病歷書寫林嵐

病歷書寫林嵐第1頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/20病歷書寫第2頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/20病歷的正確書寫病歷模板本次作業(yè)普遍存在問(wèn)題一些例子第3頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/20(一)一般項(xiàng)目(二)主訴(三)現(xiàn)病史(四)既往史(五)系統(tǒng)回顧(六)個(gè)人史(七)婚姻史(八)月經(jīng)史(九)生育史(十)家族史入院記錄問(wèn)診內(nèi)容第4頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/20

主要癥狀/體征+時(shí)間

主訴第5頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/20現(xiàn)病史：發(fā)病就診(住院)時(shí)圍繞主訴展開內(nèi)容

(1)患病過(guò)程

(2)診治經(jīng)過(guò)

(3)患病后一般情況

(4)重要的陰性資料第6頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/20患病過(guò)程起病情況（緩急）/時(shí)間/地點(diǎn)/環(huán)境病因和誘因主要癥狀的部位/性質(zhì)/程度/持續(xù)時(shí)間病情的發(fā)展與演變有無(wú)伴隨癥狀多個(gè)癥狀按出現(xiàn)的時(shí)間先后依次詢問(wèn)第7頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/20診治經(jīng)過(guò)此前在何處就診?

做過(guò)何種檢查?

有無(wú)診斷(病歷/診斷證明)?做過(guò)何治療(藥名,劑量,用法)?

療效？毒副作用?第8頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/20

起

因

癥

變

隨食

查

治現(xiàn)病史第9頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/20不遺漏按順序不與現(xiàn)病史混淆既往史第10頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/20初潮年齡行經(jīng)期/月經(jīng)周期（13歲4-6/28-30天）末次月經(jīng)時(shí)間/絕經(jīng)時(shí)間初孕年齡、妊娠生育情況計(jì)劃生育、有否干擾生育疾病兒科為生長(zhǎng)發(fā)育史月經(jīng)婚育史第11頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/20若非第一次入住我院，則既往史、個(gè)人史、月經(jīng)婚育史、家族史等不必詳細(xì)交代，均寫上詳見上次入院記錄即可。第12頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/20第13頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/20第14頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/20第15頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/20耳廓：第16頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/20第17頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/20第18頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/20第19頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/208鑒別診斷：至少與2個(gè)相關(guān)疾病鑒別！第20頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/20第21頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/20第22頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/20第23頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/20第24頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/20第25頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/20第26頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/20第27頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/20第28頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/20記錄時(shí)限■首次病程記錄■住院病歷/入院記錄■出院記錄■死亡記錄■死亡討論記錄■病程記錄危重急癥■一級(jí)護(hù)理患者■二、三級(jí)護(hù)理患者■階段小結(jié)——入院后<8h——住院后<24h——出院后<24h——死亡后<24h——死亡后<7d——隨時(shí)記錄(分)——1次/2-3d——1次/5-7d——1次/月第29頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/20■一般患者主治醫(yī)師首次查房記錄——入院后<48h■危重患者主治醫(yī)師首次查房記錄——入院當(dāng)日及時(shí)完成■手術(shù)記錄——術(shù)后<24h■接班記錄——接班后<

24h記錄時(shí)限第30頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/20主要存在問(wèn)題1、第幾次入院？2、數(shù)量的記錄，一般使用阿拉伯?dāng)?shù)字，如12天。3、主訴出現(xiàn)診斷性語(yǔ)言/口語(yǔ)化。4、主訴冗長(zhǎng)，語(yǔ)言欠簡(jiǎn)練。5、病史的描述口語(yǔ)化、不流暢。6、未按時(shí)間順序書寫。7、頁(yè)眉書寫不完整8、病歷中的段間出現(xiàn)空行9、患者癥狀的描述不清晰（比如：發(fā)作時(shí)間、頻次、持續(xù)時(shí)間、性質(zhì)等）第31頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/20主要存在問(wèn)題10、診治經(jīng)過(guò)的描述語(yǔ)言欠簡(jiǎn)練。11、現(xiàn)病史漏寫伴隨癥狀及重要陰性資料。12、漏寫患者起病以來(lái)的精神、睡眠、食欲、大小便、體重的基本情況。13、患者住院以后的癥狀、體征及診治情況寫在現(xiàn)病史中。14、過(guò)去史交代不清/與現(xiàn)病史混淆。15、查體用語(yǔ)不規(guī)范，對(duì)于陽(yáng)性體征沒有

具體性狀的描述。16、小結(jié)過(guò)于簡(jiǎn)單，漏寫體征及輔助檢查等。第32頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/20主要存在問(wèn)題17、入院記錄及病程寫完之后未簽名/未寫日期。18、日期書寫格式，如2008-10-8

或2008年10月8日。19、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)的應(yīng)用，如不是“.”，而是“、，。”20、輔助檢查書寫錯(cuò)誤。21、首程中的診療計(jì)劃過(guò)于簡(jiǎn)單。22、病歷中的涂改不應(yīng)多于三處。第33頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/20這樣寫好嗎？1、年齡：91

——91歲/天2、頭暈十一天——頭暈11天3、乏力4年，近幾個(gè)月來(lái)活動(dòng)后胸悶、心悸，胸悶加重幾星期。■——乏力4年，活動(dòng)后胸悶、心悸2月，加重1周。4、打點(diǎn)滴——“輸液”第34頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/20這樣寫好嗎？5、有過(guò)3次心梗歷史?！?次心梗病史，分別于？年？月？日、？年？月？日，發(fā)作及診治情況應(yīng)簡(jiǎn)單描述。6、夜間有突然醒來(lái)，休息后可入睡?！觥归g睡眠欠佳7、患者半月前出現(xiàn)咳嗽……，2008年2月下旬……（寫病歷的日期為2008年12月）——患者于2008年2月開始出現(xiàn)……，半月前……第35頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/20這樣寫好嗎？8、2008-4-7日■——2008-4-7/2008年4月7日9、輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、心臟彩超、心電圖？■——應(yīng)寫上具體檢查結(jié)果/若未檢查則寫暫缺。10、診療計(jì)劃：降壓藥？■——降血壓治療：倍他樂克25mg口服2/日…第36頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/20第37頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/20第38頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/20第39頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/20第40頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/20第41頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/20第42頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/20○○○○第43頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/20○○○○第44頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/20○○○○○第45頁(yè)/共47頁(yè)2023/4/20出院醫(yī)囑應(yīng)包括出院后的建議，注意事項(xiàng)（休息時(shí)間），復(fù)診時(shí)限，帶藥名稱、劑量、用法，某些特殊診療后的注意事項(xiàng)等。

出院醫(yī)囑：1.全休正常產(chǎn)產(chǎn)假，注意產(chǎn)褥期衛(wèi)生；