特發(fā)性癲癇綜合癥講解課件

特發(fā)性癲癇綜合癥講解

疾病概述特發(fā)性癲癇綜合征(年齡依賴性起病)以往也稱之為“原發(fā)性癲癇”，系目前診斷技術(shù)尚找不到明確病因的癲癇，這并不意味“無原因”，僅是尚未找到病原。大多數(shù)具有單基因遺傳背景，確定致病基因及功能是探索癲癇綜合征防治的基礎(chǔ)。我國特發(fā)性癲癇綜合征主要類型的原發(fā)性全身發(fā)作，發(fā)病率為81%；典型失神發(fā)作的發(fā)病率為8.6%。疾病描述癲癇綜合征(epilepsysyndrome)是一組癥狀、體征組成的特定癲癇現(xiàn)象，不僅僅是癲癇發(fā)作類型。特發(fā)性癲癇綜合征(年齡依賴性起病)以往也稱之為“原發(fā)性癲癇”，系目前診斷技術(shù)尚找不到明確病因的癲癇，這并不意味“無原因”，僅是尚未找到病原。大多數(shù)具有單基因遺傳背景，確定致病基因及功能是探索癲癇綜合征防治的基礎(chǔ)。癥狀體征

1.良性家族性新生兒癲癇(benignfamilialneonmalconvulsions，BFNC)是特發(fā)性癲癇綜合征，10%～14%的患兒可發(fā)展為成人癲癇。家系研究表明，良性家族性嬰兒癲癇基因定位于19號染色體短臂。新生兒出生后2～3天發(fā)病，約6個月時停止發(fā)作，為局灶性或全身性肌陣攣發(fā)作，可伴呼吸暫停，多預(yù)后良好，不遺留后遺癥，無精神發(fā)育遲滯。良性家族性嬰兒癲癇多在生后3.5～12個月發(fā)病，主要表現(xiàn)局灶性發(fā)作。EEG檢查常無特征性改變。2.兒童良性中央顳區(qū)癲癇又稱具有中央-顳部棘波的良性兒童期癲癇，30%～40的患兒同胞可有相同EEG異常，約10%出現(xiàn)臨床發(fā)作，40%的近親有熱性驚厥。(1)18個月～13歲發(fā)病，5～10歲為發(fā)病高峰，14～15歲停止發(fā)作，男孩較多。發(fā)作常見于入睡和醒前，約70%僅在睡眠時發(fā)作，15%僅在清醒時發(fā)作，15%在清醒和睡眠時均發(fā)作。如不經(jīng)治療，10%僅發(fā)作1次，70%數(shù)月或數(shù)年發(fā)作1次，20%發(fā)作頻繁，治療后發(fā)作顯著減少。(2)典型發(fā)作表現(xiàn)：患兒從睡眠中醒來，一側(cè)口部感覺異常，繼之同側(cè)口、咽和面部陣攣性抽動，常伴舌部僵硬感、言語不能、吞咽困難、流涎等，但意識清楚，發(fā)作持續(xù)1～2min。白天發(fā)作通常不泛化至全身，5歲以下兒童夜間發(fā)作常擴展到同側(cè)肢體，偶可擴展為GTCS。神經(jīng)系統(tǒng)查體和神經(jīng)影像學檢查正常，EEG顯示對側(cè)中央及(或)顳區(qū)高波幅棘尖波，繼之以慢活動。發(fā)作間期EEG可顯示一側(cè)或雙側(cè)中央?yún)^(qū)或中央顳區(qū)棘波發(fā)放，為典型高波幅棘波，困倦和睡眠可誘發(fā)。3.兒童良性枕葉癲癇也稱具有枕區(qū)陣發(fā)放電的兒童癲癇(childhoodepilepsywithoccipitalparoxysmaldischarge)，為常染色體顯性遺傳，可能是良性中央顳區(qū)癲癇的變異型。(1)發(fā)病年齡15個月～17歲，多于4～8歲起病，男性患兒略多，約1/3有癲癇家族史，常為良性中央顳區(qū)癲癇(BRE)?；颊咴谇逍鸦蚴焖瘯r發(fā)作，入睡時最多，閃光刺激或游戲機可誘發(fā)。發(fā)作時先有視覺先兆，包括視幻覺如閃光或亮點，甚至看見蝴蝶、蜻蜓等物象；一過性視力喪失或視野中出現(xiàn)暗點、全盲或偏盲等，視錯覺如視物顯大癥、視物睜眼時消失，閉眼1～20s后重復(fù)出現(xiàn)，過度換氣或閃光刺激很少誘發(fā)，有時可見短程雙側(cè)同步棘慢波或多棘慢波彌漫性發(fā)作，偶可見顳葉棘波。