右美托咪定的術前術中的臨床應用詳解演示文稿

右美托咪定的術前術中的臨床應用詳解演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有51頁\編輯于星期五優(yōu)選右美托咪定的術前術中的臨床應用現(xiàn)在是2頁\一共有51頁\編輯于星期五目前常用鎮(zhèn)靜藥及副作用咪唑安定丙泊酚阿片類呼吸抑制+++鎮(zhèn)靜過度+++定向力障礙+++迷走張力增加+便秘+現(xiàn)在是3頁\一共有51頁\編輯于星期五臨床上希望有更好的鎮(zhèn)靜藥物右美托咪定現(xiàn)在是4頁\一共有51頁\編輯于星期五腎上腺素能受體a1b1平滑肌（血管）突觸前平滑?。ㄖ夤埽┬呐Ka2b2舒張HRCO收縮抑制NE釋放現(xiàn)在是5頁\一共有51頁\編輯于星期五2

腎上腺素能受體調節(jié)神經遞質的釋放激活后抑制去甲腎上腺素的釋放調節(jié)交感神經反應“負反饋環(huán)”神經介質去甲腎上腺素與2受體結合，抑制突觸前交感介質的進一步外流現(xiàn)在是6頁\一共有51頁\編輯于星期五2

腎上腺素能受體亞型2

腎上腺素能受體分成三個亞型2A：鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛和交感阻滯2B

：血管收縮、抗寒戰(zhàn)和利尿2C

：學習和驚嚇反應各亞型均廣泛分布于中樞神經系統(tǒng)產生多種生物學效應現(xiàn)在是7頁\一共有51頁\編輯于星期五Alpha-2

受體激動劑的藥理作用EversAS,MazeM.

AnestheticPharmacology,1sted.P.474現(xiàn)在是8頁\一共有51頁\編輯于星期五Alpha-2

受體激動劑的藥理作用(1)中樞神經系統(tǒng)鎮(zhèn)靜抗焦慮鎮(zhèn)痛呼吸系統(tǒng)減少通氣量擴張支氣管現(xiàn)在是9頁\一共有51頁\編輯于星期五Alpha-2

受體激動劑的藥理作用(2)心血管系統(tǒng)血管收縮（2B

）血管擴張（2A

）心動過緩泌尿系統(tǒng)利尿腎素-血管緊張素抗利尿激素心房利鈉肽現(xiàn)在是10頁\一共有51頁\編輯于星期五Alpha-2

受體激動劑的藥理作用(3)內分泌系統(tǒng)去甲腎上腺素釋放減少胰島素釋放減少皮質醇釋放減少生長激素釋放增加胃腸道唾液腺分泌減少腸道運動減弱現(xiàn)在是11頁\一共有51頁\編輯于星期五Alpha-2受體激動劑可樂定選擇性2:1

200:11三室藥代動力學模型t1/210mint1/28hrs1口服，貼片和硬膜外2抗高血壓1輔助鎮(zhèn)痛1右美托咪定選擇性2:1

1620:13三室藥代動力學模型t1/25mint1/22hrs3靜脈制劑3鎮(zhèn)靜－鎮(zhèn)痛31.Maze.Whitepaper;2000.2.Khanetal.Anaesthesia.1999;54:146-155.3.Kamibayashi,Maze.Anesthesiology.2000;93:1345-1349.現(xiàn)在是12頁\一共有51頁\編輯于星期五右美托咪定的作用機制作用部位大腦(藍斑核)脊髓自主神經中樞神經鎮(zhèn)靜/催眠抗焦慮鎮(zhèn)痛自主神經

