機械通氣的參數(shù)設置演示文稿

機械通氣的參數(shù)設置演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有59頁\編輯于星期五優(yōu)選機械通氣的參數(shù)設置現(xiàn)在是2頁\一共有59頁\編輯于星期五牢記治療目的明確治療終點參考病人的具體情況反對統(tǒng)一參數(shù)和模式主導思想現(xiàn)在是3頁\一共有59頁\編輯于星期五

開始通氣時身材(H＆W)疾病和病情通氣需要

機械通氣后通氣療效動脈血氣心肺監(jiān)測結(jié)果臨床病情初始設置參數(shù)調(diào)整現(xiàn)在是4頁\一共有59頁\編輯于星期五通氣機常規(guī)參數(shù)的設置現(xiàn)在是5頁\一共有59頁\編輯于星期五

1．潮氣量(VT)6．吸氧濃度(FiO2)

2．頻率(f)7.呼氣末正壓(PEEP)

3．吸氣流速(VI)8．通氣模式

4．吸氣時間(TI)或吸呼比

9．濕化器溫度

5．觸發(fā)敏感度10．報警范圍

現(xiàn)代通氣機參數(shù)選擇現(xiàn)在是6頁\一共有59頁\編輯于星期五病人身材基礎VT水平肺胸順應性氣道阻力可壓縮容量的丟失氧合和通氣狀況成人選擇VT：6~12ml/kg體重一潮氣量VT定容型呼吸機可預設VT現(xiàn)在是7頁\一共有59頁\編輯于星期五

機體代謝率VT、VD／VT比值通氣模式PaCO2的目標水平自主呼吸水平成人通氣頻率12-20次/分老年人或限制性通氣障礙20-25次/分二通氣頻率現(xiàn)在是8頁\一共有59頁\編輯于星期五

容量預設型通氣可直接設置吸氣峰流速三吸氣流速成人40~100L/min

平均約60L／min嬰兒約4~10L／min現(xiàn)在是9頁\一共有59頁\編輯于星期五壓力預設型通氣一般不能設置吸氣流速呼吸阻力病人用力預設壓力現(xiàn)在是10頁\一共有59頁\編輯于星期五

波形方形波正弦波減速波在氣道峰壓、氣體的分布和病人－通氣機協(xié)調(diào)性方面尤于其它兩者現(xiàn)在是11頁\一共有59頁\編輯于星期五血流動力學氧合狀態(tài)自主呼吸水平四吸氣時間或吸呼比(I:E比)一般吸氣時間

0.8~1.2sI:E比大約

1:2~1:1.5應用1:2的I:E一般可避免肺內(nèi)氣體陷閉現(xiàn)在是12頁\一共有59頁\編輯于星期五

I:E＝(吸氣時間+暫停時間)／呼氣時間“吸氣暫?！睍r間吸氣末暫停改善通氣的分布影響血流動力學

PTABIE現(xiàn)在是13頁\一共有59頁\編輯于星期五

吸氣流量吸氣時間

設置I:E比

吸氣時間百分比

吸氣時間幾種設置方法現(xiàn)在是14頁\一共有59頁\編輯于星期五

不敏感增加吸氣負荷消耗呼吸功五觸發(fā)靈敏度壓力觸發(fā)通常設于-0.5~-2.0cmH2O壓力觸發(fā)太敏感呼吸機f過高可引起呼堿現(xiàn)在是15頁\一共有59頁\編輯于星期五

流量觸發(fā)時，通氣機是對吸氣流量而不是氣道內(nèi)壓力減低發(fā)生反應。延遲時間＜l00ms，可減少CPAP時的呼吸功，流量觸發(fā)一般設置于：1~3L/min。現(xiàn)在是16頁\一共有59頁\編輯于星期五

吸氧濃度氧合狀況

PaO2目標值

PEEP水平平均氣道壓血流動力學狀態(tài)六吸氧濃度初始通氣高FiO2酌情降低FiO2至0.50以下SaO2＞90％，維持氧合困難加用PEEP等措施現(xiàn)在是17頁\一共有59頁\編輯于星期五七呼氣末正壓PEEP減少P(A-a)O2，有利于氧向血液內(nèi)彌散使萎陷的肺泡復張有利于容量和血管外肺水在肺內(nèi)分布增加肺順應性，減少呼吸功改善V／Q比例好處現(xiàn)在是18頁\一共有59頁\編輯于星期五

