圍妊娠期管理建議

SLE患者圍妊娠期管理建議

--國(guó)家風(fēng)濕性疾病數(shù)據(jù)中心及CSTAR專(zhuān)家共識(shí)組圍妊娠期管理建議總原則推薦力度（分）1.SLE患者圍產(chǎn)期管理的最終目標(biāo)是最大限度地提高妊娠成功率，盡可能地減少妊娠并發(fā)癥，提高母嬰存活率。9.862.SLE患者圍產(chǎn)期管理包括妊娠時(shí)機(jī)、孕后隨訪(fǎng)、妊娠終止方式、胎兒及新生兒監(jiān)護(hù)的母嬰全程管理。9.763.SLE患者圍產(chǎn)期管理需要由風(fēng)濕科為主導(dǎo)，產(chǎn)科、兒科等組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，同時(shí)應(yīng)與患者及家屬共同制定最佳的診療方案。9.31共識(shí)內(nèi)容2圍妊娠期管理建議建議推薦推薦力度（分）1.SLE患者的妊娠屬于高危妊娠，應(yīng)對(duì)患者及家屬進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的宣教，提高患者的重視對(duì)改善預(yù)后十分重要。9.972.沒(méi)有生育要求、或不符合妊娠條件的患者，應(yīng)采取嚴(yán)格的避孕措施9.543.有生育要求的SLE患者，由風(fēng)濕科醫(yī)師對(duì)SLE的病情進(jìn)行全面的病情評(píng)估，并同時(shí)由產(chǎn)科醫(yī)師進(jìn)行生育條件評(píng)估后，在符合妊娠條件、沒(méi)有妊娠禁忌癥的情況下，才能計(jì)劃妊娠9.644.一旦確定妊娠后，應(yīng)該由風(fēng)濕科和產(chǎn)科醫(yī)師共同根據(jù)專(zhuān)科情況制定隨診計(jì)劃，密切監(jiān)測(cè)病情變化和胎兒生長(zhǎng)、發(fā)育情況9.785.出現(xiàn)病情活動(dòng)時(shí)，根據(jù)病情嚴(yán)重程度及重要臟器受累情況，決定治療方案與是否需要終止妊娠。治療藥物的選擇上以能控制病情的藥物最低劑量為宜，盡量減少對(duì)胎兒的影響9.433圍妊娠期管理建議建議推薦（續(xù)）推薦力度（分）6.終止妊娠的方式由風(fēng)濕科醫(yī)師根據(jù)患者病情與產(chǎn)科醫(yī)師根據(jù)產(chǎn)科情況共同協(xié)商決定?？梢赃m當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)的適應(yīng)癥9.427.對(duì)于發(fā)生新生兒狼瘡高危的SLE患者，建議定期行胎兒心臟超聲檢查，以期發(fā)現(xiàn)早期病變9.148.對(duì)于抗磷脂抗體持續(xù)陽(yáng)性的患者，建議根據(jù)疾病和產(chǎn)科病史進(jìn)行分層治療，降低胎兒丟失率9.839.對(duì)于出現(xiàn)新生兒狼瘡的患兒，建議密切監(jiān)測(cè)病情變化，治療措施由兒科醫(yī)師、風(fēng)濕科醫(yī)師共同決定9.354圍妊娠期管理建議SLE患者妊娠的時(shí)機(jī)選擇：允許妊娠的指證1病情穩(wěn)定至少6個(gè)月2糖皮質(zhì)激素劑量強(qiáng)的松<15mg/d3患者沒(méi)有服用妊娠期間禁忌使用的藥物424小時(shí)尿蛋白定量<0.5g5停用免疫抑制藥物(CTX、MTX、雷公藤、來(lái)氟米特等)半年以上6無(wú)重要臟器損害5圍妊娠期管理建議SLE患者妊娠的禁忌癥1嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓（估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓>50mmHg，或出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓的臨床癥狀）2重度限制性肺部病變（FVC<1升）3心功能衰竭4慢性腎功能衰竭（SCr>2.8mgdl）5既往有嚴(yán)重的子癇前期或即使經(jīng)過(guò)阿司匹林和肝素治療仍不能控制的HELLP綜合癥6過(guò)去6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)腦卒中7過(guò)去6個(gè)月內(nèi)有嚴(yán)重的狼瘡病情活動(dòng)6圍妊娠期管理建議SLE妊娠患者的隨訪(fǎng)---風(fēng)濕科隨診內(nèi)容及頻率階段隨訪(fǎng)頻率28周前每4周一次28周－分娩每2周一次每次隨訪(fǎng)內(nèi)容患者SLE病情變化相關(guān)表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)，24小時(shí)尿蛋白定量補(bǔ)體肝腎功能、生化及電解質(zhì)、血糖、血尿酸免疫球蛋白定量抗Ds－DNA抗體滴度抗磷脂抗體陽(yáng)性者，定期監(jiān)測(cè)抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物、抗2GP-1抗體7圍妊娠期管理建議SLE妊娠患者的隨訪(fǎng)---產(chǎn)科隨診內(nèi)容及頻率階段隨訪(fǎng)頻率28周前每4周一次28周－分娩每2周一次每次隨訪(fǎng)內(nèi)容明確妊娠后，需要進(jìn)行胎兒B超聲檢查，明確胎兒的確切孕齡在妊娠16周后應(yīng)每月進(jìn)行一次胎兒B超聲檢查，以監(jiān)測(cè)胎兒的生長(zhǎng)情況以及是否有畸形常規(guī)產(chǎn)科檢查、血壓監(jiān)測(cè)、胎心監(jiān)測(cè)妊娠28周后，每2周進(jìn)行一次臍帶動(dòng)脈血流Doppler檢查，監(jiān)測(cè)胎兒血供情況自28周始，原則上應(yīng)每2周進(jìn)行胎兒監(jiān)測(cè)。出現(xiàn)產(chǎn)科異常時(shí)，應(yīng)該根據(jù)病情需要，縮短隨診間隔8圍妊娠期管理建議16周-24周期間，每二周行胎兒心臟超聲檢查，監(jiān)測(cè)胎兒心臟功能情況24周后，每3-4周進(jìn)行一次胎兒心臟超聲檢查如果發(fā)現(xiàn)胎兒出現(xiàn)心臟異?；騻鲗?dǎo)功能異常，每1-2周進(jìn)行1次胎兒心臟超聲檢查，直至胎兒出生。特殊情況的免疫隨診內(nèi)容血清抗SSA或抗SSB抗體陽(yáng)性或前次胎兒發(fā)生心臟異常的患者在胎兒心臟超聲時(shí)發(fā)現(xiàn)早期心臟傳導(dǎo)功能異常時(shí)，可以試用地塞米松或倍他米松進(jìn)行治療.9圍妊娠期管理建議妊娠前三個(gè)月病情重度活動(dòng)——終止妊娠病情輕度活動(dòng)者強(qiáng)的松加量至20mg/日，共4周，然后逐漸減量至強(qiáng)的松15mg/日以下維持。妊娠前沒(méi)有使用羥基氯喹的患者應(yīng)加用，推薦劑量為200mg,每日2次；妊娠期間病情活動(dòng)的處理10圍妊娠期管理建議病情中、重度活動(dòng)者大劑量強(qiáng)的松或甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療；并盡快將強(qiáng)的松的劑量減至15mg/日以下沒(méi)有使用HCQ的患者應(yīng)加用，推薦劑量為200mg，每日2次。