糖尿病患者心血管風(fēng)險(xiǎn)的綜合管理

糖尿病患者心血管風(fēng)險(xiǎn)的綜合管理第1頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二目錄糖尿病患者心血管疾病防治的重要意義新指南強(qiáng)調(diào)糖尿病患者心血管風(fēng)險(xiǎn)的綜合管理關(guān)注糖尿病合并高血壓患者的抗血小板治療關(guān)注糖尿病患者的血壓管理關(guān)注糖尿病患者的血脂管理第2頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二早在糖尿病前期，CVD就已出現(xiàn)EurHeartJ.2014Jul14;35(27):1824.doi:10.1093/eurheartj/ehu076.糖耐量受損糖尿病糖尿病嚴(yán)重程度胰島素抵抗肝臟葡萄糖產(chǎn)生內(nèi)源性胰島素餐后血糖空腹血糖時(shí)間數(shù)年至數(shù)十年典型的糖尿病診斷大血管并發(fā)癥微血管并發(fā)癥第3頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二超過(guò)1/3的中國(guó)糖尿病患者合并CVDHealthQualLifeOutcomes.2010Jun26;8:62.慢性并發(fā)癥發(fā)生率從上海、成都、北京和廣州入選1,524例2型糖尿病門診患者，以問卷調(diào)查的方式收集并發(fā)癥信息，其中52%的患者至少有一個(gè)慢性并發(fā)癥。第4頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二CVD是中國(guó)糖尿病患者死亡的主要原因中國(guó)糖尿病雜志.2009,17(1):6-8.2型糖尿病住院患者死因分類選擇全國(guó)三級(jí)甲等醫(yī)院，回顧性收集所有1991-2005年住院患者中伴有DM的死亡患者病歷，根據(jù)ICD-10確定根本死因。共入選15個(gè)省市2895個(gè)病例。第5頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二動(dòng)脈粥樣硬化與CVD關(guān)系密切泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋內(nèi)膜損傷動(dòng)脈粥樣硬化形成纖維斑塊復(fù)雜病變/斑塊破裂卒中TIAMI心絞痛腎動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄PADAmJCardiol.1998;82:23S-27S.JAmCollCardiol.2014;63(25PtB):2889-2934.第6頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）

走入指南，成為新術(shù)語(yǔ)JAmCollCardiol.2014;63(25PtB):2889-2934./patient-centered.心肌梗死急性冠脈綜合征穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛冠脈或其他血管重建手術(shù)短暫性腦缺血發(fā)作缺血性卒中外周動(dòng)脈粥樣硬化性疾病其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，如頸動(dòng)脈斑塊影像學(xué)研究確認(rèn)動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)，如：冠狀動(dòng)脈或CT血管造影等ASCVD包括：2013ACC/AHA:ASCVDGuideline2014NLA:血脂異常管理建議第7頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二糖尿病vs.非糖尿病

大血管動(dòng)脈粥樣硬化性病變更嚴(yán)重病變彌漫，多支血管病變比例更多遠(yuǎn)端病變更多——難于血管重建程度更重支架術(shù)后更容易發(fā)生再狹窄

ACBG圍術(shù)期與遠(yuǎn)期預(yù)后更差血管重建術(shù)后預(yù)后更差更嚴(yán)重的病變，需要更積極的干預(yù)！第8頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二糖尿病患者中ASCVD危害嚴(yán)重我們?cè)撊绾味糁?？SLD_LPT_140815_4102

