顱腦外傷與認(rèn)知功能障礙

顱腦外傷與認(rèn)知功能障礙第1頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二顱腦損傷（TBI）

顱腦損傷（TraumaticBrainInjury,TBI）是由于外力所致的腦部損傷，包括加速力和減速力?？梢鸲喾N神經(jīng)和精神方面的后遺癥，包括認(rèn)知、情感和行為方面。常見原因：戰(zhàn)時(shí)：火器、利器、爆炸、工事或建筑物倒塌的撞、壓。和平時(shí)期：交通事故、工傷、運(yùn)動損傷、跌倒、利器。其中車禍?zhǔn)亲畛Ｒ姷脑颉５?頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二美國每年有1-2百萬人遭受顱腦損傷，其中大部分（80%）屬于輕度顱腦損傷（mildTBIs）。1在伊拉克和阿富汗的美軍中，TBI是最常見的受傷，估計(jì)15-20%部署在戰(zhàn)區(qū)的士兵遭受過輕度顱腦損傷。2、3我國上世紀(jì)80年代進(jìn)行的六大城市的流行病學(xué)調(diào)查，顱腦損傷的患病率為783.3/10萬，致傷原因以交通事故為首位，占31.7%。4流行病學(xué)1,ThurmanDJ,AlversonC：TraumaticbraininjuryintheUnitedStates:apublichealthperspective.JHeadTraumaRehabil1999;14:602-6152,WardenD:MilitaryTBIduringtheIraqandAfghanistanwars.JHeadTraumaRehabil2006;21:398-4023,TanielianT,JaycoxLH:InvisiblewoundsofWar:PsychologicalandCognitiveInjuries,TheirConsequences,andServicestoAssistRecovery.SantaMonica,Calif,RANDCorporation,20084,中國六城市顱腦損傷的流行病學(xué)調(diào)查，中華神經(jīng)外科雜志1987年第3卷第1期第3頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二

常見的認(rèn)知損害：注意力及覺醒、記憶、感覺及知覺、語言及交流、情緒、智力及行為功能障礙。成年患者在傷后6個月內(nèi)開始恢復(fù)，一般需2年左右功能漸穩(wěn)定。兒童患者預(yù)后較好，短期內(nèi)恢復(fù)良好。顱腦損傷對傷者本人及其家庭、經(jīng)濟(jì)和社會的影響巨大。世界各國一個嚴(yán)重的社會問題。認(rèn)知功能障礙第4頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二腦損傷后認(rèn)知功能障礙的機(jī)制腦組織結(jié)構(gòu)性損傷神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)異常：

乙酰膽堿含量變化影響興奮性氨基酸毒性作用

5-HT含量變化影響腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子鈣離子通道異常炎癥反應(yīng)自由基作用第5頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二TBI后認(rèn)知功能的評定（診斷）1、嚴(yán)重程度的評定2、功能預(yù)后的評定3、認(rèn)知功能的評定4、情緒障礙的評定5、行為障礙的評定6、其他功能障礙的評定第6頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二1、嚴(yán)重程度的評定格拉斯哥昏迷量表(GCS)蓋爾維斯頓定向力及記憶遺忘檢查(GOAT)Halstead-Reitan成套神經(jīng)心理學(xué)測驗(yàn)（HRB）顱腦損傷嚴(yán)重程度的綜合評定第7頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二1-1、格拉斯哥昏迷量表(GCS)是顱腦損傷評定中最常用的一種國際性評定量表。反映急性期損傷嚴(yán)重程度的可靠指標(biāo)。見表3-1第8頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二

評定傷后遺忘(PTA)的客觀可靠的方法提問的方式了解患者的連續(xù)記憶是否恢復(fù)患者回答不正確時(shí)按規(guī)定扣分，將100減去總扣分為得分。滿分：100分正常：75~100分邊緣：66~74分異常：<66分達(dá)到75分才可以認(rèn)為是脫離了PTA(表3-2)1-2、蓋爾維斯頓定向力及記憶遺忘檢查(GOAT)第9頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二第10頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二神經(jīng)心理學(xué)是研究腦與行為關(guān)系的心理學(xué)分支(表3-3)

