營(yíng)養(yǎng)支持的評(píng)估及管理課件

營(yíng)養(yǎng)支持的評(píng)估及管理我國(guó)住院病人總的營(yíng)養(yǎng)不足發(fā)生率10%，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為35.6%普外科患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率為12.4%，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者占29.2%不佳的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)將影響住院期間并發(fā)癥的發(fā)生率、住院時(shí)間、病死率、費(fèi)用和再入院率營(yíng)養(yǎng)支持的必要性營(yíng)養(yǎng)支持的意義

預(yù)防和糾正營(yíng)養(yǎng)不良改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高對(duì)治療的耐受性增強(qiáng)免疫力，減少并發(fā)癥促進(jìn)疾病恢復(fù)，縮短病程改善預(yù)后營(yíng)養(yǎng)評(píng)定參數(shù)膳食調(diào)查7日膳食入量人體組成人體測(cè)量BMI三頭肌皮褶厚度、上臂圍BEE生化和實(shí)驗(yàn)室測(cè)定ALB、PA、TF、視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）氮平衡、肌酐身高指數(shù)（CHI）、血漿氨基酸譜測(cè)定CD細(xì)胞測(cè)定臨床檢查病史采集、體格檢查

能量代謝車機(jī)體組織成分分析儀營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩選主觀全面評(píng)估(subjectiveglobalassessment,SGA)簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(mini-nutritionalassessment,MNA)營(yíng)養(yǎng)不良通用篩選工具(malnutritionscreeningtool，MUST)身體組成評(píng)價(jià)法(bodycompositionassessment，BCA)

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩選(nutritionalriskscreening，NRS2002)

人體必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)

碳水化合物：葡萄糖肝糖元和肌糖元4kcal/g脂肪：必需脂肪酸和非必需脂肪酸9kcal/g蛋白質(zhì)：必需氨基酸和非必需氨基酸4kcal/g水和電解質(zhì)：K、Na、Cl、Ca、P、Mg維生素：水溶、脂溶性微量元素：Zn、Xe、Mn

等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需要量熱量：20-25kcal/kg·d蛋白質(zhì)：1-1.5g/kg·d熱氮比：150：1葡萄糖：50%-70%非蛋白熱卡脂肪：30%-50%非蛋白熱卡1-1.5g/kg.d水：2000～2500ml/d電解質(zhì)、維生素、微量元素

營(yíng)養(yǎng)支持途徑腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteralnutrition,PN)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral

nutrition,EN）全營(yíng)養(yǎng)（totalnutritionalsupport）

PN禁忌癥

生命體征不穩(wěn)定嚴(yán)重水電解質(zhì)、酸堿失衡胃腸道有功能器官功能不全PN制劑的選擇糖：5%、10%、50%GS轉(zhuǎn)化糖木糖醇氨基酸：凡命，樂凡命，高支鏈氨基酸，谷氨酸脂肪乳：LCT→MCT/LCT，結(jié)構(gòu)脂肪乳→魚油，橄欖油，SMOF維生素，微量元素電解質(zhì)成品TPN：卡文卡全腸外營(yíng)養(yǎng)處方單熱量物質(zhì)與含氮物質(zhì)同時(shí)輸入（括電解質(zhì)、維生素等），使合成代謝處于最佳狀態(tài)各種營(yíng)養(yǎng)混合后相互稀釋，濃度降低，減少了高滲性葡萄糖、氨基酸輸注相關(guān)并發(fā)癥避免脂肪輸注不良反應(yīng)提高氨基酸的利用率費(fèi)用低于單瓶或串聯(lián)輸注全營(yíng)養(yǎng)混合液--科學(xué)的輸注方式TPN的配置營(yíng)養(yǎng)液的配備和輸注，嚴(yán)格無(wú)菌操作

全部營(yíng)養(yǎng)要素按照順序混合裝入3L輸液袋內(nèi)(all-in-one)，混勻后恒速輸入電解質(zhì)或GS+脂肪乳=Ga+P=AA必須與供能物質(zhì)同步輸注離子濃度不超過150mmol/lTPN相關(guān)并發(fā)癥置管并發(fā)癥感染并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥臟器并發(fā)癥TPN的管理--預(yù)防代謝并發(fā)癥液體平衡的控制