有效期：2015年7月31日第9頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二目錄糖尿病患者心血管疾病防治的重要意義新指南強(qiáng)調(diào)糖尿病患者心血管風(fēng)險(xiǎn)的綜合管理關(guān)注糖尿病合并高血壓患者的抗血小板治療關(guān)注糖尿病患者的血壓管理關(guān)注糖尿病患者的血脂管理第10頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二多項(xiàng)指南均推薦糖尿病患者進(jìn)行綜合防治2013AACE2型糖尿病綜合管理流程圖2015ADA糖尿病指南2013中國(guó)2型糖尿病防治指南綜合防治第11頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二中外指南：治療糖尿病需要綜合管理DiabetesCare.2014;37Suppl1:S14-80.中華糖尿病雜志.2014,6(7):447-498.ADA糖尿病管理指南糖尿病是復(fù)雜的慢性疾病，需要連續(xù)治療，除降糖外，還需要多種危險(xiǎn)因素控制策略中國(guó)2型糖尿病防治指南因而，對(duì)2型糖尿病基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的科學(xué)、合理的治療策略應(yīng)該是綜合性的，包括降糖、降壓、降脂、抗凝、控制體重和改善生活方式等治療措施。第12頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二13Steno-2研究：探討綜合因素強(qiáng)化治療糖尿病R綜合因素強(qiáng)化治療:改善生活方式+藥物治療,包括控制高血壓、高血糖、高血脂、微蛋白尿及阿司匹林抗血小板治療n=80n=80n=1602型糖尿病常規(guī)治療隨訪至13年心血管死亡非致死性心梗非致死性卒中血管再通術(shù)截肢術(shù)統(tǒng)計(jì)分析終點(diǎn)事件NEnglJMed2008;358:580-91第13頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二Steno-2研究顯示：綜合因素強(qiáng)化治療

顯著降低糖尿病患者心血管事件發(fā)生率NEnglJMed2008;358:580-91P<0.001隨訪年限

（年）常規(guī)治療組綜合因素強(qiáng)化治療組

任意心血管事件累積發(fā)生率（%）020406080012345678910111213樣本：研究共納入160例2型糖尿病患者，隨機(jī)分為常規(guī)治療組及綜合因素強(qiáng)化治療組；綜合因素強(qiáng)化治療包括強(qiáng)化降糖、調(diào)脂治療、降壓治療、應(yīng)用腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑和阿司匹林主要終點(diǎn)：全因死亡第14頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二Steno-2研究13年隨訪：綜合因素強(qiáng)化治療顯著降低糖尿病患者死亡風(fēng)險(xiǎn)NEnglJMed2008;358:580-91Hazardratio=0.54綜合因素強(qiáng)化治療組:（24例）常規(guī)治療組

（40例）P=0.0250%30%患者死亡率（%）綜合因素強(qiáng)化治療組糖尿病患者死亡絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低20%絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低20%第15頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二中國(guó)人群研究顯示：對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行強(qiáng)化

多因素干預(yù)，可達(dá)到大血管疾病的一級(jí)預(yù)防作用研究樣本：共納入150例病程小于1年，通過(guò)超聲掃描3條大動(dòng)脈不伴有臨床動(dòng)脈硬化性疾病或亞臨床動(dòng)脈硬化跡象的2型糖尿病患者，隨機(jī)分為強(qiáng)化干預(yù)組和常規(guī)干預(yù)組。強(qiáng)化干預(yù)組治療包括強(qiáng)化血糖、血壓、血脂控制及阿司匹林100mg/d。研究結(jié)果：通過(guò)對(duì)病程短的2型糖尿病患者進(jìn)行強(qiáng)化多因素干預(yù)，可以達(dá)到大血管疾病的一級(jí)預(yù)防研究提示：對(duì)糖尿病患者盡早給予強(qiáng)化多因素干預(yù)可使獲益最大化DiabetesCare36:978–984,2013常規(guī)干預(yù)組強(qiáng)化干預(yù)組亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化%﹡與常規(guī)干預(yù)組相比P＜0.05﹡﹡﹡01234567隨訪時(shí)間（年）403020100第16頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2001年，美國(guó)糖尿病教育計(jì)劃（NDEP）提出ABC策略：以糖尿病患者為中心，改善各個(gè)危險(xiǎn)因素的ABC項(xiàng)目正式啟動(dòng)。ABC——綜合防治的新理念/media/ABCsFlyer.pdf第17頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二18糖尿病心血管并發(fā)癥預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)藥物治療ABC策略AA1Ccontrol糖化血紅蛋白Asprin阿司匹林BBPcontrol血壓控制CCholesterolmanagement血脂管理綜合控制多重危險(xiǎn)因素已成為核心策略。這一策略可簡(jiǎn)單概括為ABC三個(gè)方面第18頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2013中國(guó)2型糖尿病指南：

2型糖尿病患者ABC標(biāo)準(zhǔn)治療篩查和臨床決策路徑A

阿司匹林B血壓C血脂中華糖尿病雜志,2014,6(7):447-498第19頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2015ADA糖尿病指南同樣肯定