1-3、Halstead-Reitan成套神經(jīng)心理學(xué)測驗(yàn)（HRB）第11頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二1-4、顱腦損傷嚴(yán)重程度的綜合評定第12頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二2、功能預(yù)后的評定格拉斯哥預(yù)后量表(GCS)殘疾分級量表（DRS）綜合評定量表第13頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二

是對顱腦損傷患者恢復(fù)及其結(jié)局進(jìn)行評定根據(jù)能否恢復(fù)工作、學(xué)習(xí)，生活能否自理等指標(biāo)將殘疾嚴(yán)重程度分為5個等級(表3-5)：死亡植物狀態(tài)重度殘疾中度殘疾恢復(fù)良好2-1、格拉斯哥預(yù)后量表（GCS）第14頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二第15頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二評定中/重度殘疾功能狀態(tài)及其隨時(shí)間的變化情況前3項(xiàng)反映喚醒、覺醒和反應(yīng)能力第4項(xiàng)反映自理生活方面的認(rèn)知能力第5項(xiàng)反映生活獨(dú)立水平第6項(xiàng)反映心理社會適應(yīng)能力(表3-6)根據(jù)殘疾評分量表評出的殘疾水平分為：無殘疾(0分)重度殘疾(12~16分)輕殘疾(1分)極重度殘疾(17~21分)部分殘疾(2~3分)植物狀態(tài)(22~24分)中度殘疾(4~6分)極度植物狀態(tài)(x~29分)中重度殘疾(7~11分)死亡(30分)2-2、殘疾分級量表（DRS）第16頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二第17頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二2-3、綜合評定量表第18頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二3、認(rèn)知功能的評定失認(rèn)癥的評定失用癥的評定記憶力的評定注意力的評定思維的評定嚴(yán)重認(rèn)知障礙的評定認(rèn)知功能的全套測試認(rèn)知功能障礙的嚴(yán)重程度分級第19頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二

失認(rèn)癥是對事物、人體認(rèn)識能力的喪失，包括視覺、聽覺、觸覺及對身體部位認(rèn)識能力的喪失。（1）單側(cè)忽略患者對大腦損傷對側(cè)一半視野內(nèi)的物體的位置關(guān)系不能辨認(rèn)。3-1、失認(rèn)癥的評定第20頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二（2）疾病失認(rèn)患者不承認(rèn)自已有病，因而安然自得，對自己不關(guān)心，淡漠，反應(yīng)遲鈍。（3）視覺失認(rèn)患者對所見的物體、顏色、圖畫不能辨別其名稱和作用，但一經(jīng)觸摸或聽到聲音或嗅到氣味，則常能說出。

第21頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二（4）Gerstmam綜合征

1）左右失定向：叫出身體某一部位的名稱，囑患者舉起相應(yīng)部分指患者的一側(cè)肢體，讓患者回答左/右側(cè)

2）手指失認(rèn)：檢查者說出左/右側(cè)手指的名稱，讓患者舉起相應(yīng)的手指，或指出檢查者的相應(yīng)手指。

3）失寫：讓患者寫下檢查者口述的短句

4）失算：重癥患者不能完成一位數(shù)字的加、減、乘輕癥患者不能完成兩位數(shù)字的加、減第22頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二（1）結(jié)構(gòu)性失用患者不能描繪或搭拼簡單的圖形（2）運(yùn)動失用患者不能按命令執(zhí)行上肢的動作，如洗險(xiǎn)、刷牙、梳頭等，但可自動地完成這些動作常用Goodglass失用試驗(yàn)評定：吹火柴、用吸管吸飲料刷牙、錘釘子踢球做拳擊姿勢、正步走3-2、失用癥的評定第23頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二（3）穿衣失用是視覺空間失認(rèn)的一種失用癥。對衣服各部位辨認(rèn)不清，因而不能穿衣。讓患者給玩具娃娃穿衣，如不能則為陽性。患者穿衣時(shí)出現(xiàn)正反不分、穿衣及系鞋帶困難或不能在合理時(shí)間內(nèi)完成均為陽性。第24頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二（4）意念性失用意念中樞受損時(shí)不能產(chǎn)生運(yùn)動的意念，即使肌力、肌張力、感覺、協(xié)調(diào)能力正常也不能產(chǎn)生運(yùn)動。對復(fù)雜精細(xì)動作失去正確觀念，各種基本動作的邏輯順序紊亂?；颊吣芡瓿煞纸鈩幼鳎荒芡瓿赏暾膭幼?。