如果病情需要加用免疫抑制劑，尤其是腎臟病變嚴(yán)重需要進(jìn)行免疫抑制治療時(shí)，可使用硫唑嘌呤、環(huán)孢素或他克莫司妊娠期間病情活動(dòng)的處理11圍妊娠期管理建議臨床情況妊娠期間的治療分娩后治療抗磷脂抗體陽(yáng)性，但沒(méi)有不良妊娠史或血栓史小劑量阿司匹林（75mg/d）小劑量阿司匹林（75mg/d）至妊娠后6-8周既往血栓史停用華法林，使用治療劑量的普通肝素或低分子肝素恢復(fù)華法令治療（INR:2－3）中、高滴度抗磷脂抗體，且：2－3次（以上）的前12周內(nèi)胎兒丟失一次或以上死胎一次或以上由于胎盤(pán)功能不全造成早產(chǎn)小劑量阿司匹林（75mg/d）加上：預(yù)防性普通肝素或小分子肝素普通肝素或小分子肝素治療至產(chǎn)后6周終生服用小劑量阿司匹林（75mg/d）APS合并妊娠的治療原則12圍妊娠期管理建議糖皮質(zhì)激素：建議使用不含氟的糖皮質(zhì)激素劑型來(lái)控制SLE患者的病情，使用劑量應(yīng)視患者的病情輕重程度而定；盡量使用最小的可能控制疾病的劑量，建議維持劑量不超過(guò)每日相當(dāng)于強(qiáng)的松15mg的劑量；對(duì)于胎兒疾病，如新生兒狼瘡或?yàn)榇龠M(jìn)胎兒肺部發(fā)育成熟，可以使用含氟的糖皮質(zhì)激素妊娠期間使用藥物13圍妊娠期管理建議免疫抑制劑：SLE患者妊娠期間可以使用者：硫唑嘌呤環(huán)孢素A他克莫司禁用者妊娠期間使用藥物已經(jīng)在服用這些藥物的患者，建議在停藥半年后再考慮妊娠，服用來(lái)氟米特者應(yīng)先使用消膽胺清除體內(nèi)藥物后，再停藥半年。消膽胺：8g，3次/d，服用11天活性炭混懸液：胃管給予50克，每6小時(shí)一次，連續(xù)使用24小時(shí)甲氨蝶呤霉酚酸酯來(lái)氟米特環(huán)磷酰胺雷公藤14圍妊娠期管理建議HCQ：是經(jīng)臨床使用經(jīng)驗(yàn)證實(shí)為安全的藥物對(duì)于抗磷脂抗體陽(yáng)性的患者，在妊娠后應(yīng)該使用HCQ，以減少血栓形成的危險(xiǎn)對(duì)于抗SSA或抗SSB陽(yáng)性的SLE患者，建議服用，以降低胎兒心臟傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率。妊娠期間使用藥物15圍妊娠期管理建議NSAIDs：在妊娠中期使用都是安全的，但在妊娠早期和后期不建議使用。對(duì)乙酰氨基酚：可以用于治療SLE妊娠患者的關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，可以在妊娠期間安全使用。妊娠期間使用藥物16圍妊娠期管理建議妊娠期間降壓藥物的使用-受體阻斷劑中樞受體拮抗劑血管擴(kuò)張劑利尿劑阿替洛爾甲基多巴尼非地平呋噻咪美托洛爾可樂(lè)定氨氯地平普萘洛爾（心得安）肼苯噠嗪拉貝洛爾禁用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶受體抑制劑17圍妊娠期管理建議在整個(gè)妊娠過(guò)程中病情都穩(wěn)定的患者，可以采取自然分娩的方式來(lái)結(jié)束妊娠妊娠期間病情不穩(wěn)定或出現(xiàn)產(chǎn)科并發(fā)癥的患者，可以采取剖宮產(chǎn)分娩方式的選擇18圍妊娠期管理建議妊娠前3個(gè)月即出現(xiàn)明顯的SLE病情活動(dòng)；孕婦SLE病情嚴(yán)重，危及母體安全時(shí)，無(wú)論孕期大小都應(yīng)盡早終止妊娠；孕期檢測(cè)發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)功能低下，危及胎兒健康，經(jīng)產(chǎn)科與風(fēng)濕科治療后無(wú)好轉(zhuǎn)者；終止妊娠的條件出現(xiàn)以下并發(fā)癥時(shí)：

