縣人民醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案

縣人民醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)指醫(yī)療過(guò)程中的不確定性因素存在造成損害的可能性，或者是已經(jīng)直接或者間接造成了損害。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理指管理主體（醫(yī)院各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、管理人員、臨床醫(yī)務(wù)人員、后勤保障人員等各類人員）針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行指揮、控制的協(xié)調(diào)活動(dòng)。為最大限度規(guī)避和控制醫(yī)療損害，有效做好醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理，根據(jù)中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，特制定本方案。一、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理原則1、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理以加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、保障醫(yī)療安全、預(yù)防和妥善處理醫(yī)療糾紛、保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益為目標(biāo)。2、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理是醫(yī)院整體管理體系中重要組成部分，重大決策和重大事項(xiàng)都應(yīng)當(dāng)考慮醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理因素。3、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)充分考慮國(guó)家政策、法律法規(guī)等外部環(huán)境因素和醫(yī)院自身定位、質(zhì)量安全目標(biāo)等內(nèi)部因素，并充分考慮知情同意、患者參與等醫(yī)學(xué)人文因素。4、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)的閉環(huán)管理，對(duì)醫(yī)院發(fā)展過(guò)程中的各種風(fēng)險(xiǎn)變化及時(shí)做出恰當(dāng)?shù)墓芾泶胧６?、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理組織體系醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)行院、科兩級(jí)管理體系，即醫(yī)院各質(zhì)量與安全管理委員會(huì)和科室質(zhì)量與安全管理小組進(jìn)行管理。各質(zhì)量與安全管理委員會(huì)每半年進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的全面討論，科室質(zhì)控小組至少每季度組織一次醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理自查和全面討論。包括醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感、質(zhì)控、投訴等部門在內(nèi)的各職能科室建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)信息溝通和管理協(xié)調(diào)機(jī)制，至少每半年召開一次聯(lián)席會(huì)議，討論、分析各運(yùn)行環(huán)節(jié)中的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)信息，制定控制措施，并負(fù)責(zé)監(jiān)督管理。三、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理基礎(chǔ)1、規(guī)章制度建設(shè)。建立完善的資質(zhì)授權(quán)管理制度，衛(wèi)生技術(shù)人員應(yīng)依法執(zhí)業(yè)，使用經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材開展診療活動(dòng)、開展的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)符合醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理要求；建立全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全過(guò)程的醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理與控制工作制度，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)護(hù)核心制度；建立和完善不良事件報(bào)告、醫(yī)療安全管理、醫(yī)療投訴糾紛處理等相關(guān)工作制度、應(yīng)急預(yù)案和工作流程，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)部門和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)管理，落實(shí)患者安全目標(biāo)；建立完善包括醫(yī)患溝通、知情同意、保護(hù)隱私在內(nèi)的患者權(quán)利保護(hù)制度，充分尊重和保護(hù)患者的各項(xiàng)權(quán)利；建立并形成信息管理、物資管理、設(shè)備管理、后勤保障等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)保障機(jī)制，做好整個(gè)管理環(huán)節(jié)的銜接。2、進(jìn)行必要的培訓(xùn)。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理培訓(xùn)應(yīng)覆蓋包括臨床醫(yī)生、護(hù)士、技術(shù)人員、行政管理人員、后勤保障人員在內(nèi)的全體工作人員，通過(guò)培訓(xùn)，使之了解風(fēng)險(xiǎn)管理知識(shí)、掌握風(fēng)險(xiǎn)處置能力。培訓(xùn)的內(nèi)容包括醫(yī)療質(zhì)量安全制度培訓(xùn)、患者安全目標(biāo)培訓(xùn)、法律法規(guī)和國(guó)家政策培訓(xùn)、臨床診療規(guī)范常規(guī)培訓(xùn)、應(yīng)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)情況的醫(yī)療技術(shù)能力培訓(xùn)、應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)、醫(yī)學(xué)人文培訓(xùn)等。