多危險(xiǎn)因素綜合管理在心血管疾病防治的地位2015ADA糖尿病指南強(qiáng)調(diào)綜合控制多重危險(xiǎn)因素是有效預(yù)防和延緩糖尿病患者心血管病的重要手段DiabetesCare2015;38(Suppl.1):S49–S57綜合管理糖尿病高血壓血脂異?？寡“逯委煹?0頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2015年ADA新指南仍強(qiáng)調(diào)心血管病綜合防治：

阿司匹林推薦不變，其他控制目標(biāo)有所調(diào)整2014年ADA指南12015年ADA指南2A+糖化血紅蛋白(HbA1c)＜7.0%餐前血糖：70–130mg/dL餐后血糖：＜10.0mmol/L＜7.0%餐前血糖：80–130mg/dL餐后血糖：＜10.0mmol/L使用阿司匹林（Aspirin）75-162mg/d高危患者：男性＞50歲，女性＞60歲合并一項(xiàng)危險(xiǎn)因素*中?；颊撸耗行裕?0歲，女性＞60歲或男性＜50歲，女性＜60歲合并一項(xiàng)危險(xiǎn)因素*B+血壓(Bloodpressurecontrol)＜140/80mmHg＜140/90mmHgC+血脂（Cholesterol）未合并CVDLDL-C＜2.6mmol/L無(wú)血脂控制目標(biāo)值，僅按患者危險(xiǎn)水平進(jìn)行血脂治療推薦合并CVDLDL-C＜1.8mmol/L*心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異常或蛋白尿+A代表A1c和Aspirin;B代表Bloodpressure；C代表Cholesterol，引自2013中國(guó)2型糖尿病防治指南1.Diabetes

Care.

2014

Jan;37Suppl1:S14-802.DiabetesCare2015;38(Suppl.1):S1–S93第21頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二目錄糖尿病患者心血管疾病防治的重要意義新指南強(qiáng)調(diào)糖尿病患者心血管風(fēng)險(xiǎn)的綜合管理關(guān)注糖尿病患者的抗血小板治療關(guān)注糖尿病患者的血壓管理關(guān)注糖尿病患者的血脂管理第22頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二23為什么要使用阿斯匹林阿斯匹林第23頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二24阿司匹林顯著降低糖尿病患者大血管事件死亡率心腦血管事件死亡率（%）P=0.00370.08%0.8%JAMA.2008;300(18):2134-41.2539例30~85歲無(wú)心血管疾病史的2型糖尿病患者，隨機(jī)分配至每日接受81mg或100mg小劑量阿司匹林組或非阿司匹林組，平均隨訪4.37年。（n=1262）（n=1277）J-PAD研究第24頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二既往多項(xiàng)研究證實(shí)阿司匹林用于糖尿病患者心血管疾病一級(jí)預(yù)防療效顯著PHS內(nèi)科醫(yī)師健康研究糖尿病亞組分析ETDRS

糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙谥委熝芯縃OT高血壓最佳治療研究糖尿病亞組分析WHS女性健康研究糖尿病亞組分析JAMA.1992;268:1292-1300.Lancet.1998;351:1755-62.NEnglJMed.1989;321:129-35.NEnglJMed.2005;352:1293-304.首次心梗發(fā)生率降低61%心肌梗死危險(xiǎn)降低28%首次心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)降低36%卒中風(fēng)險(xiǎn)降低58%Fremantle糖尿病研究心血管病病死率降低70%，總病死率降低47%JAMA.2008;300(18):2134-2141.第25頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二阿司匹林作用于動(dòng)脈粥樣硬化全過(guò)程第26頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二阿司匹林是預(yù)防心血管事件的重要防線

