課件糖尿病的診斷與分型與治療

課件糖尿病的診斷與分型與治療糖尿病的定義uuu糖尿病的描述uuu糖尿病分型標準uu病因學新糖尿病分型標準(1)uu新糖尿病分型標準(2)u新糖尿病分型標準(3)新糖尿病分型標準(4)新糖尿病分型標準(5)u新糖尿病分型的特點(1)uuu新糖尿病分型的特點(2)uuuu修改糖尿病診斷標準的理論基礎u糖尿病診斷標準(ADA)(一)u

糖尿病癥狀＋隨機血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)或u

FPG水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)或u

OGTT試驗中，2hPG水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)注：a.

“任意”：一天中任意時間內，無論上次進餐的

時間；b.

“空腹”：至少8小時內無任何熱量的攝入；c.

“OGTT”：以75g脫水葡萄糖為負荷，溶于水后口服；d.

在無急性代謝紊亂情況下有異常者應擇日按三個標準之一重復檢測；e.

常規(guī)臨床以OGTT為首選，流行病學調查以FPG為首選。根據(jù)靜脈血漿的初步診斷糖尿病及其他類型高血糖診斷的標準mmol/L(mg/dl)糖耐量低減(IGT):空腹(如果測定)和葡萄糖負荷后2h<7.0

(<126)7.8(140)且<11.1(<200)WHO血糖指標圖示)糖尿病IFGIGTIGTNGT新糖尿病診斷標準的特點uuuuu妊娠糖尿病(GDM)篩查及診斷標準(一)妊娠糖尿病(GDM)篩查及診斷標準(二)uu在群體中進行糖尿病篩查uu篩查方法u有助于糖尿病分型的臨床情況(1)uuuuu有助于糖尿病分型的臨床情況(2)uuu糖尿病的診斷與分型(1)uu糖尿病的診斷與分型(2)糖尿病的病因學分類uuuu糖尿病的治療治療原則早期治療長期治療綜合治療治療措施個體化治療目標

長期穩(wěn)定血糖于近正常水平，消除癥狀，提高生活質量

嚴格控制血壓

糾正血脂異常和肥胖防止和延緩并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，↓病殘率和死亡率保證病人正常的社會生活和壽命保證兒童正常生長發(fā)育糖尿病控制標準(1999年亞太DM政策組)理想控制較好控制控制差

血糖（mmol/l）空腹4.4-6.14.4-8.06.2≤7.0≤107餐后2h108

GHbA

（%）6.2-8.01C

血脂（mmol/l）總膽固醇HDLC5.21.11.56.01.12.2160/95276.00.9甘油三脂≥2.2160/95≥

27≥

26

血壓（mmHg）

130/80

BMI（kg/m2）

男25女2426治療措施1.控制血糖糖尿病教育病情監(jiān)測(血糖自我監(jiān)測)飲食控制適當運動及減肥口服降糖藥及胰島素的應用胰島移植2.并發(fā)癥治療一、糖尿病教育--糖尿病治療的基礎措施之一1．內容：

糖尿病是終身疾病，需長期治療

糖尿病基本知識和控制要求，并發(fā)癥的危害及防治

監(jiān)測尿糖，有條件自我監(jiān)測血糖

飲食治療的具體措施

體育鍛煉的具體要求

使用降糖藥物的注意事項

學會胰島素注射

個人衛(wèi)生，預防感染，足部護理2．形式：集中聽課看錄像個別指導示范解答病人問題糖尿病病人分組討論及互相取經(jīng)二、病情監(jiān)測改善治療安全性和質量所必需，定期進行并記錄1．自我監(jiān)測血糖：

1-2天/W（4-7次血糖），檢測質量2．尿糖監(jiān)測：四段3．每2-3個月GHbA

，3周果糖胺--病情控制程度1C4．每年1-2次全面復查，著重血脂、心、腎、神經(jīng)和眼底口服降糖藥治療

磺脲類

雙胍類

α-葡萄糖苷酶抑制劑

噻唑烷二酮類--胰島素增敏劑

餐時血糖調節(jié)劑

DDP-4抑制劑磺脲類（SU）作用機理：主要作用:

刺激胰島細胞分泌胰島素胰外作用:

↑胰島素敏感性

、促糖利用適應癥：有一定細胞功能,經(jīng)飲食運動治療未獲良好控制的2型糖尿病，BMI<26Kg/m

為首選2注意：

高血糖→↓SU的吸收、↓藥效→早期應用SU治療效度與FBGC肽曲線下面積（AUC）有關FBG低、AUC高，成功率高禁忌癥：

1型糖尿病

2型糖尿病合并急性代謝紊亂

嚴重肝腎功能不全

妊娠期間

感染、手術等嚴重應激狀態(tài)用藥注意：用藥時間：餐前30-45分用藥次數(shù)：生物學效應多持續(xù)12小時以上，每天1-2次即可。用量：小劑量最大限量，可5-7天調整一次聯(lián)合用藥：同類不主張聯(lián)用選藥：根據(jù)其降糖效果及特點副作用價格SU療效：早期應用每日一次，低劑量早餐前30’服用應用快速及短效制劑必要時與二甲雙胍合用降糖效果同等劑量：優(yōu)降糖美吡達克糖利糖腎平達美康D860使用有效治療劑量則同效

格列本脲--優(yōu)降糖刺激胰島素分泌作用強而持久可引起致命性低血糖老年DM慎用或不用腎功能不全禁用優(yōu)點：價廉

格列吡嗪--美吡達吸收迅速，降血糖作用快刺激胰島素分泌時間短，降糖效應可達24h降血脂，增加纖溶，有利于減少血管并發(fā)癥格列吡嗪控釋片--瑞易寧B細胞對進餐刺激的反應促胰島素分泌進一步提高胰島素敏感性每日一次給藥，全天控制血糖，方便，依從性高

格列齊特--達美康格列波脲--克糖利安全有效，低血糖少見,適應于老年DM患者血小板粘附或聚集，對阻止糖尿病微血管并發(fā)癥有益

格列喹酮--糖適平主要經(jīng)肝排泄，<5%經(jīng)腎排泄可用于輕、中度腎功能不全的患者

格列美脲--亞莫利新一代SU對胰島B細胞選擇性強與SU膜受體蛋白65Kda結合結合和解離快，親和低，快速高效持久降血糖每日一次可控制24h血糖治療劑量1-6mg副作用低血糖高胰島素血癥和肥胖少數(shù)影響血液系統(tǒng)、胃腸道反應、肝損害長期SU可使—細胞發(fā)生耗竭引起繼發(fā)失效原發(fā)失效用SU持續(xù)1個月以上血糖無明顯下降發(fā)生率5-30%原因：飲食、高血糖、衰竭或T1DM繼發(fā)失效開始有明顯效果(FBG兩次8)一段時間(1月或1年以上)后療效逐漸減弱現(xiàn)用最大劑量、足夠療程（1個月）FBG10，GHbA

>9.5%1C發(fā)生率5-10%/年原因：病人：飲食、服藥、精神疾?。核ソ呋騃DDM，應激治療：長期大量SU，細胞抵抗、高血糖毒性、升糖藥原因不明處理聯(lián)用雙胍類或糖苷酶抑制劑或胰島素或改用胰島素雙胍類（BG）種類：正丁雙胍（Buformin）苯乙雙胍（Phenformin）二甲雙胍（Metformin）：現(xiàn)唯一應用降糖機理：

改善外周組織和肝臟對胰島素的敏感性增加葡萄糖利用

抑制肝糖異生

促進無氧糖酵解

減少腸道葡萄糖吸收

降體重，不刺激細胞、不增加高胰島素血癥單用不引起低血糖適應癥：

肥胖或超重2型DM病人首選

在瘦的2型DM者中可與SU合用

與胰島素(1型和2型DM)合用，可減少外源胰島素用量20-30%禁忌癥:

糖尿病急性代謝紊亂

肝腎功能不全

缺氧狀態(tài)(休克、心衰,慢性肺病,嚴重貧血)

慢性酒精中毒和酗酒者

孕婦

應激和手術時效果90%的病人對二甲雙胍有良好反應原發(fā)失效10%，包括胃腸反應不能繼續(xù)用藥者繼發(fā)失效平均每年5～10%制劑

格華止(Glucophage

850mg/片

500mg/片

法國、美國)

迪化糖錠(Diaformin

0.5/片

澳洲)

美迪康(0.25/片

深圳中聯(lián)，印度原料,)

立克糖

（0.5/片

臺灣）

國產(chǎn)原料加工的天安二雙甲胍、二甲雙胍腸溶片等（0.25/片）用法小劑量(500mg/日)最大量(國內1500mg/日,國外3000mg/日)飯后服副作用胃腸道反應乳酸性酸中毒－葡萄糖苷酶抑制劑作用機理..競爭抑制腸系膜刷狀緣-葡萄糖苷酶阻礙小分子寡糖分解為單糖，從而延緩碳水化合物的吸收主要降低餐后血糖長期使用也可葡萄糖毒性，改善胰島素敏感性，空腹血糖..適用于對碳水化合物為主的飲食不經(jīng)胃腸道吸收不刺激胰島素分泌，單獨用不引起低血糖...適應癥：

單純用于餐后血糖升高為主的2型DM（FBG8.9者首選）

與SU、BG聯(lián)用可明顯提高降血糖效果

和INS合用治療2型和1型糖尿病，胰島素用量20-40%制劑:

阿卡波糖（Acarbose拜唐蘋）：50mg/片

伏格列波糖（voglibose倍欣）：0.2mg/片用法小劑量開始，與第一口飯同服拜唐蘋常用劑量50-100mg,tid倍欣0.2-0.6mg,Tid副作用腹脹、排氣增多，腹瀉、腹痛等，多2周內緩解合用藥可低血糖—只能用服葡萄糖治療不宜使用18歲以下有慢性胃腸功能紊亂、嚴重腸道感染或嚴重疝氣者嚴重肝腎功能不全造血系統(tǒng)功能障礙嚴重感染孕期和哺乳期噻唑烷二酮類--胰島素增敏劑曲格列酮(Troglitazone)：首先應用于臨床因少數(shù)嚴重肝損害已停用羅格列酮：作用更強，對肝損害及肝功能影響明顯較低吡格列酮作用機理激活氧化物酶體增生激活受體（PPAR）調整多種受胰島素調控的基因轉錄直接胰島素抵抗、肌、脂細胞葡萄糖攝取和利用抑制肝葡萄糖輸出降低空腹和餐后血糖不增加體重，腎功能不全者不需調整劑量可作為中度高血糖老年病人一線用藥適應癥:需在胰島素存在條件下方能發(fā)揮作用

經(jīng)飲食和運動血糖控制不佳的輕中度DM，單獨應用作用略低于SU和二甲雙胍

與二甲雙胍、SU合用可加強降血糖作用。

與胰島素合用可降低血糖，減少胰島素用量。

胰島素抵抗相關疾病:IGT,高脂血癥,腹型肥胖副作用單獨應用甚少發(fā)生低血糖（1-2%）25%原發(fā)失效，尚未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)失效注意：不建議用于妊娠哺乳婦女和兒童其他胰島素促泌劑諾和龍repaglinide