重度妊娠高血壓綜合征精神異常腦血管意外心力衰竭彌漫性肺間質(zhì)變伴呼吸衰竭24h尿蛋白大于3g伴重度浮腫妊娠滿(mǎn)38周、胎兒發(fā)育成熟者，建議終止妊娠19圍妊娠期管理建議口服糖皮質(zhì)激素每日劑量在5mg/日以上者，手術(shù)期間需進(jìn)行激素補(bǔ)充治療正常生產(chǎn)、人工流產(chǎn)手術(shù)、或中期引產(chǎn)手術(shù)：手術(shù)當(dāng)日加用強(qiáng)的松5mg或相當(dāng)劑量或于手術(shù)前半小時(shí)靜脈注射甲基強(qiáng)的松龍5mg或氫化可的松25mg手術(shù)次日恢復(fù)原口服劑量剖宮產(chǎn)手術(shù)：在原口服劑量的基礎(chǔ)上，手術(shù)當(dāng)中靜脈給予甲基強(qiáng)的松龍10-15mg或氫化可的松50-75mg，術(shù)后次日起靜脈注射氫化可的松20mgQ8h，術(shù)后第3日恢復(fù)至術(shù)前用量即可治療性終止妊娠時(shí)激素的使用方案口服強(qiáng)的松劑量在5mg/日以下者，圍手術(shù)期不需增加激素劑量病情加重需要終止妊娠者，需根據(jù)病情需要使用糖皮質(zhì)激素20圍妊娠期管理建議鼓勵(lì)患者進(jìn)行母乳喂養(yǎng)口服強(qiáng)的松（龍）或甲基強(qiáng)的松龍、羥基氯喹與非甾體抗炎藥（NSAIDs）的患者都可以進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。服用阿司匹林、華法林和使用肝素治療的SLE患者也可以正常哺乳服用下述藥物者不能哺乳：環(huán)磷酰胺、霉酚酸酯、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、他克莫司SLE患者的哺乳注意事項(xiàng)21圍妊娠期管理建議口服糖皮質(zhì)激素患者哺乳口服糖皮質(zhì)激素劑量在低于20mg/d或相當(dāng)劑量者，可以正常哺乳服用潑尼松劑量超過(guò)20mg/d或相當(dāng)劑量者，應(yīng)棄去服藥后4小時(shí)內(nèi)的乳汁，并在服藥4小時(shí)后再進(jìn)行哺乳SLE患者的哺乳注意事項(xiàng)22圍妊娠期管理建議EULAR對(duì)孕前、孕期和哺乳期使用抗風(fēng)濕病藥物的建議（作者G?testamSkorpenC等）工作組對(duì)在妊娠和哺乳期使用抗風(fēng)濕藥物制定4條總體原則和11條建議。適合懷孕期間和哺乳期使用的有：抗瘧藥、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤、環(huán)孢素、他克莫司、秋水仙堿、靜脈注射免疫球蛋白和糖皮質(zhì)激素。甲氨蝶呤、嗎替麥考酚酯和環(huán)磷酰胺由于其致畸性要停止用藥。有足夠的文獻(xiàn)指出胎兒的安全性意味著計(jì)劃懷孕前停止使用來(lái)氟米特、托法替尼，以及阿巴西普、利妥昔單抗、貝利木單抗、托珠單抗，優(yōu)斯它單抗和阿那白滯素。生物制劑中的TNF拮抗劑在孕早期和孕中期應(yīng)用是安全的。已被證明致畸藥物限制使用，大部分藥物對(duì)胎兒及兒童的安全性數(shù)據(jù)不夠，但仍是可用的。既能合理有效的治療活動(dòng)性風(fēng)濕性疾病，又對(duì)孕期和哺乳期間的胎兒或新生兒安全，這樣的藥物是存在的?；颊呓逃男麄骷皩?shí)施可能有助于改善妊娠及哺乳期風(fēng)濕性疾病的治療。圍妊娠期管理建議總則A對(duì)于每一位育齡期風(fēng)濕病患者，在計(jì)劃妊娠前，應(yīng)調(diào)整治療，并制定相應(yīng)的家庭計(jì)劃B對(duì)孕前、孕期和哺乳期的風(fēng)濕病患者治療的宗旨是降低母親的疾病活動(dòng)性，對(duì)胎兒及新生兒“零危害”暴露C用藥對(duì)于胎兒及新生兒的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)權(quán)衡利弊，未治療的母體疾病所產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)不僅僅是對(duì)患者本身有害，對(duì)胎兒以及新生兒也同樣有害D孕期和哺乳期的用藥決策應(yīng)在內(nèi)科醫(yī)生/風(fēng)濕科醫(yī)生，婦科醫(yī)生/產(chǎn)科醫(yī)生，患者以及其他相關(guān)人員多方參與，意見(jiàn)一致的基礎(chǔ)上制訂。