30%～50%的患兒僅在入睡后EEG出現(xiàn)變化，疑診本病而清醒EEG正常時，可檢查睡眠EEG確診，但某些失神發(fā)作患兒發(fā)作間期也表現(xiàn)類似EEG。MRI檢查正常。4.覺醒時有全身強直-陣攣發(fā)作的癲癇是最常見的特發(fā)性全面性癲癇。本病有遺傳傾向，患者常有少年肌陣攣發(fā)作或失神發(fā)作史。多在10～20歲起病，占少年及成人癲癇27%～31%。90%發(fā)生于白天或夜間睡眠覺醒時，少數(shù)在睡眠松弛時發(fā)作，缺睡可誘發(fā)。EEG改變符合特發(fā)性全面性發(fā)作，對光刺激敏感。5.兒童失神性癲癇(childhoodabsenceepilepsy)又稱為密集性癲癇，呈常染色體顯性遺傳，伴外顯率不全，占全部癲癇患者的5%～15%?；純?～7歲起病，女孩較多。表現(xiàn)頻繁失神發(fā)作，7.肌陣攣失神癲癇是罕見的癲癇綜合征，約占全部癲癇的0.5%～1.0%，85%的患兒是男性。被認為是特發(fā)性與癥狀性癲癇的中間類型，病因可能為異質(zhì)性，某些病例可能為遺傳性，有些可能是某種腦病的癥狀。(1)起病年齡2～12歲，發(fā)病高峰7歲，25%的病例有癲癇家族史，40%的患者發(fā)病前智力不正常。特點是失神伴雙側(cè)肢體節(jié)律性抽動，發(fā)作頻繁，每天數(shù)次，每次10～60s，過度換氣可誘發(fā)，睡眠早期也可發(fā)生。

發(fā)作時意識障礙程度不等，輕者表現(xiàn)與人交談困難，重者意識喪失。肌陣攣為肩和上、下肢抽動，也有面部(下頦及口部)肌抽動，瞼肌抽動少見。神經(jīng)系統(tǒng)檢查多正常，患兒常伴或病前已有智力低下，可有自主神經(jīng)癥狀如呼吸暫停及尿失禁。發(fā)作可持續(xù)至成年期，有時自動終止。(2)發(fā)作間期EEG背景波正常，雙側(cè)對稱同步3Hz棘慢波，突發(fā)突止。EEG異常放電1s后肌電圖出現(xiàn)強直收縮，多導(dǎo)記錄儀可準確記錄EEG與叁角肌肌電圖同步異常。診斷主要根據(jù)失神與肌陣攣發(fā)作同時存在的臨床特征及EEG典型3Hz棘慢波。8.青少年肌陣攣癲癇(juvenilemyoclonicepilepsy，JME)也稱前沖性小發(fā)作(impulsivepetitmal)，肌陣攣發(fā)作(myoclonicseizures)是短暫的肌肉不隨意收縮，可能代表一種癇性發(fā)作如嬰兒痙攣癥，或驚嚇或入睡后生理反應(yīng)，或獨立的伴強直-陣攣發(fā)作的不自主運動。近年來對上百個JME家系調(diào)查發(fā)現(xiàn)，提示本病呈常染色體隱性遺傳傾向。(1)多在12～15歲發(fā)病，占小兒癲癇3%，成疾病病因目前認為，特發(fā)性癲癇綜合征大多數(shù)具有單基因遺傳背景。1.良性家族性新生兒癲癇是常染色體顯性遺傳，存在遺傳異質(zhì)性。2.兒童良性中央顳區(qū)癲癇又稱具有中央-顳部棘波的良性兒童期癲癇，屬特發(fā)性部分性癲癇，為常染色體顯性遺傳。3.兒童良性枕葉癲癇(為常染色體顯性遺傳，可能是良性中央顳區(qū)癲癇的變異型。4.兒童失神性癲癇又稱為密集性癲癇，呈常染色體顯性遺傳，伴外顯率不全，占全部癲癇患者的5%～15%。5.青少年失神性癲癇與肌陣攣失神癲癇，病因可能為異質(zhì)性，某些病例可能為遺傳性，有些可能是某種腦病的癥狀。6.青少年肌陣攣癲癇，115個JME家系基因連鎖分析發(fā)現(xiàn)，相關(guān)基因與6號染色體短臂6p21.3緊密連鎖，命名為EJM1，提示本病呈常染色體隱性遺傳傾向。病理生理單基因或多基因遺傳均可引起癇性發(fā)作，已知150種以上少見的基因缺陷綜合征表現(xiàn)癲癇大發(fā)作或肌陣攣發(fā)作，其中常染色體顯性遺傳病25種，如結(jié)節(jié)性硬化、神經(jīng)纖維瘤病等，常染色體隱性遺傳病約100種，如家族性黑矇性癡呆、類球狀細胞型腦白質(zhì)營養(yǎng)不良等，以及20余種性染色體遺傳基因缺陷綜合征。