現(xiàn)代結(jié)核病控制

現(xiàn)代結(jié)核病控制第1頁(yè)/共43頁(yè)

現(xiàn)代結(jié)核病控制第2頁(yè)/共43頁(yè)肺結(jié)核病的定義肺結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性肺部感染性疾病,其中痰中排菌者稱(chēng)為傳染性肺結(jié)核病。第3頁(yè)/共43頁(yè)結(jié)核病是史前即已存在的疾病Bartils在公元前5000-10000年新石器時(shí)代的考古資料中有脊椎結(jié)核的證據(jù)。Smith在埃及24王朝的木乃伊中發(fā)現(xiàn)脊椎結(jié)核。公元前470-前350年，Hippocrate對(duì)肺結(jié)核病有詳細(xì)記載。公元前300年Aristotle認(rèn)為結(jié)核病為傳染性疾病。結(jié)核病是人類(lèi)歷史上導(dǎo)致的死亡數(shù)字高于其他所有種類(lèi)的疾病?，F(xiàn)在仍然是最大殺手之一。第4頁(yè)/共43頁(yè)結(jié)核病流行的演變17世紀(jì)在歐洲部分地區(qū)，尤其是南歐，結(jié)核病流行相當(dāng)嚴(yán)重。18世紀(jì)中葉，倫敦的結(jié)核病死亡率高達(dá)900/10萬(wàn)。原因?yàn)槭止I(yè)興起，人們迅速集中于城市，增加了傳染機(jī)會(huì)，在不良衛(wèi)生環(huán)境和精神、肉體過(guò)勞致抵抗力降低，發(fā)病人數(shù)增多，各國(guó)的流行高峰隨工業(yè)化進(jìn)程不同。第5頁(yè)/共43頁(yè)在高峰后出現(xiàn)自然遞降。兩次世界大戰(zhàn)及流感暴發(fā)使發(fā)病率短暫上升。從20世紀(jì)50年代進(jìn)入結(jié)核病化學(xué)藥物治療時(shí)代，各國(guó)結(jié)核病情況出現(xiàn)明顯差距，總的趨勢(shì)呈下降。第6頁(yè)/共43頁(yè)目前全球結(jié)核病疫情感染人數(shù)：總?cè)丝诘?/3，約為20億；新發(fā)活動(dòng)性肺結(jié)核病人：890萬(wàn)；新發(fā)涂陽(yáng)肺結(jié)核病人：390萬(wàn)；估計(jì)現(xiàn)有患病人數(shù)：1550萬(wàn)（患病率266/10萬(wàn)）；每年死于結(jié)核病180萬(wàn)。第7頁(yè)/共43頁(yè)結(jié)核病人主要集中在第三世界，尤以東南亞和非洲最多2002年WHO估算結(jié)核病發(fā)病情況國(guó)家發(fā)病人數(shù)（100萬(wàn)）%印度1.8621中國(guó)1.3716印度尼西亞0.67尼日利亞0.354孟加拉國(guó)0.334全部22高負(fù)擔(dān)國(guó)家6.9179全球總計(jì)8.74100第8頁(yè)/共43頁(yè)全球結(jié)核病疫情回升的主要原因全球發(fā)病率每年上升1%。主要原因：a、人口流動(dòng)與貧困；

b、耐藥結(jié)核病的流行；

c、HIV與TB的雙重感染；

d、政府忽視和投入不足。第9頁(yè)/共43頁(yè)全球結(jié)核病控制1991年5月，世界衛(wèi)生大會(huì)提出了2000年結(jié)核病控制目標(biāo)：至少發(fā)現(xiàn)70%的傳染性病例并治愈其中的85%，這樣將減少40%的接觸感染者。1993年，世界衛(wèi)生組織宣布全球結(jié)核病緊急狀態(tài)。世界銀行在世界發(fā)展報(bào)告中指出結(jié)核病化學(xué)療法是“所有干預(yù)措施中最符合成本-效益者”并引入了全球性結(jié)核病控制策略DOTS。第10頁(yè)/共43頁(yè)2000年6月，沖繩8國(guó)政府首腦峰會(huì)上，8個(gè)主要發(fā)達(dá)國(guó)家探討了與衛(wèi)生相關(guān)的問(wèn)題并承諾到2010年將結(jié)核病死亡和患病率減少50%。2000年，聯(lián)合國(guó)千年大會(huì)提出，到2015年結(jié)核病停止發(fā)展，發(fā)病率出現(xiàn)下降趨勢(shì)2000年3月，在阿姆斯特丹召開(kāi)結(jié)核病可持續(xù)發(fā)展部長(zhǎng)級(jí)會(huì)議發(fā)表了“阿姆斯特丹遏制結(jié)核病宣言”。