圍妊娠期管理建議孕期抗風(fēng)濕病藥的建議1傳統(tǒng)DMARDs孕期可用的藥物包括羥氯喹、氯喹、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤、環(huán)孢素、他克莫司、秋水仙堿，在孕期復(fù)發(fā)和維持緩解時(shí)可使用（推薦等級(jí)：B）2傳統(tǒng)DMARDs中甲氨蝶呤、嗎替麥考酚酯和環(huán)磷酰胺由于其致畸性要孕前停止用藥（推薦等級(jí)：B）3控制活動(dòng)性疾病癥狀時(shí)應(yīng)考慮使用NSAIDs及強(qiáng)的松，但NSAIDs在孕早期和中期應(yīng)限制使用（推薦等級(jí)：B）4孕期風(fēng)濕病較嚴(yán)重或難治時(shí)，應(yīng)考慮使用甲強(qiáng)龍沖擊和靜脈免疫球蛋白，甚至在孕中后期也應(yīng)該考慮使用環(huán)磷酰胺（推薦等級(jí)：D）5傳統(tǒng)DMARDs、靶向合成DMARDs和抗炎藥在孕期不應(yīng)使用，目前還沒(méi)有足夠的證據(jù)證明其安全性，不應(yīng)使用藥物包括來(lái)氟米特、托法替尼、選擇性COX-2抑制劑（推薦等級(jí)：B-D）圍妊娠期管理建議6生物制劑中TNF拮抗劑可考慮孕早期應(yīng)用，依那西普和賽妥珠單抗的胎盤(pán)通過(guò)率很低在整個(gè)孕期都可以使用（推薦等級(jí)：B）7生物制劑中利妥昔單抗、阿那白滯素、托珠單抗、阿巴西普、貝里木單抗、優(yōu)斯它單抗在孕期適應(yīng)的安全性數(shù)據(jù)有限，受孕期應(yīng)使用其他可替代的藥物，僅在沒(méi)有有效藥物控制母體的疾病活動(dòng)性的情況下使用（推薦等級(jí)：D）圍妊娠期管理建議哺乳期抗風(fēng)濕病藥的建議1哺乳期可連續(xù)使用傳統(tǒng)DMARDs和抗炎藥，只要新生兒沒(méi)有禁忌證；藥物包括羥氯喹、氯喹、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤、環(huán)孢素、他克莫司、秋水仙堿、強(qiáng)的松、免疫球蛋白、非選擇性COX抑制劑和塞來(lái)昔布（推薦等級(jí)：D）2傳統(tǒng)DMARDs、靶向合成DMARDs和抗炎藥沒(méi)有在哺乳期使用的數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)有限，這些在哺乳期應(yīng)避免使用的藥物包括：甲氨蝶呤、嗎替麥考酚酯、環(huán)磷酰胺、來(lái)氟米特、托法替尼和COX-2抑制劑但不包括塞來(lái)昔布（推薦等級(jí)：D）3英夫利西單抗、阿達(dá)木單抗、依那西普和賽妥珠單抗母乳中量較少，TNF拮抗劑在哺乳期應(yīng)考慮使用（推薦等級(jí)：D）4利妥昔單抗、阿那白滯素、貝里木單抗、優(yōu)斯它單抗、托珠單抗和阿巴西普等生物制劑沒(méi)有哺乳期使用的數(shù)據(jù)，在其他藥物尚能控制病情的情況下應(yīng)避免應(yīng)用；基于生物制劑的藥理學(xué)特性，一旦沒(méi)有其他藥物可選擇，應(yīng)考慮使用生物制劑（推薦等級(jí)：D）圍妊娠期管理建議英國(guó)妊娠期及哺乳期糖皮質(zhì)激素使用推薦意見(jiàn)(i)潑尼松龍?jiān)谌焉锏脑缰型砥诰墒褂茫ㄗC據(jù)水平1++，推薦等級(jí)A，一致強(qiáng)度100%）(ii)潑尼松龍?jiān)诓溉槠诳墒褂茫ㄗC據(jù)水平2-，推薦等級(jí)D，一致強(qiáng)度98.9%）(iii)父方可以使用潑尼松龍（證據(jù)水平2+，推薦等級(jí)D，一致強(qiáng)度98.9%）(iv)甲基潑尼松龍與潑尼松龍有同樣的胎盤(pán)轉(zhuǎn)移率，具備與80%潑尼松龍劑量同等的抗炎作用，所以該藥物在哺乳期、孕期及父方均可使用（證據(jù)水平4，推薦等級(jí)D，一致強(qiáng)度93.7%）2、妊娠期及哺乳期羥氯喹使用推薦意見(jiàn)(i)羥氯喹是準(zhǔn)備懷孕的女性風(fēng)濕病患者治療可選擇的藥物之一，且應(yīng)妊娠期持續(xù)使用（證據(jù)水平1++，推薦等級(jí)A，一致強(qiáng)度100%）(ii)羥氯喹在哺乳期可以使用（證據(jù)水平4，推薦等級(jí)D，一致強(qiáng)度98.9%圍妊娠期管理建議