對B細胞選擇性較高苯甲酸衍生物對B細胞選擇性較高與K

通道上36Kda蛋白質特異結合，促ATP胰島素分泌的作用快而短暫快速起效，作用時間短，高胰島素血癥，長時低血糖的可能降低餐后血糖的過度升高-餐時血糖調節(jié)劑Nateglinide氨基酸衍生物，刺激胰島素分泌快而短暫快速降低餐后血糖，減少食物吸收后低血糖聯(lián)合用藥應用2種甚至3種作用機制不同的藥物可改善糖代謝減輕藥物副作用延緩并發(fā)癥的發(fā)生階梯式治療飲食控制和增加運動量口服一種降糖藥物聯(lián)合使用口服降糖藥物聯(lián)合口服降糖藥和胰島素（SU合用睡前NPH）單用胰島素胰島素30U/d，加口服降糖藥減輕胰島素抵抗最好合用二甲雙胍：GHbA

降低最明顯1C不增加體重其次為合用噻唑烷二酮：體重增加較大、LDL升高合用阿卡波糖只出現(xiàn)輕微的GHbA

下降1C胰島素治療（一）適應癥1．1型糖尿病2．2型糖尿病中：①

癥狀明顯并嚴重高血糖②

口服降糖藥原發(fā)或繼發(fā)失效或禁忌或嚴重副反應③

出現(xiàn)急慢性代謝并發(fā)癥或伴發(fā)病時④

妊娠⑤

手術3．繼發(fā)性糖尿病胰島素治療→改善血糖控制→↓經(jīng)濟負擔→↓用藥費用↘↓并發(fā)癥（二）種類和制劑1．種類：胰島素來源--動物胰島素人胰島素人胰島素類似物動物胰島素：牛胰島素

相差3個氨基酸,抗原性最強豬胰島素

相差1個氨基酸,抗原性強缺點：免疫反應胰島素抵抗高血糖、低血糖反復發(fā)生

人胰島素：優(yōu)泌林、諾和靈、國產(chǎn)基因重組技術（大腸桿菌或酵母菌）所合成結構、化學及生物特性與人內源性胰島素完全相同免疫源性↓↓，生物活性↑，吸收速率↑純度高，雜質1PPM尤適用于

胰島素抗體以致胰島素敏感性低下對胰島素過敏，注射部分搔癢、蕁麻疹局部皮下脂肪萎縮或增生

人胰島素類似物短效胰島素類似物：Lispro胰島素DNA重組技術合成（鏈28位脯氨酸與29位賴氨酸對調）胰島素單體之間的自我交聯(lián)形成二聚體的能力下降模擬人生理分泌模式：起效快（iH15’），達峰時間短（1h），維持3－4h更好的餐時血糖控制，且低血糖危險性↓↓免疫源性及毒性并無顯著升高進餐同時進行注射，靈活性↑長效人胰島素類似物脂肪酸乙?；葝u素LysB29-十四烷酸-去B30氨基酸胰島素與白蛋白結合，延長胰島素的半衰期（T

14h，NPH10h）50%胰島素作用峰值6.4h（NPH3.4h）作用維持時間長（iH注射后12-18h保持恒定水平，濃度為NPH10～12倍）提供更平穩(wěn)的基礎水平胰島素2．純度

結晶胰島素：雜質和其它蛋白（免疫原性）胰島素原1-4萬PPM

單峰純胰島素：雜質10-30PPM

單組分胰島素：胰島素原<1PPM，其它蛋白<0.01PPM3．制劑PH:酸性→中性:↓對皮膚組織刺激穩(wěn)定性高(三)各種制劑:胰島素作用時間，分為正規(guī)（短效）胰島素中效胰島素長效胰島素預混胰島素（30R、50R）Lyspro胰島素胰島素作用時間(h,皮下注射)類別開始高峰2-4持續(xù)6-8速(短)效