3、建立相適應(yīng)的應(yīng)急管理體系。重點(diǎn)在公共衛(wèi)生事件、各類急危重?fù)尵?、突發(fā)醫(yī)療不良事件、針對(duì)火災(zāi)/地震等災(zāi)難事件、輻射與生物安全事件、重大醫(yī)療糾紛、高風(fēng)險(xiǎn)診療活動(dòng)等的應(yīng)急管理體系建設(shè)，建立應(yīng)急管理組織架構(gòu)、制定相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案、進(jìn)行充分的應(yīng)急演練和根據(jù)演練中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題不斷改進(jìn)應(yīng)急管理。四、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理內(nèi)容1、基本內(nèi)容醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理基本內(nèi)容包括：基于患者安全目標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)管理、患者就醫(yī)流程風(fēng)險(xiǎn)管理、醫(yī)療資質(zhì)風(fēng)險(xiǎn)管理、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)管理、感染控制風(fēng)險(xiǎn)管理、藥物應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)管理、手術(shù)和侵入性操作風(fēng)險(xiǎn)管理、麻醉和鎮(zhèn)靜風(fēng)險(xiǎn)管理、疼痛風(fēng)險(xiǎn)管理、血液和血液成分風(fēng)險(xiǎn)管理、約束隔離風(fēng)險(xiǎn)管理、不良事件風(fēng)險(xiǎn)管理、再入院和再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)管理、病歷記錄風(fēng)險(xiǎn)管理、醫(yī)療裝備風(fēng)險(xiǎn)管理、醫(yī)療信息風(fēng)險(xiǎn)管理、后勤保障風(fēng)險(xiǎn)管理等。2、高風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)內(nèi)容（1）住院和急診留觀患者高風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)內(nèi)容對(duì)于所有住院和急診留觀患者應(yīng)進(jìn)行患者醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、標(biāo)記和干預(yù)措施，評(píng)估內(nèi)容包括患者的重名風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)、傳染風(fēng)險(xiǎn)、供血風(fēng)險(xiǎn)、疼痛風(fēng)險(xiǎn)、血栓風(fēng)險(xiǎn)、跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)、發(fā)生褥瘡風(fēng)險(xiǎn)、交流障礙風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。（2）手術(shù)患者高風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)內(nèi)容所有需要進(jìn)行手術(shù)或者比照手術(shù)管理的高風(fēng)險(xiǎn)操作的患者在手術(shù)之前應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和干預(yù)措施，評(píng)估內(nèi)容包括新技術(shù)新項(xiàng)目手術(shù)、計(jì)劃外二次手術(shù)、患有特殊傳染病或感染性疾病等醫(yī)療管理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，患者為社會(huì)問(wèn)題人群、患者為家庭經(jīng)濟(jì)唯一支柱、醫(yī)療過(guò)程中患方已經(jīng)出現(xiàn)不滿情緒等社會(huì)心理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和高血糖、預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間〉3小時(shí)、手術(shù)有異物植入等手術(shù)部位感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等。3、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)信息收集內(nèi)容（1）不良事件數(shù)據(jù)收集各職能科室定期（原則上每月要求一次）匯總本部門收集到的不良事件，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并實(shí)行質(zhì)量管理科歸口管理，建立不良事件數(shù)據(jù)庫(kù)。（2）投訴糾紛數(shù)據(jù)收集投訴數(shù)據(jù)來(lái)源包括來(lái)電、來(lái)信、來(lái)訪及上級(jí)轉(zhuǎn)辦等，統(tǒng)一由投訴管理科進(jìn)行受理登記，各職能科室負(fù)責(zé)承辦本業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的投訴、糾紛，并建立登記。（3）風(fēng)險(xiǎn)管理數(shù)據(jù)收集

風(fēng)險(xiǎn)管理數(shù)據(jù)主要包括院感預(yù)警病例、跌倒、壓瘡、VTE、管路滑脫、非計(jì)劃再次手術(shù)、住院超30天、手術(shù)并發(fā)癥、新技術(shù)新項(xiàng)目，職能科室收攏、匯總相關(guān)信息數(shù)據(jù)。五、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、識(shí)別、分析、評(píng)估、干預(yù)和處置等。1、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警是指對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中可能出現(xiàn)的各種不安全事件或者醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行監(jiān)測(cè)、匯總、分析、預(yù)報(bào)，并提出相應(yīng)的防范措施。