(iii)準(zhǔn)備備孕的男性患者亦可使用羥氯喹（證據(jù)水平2-，推薦等級(jí)D，一致強(qiáng)度98.9%）3、妊娠期及哺乳期甲氨蝶呤使用推薦意見(jiàn)(i)妊娠期不能使用任何劑量的甲氨蝶呤，且準(zhǔn)備備孕前3個(gè)月應(yīng)停用甲氨蝶呤（證據(jù)水平2-，推薦等級(jí)D，一致強(qiáng)度100%）(ii)準(zhǔn)備備孕前3個(gè)月內(nèi)使用過(guò)小劑量甲氨蝶呤的女性患者，應(yīng)在孕前和整個(gè)妊娠期補(bǔ)充葉酸（5mg/天）（證據(jù)水平1，推薦等級(jí)B，一致強(qiáng)度98.4%）(iii)使用小劑量甲氨蝶呤期間意外妊娠，應(yīng)立即停用該藥物，并持續(xù)補(bǔ)充葉酸（5mg/天），且應(yīng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)生指導(dǎo)下嚴(yán)密評(píng)估胎兒風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)水平4，推薦等級(jí)D，一致強(qiáng)度100%）圍妊娠期管理建議(iv)哺乳期不推薦使用甲氨蝶呤，因存在理論上的風(fēng)險(xiǎn)和缺乏足夠的證據(jù)（證據(jù)水平4，推薦等級(jí)D，一致強(qiáng)度100%）(v)基于有限的證據(jù)，父方可使用小劑量的甲氨蝶呤（證據(jù)水平2+，推薦等級(jí)D，一致強(qiáng)度95.8%）4、妊娠期及哺乳期柳氮磺吡啶使用推薦意見(jiàn)(i)妊娠期可使用柳氮磺吡啶，但應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充葉酸（5毫克/天）（證據(jù)水平2+，推薦等級(jí)C，一致強(qiáng)度100%）(ii)足月健康新生兒的母親可在哺乳期使用柳氮磺吡啶（證據(jù)水平4，推薦等級(jí)D，一致強(qiáng)度100%）(iii)男性使用柳氮磺吡啶可降低生殖能力，但尚無(wú)證據(jù)表明備孕前3月停用柳氮磺吡啶可提高妊娠幾率。除非妊娠推遲12個(gè)月以上，否則應(yīng)尋找其他引起不育的原因（證據(jù)水平3，推薦等級(jí)D，一致強(qiáng)度97.4%）圍妊娠期管理建議5、妊娠期及哺乳期來(lái)氟米特使用推薦意見(jiàn)(i)基于有限的證據(jù)，來(lái)氟米特也許不是一種人類(lèi)的畸胎劑，但目前仍不推薦有懷孕打算的女性使用該藥物（證據(jù)水平2+，推薦等級(jí)C，一致強(qiáng)度100%）(ii)正在使用來(lái)氟米特的女性患者，準(zhǔn)備懷孕時(shí)應(yīng)在更換為妊娠期可使用的藥物之前停用該藥物病使用消膽胺進(jìn)行洗脫（證據(jù)水平2+，推薦等級(jí)C，一致強(qiáng)度100%）(iii)如經(jīng)過(guò)洗脫，尚無(wú)人類(lèi)研究發(fā)現(xiàn)來(lái)氟米特可增加先天畸形發(fā)生率。