——預(yù)防血栓形成血栓素A2途徑阿司匹林環(huán)氧化酶（COX）抑制劑血小板抑制血栓素A2受體血栓素A2無(wú)血栓即無(wú)事件發(fā)生?。。iabetesCare26:2181–2188,2003第27頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2013中國(guó)2型糖尿病防治指南國(guó)內(nèi)外糖尿病指南一致推薦10年CVD風(fēng)險(xiǎn)＞10%的高?；颊呤褂冒⑺酒チ诌M(jìn)行一級(jí)預(yù)防2013中國(guó)2型糖尿病防治指南高危心血管風(fēng)險(xiǎn)的2型糖尿病患者（10年心血管風(fēng)險(xiǎn)＞10%）：包括大部分>50歲的男性或>60歲的女性合并至少以下一項(xiàng)危險(xiǎn)因素者（即心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂紊亂或蛋白尿）推薦小劑量阿司匹林作為一級(jí)預(yù)防2016ADA指南10年CVD風(fēng)險(xiǎn)>10%(大部分男性>50歲或女性>60歲合并至少一項(xiàng)危險(xiǎn)因素：即心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄?的糖尿病患者DiabetesCare2015;38(Suppl.1):S49–S57第28頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2010中國(guó)2型糖尿病防治指南ADA2016糖尿病指南推薦第29頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二男性＞50歲或女性＞60歲糖尿病合并高血壓患者

屬于高危人群，使用阿司匹林更多獲益高危應(yīng)使用阿司匹林高血壓男性＞50歲或女性＞60歲糖尿病Circulation1998;97;1837-1847以男性為例，按照Framingham心血管危險(xiǎn)評(píng)估計(jì)算，年齡大于50歲以上至少積3分；血壓如高于140/90mmHg則至少積2分；糖尿病積2分；總計(jì)至少7分，換算為10年心血管風(fēng)險(xiǎn)＞10%。2015ADA指南推薦糖尿病高危人群（10年CVD風(fēng)險(xiǎn)＞10%）應(yīng)使用阿司匹林DiabetesCare2015;38(Suppl.1):S1–S93第30頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二目錄糖尿病患者心血管疾病防治的重要意義新指南強(qiáng)調(diào)糖尿病患者心血管風(fēng)險(xiǎn)的綜合管理關(guān)注糖尿病患者的抗血小板治療關(guān)注糖尿病患者的血壓管理關(guān)注糖尿病患者的血脂管理第31頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

血壓每下降10mmHg任意糖尿病相關(guān)終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低12%BMJ.2000;321;412-419平均SBP（mmHg）110120130140150160170410.5410.5410.5所有糖尿病相關(guān)終點(diǎn)糖尿病相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)總死亡率SBP每降低10mmHg,風(fēng)險(xiǎn)降低12%SBP每降低10mmHg,風(fēng)險(xiǎn)降低17%SBP每降低10mmHg,風(fēng)險(xiǎn)降低12%HRHRHR23所醫(yī)院4801UKPDS患者的前瞻性觀察研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者預(yù)后與血壓密切相關(guān)UKPDS降低血壓可顯著減少糖尿病患者心腦血管事件被眾多醫(yī)學(xué)證據(jù)所證明第32頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二UKPDS研究：控制SBP＜144mmHg

顯著降低糖尿病患者終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)達(dá)36％3.UKPDSGroup.BMJ.1998;317:703–713.任何糖尿病相關(guān)的終點(diǎn)糖尿病相關(guān)死亡腦卒中微血管并發(fā)癥每1千病人年事件數(shù)P=0.005P=0.02P=0.01P=0.009非嚴(yán)格血壓控制(n=390)

平均血壓154/87mmHg嚴(yán)格血壓控制(n=758)平均血壓144/82mmHg0102030405060708036％收縮壓每降低10mmHg糖尿病相關(guān)并發(fā)癥下降12%死亡風(fēng)險(xiǎn)下降15%第33頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二既往指南關(guān)于高血壓糖尿病患者血壓目標(biāo)值的探討年指南高血壓糖尿病患者血壓目標(biāo)值2003JNC-7高血壓合并糖尿病患者必須降至<130/80mmHg2007ESH/ESC高血壓指南2007KDOQI糖尿病和CKD指南2009ASH糖尿病高血壓治療聲明2010ADA糖尿病指南2010中國(guó)糖尿病患者血壓管理共識(shí)2009ESH/ESC指南再評(píng)價(jià)推薦將血壓降至130-139／80-85mmHg范圍內(nèi)2011ADA收縮壓<130mmHg的目標(biāo)值對(duì)于大多數(shù)糖尿病患者是合適的（C）基于患者特征和對(duì)治療的反應(yīng)，較高或較低的收縮壓目標(biāo)值可能是合適的（B）2011中國(guó)高血壓指南一般糖尿病患者的降目標(biāo)是＜130/80mmHg，老年或伴嚴(yán)重冠心病的糖尿病患者血壓目標(biāo)是＜140/90mmHg。2012ADA沿用2011ADA推薦2013JNC8將進(jìn)一步探討如何確定血壓目標(biāo)值能帶來(lái)最大獲益，更注重血壓的個(gè)體化管理血壓目標(biāo)值個(gè)體化第34頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二一般糖尿病患者目標(biāo)血壓為：≤140/80mmHg≥65歲的老年人收縮壓應(yīng)控制在150mmHg以下，如能耐受還可進(jìn)一步降低糖尿病患者：SBP＜140/85mmHg1.JAMA.2013Dec18.doi:10.1001;