準(zhǔn)確記錄液體出入量（尿、消化液、便、氣道、不顯性失水）體重變化營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估個(gè)體化評(píng)估合理的熱卡、營(yíng)養(yǎng)素輸入

糖代謝的監(jiān)測(cè)

同時(shí)經(jīng)微量注射泵持續(xù)靜脈輸注胰島素調(diào)節(jié)血糖的水平，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖變化電解質(zhì)、肝腎功能的監(jiān)測(cè)

嚴(yán)密監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、血脂、肝、腎功能TPN的管理--預(yù)防代謝并發(fā)癥減少非蛋白的熱量抗生素促進(jìn)膽囊排空及胃腸道正常功能活動(dòng)預(yù)防性膽囊切除術(shù)谷氨酰胺盡早恢復(fù)腸道營(yíng)養(yǎng)TPN的管理—預(yù)防臟器并發(fā)癥Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.如果可以有效地使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，這個(gè)重危病人就有救了。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)符合人體生理維持胃腸道結(jié)構(gòu)功能完整保護(hù)腸粘膜屏障并發(fā)癥少于靜脈營(yíng)養(yǎng)經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療費(fèi)用較少安全方便要素膳（elementaldiet）氨基酸單體：愛倫多、Vivonex短肽類：百普素非要素膳(non-elementaldiet)整蛋白制劑：能全素、能全力、安素等勻漿飲食組件膳(modulediet)精氨酸、谷氨酸核酸特殊應(yīng)用膳食創(chuàng)傷、糖尿病、腫瘤腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)種類腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑經(jīng)口飲食經(jīng)鼻置管：鼻胃管、鼻空腸管、鼻小腸管內(nèi)鏡下經(jīng)皮造瘺：PEG、PEJ、PEG/J術(shù)中造瘺：胃造瘺、空腸造瘺其他：腸瘺經(jīng)瘺口置管鼻空腸營(yíng)養(yǎng)PEG+J空腸造瘺術(shù)EN途徑的選擇

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的配置由專人在專用配置室配置，粉劑用滅菌注射用水溶解，經(jīng)攪拌機(jī)攪拌均勻后裝入滅菌空瓶待用，高溫季節(jié)放入冷藏柜冷藏，使用前30min取出，自然升溫后輸注開啟后的營(yíng)養(yǎng)液須在24

小時(shí)內(nèi)輸注完畢。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥1、胃腸道性(30%-38%)2、機(jī)械性(2%-10%）3、代謝和感染性惡心和嘔吐消化吸收不良腹瀉腹痛腹脹與腸痙攣便秘胃腸道出血腸梗阻鼻炎、耳炎、腮腺炎咽炎、食管炎肺吸入食管糜爛導(dǎo)管錯(cuò)位導(dǎo)管堵塞穿孔鈣、鎂和磷代謝紊亂液體和電解質(zhì)失調(diào)高滲透壓狀態(tài)高血糖和低血糖細(xì)菌定殖和侵入必需脂肪酸缺乏

EN的管理—預(yù)防胃腸道并發(fā)癥濃度和量的管理：

“濃度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快”先加量后加濃度，兩者不可同時(shí)增加配方：根據(jù)病人病情、胃腸道功能狀況選擇合適的劑型。短肽→整蛋白小分子→大分子滲透壓高→低；增加谷氨酰胺、胰酶制劑、益生菌溫度的控制：35～37℃活動(dòng)：幫助并鼓勵(lì)患者多活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)、增加腸道血流量，利于營(yíng)養(yǎng)液的吸收

EN的管理--預(yù)防誤吸體位：臥床病人取半臥位，床頭抬高45°神志不清、機(jī)械通氣的患者注意將氣囊充氣每日早晨檢查胃潴留量，＞200ml時(shí)暫停輸入經(jīng)空腸輸注營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)經(jīng)鼻插胃管行胃腸減壓給藥：藥物碾碎溶解后注入，藥物顆粒禁止注入管飼通路中沖洗：尤其是輸注整蛋白或含膳食纖維腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液時(shí)每2－4h用溫開水10－20ml沖洗體內(nèi)導(dǎo)管一次；建議體外管道每日更換一次；一旦發(fā)生堵管，用溫開水、5%碳酸氫鈉、尿激酶反復(fù)正負(fù)壓交替沖洗。

EN的管理—