因此，如使用來(lái)氟米特期間意外懷孕，應(yīng)立即停用該藥物病行消膽胺進(jìn)行洗脫直至血漿中不能檢測(cè)到藥物濃度為止（證據(jù)水平2+，推薦等級(jí)C，一致強(qiáng)度98.9%）(iv)尚無(wú)來(lái)氟米特分泌進(jìn)入乳汁中的相關(guān)資料證據(jù)，因此不推薦哺乳期使用該藥物（證據(jù)水平4，推薦等級(jí)D，一致強(qiáng)度100%）(v)基于非常有限的證據(jù)，提示男性備孕期可使用來(lái)氟米特（證據(jù)水平4，推薦等級(jí)D，一致強(qiáng)度98.9%）6、妊娠期及哺乳期硫唑嘌呤使用推薦意見(jiàn)(i)妊娠期可使用每天每公斤體重≤2mg的硫唑嘌呤（證據(jù)水平2++，推薦等級(jí)B，一致強(qiáng)度100%）(ii)哺乳期可使用硫唑嘌呤（證據(jù)水平2-，推薦等級(jí)D，一致強(qiáng)度99.5%）(iii)男性備孕期可使用硫唑嘌呤（證據(jù)水平2+，推薦等級(jí)D，一致強(qiáng)度100%）圍妊娠期管理建議7、妊娠期及哺乳期環(huán)孢素使用推薦意見(jiàn)(i)妊娠期可使用最低有效劑量的環(huán)孢素（證據(jù)水平1，推薦等級(jí)B，一致強(qiáng)度100%）(ii)哺乳期女性亦可使用環(huán)孢素（證據(jù)水平3，推薦等級(jí)D，一致強(qiáng)度100%）(iii)基于有限的證據(jù)，提示男性備孕期間可使用環(huán)孢素（證據(jù)水平2-，推薦等級(jí)D，一致強(qiáng)度98.9%）8、妊娠期及哺乳期他克莫司使用推薦意見(jiàn)(i)妊娠期可使用最低有效劑量的他克莫司（證據(jù)水平2-，推薦等級(jí)D，一致強(qiáng)度99.5%）(ii)哺乳期女性亦可使用他克莫司（證據(jù)水平3，推薦等級(jí)D，一致強(qiáng)度99.5%）(iii)基于有限的證據(jù)，提示男性備孕期間可使用環(huán)孢素（證據(jù)水平2-，推薦等級(jí)D，一致強(qiáng)度98.4%）

9、妊娠期及哺乳期環(huán)磷酰胺使用推薦意見(jiàn)(i)環(huán)磷酰胺是一種致畸劑且具有生殖毒性，因此僅在危機(jī)母親生命的情況下考慮使用（證據(jù)水平2，推薦等級(jí)C，一致強(qiáng)度100%）(ii)尚無(wú)證據(jù)推薦哺乳期可使用環(huán)磷酰胺（證據(jù)水平4，推薦等級(jí)D，一致強(qiáng)度100%）(iii)男性備孕期不推薦使用環(huán)磷酰胺（證據(jù)水平4，推薦等級(jí)D，一致強(qiáng)度98.4%）10、妊娠期及哺乳期霉酚酸酯使用推薦意見(jiàn)(i)妊娠期禁用霉酚酸酯（證據(jù)水平2-，推薦等級(jí)D，一致強(qiáng)度100%）(ii)計(jì)劃妊娠前至少6周停用霉酚酸酯（證據(jù)水平3，推薦等級(jí)D，一致強(qiáng)度100%）(iii)尚缺乏霉酚酸酯向乳汁中分泌方面的資料，所以哺乳期不推薦使用該藥物（證據(jù)水平4，推薦等級(jí)D，一致強(qiáng)度99.5%）(iv)基于非常有限的證據(jù)，男性備孕期間可使用霉酚酸酯（證據(jù)水平2-，推薦等級(jí)D，一致強(qiáng)度98.9%）圍妊娠期管理建議11、妊娠期及哺乳期IVIG使用推薦意見(jiàn)(i)妊娠期可使用IVIG（證據(jù)水平1++，推薦等級(jí)D，一致強(qiáng)度98.9%）(ii)哺乳期可使用IVIG（證據(jù)水平4，推薦等級(jí)D，一致強(qiáng)度98.9%）(iii)基于對(duì)母體的良好兼容性，IVIG可能對(duì)機(jī)體無(wú)害（證據(jù)水平4，推薦等級(jí)D，一致強(qiáng)度98.9%）12、妊娠期及哺乳期抗腫瘤壞死因子制劑使用推薦意見(jiàn)(i)英夫利昔單抗可持續(xù)使用至孕16周，而依那西普和阿達(dá)木單抗可使用至妊娠中期（證據(jù)水平2-，推薦等級(jí)D，一致強(qiáng)度98.9%）(ii)為確保分娩時(shí)臍帶血中藥物濃度很低或無(wú)，妊娠后期應(yīng)避免使用依那西普和阿達(dá)木單抗，16周后應(yīng)停用英夫利昔單抗。