腫瘤影像與放療頭頸口咽癌

腫瘤影像與放療頭頸口咽癌第1頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二

先弄好口咽解剖分界，來自UICC2002：

前壁：舌根和舌會厭谷

頂壁：軟腭舌面和腭垂

后壁：覆蓋于頸椎體前的軟組織前緣

側(cè)壁：扁桃腺、扁桃體窩、咽柱及舌扁桃體溝

口咽與鼻咽的分界為軟腭，但影像上通常選擇硬腭水平，或者選擇C1-2環(huán)樞關(guān)節(jié)水平

口咽與下咽的分界為咽會厭皺襞第2頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二右側(cè)扁桃體癌：

圖a增強像示右側(cè)咽前柱軟組織強化影（白箭頭），擴展至翼突下頜縫（黑箭頭）

圖b增強像示強化的軟組織影沿著舌扁桃體溝（黑箭頭）侵及舌根（白箭頭）

第3頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二

扁桃體癌主要起源于咽前柱。向前下方侵及舌根，向上方中部侵及軟腭，向前外方沿咽縮肌播及翼突下頜縫和磨牙后三角。晚期可侵及下頜骨，沿咽壁傳播至鼻咽、下咽或咽旁間隙。侵及顳下窩時可致咬肌和神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)受侵。而起源于咽后柱的扁桃體癌相當(dāng)少見。第4頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二

左側(cè)扁桃體癌：

圖示腫瘤通過左側(cè)咽縮肌侵及左側(cè)咽旁間隙（黑色箭頭），與右側(cè)咽縮肌對比，腫瘤侵及麻牙后三角，且左側(cè)舌根受壓。

左側(cè)咽后淋巴結(jié)清晰可見（花號）第5頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二這個患者左耳痛，臨床檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)扁桃體腫塊：

圖a為口咽水平：左側(cè)扁桃體強化的腫塊影，侵及莖突后間隙，并包繞頸內(nèi)動脈

圖b為鼻咽水平：腫瘤沿著頸內(nèi)動脈在粘膜下沿著血管周在向上偷襲。

第6頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二一例右側(cè)扁桃體癌：

圖示腫瘤侵及右側(cè)顳下窩、咽旁和頸動脈間隙（成角箭頭分別所指）

頸外動脈被包繞（小白箭頭）

部分頸內(nèi)動脈被包（小黑箭頭）

再向外側(cè)看，右側(cè)二腹肌后腹（曲線箭頭）和腮腺阻擊了腫塊外襲的勢頭。

第7頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二舌根癌喜歡悄悄地搞進深部，可沿著腭舌肌傳播，在舌扁桃體溝拐一下彎侵及扁桃體前柱。

向前通常是沿著舌骨舌肌和或舌神經(jīng)血管束侵及口底和舌體。

舌根癌也會沿著舌血管向頸外動脈方向逆行發(fā)展，腫瘤圍血管神經(jīng)生長可不是件好事情，影響局部控制率和生存率的。

舌根癌一旦侵及雙側(cè)就麻煩了，手術(shù)困難啊，因為外科要保留一側(cè)舌神經(jīng)血管蒂以保存有足夠的吞咽功能。

區(qū)分舌根癌與正常的淋巴樣組織有時較困難，唯一的可靠依據(jù)是腫瘤向深部軟組織發(fā)展。

第8頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二一例舌根癌的增強CT像：

圖a示形成潰瘍的舌根部軟組織腫塊，后緣表現(xiàn)為不規(guī)則形邊界，腫瘤過了中線達(dá)左側(cè)舌動脈（曲線箭頭）

圖b重建像示腫塊向前侵及口底（小白箭頭），與舌動脈關(guān)系曖昧（成角箭頭），且侵及舌會厭谷（小黑箭頭），而會厭前間隙幸免遭遇侵害（花號）

第9頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二這一例是右側(cè)扁桃體癌放療后5年了，臨床體查懷疑復(fù)發(fā)：

圖a示右側(cè)扁桃體區(qū)強化增厚影，侵及舌根了（小白箭頭）：復(fù)發(fā)癌。向前侵及舌骨舌?。ㄩL白箭頭）;莖突舌肌可疑受侵（曲線箭頭）。右側(cè)頸內(nèi)外動脈周脂肪消失了，但未見強化，可能是放療后的表現(xiàn)吧。

圖b示侵及軟腭（上方箭頭）和咽會厭皺襞（下方箭頭）。沿莖突舌肌的脂肪層消失了，且表現(xiàn)為強化影，應(yīng)該是考慮腫瘤的浸潤了（曲線箭頭）。

第10頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二左圖為一左側(cè)舌根癌，腫塊過了中線（小白箭頭），左側(cè)舌下間隙受侵（花號），頦舌肌和頦舌骨肌受侵（長白箭頭）

右圖為一右側(cè)舌根癌（花號），右舌扁桃體具相同的較高密度（長黑箭頭），右側(cè)的舌扁桃體為腫瘤浸潤可能大，因為與左側(cè)對比看出，右側(cè)比左側(cè)更傾向前方深面襲擊了。