癲癇綜合征的一般發(fā)病機制，請參閱本系統(tǒng)“癲癇發(fā)作與癲癇綜合征”相關(guān)內(nèi)容。識喪失對診斷全面性強直-陣攣發(fā)作非常關(guān)鍵，其間接證據(jù)包括舌咬傷、尿失禁、可能發(fā)生的跌傷和醒后頭痛、肌痛等。但別人的敘述觀察常不夠細致精確，醫(yī)生如能目睹患者的發(fā)作，對診斷有決定性的作用。癲癇有兩個最重要的特點，即發(fā)作性和重復(fù)性。發(fā)作性是突然發(fā)生，突然中止；重復(fù)性即有一次發(fā)作后，在一定的間隔后腦電圖現(xiàn)象突然開始，突然終止，在頻率、波形、波幅等方面不同于背景，而且突出于背景。爆發(fā)的內(nèi)容可以是高波幅慢波，高波幅快波甚至α波；也可以是癲癇樣波。但在常規(guī)腦電圖由于記錄時間有限(20～30min),在明確為癲癇的患者中僅20%～30%可以記錄到癲癇樣波或爆發(fā)，30%～40%為非特異性變化如慢波增多，對癲癇的診斷無幫助。尚有20%～30%腦電圖正常。20世紀70年代以來應(yīng)用于臨床的攜帶式腦電圖監(jiān)測(TEEG)技術(shù)可以持續(xù)監(jiān)測24h以上，可提高癲癇樣波或爆發(fā)的陽性率達80%以上。尤其是錄像及腦電圖監(jiān)測(TEEG-VR)可同時監(jiān)測患者發(fā)作的情況及當時的腦電圖變化，對癲癇的診斷、鑒別診斷及分型均有重要意義。2.如果是癲癇，發(fā)作類型是什么，是否為特發(fā)性癲癇綜合征如能掌握各類型發(fā)作的特點，通過仔細詢問病史，仔細分析，大多數(shù)患者的發(fā)作類型的判斷并不困難。但確有少數(shù)患者其發(fā)作類型難以從病史得到明確的答案。TEEG-VR監(jiān)測對此有很大幫助。3.臨床應(yīng)根據(jù)下列幾個方面綜合的考慮特發(fā)性癲癇例如家族史，發(fā)病年齡，發(fā)作現(xiàn)象[如大發(fā)作并無繼發(fā)性GTCS的先兆和(或)頭、眼偏斜，意識喪失很早發(fā)生]，EEG記錄(非特異性彌散的節(jié)律紊亂或正常；EEG也常實驗室檢查：1.血、尿、大便常規(guī)檢查及血糖、電解質(zhì)（鈣、磷）測定。2.基因檢測對診斷有一定意義。其他輔助檢查：1.電生理檢查常規(guī)EEG及采用EEG監(jiān)測技術(shù)，包括便攜式盒式磁帶記錄(AEEG)、視頻腦電圖及多導(dǎo)無線電遙測等，可長時間動態(tài)觀察自然狀態(tài)下清醒和睡眠EEG，檢出率提高到70%～80%，40%的患者可記錄到發(fā)作波形，有助于癲癇診斷、分型及病灶定位等。2.神經(jīng)影像學檢查頭顱正側(cè)位X線平片、CT、MRI檢查有重要的鑒別診斷意義。3.單光子發(fā)射斷層掃描(SPECT)可檢出致癇灶間歇期血流量減少，發(fā)作期血流量增加。正電子發(fā)射斷層掃描(PET)可發(fā)現(xiàn)復(fù)雜部分性發(fā)作致癇灶，間歇期葡萄糖代謝減低，發(fā)作期代謝增加。起立時發(fā)生；心源性暈厥多在用力或奔跑時出現(xiàn)。多數(shù)的暈厥在發(fā)病前先有頭昏、胸悶、眼前黑矇等癥狀，不似失神發(fā)作的突然發(fā)生，意識和體力的恢復(fù)也遠較緩慢。(3)過度換氣綜合征：焦慮狀態(tài)和其他神經(jīng)官能癥患者，可因主動的過度換氣而產(chǎn)生口角和肢端的麻木或感覺異常，可伴有頭昏和手足抽搐。診斷時可囑患者過度換氣試驗，以觀察是否能重復(fù)產(chǎn)生同樣的癥狀。(4)偏頭痛：頭痛性癲癇須與偏頭痛鑒別。