第25頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二（5）意念運(yùn)動性失用意念中樞與運(yùn)動中樞之間聯(lián)系受損運(yùn)動的意念不能傳達(dá)到運(yùn)動中樞，因此患者不能執(zhí)行運(yùn)動的口頭指令，也不能模仿他人的動作。由于運(yùn)動中樞對過去學(xué)會的運(yùn)動仍有記憶，有時(shí)能無意識、自動地進(jìn)行常規(guī)的運(yùn)動。表現(xiàn)為可進(jìn)行無意識的運(yùn)動卻不能進(jìn)行有意識的活動。第26頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二

韋氏記憶量表(WMS)進(jìn)行評定。簡單方法：①機(jī)械記憶：倒背數(shù)字，題為3-8-5，復(fù)述5-8-3。最多7位數(shù)，記分方法以正確的最多位數(shù)為準(zhǔn)，時(shí)限為60秒。②視覺再生；看一幅畫30秒，然后將其蓋上，在紙上默畫出來，時(shí)限為120秒。③規(guī)律記憶：從1起，每次加3。如1、4、7……數(shù)到40停止。記錄錯誤次數(shù)和數(shù)到40所需時(shí)間。3-3、記憶力的評定第27頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二（1）視跟蹤和辨別

1）視跟蹤：讓患者看一個左右上下移動的光源，觀察患者視線隨之移動的能力。

2）形狀辯別：讓患者復(fù)制垂線、圓、正方形、A3）別字母：讓患者用筆以最快速度刪去一列字母中的某個字母。3-4、注意力的評定第28頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二（2）數(shù)和詞的辨認(rèn)

1）聽認(rèn)字母：醫(yī)生在60秒內(nèi)以每秒一個的速度念無規(guī)則排列的字母，其中有10個為指定的同一字母，讓患者每聽到此字母時(shí)舉一下手。

2）重復(fù)數(shù)字：醫(yī)生以每秒一個的速度給患者念隨機(jī)排列的數(shù)目字，從2個開始，每念完一系列讓患者重復(fù)一次，一直到患者不能重復(fù)為止。

3）詞辨認(rèn)：向患者播放一段錄音，內(nèi)有一段短文，其中有一定數(shù)量的指定詞，讓患者每聽到指定詞舉一次手。第29頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二①找規(guī)律(從圖形、數(shù)字中)②將排列的字、詞組成一個有意義的句子③邏輯推理

6、嚴(yán)重認(rèn)知障礙的評定簡明精神狀態(tài)檢查(MMSE)3-5、思維的評定第30頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二簡明精神狀態(tài)檢查(MMSE)3-6、嚴(yán)重認(rèn)知障礙的評定第31頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二第32頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二

（1）HBB神經(jīng)心理成套測驗(yàn)(HRB)1947年由美國心理學(xué)家在研究腦行為時(shí)制定的一套綜合性能力測驗(yàn)，評定認(rèn)知功能和腦損傷程度(慢性期)的神經(jīng)心理學(xué)測驗(yàn)。（2）LOCTA認(rèn)知功能的成套測驗(yàn)(LOCTA)

評定腦外傷認(rèn)知功能障礙的成套測驗(yàn)，內(nèi)容分為四大類：定向力、知覺、視運(yùn)動組織及思維運(yùn)作檢查，共20項(xiàng)測驗(yàn)。3-7、認(rèn)知障礙的成套測驗(yàn)第33頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二第34頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二3-8、認(rèn)知功能障礙嚴(yán)重程度的分級第35頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二常見的情緒障礙4、情緒障礙的評定第36頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二1、發(fā)作性失控額葉內(nèi)部損傷所致；無誘因、無預(yù)謀、無計(jì)劃的突然發(fā)作；直接作用于最近的人或物；如打破家具、向人吐唾沫、抓傷他人以及其他狂亂行為等；發(fā)作時(shí)間短，發(fā)作后有自責(zé)感。5、行為障礙的評定第37頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二2、負(fù)性行為障礙額葉和腦干部位受損；精神運(yùn)動遲滯，感情淡漠、失去主動性；患者往往不愿動、嗜睡；即使是日常生活中最簡單、最常規(guī)的活動也完成得十分困難。