交感活性BP,HRDexmedetomidineSpinalCordLOCUS

CERULEUSFOURTH

VENTRICLEPONSCEREBRUMCEREBELLUM現(xiàn)在是13頁\一共有51頁\編輯于星期五右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用作用起始于藍斑細胞膜超極化降低藍斑神經元的去極化速度現(xiàn)在是14頁\一共有51頁\編輯于星期五右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用機制腦內α2AR最密集的區(qū)域在腦干的藍斑藍斑是大腦內負責調解覺醒與睡眠的關鍵部位藍斑又是下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能通路的起源，其在傷害性神經遞質的調控中,起重要作用右美托咪啶作用于腦干藍斑核內的α2AAR,而產生鎮(zhèn)靜-催眠、抗焦慮作用的，引發(fā)并維持自然非動眼睡眠(NREM)現(xiàn)在是15頁\一共有51頁\編輯于星期五與擬GABA

藥物的差別Dexmedetomidine（右美托咪定）作用于腦干（藍斑）自然非動眼睡眠喚醒系統(tǒng)功能依然存在擬GABA藥物作用于下丘腦非自然睡眠現(xiàn)在是16頁\一共有51頁\編輯于星期五總結：右美托咪定鎮(zhèn)靜的優(yōu)點有明確的量效關系鎮(zhèn)靜過程容易被喚醒病員合作配合醫(yī)護人員有助于評估病人的全身狀況：循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等減輕隔絕感呼吸抑制輕微鎮(zhèn)痛藥物的用量明顯減少可以逆轉（atipamezole，阿替美唑）現(xiàn)在是17頁\一共有51頁\編輯于星期五右美托咪定的鎮(zhèn)痛作用鎮(zhèn)痛作用機制比較復雜脊髓背角的2受體心理和情感因素硬膜外注射快速彌散進入腦脊液5~20min顯效全身用藥鎮(zhèn)痛效果報道不一致明顯的阿片類藥物的節(jié)儉作用，阿片類藥物的用量可以減少50%現(xiàn)在是18頁\一共有51頁\編輯于星期五麻醉藥/鎮(zhèn)痛藥的節(jié)儉作用術中和術后節(jié)儉麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥靜脈麻醉藥、吸入麻醉藥和阿片類藥物降低吸入麻醉藥的MAC值當右美托咪定血藥濃度達到0.6~0.8ng/mL時，可以減少全麻藥物40%繼續(xù)增加右美托咪定劑量，則最終全麻藥物用量可以減少90%現(xiàn)在是19頁\一共有51頁\編輯于星期五右美托咪定對呼吸的影響類似于自然睡眠對呼吸的影響減少分鐘通氣量保持對二氧化碳增高的通氣反應不增強阿片類藥物的呼吸抑制支氣管擴張呼吸中樞驅動力降低上呼吸道梗阻現(xiàn)在是20頁\一共有51頁\編輯于星期五右美托咪定對心血管功能的影響Alpha-2受體激動劑的心血管作用阻斷交感活性降低循環(huán)中兒茶酚胺的含量降低外周神經節(jié)神經遞質的傳遞血壓降低心率減慢現(xiàn)在是21頁\一共有51頁\編輯于星期五靜脈注射右美托咪定出現(xiàn)兩相反應第一相：血壓增高，心率減慢機制：激動突觸前2B和突觸后1受體第二相：典型的突觸前2受體激動血壓下降心率減慢現(xiàn)在是22頁\一共有51頁\編輯于星期五血壓反應

6065707580859095100Time現(xiàn)在是23頁\一共有51頁\編輯于星期五心率反應405060708090Time現(xiàn)在是24頁\一共有51頁\編輯于星期五右美托咪定適應證（FDA,USA）1999ICU