前者的頭痛發(fā)作是突然的，持續(xù)時間不長，多持續(xù)幾分鐘，很少伴有惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，EEG可記錄到癇性放電，開始和終止均有明顯界限，需要抗癲癇連續(xù)治療方可奏效。而偏頭痛發(fā)作是漸進性的，常為單側(cè)，多為波動性頭痛，多持續(xù)時間較長，一般為數(shù)小時或1～2天，常伴有惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，EEG不能記錄到癇性放電，多為非特異性慢波。偏頭痛初始時用酒石酸麥角胺咖啡因可控制發(fā)作。(5)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)：TIA是指頸動脈或椎-基底動脈系統(tǒng)一過性供血不足，導(dǎo)致供血區(qū)的局灶性神經(jīng)功能障礙，灶性神神經(jīng)功能障礙，灶性神經(jīng)功能障礙，癥狀及體征。一般癥狀在5min內(nèi)即達高峰，一次發(fā)作常持續(xù)5～20min，最長不超過24h，但可反復(fù)發(fā)作。本病應(yīng)與局限性癲癇發(fā)作相鑒別。TIA多見于老年人，常有動脈硬化、高血壓、冠心病、糖尿病等危險因素，癥狀持續(xù)時間數(shù)分鐘至數(shù)小時不等，癥狀多局限于一側(cè)肢體、面部等，可反復(fù)發(fā)作，體檢可見眼底呈腦動脈硬化征象，EEG檢查多正常，顱腦CT掃描正常，少數(shù)可有腔隙性腦梗死。而癲癇可見于各種年齡，除老年人繼發(fā)于腦血管病的癲癇外，前述的危險因素在癲癇患者中并不突出，癲癇發(fā)作持續(xù)的時間多為數(shù)分鐘，極少超過半小時。局限性癲癇的癥狀開始為一個上肢后而擴展到全身，發(fā)作后體檢一般無異常，EEG可發(fā)現(xiàn)局限性異常腦波或癇樣波，CT可發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)病灶。(6)發(fā)作性睡?。喊l(fā)作性睡病為睡眠障礙的一個類型，是一種原因不明的睡眠障礙，表現(xiàn)為發(fā)作性不可抗拒的睡眠，可伴有猝倒癥、睡眠麻痹和入睡幻覺等，表現(xiàn)為發(fā)作性睡病四聯(lián)癥。僅10%的患者具有上述四聯(lián)征的全部癥狀。本病多在兒童期和青年期起病，以10～20歲最多。每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時，多為10～20min，自動清醒并立即恢復(fù)工作。每天發(fā)作數(shù)次。神經(jīng)系統(tǒng)檢查多正常，少數(shù)患者有肥胖和低血壓。睡眠監(jiān)測可發(fā)現(xiàn)特異性異常，白天的發(fā)作性入睡為快速眼動相睡眠(REM)；夜間睡眠與健康人不同，其睡眠周期從REM開始，而健康人則以非快速眼動相睡眠(NREM)開始。本病應(yīng)與失神性癲癇鑒別。失神性癲癇起病年齡較發(fā)作性睡病早，兒童多見。失神性癲癇是突然的意識喪失而非睡眠。失神性癲癇有的伴有失張力，但續(xù)時間短暫，一般僅數(shù)秒鐘，EEG可見3次/s的棘-慢波綜合，是失神性癲癇的特征性改變，有重要的鑒別價值。此外，癲癇還應(yīng)與發(fā)作性精神癥狀以及發(fā)作性其他內(nèi)臟癥狀等鑒別。2.癥狀性(symptomatic)癲癇及癲癇綜合征的病因鑒別(1)引起癲癇的全身性疾病：①低糖血癥：發(fā)作時間多在空腹或劇烈運動后。一般先有心悸、頭昏、出汗、惡心、煩躁等癥狀，甚至行為失常。有此類病史者要做空腹血糖測定以進一步診斷。②低鈣血癥：對于有手足抽搐、長期腹瀉、脂肪瀉或甲狀腺手術(shù)史者，或在體檢中發(fā)現(xiàn)佝僂病畸形的患者，需做血鈣、磷測定。③氨基酸尿癥：對于智力發(fā)育不良，膚色發(fā)色偏淡，肌張力增高，或伴