第38頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二3、額葉攻擊行為又稱脫抑制攻擊行為，額葉受損所致；對細(xì)小的誘因后挫折發(fā)生過度的反應(yīng)；其行為直接針對誘因；最常見的是間歇性的激惹，并逐步升級為一種完全與誘因不相稱的反應(yīng)。第39頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二顱腦損傷患者常見的器質(zhì)性行為障礙(表3-10)第40頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二

言語障礙、吞咽障礙、知覺障礙的評定運(yùn)動障礙的評定(痙攣、偏癱、共濟(jì)失調(diào)、手足徐動)

顱神經(jīng)損傷的評定(面、位聽、動眼、滑車、外展和視神經(jīng))

遲發(fā)性癲癇的評定

ADL、功能獨(dú)立性(FIM)的評定

6、其他功能障礙的評定第41頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二

顱腦損傷康復(fù)治療是綜合的、具體的、有針對性的；學(xué)會代償?shù)姆椒?，其次是設(shè)法恢復(fù)其缺失的功能。顱腦損傷后功能恢復(fù)的可能機(jī)制：暫時(shí)損傷因素的解除、神經(jīng)再生、功能重組、神經(jīng)突觸改變及特定能力的學(xué)習(xí)等?？祻?fù)日標(biāo)：感覺、運(yùn)動、生活自理、認(rèn)知、言語交流和社會生活功能恢復(fù)到可能達(dá)到的最大限度。TBI后的康復(fù)治療第42頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二

康復(fù)目標(biāo)：盡可能排除影響意識恢復(fù)的因素，防治各種并發(fā)癥（肢體攣縮、壓瘡、肺部感染、尿路感染、營養(yǎng)不良、靜脈血栓等）1、昏迷和無意識期的康復(fù)第43頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二

促醒治療：

1、音樂刺激：選擇患者比較熟悉、喜愛的音樂

2、穴位刺激：選擇頭針、體針及特定促醒的穴位

3、語言刺激：患者家屬呼喚、講話及生活護(hù)理過程中的語言

4、感覺刺激：治療師或家屬通過關(guān)節(jié)被動運(yùn)動、肢體按摩、撫摩及其他皮膚及關(guān)節(jié)刺激第44頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二1、躁動不安的康復(fù)處理一種神經(jīng)行為綜合征，包括認(rèn)識混亂，極度情感不穩(wěn)定，運(yùn)動活動過度，有身體或言語性攻擊?？祻?fù)處理：鎮(zhèn)靜藥物消除誘因：睡眠障礙、營養(yǎng)不良、癲癇減少刺激因素，允許患者一定程度的情感宜泄，避免患者自傷或傷害他人。2、行為恢復(fù)過程中的康復(fù)治療第45頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二2、異常行為的康復(fù)處理原則（1）一致性的治療原則來減少破壞性行為，如同一時(shí)間、地點(diǎn)、環(huán)境及治療方法等給予適當(dāng)?shù)慕忉專?）在治療中給予適當(dāng)鼓勵，向正常行為看齊（3）讓患者清楚其行為造成的影響，并從中吸取教訓(xùn)（4）建立責(zé)任感，控制患者的一些不良行為（5）將興趣和努力結(jié)合，激發(fā)患者的興趣和積極性（6）不要強(qiáng)迫患者留在不舒服環(huán)境中，適當(dāng)改變環(huán)境（7）減少對患者的刺激，用平靜的語調(diào)和身體語言（8）設(shè)法將患者的注意力從挫折的原因中引開第46頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二（1）單側(cè)忽略訓(xùn)練法

1）不斷提醒患者集中注意其忽略的一側(cè)