0.5中效混合長效1-30.53-86-1218-262-8

2414-24

28-36作用時間取決于胰島素類別注射劑量：劑量大，達峰及持續(xù)時間后延注射部位：吸收從快到慢：腹部、上肢、臀部、下肢（四）副作用1．低血糖

劑量過大、進食少或運動過量多見于1型病人，尤強化治療用動物胰島素可低血糖、高血糖交替2．致敏性雜質,蛋白水解產(chǎn)物→全身過敏反應:血管神經(jīng)性水腫,蕁麻疹,紫癜→注射部位:紅斑,皮疹,搔癢,硬結,皮下脂肪萎縮3．抗性動物胰島素→胰島素抗體→胰島素用量↑每日胰島素需要量>100（200）U→改用人胰島素速效制劑+糖皮質激素（潑尼松40～80mg/d）及口服降糖藥（五）給藥途徑和工具⒈皮下途徑

目前和今后相當長時期內胰島素應用的主要方式傳統(tǒng)→較方便、痛苦少、效果好的皮下給藥方式適用于各種制劑

玻璃注射器

一次性塑料注射器

胰島素注射筆攜帶、使用方便劑量準確,

劑量調整精確到1U一次最大注射量達70U，筆芯容量300U注射時疼痛輕價格適中

高壓無針注射儀高壓驅動下以微型霧化的噴射流進入皮膚，在皮下組織擴散消除了因針頭注射造成的皮膚創(chuàng)傷和疼痛、恐懼胰島素在皮下組織彌漫狀分布，藥液吸收迅速均勻一致價格較貴

持續(xù)性皮下胰島素輸注（CSII）胰島素泵（速效或Lispro）由注射泵組成、連接導管的注射針插入皮下或植入腹腔或靜脈內體積小,便于攜帶模擬生理胰島素分泌--持續(xù)基礎輸注及餐前追加量多種基礎輸注程序選擇和報警裝置，安全性高缺點—導管阻塞,針頭處感染、需監(jiān)測血糖以調整劑量、價格昂貴

人工胰腺是一種連接胰島素泵和葡萄糖感受器的裝置植入的葡萄糖感受器隨時監(jiān)測體內血糖變化胰島素泵根據(jù)血糖變化按需要自動向皮下輸注胰島素2．靜脈:只限速效，急性并發(fā)癥需靜脈給藥3．其它:吸入式胰島素、口服胰島素制劑研制中（六）治療原則：1.根據(jù)病人情況選擇劑型2.從小劑量開始（4-8U）依照血糖、尿糖情況，數(shù)天調整一次3.空腹血糖高考慮胰島素不足、Somogy反應、黎明現(xiàn)象4.注意低血糖反應（用量，進食不規(guī)則，運動過量）5.急性并發(fā)癥時不應使用中長效制劑（七）具體應用1．1型糖尿病1）一般病人：

開始：速效4-8U，三餐前30’

iH依血糖、尿糖

2-5天調整一次每次調整2-4U直血糖控制空腹血糖高

睡前注射中效，劑量調整同速效（七）具體應用空腹

早餐后

午餐后

晚餐后血糖尿糖胰島素

↑睡前

↑早餐前

↑午餐前

↑晚餐前

血糖控制后：維持上述治療，每天注射胰島素3-4次或改用混合制劑早晚餐前30’iH

劑量轉換：

中效總量/d=1/2-2/3速效總量/d混合總量（30R）每日總量2/3早餐前iH，1/3晚餐前iH2）酮癥酸中毒—小劑量(速效)胰島素治療首劑：10-20U，iV以后：0.1U/kg/h靜滴或iV或iM一般按60kg,NS500ml+速效50U靜滴,16gtt/分或6UIvq1h血清Ins達100-200Uu/ml血糖下降3.9-6.1mmol/l/h血糖降至13.9改5%GS+速效(2-4g:1U)靜滴尿酮消失后改皮下注射2.2型糖尿病1)聯(lián)合治療:用于口服降糖藥失效者原口服藥不變+小劑量(6-12U)中效睡前iH>12U(12-20U)加打早餐前2)替代治療:用于急需胰島素治療者方法同1型,速效或+中