第11頁(yè)/共43頁(yè)2001年10月22日華盛頓部長(zhǎng)級(jí)會(huì)議：號(hào)召各國(guó)及合作伙伴將采取特別行動(dòng)，并提出4個(gè)未來(lái)的目標(biāo)：

◆50天（2001年底）：完成制訂國(guó)家的規(guī)劃，啟動(dòng)全球控制艾滋病、結(jié)核病、瘧疾基金；

◆50周（2002年底）：發(fā)現(xiàn)率達(dá)35%，建立ICC,全球結(jié)核病藥物基金提供每年治療100萬(wàn)病人的藥物；

◆50月（2005年底）：發(fā)現(xiàn)率達(dá)70%，治愈率達(dá)85%，開(kāi)發(fā)MDR和TB-HIV雙重感染的有效措施。制訂2006-2010年全球計(jì)劃；

第12頁(yè)/共43頁(yè)◆50年（2050年底）：消除作為全球公共衛(wèi)生的結(jié)核病。

在技術(shù)方面召開(kāi)了3次重要的會(huì)議：

2000年11月18日開(kāi)羅會(huì)議：促進(jìn)擴(kuò)大DOTS覆蓋面，動(dòng)員國(guó)際社會(huì)支持。

2001年10月31日巴黎會(huì)議：確定2002年結(jié)核病控制的優(yōu)先領(lǐng)域。

2002年10月4日蒙特利爾會(huì)議

第13頁(yè)/共43頁(yè)全球結(jié)核病控制策略-DOTS五大要素:a、政府承諾，保證經(jīng)費(fèi)；

b、以痰涂片為主要發(fā)現(xiàn)病人的手段；

c、直接面視下的短程化療；

d、穩(wěn)定的不間斷的藥物供應(yīng)系統(tǒng)；

e、監(jiān)測(cè)報(bào)告評(píng)價(jià)系統(tǒng)的建立。第14頁(yè)/共43頁(yè)影響結(jié)核病控制的因素DOTS的推廣；全球范圍內(nèi)耐多藥結(jié)核病播散；HIV/TB雙重感染；流動(dòng)人口中的結(jié)核病；新藥開(kāi)發(fā)-從1965年后尚末發(fā)現(xiàn)一種比利福平更有效的藥物。新的疫苗開(kāi)發(fā)。第15頁(yè)/共43頁(yè)消滅結(jié)核病目標(biāo)的合理性結(jié)核分枝桿菌的傳播效率很低。如果有穩(wěn)定的或改善的社會(huì)經(jīng)濟(jì)和流行病學(xué)條件，結(jié)核病往往會(huì)自然減少。最主要的傳染源通常是有癥狀、經(jīng)常到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的成年人，易被發(fā)現(xiàn)。現(xiàn)已有有效的診斷與治療手段。強(qiáng)力的有效治療可將感染概率降低至原來(lái)的20%。全面實(shí)施現(xiàn)已所有可行的病例發(fā)現(xiàn)和治療手段可以將下一代的感染率降低至一個(gè)很低的水平。第16頁(yè)/共43頁(yè)消滅結(jié)核病目標(biāo)能面臨的挑戰(zhàn)社區(qū)中存在大量已感染人群。潛伏期很長(zhǎng)?，F(xiàn)有的控制手段和策略不力。貧困。衛(wèi)生服務(wù)不足或下降。HIV感染。必須在很長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)保持抗擊結(jié)核病人政治承諾。第17頁(yè)/共43頁(yè)我國(guó)目前疫情

根據(jù)2000年全國(guó)結(jié)核流行病學(xué)調(diào)查估算：5.5億人感染了結(jié)核菌（占全人口44.5%）；現(xiàn)有活動(dòng)性肺結(jié)核病人450萬(wàn)；傳染性肺結(jié)核病人（涂陽(yáng)）150萬(wàn)；每年因結(jié)核而死亡13萬(wàn)。第18頁(yè)/共43頁(yè)我國(guó)結(jié)核病流行特點(diǎn)患病率高患病率下降緩慢患病率（1/10萬(wàn)）年遞降率（%）1979199020001979~19901990~20001979~2000活動(dòng)性7965233003.75.44.5涂陽(yáng)218134974.33.23.8第19頁(yè)/共43頁(yè)我國(guó)結(jié)核病流行特點(diǎn)各地區(qū)不平耐病率高利福平耐藥達(dá)16%，獲得性耐藥達(dá)30%

耐多藥率10.7%，初始耐多藥率7.6%，獲得性耐多藥率17.1%非結(jié)核分枝桿菌增多結(jié)核病死亡率下降明顯結(jié)核感染率高第20頁(yè)/共43頁(yè)面臨的困難與挑戰(zhàn)結(jié)核病疫情十分嚴(yán)重部分省防治經(jīng)費(fèi)不到位結(jié)核病防治人力資源不足DOTS策略覆蓋率低病人發(fā)現(xiàn)率低耐藥率高第21頁(yè)/共43頁(yè)近期對(duì)策加強(qiáng)政府承諾積極爭(zhēng)取社會(huì)各界的支持與合作