PEEP增加氣道峰壓和平均氣道壓減少回心血量降低CO和肝腎等重要臟器的血流灌注增加靜脈壓和顱內(nèi)壓副作用現(xiàn)在是19頁\一共有59頁\編輯于星期五

PEEP最常應用于以ARDS為代表的I型呼吸衰竭水腫和萎陷的肺泡復張增加功能殘氣量減少靜脈血混合增加PaO2PEEPPEEP＞25cmH2O影響CO和組織器官的血流灌注組織缺氧加重現(xiàn)在是20頁\一共有59頁\編輯于星期五

近年研究認為：COPD病人存在肺過度充氣和隱性PEEP時，加用PEEP可改善觸發(fā)敏感度。加用PEEP以不增加總PEEP（設置的PEEP+PEEPi)水平為宜，外加PEEP大約為PEEPi的80％。PEEP一般不用于COPD伴Ⅱ型呼衰病人①病人的低氧血癥經(jīng)增加FiO2等措施易于糾正；②病人常伴嚴重肺氣腫，加用PEEP對血流動力學影響較大。現(xiàn)在是21頁\一共有59頁\編輯于星期五

控制通氣(CMV)輔助控制通氣(A-CV)同步間歇指令通氣(SIMV)壓力支持通氣(PSV)連續(xù)氣道正壓（CPAP）指令每分鐘通氣(MMV)適應性支持通氣（ASV）氣道壓力釋放通氣（APRV）適應性壓力通氣（APV）壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(PRVCV)容量支持通氣(VSV)容量保障壓力支持通氣(VAPS)成比例通氣（PAV）分側(cè)肺通氣（ILV）八通氣模式現(xiàn)在是22頁\一共有59頁\編輯于星期五通氣模式選擇醫(yī)院的習慣傾向醫(yī)師的熟悉程度病人的病情特點各模式的優(yōu)缺點通氣開始完全通氣支持病情改善部分通氣支持A-CV、高頻率SIMVSIMV、PSV、PSV+SIMV?，F(xiàn)在是23頁\一共有59頁\編輯于星期五

CMV

頻率(f)和潮氣量(VT)是預設的，不會被病人的呼吸所改變。各種通氣模式的特點現(xiàn)在是24頁\一共有59頁\編輯于星期五A-CV

通氣機預設的VT和預設的最低頻率輸送給病人，而病人也可以通過吸氣用力觸發(fā)高于最低頻率的額外呼吸，但VT或壓力維持預設水平不變?，F(xiàn)在是25頁\一共有59頁\編輯于星期五SIMV

機械呼吸則與病人自主呼吸同步。實際上，如果通氣機上設置的頻率是高的，足以滿足病人的全部通氣需要，那么和A-CV通氣是相似的。現(xiàn)在SIMV已常用于A-CV的替代。tP0現(xiàn)在是26頁\一共有59頁\編輯于星期五

PSV病人的吸氣用力靠預設的壓力水平來輔助，但病人自己支配呼吸頻率，吸氣流量和吸氣時間。

VT是由壓力支持的水平，病人自己的吸氣用力，以及呼吸系統(tǒng)的阻力和順應性決定的。

PSV可以和SIMV一起應用，此時在兩次指令呼吸之間的自主呼吸是壓力支持。tP0PEEPTrig現(xiàn)在是27頁\一共有59頁\編輯于星期五

CPAP是一自主呼吸模式

CPAP模式常用于評價病人撤機和拔管之前病人的自主呼吸能力。為了病人能長期的自主呼吸，在CPAP時醫(yī)師喜歡同時加用低水平的PSV，以降低通過通氣機系統(tǒng)和氣管內(nèi)導管時所附加的呼吸功。

現(xiàn)在是28頁\一共有59頁\編輯于星期五PRVCV醫(yī)師設置目標VT和最大壓力水平，通氣機以最低的氣道壓來努力達到容量目標，應用于非自主呼吸的病人。VAPS也稱壓力擴增，將壓力和容量通氣的好處結(jié)合以保證最小容量輸送，并滿足病人高流量的需要。