氣管插管機械通氣患者24hrs鎮(zhèn)靜2008非插管患者術前和術中或檢查時鎮(zhèn)靜現(xiàn)在是25頁\一共有51頁\編輯于星期五右美托咪定適應證（SFDA,China）2009年6月（新晨制藥申報）用于行全身麻醉的手術患者氣管插管和機械通氣時的鎮(zhèn)靜現(xiàn)在是26頁\一共有51頁\編輯于星期五右美托咪定用于臨床麻醉的優(yōu)越性鎮(zhèn)痛降低眼壓減少氧耗抑制肌顫有神經保護作用對ICP幾乎無影響麻醉藥物的節(jié)儉作用心血管功能穩(wěn)定（降低血壓、心率）獨有幾乎無呼吸抑制和易喚醒的鎮(zhèn)靜現(xiàn)在是27頁\一共有51頁\編輯于星期五右美托咪定的臨床應用（1）術前作為術前用藥減輕焦慮，提供鎮(zhèn)靜預防喉鏡及支氣管鏡檢查引起心律失常和心肌缺血抑制氣管插管引起交感反應困難氣道的鎮(zhèn)靜減少誘導藥物用量減少圍術期心血管發(fā)病率和死亡率現(xiàn)在是28頁\一共有51頁\編輯于星期五右美托咪定的臨床應用（2）術中降低吸入麻醉藥的MAC減少麻醉藥物（吸入和靜脈）用量減少術中有害的交感刺激和血流動力學改變防止蘇醒期的心動過速和高血壓預防寒顫降低蘇醒期躁動和譫妄的發(fā)生率現(xiàn)在是29頁\一共有51頁\編輯于星期五右美托咪定的臨床應用（3）術后：ICU鎮(zhèn)靜－右美托咪定最重要的適應證呼吸抑制輕微減少麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥物的需要量血壓平穩(wěn)、可控；避免心動過速同時具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮和鎮(zhèn)痛作用減少氧消耗和氧需求減少寒戰(zhàn)病人更加合作現(xiàn)在是30頁\一共有51頁\編輯于星期五常用鎮(zhèn)靜藥物的作用特點咪唑安定丙泊酚阿片類右美托咪定呼吸功能穩(wěn)定×催眠×××遺忘×××抗焦慮××××鎮(zhèn)痛××鎮(zhèn)靜期間可喚醒××現(xiàn)在是31頁\一共有51頁\編輯于星期五右美托咪定的臨床應用（4）說明書以外的使用（得到重視）右美托咪定TIVA+

Loc：處理氣道問題纖支鏡插管鎮(zhèn)靜拔除氣管導管，預防蘇醒期躁動清醒鎮(zhèn)靜清醒開顱頸動脈內膜剝脫術嬰幼兒和兒童（甚至包括成年人）拔管前預防躁動處理撤藥綜合征酒精、阿片、精神依賴藥物、ICU鎮(zhèn)靜劑依賴等現(xiàn)在是32頁\一共有51頁\編輯于星期五右美托咪定的用法和用量持續(xù)靜脈給藥，使用時需要個體化用藥，逐步滴定以達到臨床的要求負荷劑量：0.5~1.0g/kg，10min輸注完成維持劑量：0.2~0.7g/kg/hr

起效時間：5~10min現(xiàn)在是33頁\一共有51頁\編輯于星期五右美托咪定的副作用低血壓和心動過緩口干給予負荷劑量時引起短暫高血壓竇緩/停搏體位性低血壓現(xiàn)在是34頁\一共有51頁\編輯于星期五右美托咪定慎用于老年病人主要在腎臟排泄，老年人的腎功能降低＞65歲使用時易出現(xiàn)低血壓和心動過緩降低劑量低血容量傳導障礙肝腎功能減退糖尿病和慢性高血壓使用血管擴張藥物或抑制心肌收縮力藥物懷孕及哺乳期婦女18歲以下的青少年安全性未經證實現(xiàn)在是35頁\一共有51頁\編輯于星期五總結（1）高選擇性α2:α1=1620:1起效快分布半衰期6min，消除半衰期2hr可喚醒作用在藍斑核，引發(fā)并且維持自然非動眼睡眠