1.世界銀行貸款/英國(guó)贈(zèng)款中國(guó)結(jié)核病控制項(xiàng)目。該項(xiàng)目是我國(guó)政府與世界銀行、英國(guó)國(guó)際發(fā)展部共同協(xié)商設(shè)計(jì)的全新的融資模式，是迄今全球最大的結(jié)核病控制項(xiàng)目。該項(xiàng)目是利用英國(guó)政府贈(zèng)款降低世界銀行貸款利率，共貸款1.04億美元用于我國(guó)的結(jié)核病控制工作。覆蓋16各省、市、自治區(qū)，為期7年，預(yù)計(jì)2009年12月完成。

第22頁(yè)/共43頁(yè)2.中國(guó)結(jié)核病控制--日本援助項(xiàng)目。經(jīng)中日雙方商定該項(xiàng)目在貴州、陜西、廣西、云南、青海、江西、安徽、河南、山西、內(nèi)蒙古、四川（部分縣）、西藏等12個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)）開(kāi)展。每年由日本政府向?qū)嵤╉?xiàng)目的地區(qū)的傳染性肺結(jié)核病人提供抗結(jié)核藥品和顯微鏡等。

3.CIDA-WHO中國(guó)結(jié)核病控制項(xiàng)目。加拿大政府通過(guò)加拿大國(guó)際發(fā)展部（CIDA）向我國(guó)山東、江蘇和浙江每年投入78萬(wàn)美元的經(jīng)費(fèi)支持，支持的領(lǐng)域?yàn)椴∪税l(fā)現(xiàn)報(bào)病費(fèi)、治療管理費(fèi)、IEC、督導(dǎo)等方面。

第23頁(yè)/共43頁(yè)4.比利時(shí)達(dá)米恩基金會(huì)支持項(xiàng)目。比利時(shí)達(dá)米恩基金會(huì)自2001年對(duì)西藏和內(nèi)蒙古自治區(qū)的部分縣市結(jié)核病防治工作提供經(jīng)費(fèi)援助，提供藥品和部分經(jīng)費(fèi)的支持，從2003年將增加對(duì)青海的支持。

5.全球艾滋病、結(jié)核病和瘧疾基金。2002-2006年全球艾滋病、結(jié)核病和瘧疾基金對(duì)我國(guó)的結(jié)核病控制方面的經(jīng)費(fèi)初定額度為4800萬(wàn)美元。主要支持的領(lǐng)域?yàn)椋禾峁┧幤?、免費(fèi)診斷費(fèi)用、報(bào)病費(fèi)、病人管理費(fèi)、培訓(xùn)、IEC、規(guī)劃管理、實(shí)施性研究和社會(huì)學(xué)評(píng)價(jià)及必要的設(shè)備第24頁(yè)/共43頁(yè)結(jié)核病的傳染傳染源：排菌的肺結(jié)核病人。傳染途徑：呼吸道傳播（飛沫，再生氣溶膠）。易感人群：普遍易感。當(dāng)排菌病人咳嗽，噴嚏或大聲說(shuō)話(huà)時(shí)，肺部病灶的結(jié)核桿菌隨呼吸道分泌物排入空氣中，健康人吸入后發(fā)生結(jié)核感染。第25頁(yè)/共43頁(yè)傳染源現(xiàn)代觀點(diǎn)認(rèn)為，涂片陽(yáng)性的肺結(jié)核是主要傳染源。涂片陰性、培養(yǎng)陽(yáng)性者傳染性很小。家庭內(nèi)病人情況5歲以下兒童感染率%痰濃縮排菌病人68痰濃縮陰性病人18家庭無(wú)病人16第26頁(yè)/共43頁(yè)家庭內(nèi)病人排菌情況15歲以?xún)?nèi)兒童感染率%痰涂片陽(yáng)性65痰涂片陰性培養(yǎng)陽(yáng)性26痰涂片陰性培養(yǎng)陰性17家庭無(wú)病人22第27頁(yè)/共43頁(yè)傳播機(jī)制當(dāng)傳染性肺結(jié)核病人咳嗽、噴嚏、大聲說(shuō)話(huà)時(shí)，將含菌的微滴核飛沫噴射到空氣中。這種飛沫可以在一定范圍（室內(nèi)）的空氣中飄浮相當(dāng)?shù)臅r(shí)間。微滴核中的結(jié)核菌是相當(dāng)新鮮的，保持一定的毒力和致病力，當(dāng)吸入這種毒力較強(qiáng)和數(shù)量較多的結(jié)核菌就會(huì)構(gòu)成感染。第28頁(yè)/共43頁(yè)飛沫來(lái)源<10um（10，99]um>100um30min在空中浮游%咳嗽50%35%15%50%說(shuō)話(huà)8%52%40%6%唱歌30%1次咳嗽產(chǎn)生的微滴核的數(shù)量相當(dāng)于說(shuō)話(huà)5分鐘1個(gè)噴嚏產(chǎn)生的微滴核相當(dāng)于300次咳嗽第29頁(yè)/共43頁(yè)微滴核在4um以下可直接通過(guò)氣管、支氣管、小支氣管吸入肺泡引起感染；微滴核大于5~10um，雖可進(jìn)入支氣管，但不能進(jìn)入肺泡，最終雖支氣管壁纖毛運(yùn)動(dòng)和咳嗽排出體外，不過(guò)引起感染。再生氣溶膠：50年代在北京街面，100個(gè)痰中，有一個(gè)能找到結(jié)核菌。南京街面和影劇院地面4~6%，火車(chē)站3~5%.第30頁(yè)/共43頁(yè)