如為了控制活動(dòng)性疾病持續(xù)使用該類(lèi)藥物至妊娠晚期，產(chǎn)后的嬰兒應(yīng)避免接種活疫苗，直到7月齡以后（證據(jù)水平3，推薦等級(jí)D，一致強(qiáng)度98.9%）(iii)妊娠3個(gè)時(shí)期均可使用塞妥珠單抗，因該藥物較其他TNF抑制劑更少通過(guò)胎盤(pán)（證據(jù)水平2-，推薦等級(jí)D，一致強(qiáng)度97.9%）(iv)妊娠早期可使用戈利木單抗（證據(jù)水平4，推薦等級(jí)D，一致強(qiáng)度97.9%）圍妊娠期管理建議(v)哺乳期可使用TNF抑制劑，但推薦謹(jǐn)慎使用（證據(jù)水平3，推薦等級(jí)D，一致強(qiáng)度98.4%）(vi)基于有限的證據(jù)，男性備孕期可使用英夫利昔單抗、依那西普和阿達(dá)木單抗（證據(jù)水平2-，推薦等級(jí)D，一致強(qiáng)度98.9%）13、妊娠期及哺乳期利妥昔單抗使用推薦意見(jiàn)(i)懷孕前6個(gè)月應(yīng)停用利妥昔單抗。有限的證據(jù)并未發(fā)現(xiàn)利妥昔單抗是一種致畸劑，僅在孕中晚期使用該藥物與新生兒B細(xì)胞缺陷有關(guān)。因此孕早期的意外使用利妥昔單抗可能無(wú)害（證據(jù)水平2-，推薦等級(jí)D，一致強(qiáng)度97.9%）(ii)尚缺乏哺乳期使用利妥昔單抗的資料（一致強(qiáng)度100%）(iii)基于有限的證據(jù)，男性備孕期間可使用利妥昔單抗（證據(jù)水平2-，推薦等級(jí)D，一致強(qiáng)度98.4%）14、妊娠期及哺乳期托珠單抗使用推薦意見(jiàn)(i)懷孕前至少3個(gè)月應(yīng)停用托珠單抗，但孕早期意外使用托珠單抗可能無(wú)害（證據(jù)水平3，推薦等級(jí)D，一致強(qiáng)度96.8%）(ii)尚缺乏哺乳期使用托珠單抗的資料（一致強(qiáng)度99.5%）(iii)尚無(wú)男性備孕期使用托珠單抗的資料，但可能無(wú)害（證據(jù)水平4，推薦等級(jí)D，一致強(qiáng)度97.9%）圍妊娠期管理建議

15、妊娠期及哺乳期阿那白滯素使用推薦意見(jiàn)(i)妊娠期使用阿那白滯素的證據(jù)有限尚不足以制定推薦意見(jiàn)，但孕早期意外使用可能無(wú)害（證據(jù)水平2-，推薦等級(jí)D，一致強(qiáng)度96.8%）(ii)尚缺乏哺乳期使用阿那白滯素的資料（一致強(qiáng)度100%）(iii)尚無(wú)男性備孕期使用阿那白滯素的資料，但可能無(wú)害（證據(jù)水平4，推薦等級(jí)D，一致強(qiáng)度98.9%）16、妊娠期及哺乳期阿巴西普使用推薦意見(jiàn)(i)妊娠期使用阿巴西普的證據(jù)有限尚不足以制定推薦意見(jiàn)。但孕早期意外使用可能無(wú)害（證據(jù)水平3，推薦等級(jí)D，一致強(qiáng)度98.9%）(ii)尚缺乏哺乳期使用阿巴西普的資料（一致強(qiáng)度100%）(iii)尚無(wú)男性備孕期使用阿巴西普的資料，但可能無(wú)害（證據(jù)水平4，推薦等級(jí)D，一致強(qiáng)度98.9%）17、妊娠期及哺乳期貝利木單抗使用推薦意見(jiàn)(i)妊娠期使用貝利木單抗的證據(jù)有限尚不足以制定推薦意見(jiàn)。但孕早期意外使用可能無(wú)害（證據(jù)水平3，推薦等級(jí)D，一致強(qiáng)度100%）(ii)尚缺乏哺乳期使用貝利木單抗的資料（一致強(qiáng)度100%）(iii)尚無(wú)男性備孕期使用貝利木單抗的資料，但可能無(wú)害（證據(jù)水平4，推薦等級(jí)D，一致強(qiáng)度圍妊娠期管理建議引自：FlintJ,PanchalS,HurrellA,vandeVenneM,GayedM,SchreiberK,ArthanariS,CunninghamJ,FlandersL,MooreL,CrossleyA,PurushothamN,DesaiA,PiperM,NisarM,KhamashtaM,WilliamsD,GordonC,GilesI;B