VSV將容量目標通氣和壓力支持通氣結(jié)合，是為了供自主呼吸病人應用?，F(xiàn)在是29頁\一共有59頁\編輯于星期五

九

濕化器

常用濕化器熱濕交換器(HME)加熱濕化器適應證：短期機械通氣、在運輸病人時適應證：長期機械通氣、應用HME有禁忌現(xiàn)在是30頁\一共有59頁\編輯于星期五溫度一般設置于332℃濕化量約每日500ml為宜。高溫報警設置不能高于37℃，低溫報警設置不能低于30℃。加熱濕化器現(xiàn)在是31頁\一共有59頁\編輯于星期五十報警一類：設備功能異常，會立即危及生命，需立即處理。特點是重復性，指示燈閃光，并發(fā)出較響亮的聲音，且不能消除。二類：功能狀態(tài)報警，有潛在的危險，也需立即處理。特點為間斷、柔和的聲光報警，可消除報警聲音。三類：不會危及生命，僅有光報警，如呼吸動力變化、

PEEP>5cmH2O等。

分類現(xiàn)在是32頁\一共有59頁\編輯于星期五

常用報警指標的設定

報警指示設定

MV上限

高于設定或目標MV10~15%

MV下限低于設定或目標MV10~15%

TV上限高于設定或目標TV10~15%

TV下限低于設定或目標TV10~15%

氣道壓力上限高于平均氣道峰壓力10cmH2O

氣道壓力下限低于平均氣道峰壓力5~10cmH2O

PEEP/CPAP下限低于設定PEEP/CPAP3~5cmH2O

FiO2

±5~10%設定值現(xiàn)在是33頁\一共有59頁\編輯于星期五

通氣機常規(guī)參數(shù)的調(diào)整現(xiàn)在是34頁\一共有59頁\編輯于星期五初始參數(shù)監(jiān)測和報警參數(shù)治療終點血氣指標等監(jiān)測結(jié)果發(fā)展趨勢和變化速度病人病情變化調(diào)整參數(shù)現(xiàn)在是35頁\一共有59頁\編輯于星期五一、PaO2目標值的通氣機參數(shù)調(diào)整嚴重呼吸衰竭在FiO2＜0.6情況下，

PaO2＞60mmHg，SaO2＞90％。慢性呼吸衰竭在FiO2＜0.6情況下，

PaO2＞50mmHg，SaO2＞85％。目標值現(xiàn)在是36頁\一共有59頁\編輯于星期五機械通氣時影響PaO2的因素

肺疾?。悍置谖镤罅?、感染、支氣管痙攣、肺不張、

ARDS、充血性心衰、液體過度負荷心臟疾病：混合靜脈血PaO2降低藥物：血管擴張劑氣道壓：平均氣道壓、PEEP

吸氧濃度

：現(xiàn)在是37頁\一共有59頁\編輯于星期五

糾正嚴重低氧血癥的措施1．增加FiO2，盡快使PaO2和SaO2達目標值，再逐漸降低2．加用PEEP，從3~5cmH2O開始逐漸增加，直至達目標值，一般ARDS時8~12cmH2O，非ARDS3~5cmH2O；3．延長Ti，增加I：E比，直至反比通氣4．增加VT5．降低氧耗6．增加氧輸送量現(xiàn)在是38頁\一共有59頁\編輯于星期五二、PaCO2和pH目標值的參數(shù)調(diào)整

慢性呼吸性酸中毒病人的目標值

PaCO2＜60mmHg以下，pH≥7.30。PaCO2下降的速度不宜過快，在2~3天內(nèi)讓PaCO2降至目標值即可?，F(xiàn)在是39頁\一共有59頁\編輯于星期五調(diào)節(jié)pH和PCO2的方法調(diào)整通氣量改變VT頻率不變改變VTVT和頻率同時改變調(diào)節(jié)通氣頻率最直接現(xiàn)在是40頁\一共有59頁\編輯于星期五不同類型呼吸衰竭機械通氣時的治療終點現(xiàn)在是41頁\一共有59頁\編輯于星期五標志呼吸衰竭肺衰竭通氣泵衰竭典型例子低氧血癥高碳酸血癥COPDARDS增加呼氣末肺容量，使萎陷和充滿滲出液的肺泡重新擴張，從而減少分流減少動態(tài)肺過度充氣，保護呼吸肌使之避免過度使用而疲勞治療目標從通氣的角度分現(xiàn)在是42頁\一共有59頁\編輯于星期五謝謝Let’sworkhardtogether!現(xiàn)在是43頁\一共有59頁\編輯于星期五