2）站在忽略側(cè)與患者談話和訓(xùn)練

3）觸摸、拍打、擠壓、擦刷、冰刺激

4）患者所需物品放在忽略側(cè)，用患手越過中線去拿

5）鼓勵患側(cè)上下肢主動參與翻身

6）在忽略側(cè)放色彩鮮艷的物品提醒其對患側(cè)的注意3、認(rèn)知功能障礙的康復(fù)治療第47頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二（2）視覺失認(rèn)

1）顏色失認(rèn)：用各種顏色的圖片和拼板，先讓患者進(jìn)行辨認(rèn)、學(xué)習(xí)，然后進(jìn)行顏色匹配和拼出不同的圖案，反復(fù)訓(xùn)練。

2）面容失認(rèn)：先用親人的照片，讓患者反復(fù)看，然后把親人的照片混放在幾張無關(guān)的照片中，讓患者辨認(rèn)親人的照片。

3）方向失認(rèn)：讓患者自己畫鐘面、房屋，或在市區(qū)路線圖上畫出回家路線等。

4）結(jié)構(gòu)失認(rèn)：讓患者按治療師的要求用火柴、積木、拼板等拼出不同圖案。如用彩色積木拼圖，先由治療師向患者演示拼出積木圖案，然后要求患者按其順序拼積木，正確后可加大難度。第48頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二（3）Gerstmam綜合征

1）左右失認(rèn)：反復(fù)辨認(rèn)身體的左/右方，接著辨認(rèn)左/右方的物體?？韶灤┯谶\(yùn)動訓(xùn)練、作業(yè)訓(xùn)練及日常生活中。

2）手指失認(rèn)：給患者手指以觸覺刺激，讓其說出該手指的名稱，反復(fù)在不同的手指上進(jìn)行。

3）失讀：讓患者按自動語序辨認(rèn)和讀出數(shù)字，讓患者閱讀短句、短文，給予提示，幫助理解意義。

4）失寫：輔助患者書寫并告知所寫材料的意義，健手書寫。第49頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二

先選用分解動作，逐步將分解動作連貫結(jié)合對難度大的動作加強(qiáng)重復(fù)性訓(xùn)練先做粗大動作，再逐步練習(xí)精細(xì)運(yùn)動技能（1）結(jié)構(gòu)性失用如訓(xùn)練患者對家庭常用物品的排列、堆放等，治療師先示范，再讓患者模仿練習(xí)。開始時(shí)可給予較多的暗示、提醒，有進(jìn)步后再逐步減少暗示和提醒，并逐步增加難度。（2）運(yùn)動失用如果訓(xùn)練患者完成刷牙動作，可將刷牙動作分解，示范給患者看，然后提示患者一步一步完成。也可將牙刷放在患者手中，通過觸覺提示完成一系列刷牙動作。4、失用癥的訓(xùn)練第50頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二（3）穿衣失用訓(xùn)練穿衣時(shí)，可暗示、提醒指導(dǎo)患者穿衣，甚至可一步一步用言語指導(dǎo)并手把手地教患者穿衣。（4）意念性失用當(dāng)患者不能按指令要求完成系列動作，如泡茶后喝茶、洗菜后切菜、擺放餐具后吃飯等動作時(shí)，可通過視覺暗示幫助患者。將連續(xù)動作分解，分步訓(xùn)練，在上一個動作將要結(jié)束時(shí)，提醒下一個動作，啟發(fā)患者有意識地活動。第51頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二（5）意念運(yùn)動性失用設(shè)法觸動其無意識的自發(fā)運(yùn)動。如要讓患者刷牙，可以將牙刷放在患者手中，通過觸覺提示完成一系列刷牙動作。啟發(fā)患者的無意識活動以達(dá)到治療目的。第52頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二1）姓名和面容記憶：用視覺想像幫助記憶姓名和面容，獨(dú)特的面容特征用作姓名之間的區(qū)別和聯(lián)系。

2）單詞記憶：將單詞融入形象的故事或句子中進(jìn)行記憶。

3）日常生活活動記憶：建立恒定的活動常規(guī)，讓患者不斷重復(fù)和排練；