預(yù)警應(yīng)建立明確的預(yù)警報(bào)告內(nèi)容和流程，并盡快將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)信息向全院或重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門通告，做好防范準(zhǔn)備。2、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別是發(fā)現(xiàn)、認(rèn)可并記錄醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的過(guò)程，主要根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療安全信息，結(jié)合醫(yī)院臨床和管理工作流程，分析、識(shí)別醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)事件。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)信息來(lái)源包括：上報(bào)的醫(yī)療（安全）不良事件；科室醫(yī)療糾紛預(yù)警；各部門常規(guī)醫(yī)療質(zhì)量檢查；各級(jí)各類專業(yè)技術(shù)人員日常工作中的反映；衛(wèi)生行政部門和上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)監(jiān)督檢查或通報(bào)；患方反映、投訴、舉報(bào)等。3、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分析評(píng)估對(duì)已經(jīng)識(shí)別的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)進(jìn)行分析評(píng)估，考慮導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的原因和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)源、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)后果及其發(fā)生的可能性，確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)的性質(zhì)，并獲得有關(guān)數(shù)據(jù)，為選擇處理方法，進(jìn)行正確的風(fēng)險(xiǎn)管理決策提供依據(jù)。分析評(píng)估應(yīng)包括醫(yī)院醫(yī)療管理、醫(yī)務(wù)人員能力和素養(yǎng)、患者病情變化、醫(yī)患溝通、環(huán)境影響因素等。4、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)處理醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)處理是針對(duì)經(jīng)過(guò)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估之后的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題采取的措施。風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)處理是風(fēng)險(xiǎn)管理的核心內(nèi)容，主要包括：（1）風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防即采取積極預(yù)防措施預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。（2）風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)是指將風(fēng)險(xiǎn)損失的承擔(dān)責(zé)任保留在醫(yī)院內(nèi)部，由醫(yī)院自身承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。主要指那些風(fēng)險(xiǎn)預(yù)計(jì)額在醫(yī)院支付能力內(nèi)，且無(wú)法用回避風(fēng)險(xiǎn)、減少風(fēng)險(xiǎn)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)等策略應(yīng)對(duì)時(shí)，才采用這種對(duì)策。（3）風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移將風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任轉(zhuǎn)給保險(xiǎn)公司等其他機(jī)構(gòu)，是最常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)處理方式。（4）風(fēng)險(xiǎn)回避，即停止提供可能產(chǎn)生某種風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。（5）風(fēng)險(xiǎn)取消。有些醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，如果風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率太高，或是購(gòu)買保險(xiǎn)的費(fèi)用過(guò)高，對(duì)醫(yī)院影響大，可考慮取消這些服務(wù)項(xiàng)目，從而完全避免此類風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生。（6）風(fēng)險(xiǎn)處理中的法律事項(xiàng)準(zhǔn)備。對(duì)臨床高風(fēng)險(xiǎn)診療項(xiàng)目相關(guān)醫(yī)療文書的書寫進(jìn)行監(jiān)控，尤其是知情同意告知等內(nèi)容。定期更新或修訂醫(yī)院相關(guān)醫(yī)療文書。（7）風(fēng)險(xiǎn)教育。通過(guò)開展針對(duì)醫(yī)療安全事件、醫(yī)患溝通、醫(yī)療糾紛、法律法規(guī)等的教育學(xué)習(xí)，增強(qiáng)職工的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。5、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生處理流程（1）根據(jù)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)信息來(lái)源不同，主管職能部門采取相應(yīng)的形式調(diào)查確認(rèn)發(fā)生的事實(shí)，并指導(dǎo)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生部門進(jìn)行相應(yīng)的處理。（2）及時(shí)進(jìn)行總結(jié)，重點(diǎn)發(fā)現(xiàn)體制