2.DiabetesCare.2015;38:S14-S933.JournalofHypertension2013,31:1281–1357;4.中華高血壓雜志.2013;21:522-525≥18歲患者目標(biāo)值：

140/90mmHg2013年ESH高血壓指南2013版高血壓合并T2DM專家共識(shí)糖尿病患者血壓目標(biāo)值一般為＜140/90mmHg2015年ADA糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)JNC8指南最新指南對(duì)血壓目標(biāo)值的推薦第35頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二1血壓管理目的：最大程度減少遠(yuǎn)期心腦血管事件發(fā)病率和死亡率2強(qiáng)調(diào)積極降壓治療,重點(diǎn)從“越低越好”冶到“越早越好”，同時(shí)控制蛋白尿我國(guó)糖尿病患者高血壓治療策略和原則2012中國(guó)糖尿病患者血壓管理專家共識(shí)提出：中華內(nèi)分泌代謝雜志.2012;

8(28):614-618第36頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二推薦9如果一個(gè)月內(nèi)血壓不達(dá)標(biāo)，需增加起始治療藥物的劑量或增加推薦級(jí)別中的另一種藥物JNC82014中國(guó)高血壓基層管理指南達(dá)標(biāo)時(shí)間治療中的患者需在2-4周內(nèi)復(fù)查；如果血壓達(dá)標(biāo)，維持當(dāng)前治療，如果血壓不達(dá)標(biāo)，及時(shí)調(diào)整治療方案高血壓指南推薦降壓早期達(dá)標(biāo)

對(duì)于高?；颊咴皆缪獕哼_(dá)標(biāo)越好2013AHA/ACC/CDC有效血壓控制科學(xué)聲明2014Chineseguidelinesforthemanagementofhypertension(Communityversion)JAMA2014;311:507–520Hypertension.2013;00:000–000.對(duì)2、3級(jí)高血壓病人推薦在2-4周評(píng)估血壓是否達(dá)標(biāo)，若不達(dá)標(biāo)則調(diào)整治療方案第37頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二BPBPBPBP代謝綜合征血脂異常高血壓LVHIMT微量蛋白尿輕度腎病近期糖尿病MI卒中CHFESRD心絞痛TIA跛行蛋白尿中度腎病糖尿病亞臨床器官損害危險(xiǎn)因素臨床疾病心血管事件死亡Zanchettietal.,JHypertens2005;23:1113糖尿病患者血壓達(dá)標(biāo)越早，獲益越大早期控制血壓達(dá)標(biāo)，臨床獲益最大化第38頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二血壓管理治療時(shí)機(jī)：所有血壓≥140/90mmHg的2型糖尿病患者均應(yīng)在改善生活方式的同時(shí)，積極啟動(dòng)降壓藥物治療降壓藥物的選擇糖尿病伴高血壓患者有諸多特殊性，選擇藥物需考慮－降壓療效－心腎腦靶器官保護(hù)作用－對(duì)糖代謝的影響目前常用的降壓藥物血管緊張素受體阻滯劑(ARB)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)鈣通道阻滯劑(CCB)－利尿劑－b-受體阻滯劑－a-受體阻滯劑37.糖尿病患者多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)專家委員會(huì).中華高血壓雜志2010.18(12):1177-1183第39頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二共識(shí)對(duì)于降壓藥物選擇的建議腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑：ARB和ACEI

－基于大量臨床試驗(yàn)證據(jù)ARB與ACEI被推薦為治療糖尿病伴高血壓的基石藥物－ARB/ACEI不僅有效降壓，而且有效改善糖代謝，并可顯著減少尿微量白蛋白排泌、延緩腎臟損害的進(jìn)展等，因而被推薦為糖尿病伴高血壓患者的首選降壓藥物－雖然ARB與ACEI類藥物具有相似的作用機(jī)制，但迄今在

