜的任務(wù)，而我們的課程設(shè)置僅把這一任務(wù)交給了大學(xué)語文教師，可大學(xué)語文教師既要在有限課時時間內(nèi)普及相關(guān)經(jīng)典名著知識，又要適度提高學(xué)生的鑒賞能力，且要教會學(xué)生寫作規(guī)律并提高寫作能力，任務(wù)之重實難完成。（二）對實用寫作的普遍性不重視?！按髮W(xué)語文”教育已經(jīng)被嚴(yán)重地“邊緣化”。目前對中國語文的態(tài)度淡漠，而是呈現(xiàn)出全民學(xué)英語的大好勢頭。中小學(xué)如此，大學(xué)更是如此。對我們的母語中國語文，在大學(xué)反而被漠視，沒有相關(guān)的課程的設(shè)置，沒有系統(tǒng)的學(xué)習(xí)實踐訓(xùn)練。這其實是國人的一種偏見。應(yīng)用寫作有它自身的規(guī)律和方法。一個人學(xué)問很大，會寫小說、詩歌、戲劇等，但如果不曉得應(yīng)用文寫作的特點和方法，他就寫不好應(yīng)用文。（三）部分大學(xué)生學(xué)習(xí)態(tài)度不端正。很多非中文專業(yè)的大學(xué)生對寫作的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練都只是集中在《大學(xué)語文》這一門課上，大部分學(xué)生只愿意被動地接受大學(xué)語文老師所講授的文學(xué)經(jīng)典故事，而對于需要學(xué)生動手動腦去寫的作文，卻是盡可能應(yīng)付差事，這樣勢必不能讓大學(xué)生的寫作水平有所提高。（四）教師的實踐性教學(xué)不強。學(xué)生寫作能力的提高是一項艱巨復(fù)雜的任務(wù)，但在教學(xué)中有不少教師過多注重理論知識，實踐性教學(xué)環(huán)節(jié)卻往往被忽視。理論講了一大堆，但是實踐卻幾乎沒有，訓(xùn)練也少得可憐。閱讀與寫作都需要很強的實踐操作，學(xué)習(xí)理論固然必不可少，但是閱讀方法和寫作技巧的掌握才是最重要的。由于以上的原因，我們的大學(xué)生的寫作水平著實令人堪憂，那么如何走出這一困境，筆者提出一些建議，希望能對大學(xué)生寫作水平的提高有所幫助。三、提高大學(xué)生應(yīng)用寫作能力的對策（一）把《應(yīng)用寫作》課設(shè)置為大學(xué)生的必修課。在中國的每一所大學(xué)，《應(yīng)用寫作》應(yīng)該成為大學(xué)生的必修課。因為在這個被某些人形容為實用主義、功利主義甚囂塵上的時代，也是個人生存競爭最激烈的時代，人們比任何時代都更需要學(xué)會寫作實用性的文章，比如職場競爭中的求職信，生活中的財經(jīng)文書、法律文書等，以提高個人的生存競爭能力。（二）端正大學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度。首先，要讓大學(xué)生充分認(rèn)識到實用寫作課的重要性，這門課關(guān)乎到他人生的每一個方面，諸如就職，求愛，理財，人際交往等，是他終生都需要使用的一些基礎(chǔ)性的知識，也是他必備的一項生存技能。其次，實用寫作有它自身的規(guī)律和方法。它不是你想怎樣寫都行的，它有嚴(yán)格的格式性的要求，所以需要系統(tǒng)的研究學(xué)習(xí)。最后，實用寫作課的實踐性非常強，所以學(xué)生們不能只學(xué)不練，并且要克服手懶的壞習(xí)慣，勤學(xué)勤練，為今后的工作生活打好基礎(chǔ)。（三）注重實踐課的訓(xùn)練。要提高大學(xué)生的實用寫作能力，那么實踐寫作環(huán)節(jié)是必不可少的。要想使學(xué)員真正具備實用寫作能力，必須重視實用寫作訓(xùn)練，力求使理論講授與寫作訓(xùn)練互相緊扣進(jìn)行。教師在授課過程中，應(yīng)該把理論教學(xué)的部分適當(dāng)壓縮，把更多的時間用來實踐訓(xùn)練。在訓(xùn)練之前，可以通過對優(yōu)秀案例的精講分析，讓學(xué)生掌握基本的寫作規(guī)律，然后趁熱打鐵，讓學(xué)生立即開始寫作訓(xùn)練，最后通過大家互評，教師點評的方式，起到舉一反三的作用，讓學(xué)生知道應(yīng)該如何寫，還要寫出來，并且知道寫得怎么樣。此外，在教學(xué)上，教師也可以與學(xué)生一起探討如何學(xué)習(xí)，如《實用寫作》這門課程，如何上，怎樣上，都可以讓學(xué)生參與進(jìn)來，讓學(xué)生編制一些案例，在課堂上與大家分享，一起討論。這樣，一方面調(diào)動大家的學(xué)習(xí)熱情，另一方面，又提高他們綜合分析能力。學(xué)生只有在實踐中才能真正掌握和把握實用寫作的技巧和方法。（四）大學(xué)寫作教師要加強自身能力的提高。要提高大學(xué)生的實用寫作能力，那么作為教練員的大學(xué)寫作教師就應(yīng)該具備更高的實用寫作能力。大學(xué)寫作教師不僅要有深厚的文學(xué)功底和理論研