(NREM)，患者可喚醒，體現(xiàn)更好的合作性無呼吸抑制抗交感激動腦橋和延髓的α2受體，抑制NE的釋放有效降低機體的應激反應，而無呼吸抑制鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛激動中樞藍斑α2受體，產生鎮(zhèn)靜作用激動脊髓及脊髓、外周的α2受體的亞型而產生鎮(zhèn)痛作用現(xiàn)在是36頁\一共有51頁\編輯于星期五總結（2）右美托咪定具有有益的臨床特性防止應激反應鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜催眠降低交感神經活性右美托咪定用于手術血流動力學平穩(wěn)抗寒戰(zhàn)減少麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥用量右美托咪定用于ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛抗焦慮易于喚醒無呼吸抑制現(xiàn)在是37頁\一共有51頁\編輯于星期五輔助局部麻醉,減少局麻藥物用量,降低不良反應機械通氣患者的鎮(zhèn)靜（ICU多）眼科手術,降低眼壓,提高麻醉質量肥胖病人（困難氣道）插管神經外科開顱手術,麻醉中需術中喚醒的應用歐美臨床應用中，51％用于心外科，25％用于腹部外科7％頸部外科，17％用于其它外科手術全麻中,麻醉結束時,平穩(wěn)拔管非手術操作的鎮(zhèn)靜,如創(chuàng)傷性檢查:胃鏡、腸鏡、支氣管鏡心血管手術中穩(wěn)定血流動力學,降低心血管事件發(fā)生率、死亡率節(jié)儉麻醉、鎮(zhèn)痛藥物用量,減少不良反應,提高麻醉質量

MEDLINE檢索目前臨床主要應用現(xiàn)在是38頁\一共有51頁\編輯于星期五病例一患者，男性，59歲，2003.12發(fā)現(xiàn)肝癌

我院行原位同種異體肝移植術，手術順利現(xiàn)在是39頁\一共有51頁\編輯于星期五肝移植后治療過程

腹部MRI發(fā)現(xiàn)肝內轉移灶

行微波治療一次2008.11.18和2009.4.30行TACE術2009.1

共行七次射博刀

射頻一次

出現(xiàn)胸悶不適，檢查發(fā)現(xiàn)右側大量胸腔積液現(xiàn)在是40頁\一共有51頁\編輯于星期五重新收住我院

右側胸腔置管引流，每日放出約1000ml暗紅色胸液臨床診斷原發(fā)性肝癌移植術后復發(fā)肝內膽管胸腔瘺2型糖尿病現(xiàn)在是41頁\一共有51頁\編輯于星期五一般情況精神可，胃納減退，小便無殊，大便每日三次，成型，睡眠差，自服鎮(zhèn)靜藥物入睡，體重無明顯變化現(xiàn)在是42頁\一共有51頁\編輯于星期五既往史疾病史：糖尿病史12年，現(xiàn)長效胰島素來得時治療，血糖控制可傳染病史：1985年發(fā)現(xiàn)乙肝病毒感染手術外傷史：2001.12右肩關節(jié)炎行關節(jié)鏡治療，行肝移植術重要藥物應用史：TACE術中曾用藥表阿霉素、5-FU、CF、絲裂霉素，化療藥物見現(xiàn)病史現(xiàn)在是43頁\一共有51頁\編輯于星期五體格檢查T37℃，P75bpm，R16bpm，Bp110/70mmHg全身皮膚黃染，右下肺呼吸音低，右下肺可及細濕羅音，左側呼吸音清，無肝掌、蜘蛛痣，腹部平軟，肝脾肋下未及，腹部可見陳舊性手術疤痕，雙下肢無水腫，余檢查無殊現(xiàn)在是44頁\一共有51頁\編輯于星期五輔助檢查血Rt（）RBC

2.95×1012，Hb

94g/L，Hct

28.7％，Plt120×109/L，WBC4.4×109/L肝腎功能（）TB/CB

37.3/26.2mol/L，A/G38/35g/L，ALT/AST38/42U/L，γ-GT

202U/L，Na＋137mmol/L，K＋3.4mmol/L，Cl102mmo/L現(xiàn)在是45頁\一共有51頁\編輯于星期五外科治療肝臟外科決定做ERCP，放置鼻膽管，減少胸腔膽漏病人要求無痛ERCP我們如何處理？全身麻醉（安全）靜脈麻醉…？？？MAC現(xiàn)在是46頁\一共有51頁\編輯于星期五靜脈麻醉患者俯臥位，面罩吸氧，監(jiān)測ECG、Bp、SpO2