2型糖尿病的降壓治療與相關(guān)并發(fā)癥（特別是腎臟損害）

的防治方面，ARB類藥物具有更為充分的研究證據(jù)，推薦

首先考慮選用37.糖尿病患者多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)專家委員會(huì).中華高血壓雜志2010.18(12):1177-1183第40頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二共識(shí)對(duì)于降壓藥物選擇的建議CCB

－長(zhǎng)效CCB具有可靠的降壓效果和靶器官保護(hù)作用，且對(duì)糖代謝無(wú)不良影響－可用作不能耐受ARB/ACEI治療的糖尿病伴高血壓患者的首選藥物，或在單用ARB/ACEI治療血壓不能達(dá)標(biāo)時(shí)與之聯(lián)合應(yīng)用利尿劑－不推薦將此類藥物作為高血壓伴糖代謝異?；颊叩氖走x藥物－小劑量噻嗪類利尿劑(≤25mg)對(duì)糖代謝的影響甚微，聯(lián)合應(yīng)用ARB/ACEI+小劑量噻嗪類利尿劑可顯著增進(jìn)降壓效果，提高血壓達(dá)標(biāo)率，降低低血鉀發(fā)生率37.糖尿病患者多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)專家委員會(huì).中華高血壓雜志2010.18(12):1177-1183第41頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二共識(shí)對(duì)于降壓藥物選擇的建議-受體阻滯劑－不推薦將此類藥物作為高血壓伴糖代謝異?；颊叩氖走x藥物－對(duì)于存在交感張力增高、心動(dòng)過(guò)速、冠心病和心力衰竭的患者，可考慮在ARB/ACEI的治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用-受體阻滯劑－不推薦將此類藥物作為高血壓伴糖代謝異?；颊叩氖走x藥物－對(duì)于應(yīng)用ARB/ACEI、CCB和利尿劑治療后血壓仍不能達(dá)標(biāo)的2型糖尿病患者，可以考慮聯(lián)合應(yīng)用此類藥物37.糖尿病患者多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)專家委員會(huì).中華高血壓雜志2010.18(12):1177-1183第42頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二CCB+ACEI/ARB2012ADA糖尿病指南：◆為使血壓達(dá)標(biāo)一般需聯(lián)用多種藥物(使用≥2種藥物的最大劑量)。2012中國(guó)糖尿病患者血壓管理專家共識(shí)：ACEI/ARB聯(lián)合CCB治療糖尿病高血壓患者需聯(lián)合治療機(jī)制互補(bǔ)，增強(qiáng)降壓療效，減少不良反應(yīng)保護(hù)靶器官有利于改善血管內(nèi)皮功能,第43頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二共識(shí)推薦2型糖尿病伴高血壓

首選ARB/ACEI為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療

啟動(dòng)治療時(shí)機(jī)－血壓超過(guò)目標(biāo)值20/10mmHg，可直接啟動(dòng)聯(lián)合治療－血壓輕度升高者若能耐受，可直接小劑量聯(lián)合應(yīng)用兩種降壓藥物

聯(lián)合治療方案－推薦首選ARB/ACEI與小劑量噻嗪類利尿劑或長(zhǎng)效CCB聯(lián)合，特別是ARB/HCTZ或ARB/CCB單片聯(lián)合制劑－患者合并冠心病或心力衰竭，可考慮在ARB/ACEI治療基礎(chǔ)上加用-受體阻滯劑－不推薦ARB與ACEI聯(lián)合37.糖尿病患者多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專家共識(shí)專家委員會(huì).中華高血壓雜志2010.18(12):1177-1183第44頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二目錄糖尿病患者心血管疾病防治的重要意義新指南強(qiáng)調(diào)糖尿病患者心血管風(fēng)險(xiǎn)的綜合管理關(guān)注糖尿病患者的抗血小板治療關(guān)注糖尿病患者的血壓管理關(guān)注糖尿病患者的血脂管理第45頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二美國(guó)糖尿病ASCVD事件：1995年即出現(xiàn)拐點(diǎn)NEnglJMed.