夜間咳嗽頻率與同室兒童感染率的關(guān)系咳嗽頻率（次/分）兒童接觸感染率%<1227.512~4731.848~43.9第31頁(yè)/共43頁(yè)影響傳染的因素傳染源：排出的細(xì)菌數(shù)量（受咳嗽、噴嚏頻率影響）、細(xì)菌毒力等，每個(gè)傳染源每年可傳染10-15人。傳播途徑：空氣是否流通、飛沫大小。1965年美國(guó)Byrd號(hào)軍艦發(fā)生一起結(jié)核病爆發(fā)流行，該艦各艙均為再循環(huán)空氣裝置，艦上有一名排菌病人，308名艦員中139人受感染占45%，病人所在的第一艙66人中47人（71%）結(jié)素反應(yīng)陽(yáng)性，第二艙81人中43人（53%）結(jié)素反應(yīng)陽(yáng)性。易感者：與傳染源接觸頻度，自身抵抗力。第32頁(yè)/共43頁(yè)感染與發(fā)病感染結(jié)核菌后僅少部分人發(fā)病，除與感染結(jié)核菌數(shù)量、毒力、頻度外，主要與機(jī)體對(duì)結(jié)核菌的抵抗力有關(guān)。第33頁(yè)/共43頁(yè)結(jié)核病的治療化學(xué)藥物治療前：19世紀(jì)：療養(yǎng)。20世紀(jì)初：人工氣胸、人工氣腹肺葉切除<1940年>轉(zhuǎn)歸：涂陽(yáng)病人在發(fā)病2-4年50%死亡。近1/4成為慢性傳染源，近1/4治愈（自愈）。即使自愈，復(fù)發(fā)率近1/3-1/2。第34頁(yè)/共43頁(yè)抗結(jié)核藥物的發(fā)現(xiàn)1944年鏈霉素1946年對(duì)氨基水楊酸鈉1950年乙胺丁醇1951年異煙肼1952年吡嗪酰胺，環(huán)絲氨酸1956年乙硫異煙胺，卡那霉素1962年卷曲霉素1965年利福平第35頁(yè)/共43頁(yè)結(jié)核化療的發(fā)展1944年鏈霉素的發(fā)現(xiàn)使結(jié)核病治療進(jìn)入有效化學(xué)藥物治療時(shí)代；1949年鏈霉素與對(duì)氨基水楊酸鈉聯(lián)用，開(kāi)創(chuàng)了結(jié)核化療聯(lián)用的一個(gè)基本原則；1952年異煙肼的使用，使結(jié)核病治療正式進(jìn)入化療時(shí)代；1956-1959年在印度馬德拉斯進(jìn)行的不住院化療研究取得成功；1964年證實(shí)間隙療法的療效可與每日治療相比，為全程督導(dǎo)下的化療創(chuàng)造了條件；1972年Fox研究短程化療成功，在80年代出現(xiàn)6-8月短程方案；1993年直接觀察下短程治療（DOTS）策略在中國(guó)、紐約等取得成功。第36頁(yè)/共43頁(yè)化療的原則 早期、規(guī)則、全程、聯(lián)合、適量。第37頁(yè)/共43頁(yè)不住院化療的研究1959年在印度馬德拉斯進(jìn)行2個(gè)課題：1、病情較重的排菌病人家庭化療與住院療養(yǎng)者在療效上有無(wú)差異。2、家庭化療對(duì)家人的傳染性威脅。第38頁(yè)/共43頁(yè)選例隨機(jī)分組家庭組83人（男50女33）住院組81人（男50女31）入選病例