第11頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二軟腭癌：可沿著扁桃體弓向外向下傳播，晚期可向上及鼻咽，有時沿上頜神經(jīng)腭支圍神經(jīng)播散。

圖a示明顯強化的軟腭增厚影，侵及麻牙后三角并把左側(cè)咽壁推向咽旁間隙。

第12頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二圖b和c示向上侵及鼻咽（上方箭頭），且口咽側(cè)壁受侵（下方箭頭）第13頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二口咽后壁癌：

單純來自后壁的癌罕見，來自其它壁而后壁受侵的則較多，常沿著后壁粘膜和粘膜下肆虐。臨床應(yīng)注意后壁癌與椎前肌受侵的關(guān)系，一旦受侵則外科醫(yī)生便頭痛了，切不了啊，靠放療吧，放化同步則療效不錯，也是標(biāo)準(zhǔn)選擇方案。

此為一例口咽后壁癌：

圖a示形成潰瘍的強化軟組織塊影。右側(cè)咽后間隙脂肪消失，并靠近椎前肌，是否受累不能排除。

圖b示后壁腫塊正好位于口咽水平，可見椎前肌不清晰了，可能不好手術(shù)了，這個患者選擇了放療。第14頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二口咽癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以II區(qū)最為多見，咽后淋巴結(jié)也很常見，尤其是后壁受侵時;和舌根癌差不多，雙側(cè)頸受累常見。

關(guān)于頭頸部腫瘤的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移將會在后續(xù)的專貼中搞定，暫不多述了。第15頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二口咽癌通常選擇根放、手術(shù)或兩者結(jié)合為主的綜合治療。就放療而言，口咽癌并不像其它頭頸癌那樣，存在著腫瘤體積與放療局控結(jié)果的明顯相關(guān)性。而聲門癌、聲門上癌、下咽癌和鼻咽癌，它們往往有著這種相關(guān)性。其中的原因不得而知?？谘拾┑纳L方式倒是與放療療效有一定相關(guān)性，外生性生長較向內(nèi)浸潤性生長的放療療效好，估計是與乏氧有關(guān)吧。第16頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二口咽癌的治療后影像：

建議放療后3-6個月拍個基線片，而外科手術(shù)切除或重建后4個月左右拍個基線片，其意義就不必說了。

下圖是一右扁桃體口咽癌，做了根放治療。兩圖為同一層面。治療前與治療后6個月對比。

從圖b中可見口咽左右對稱，雙側(cè)腮腺體積變小且有強化（花號），與放射性腮腺炎癥有關(guān)。另外可見輕度的咽后水腫（黑色箭頭）

第17頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二口咽癌治療后影像：

圖a是根放后4個月拍的基線片，放療后局控不錯，沒見到什么殘留或復(fù)發(fā)

圖b是根放后6個月，因吞咽痛和耳痛再拍片一次，與圖a同一層面見左側(cè)扁桃體前柱強化影（長白箭頭），并侵及舌扁桃體溝（小白箭頭），臨床判斷可能為肉芽腫病變，而活檢提示為鱗癌了。所以有了基片對照，我們的眼睛便亮多了第18頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二治療后影像：

這是一例T3期舌根癌，圖a為治療前，圖b為手術(shù)切除加術(shù)后放療后1年

圖a示舌根一巨大腫塊

圖b示黑箭頭所指低密度區(qū)為前臂皮瓣所填充，周圍點狀高密度影為外科金屬夾子，皮瓣血管蒂與左頸外動脈相吻合（曲線箭頭）第19頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二口咽部少見之怪現(xiàn)狀：

圖示左側(cè)舌根后外側(cè)高信號軟組織影，活檢提示粘液表皮樣癌。第20頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二口咽部少見之怪現(xiàn)狀：

這個患者進行性吞咽困難，圖a示舌根中部巨大軟組織強化影，而圖b示正常甲狀腺位置上不見甲狀腺。舌根部為異位甲腺了。第21頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二口咽部少見之怪現(xiàn)狀：

這個患者有進行性頸大，圖示所見舌骨破壞并侵及周圍結(jié)構(gòu)。手術(shù)切除后病理提示：異位甲腺乳頭狀癌。

第22頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二這是一例左側(cè)舌根的神經(jīng)鞘瘤。病灶中央似有液化改變。第23頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二GTV：

一般把原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)分開勾畫，如果它們很親密，就把它們畫在一起。

通常取大于1cm的淋巴結(jié)為轉(zhuǎn)移灶，但是小于1cm的如果周緣有強化也應(yīng)當(dāng)作GTV處理為好。

第24頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二原發(fā)灶的GTV通常定為GTV1，轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)全部畫在一起或單個個地畫，但后者的調(diào)強計劃非常的討厭，所以通常的作法是把原發(fā)灶和靠得很近的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)畫在一起。第25頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二其實口咽癌的GTV勾畫還是有很大挑戰(zhàn)性，因為：

ThedelineationofprimarycarcinomasintheOPischallengingbecauseofthecommonextensionoftumorintoadjacentsofttissues,e.g.,BOT,SPandSCCoftheTFwithBOT,lateralpharyngealwallorSPinvasion,whererimenhancementma