關注有效潮氣量，注意通氣機是否有自動補償死腔氣量功能。

有效VT＝VT-VD定壓型通氣機VT預設壓力水平氣道阻力肺內(nèi)順應性自主呼吸方式現(xiàn)在是44頁\一共有59頁\編輯于星期五潮氣量吸氣流量吸氣時間呼吸頻率呼氣時間

頻率越快，呼氣時間越短；如VT和吸氣流量不變，通氣頻率減少就增加呼氣時間?，F(xiàn)在是45頁\一共有59頁\編輯于星期五

吸氣流速氣體在肺內(nèi)的分布VD／VT和Qs／QTCO2排出量吸氣峰壓和TI影響現(xiàn)在是46頁\一共有59頁\編輯于星期五延長吸氣時間(Ti>1.5s)增加I:E時比增加Paw,改善通氣的分布和氧合內(nèi)源性呼氣末正壓檢測控制通氣模式下縮短吸氣時間減少I:E時比吸氣流量氣道峰壓血流動力學的不穩(wěn)定尤其反比通氣現(xiàn)在是47頁\一共有59頁\編輯于星期五

最佳PEEP的選擇最佳PEEPPVPflex顯著減少分流不影響血流動力學進一步減少分流顯著減少CO減少氧向組織運輸不能保持肺泡開放不能避免肺泡的牽拉和SP的擠壓作用易致通氣機相關肺損傷現(xiàn)在是48頁\一共有59頁\編輯于星期五指令每分通氣、壓力調(diào)節(jié)容量控制、容量支持和壓力擴增是閉合環(huán)通氣形式MMV允許病人自主呼吸，它保證最低的通氣水平。通氣機監(jiān)測VE，如果VE減少到低于預定的水平，通氣機則增加指令呼吸頻率或壓力支持水平以增加VE。MMV主要用于撤機期間。現(xiàn)在是49頁\一共有59頁\編輯于星期五低氧血癥性呼吸衰竭時通氣模式的選擇

疾病通氣策略廣泛的肺不張A-CV用大潮氣量、高吸氣流量和PEEP

不太嚴重用IMV加PSV和（或）CPAP

局限性肺泡疾病CV或A-CV用高VI和減速波形對難治性單側(cè)肺疾病可用分隔肺通氣肺栓塞A-CV用高VI

對不太嚴重的用IMV、PSV或AP

非心源性肺水腫PCV或A-CV加PEEP(包括ARDS)壓力控制反比通氣(PC-IRV)、HFV

心源性肺水腫CV或A-CV加PEEP

現(xiàn)在是50頁\一共有59頁\編輯于星期五

高碳酸血癥性呼吸衰竭時模式的選擇

疾病通氣策略

急性神經(jīng)肌肉疾病CV用大潮氣量、嘆氣、高VI、不太嚴重的用部分通氣支持，如A-CV、IMV或PSV

急性胸或肺限制性疾病A-CV應小潮氣量可用IMV或PSV代替呼吸性堿中毒者可用HFV

急性阻塞性疾病CV或A-CV用高VI

控制性低通、PSV現(xiàn)在是51頁\一共有59頁\編輯于星期五

三、病人—通氣機不協(xié)調(diào)的參數(shù)調(diào)整

主要原因措施

Trig不當增加觸發(fā)敏感度或用流量觸發(fā)

F過高或過低改變峰流速，試用不同波形、試用PCV或PSV

VT過大或過小試用較高或較低的VT

I:E或f不當重置通氣頻率煩躁不安給予適當水平的鎮(zhèn)靜現(xiàn)在是52頁\一共有59頁\編輯于星期五一、缺氧性呼吸衰竭增加FiO2的危險是氧中毒經(jīng)常在通氣開始時用100％的FiO2，認為數(shù)小時內(nèi)應用100％FiO2不致會引起氧中毒。博來霉素或胺碘酮等藥物極大提高了肺對氧毒性的敏感性。

(一)吸入氧濃度通氣策略現(xiàn)在是53頁\一共有59頁\編輯于星期五

(二)控制呼氣末肺容量通氣治療應設法使萎陷和充盈水腫液的肺泡復張，恢復通氣功能。通過加用適當?shù)耐庠葱訮EEP來增加肺容量或直接顯著升高肺容量。加