2014Apr17;370(16):1514-23.事件率/10,000例糖尿病患者急性MI卒中下肢截肢終末期腎病高血糖危象死亡急性MI：↓67.8%卒中：↓52.7%下肢截肢：↓51.4%終末期腎病：↓28.3%高血糖危象死亡：↓64.4%美國(guó)1990-2010年間的下肢截肢、終末期腎?。‥SRD）、急性心梗、卒中和高血糖危象死亡的變化趨勢(shì)第46頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二綜合管理中LDL-C達(dá)標(biāo)率的提高最為顯著AnnInternMed.2006Apr4;144(7):465-74.NEnglJMed.2013Apr25;368(17):1613-24.1%23%0.4%達(dá)標(biāo)率（%）達(dá)標(biāo)率（%）8.3%20.6%7.5%LDL-C達(dá)標(biāo)率提升幅度最大第47頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二入選患者(n=2838):在英國(guó)和愛爾蘭的132所研究中心登記注冊(cè)2型糖尿病，無(wú)CVD病史至少一個(gè)危險(xiǎn)因素（高血壓、吸煙、蛋白尿等），LDL-C≤4.14mmol/L(160mg/dL)、TG≤6.78mmol/L(600mg/dL)40-75歲立普妥?10mg/天安慰劑304個(gè)主要終點(diǎn)事件隨機(jī)主要終點(diǎn)事件包括：急性冠心病事件（心梗包括無(wú)癥狀型心梗、不穩(wěn)定性心絞痛，急性冠心病死亡、心臟驟停復(fù)蘇）、冠脈血管重建術(shù)和腦卒中(致死性和非致死性）CARDS：唯一針對(duì)糖尿病伴高膽固醇血癥患者

的他汀一級(jí)預(yù)防研究Lancet.2004;364:685-696.第48頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二CARDS：立普妥?顯著降低糖尿病伴

高膽固醇血癥患者的主要ASCVD事件*隨訪時(shí)間（年）Lancet.2004;364:685-696.安慰劑立普妥?10mg累積危險(xiǎn)(%)051015012344.75由于療效顯著，研究比預(yù)期提前2年結(jié)束主要終點(diǎn)事件*-37%（P=0.001）*主要終點(diǎn)事件包括：急性冠心病事件（心梗包括無(wú)癥狀型心梗、不穩(wěn)定性心絞痛，急性冠心病死亡、心臟驟停復(fù)蘇）、冠脈血管重建術(shù)和腦卒中(致死性和非致死性）第49頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二CARDS：立普妥?顯著降低糖尿病伴

高膽固醇血癥患者的卒中事件隨訪時(shí)間（年）DiabetMed.2007Dec;24(12):1313-21.安慰劑立普妥?10mg累積危險(xiǎn)(%)由于療效顯著，研究比預(yù)期提前2年結(jié)束卒中-48%（P=0.016）第50頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二CARDS：立普妥?獲益與基線LDL-C水平無(wú)關(guān)

亞組[mmol/L(mg/dL)]安慰劑n(%)立普妥?n(%)HR(95%CI)LDL-C≥3.1(120)66(9.5)44(6.1)0.62(0.43,0.91)LDL-C<3.1(120)61(8.5)39(5.6)0.63(0.42,0.94)P=0.96HDL-C≥1.4(54)62(8.4)36(5.2)0.59(0.39,0.89)HDL-C<1.4(54)65(9.6)47(6.4)0.66(0.45,0.95)P=0.71TG≥1.7(150)67(9.6)40(5.5)0.56(0.38,0.82)TG<1.7(150)60(8.4)43(6.1)0.71(0.48,1.05)P=0.40TC≥5.4(200)71(10.1)44(6.2)0.59(0.41,0.86)TC<5.4(200)56(7.9)39(5.5)0.67(0.45,1.01)P=0.67.2.4.6.811.2

立普妥?更好安慰劑更好Lancet.2004;364:685-696.第51頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期二在伴有糖尿病的各種高危患者中，

立普妥?有效降低主要ASCVD事件Lancet.2004;364:685-696.DiabetesCare.2005;28:1151-1157.Angiology.2003:54;679-690.DiabetesCare.2006;29:1220-1226.EuroHeartJournal.2006;27:2323-2329.糖尿病伴高膽固醇血癥糖尿病合并其他疾病高血壓合并多種危險(xiǎn)因素及