心律失常知識講座專家講座

心律失常CARDIACARRHYTHMIA循環(huán)系統(tǒng)心律失常知識講座第1頁考綱要求：1.竇性心律失常（1）病因和臨床意義（2）病態(tài)竇房結(jié)綜合征心電圖表現(xiàn)及處理標(biāo)準(zhǔn)（3）竇性心動過速臨床表現(xiàn)、心電圖特點及處理標(biāo)準(zhǔn)（4）竇性心動過緩臨床表現(xiàn)、心電圖特點及處理標(biāo)準(zhǔn)2.室上性心律失常（1）房性期前收縮常見病因、心電圖表現(xiàn)及治療（2）心房顫動常見病因、臨床表現(xiàn)、心電圖特點及治療（3）陣發(fā)性室上性心動過速常見病因、臨床表現(xiàn)、心電圖改變及治療3.室性心律失常（1）陣發(fā)性室性心動過速常見病因、臨床表現(xiàn)、心電圖改變及治療（2）心室顫動常見病因、臨床表現(xiàn)、心電圖改變和治療（3）室性期前收縮常見病因、心電圖表現(xiàn)及治療4.心臟傳導(dǎo)阻滯（1）房室傳導(dǎo)阻滯及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯常見病因及心電圖表現(xiàn)心律失常知識講座第2頁心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)正常心電沖動起源結(jié)間束房室結(jié)希氏束左、右束支普肯耶氏纖維心電傳導(dǎo)系統(tǒng)心律失常知識講座第3頁波形代表意義臨床正常值P波心房肌去極電位改變≤0.11s，<0.25/0.20mV（肢/胸導(dǎo)聯(lián)）P波形態(tài)Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6向上，aVR向下——PR間期心房開始去極到心室開始去極0.12-0.20sQRS波群心室肌去極全過程0.06-0.11sQRS振幅6個肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.5Mv,6個胸導(dǎo)聯(lián)≥0.8mV不然為低電壓ST段心室遲緩復(fù)級過程任何導(dǎo)聯(lián)下移≤0.05mVV1-V2上移≤0.3mV，V3<0.5MvV4~V6上移≤0.1mVT波心室快速復(fù)級過程時電位改變振幅≥同導(dǎo)聯(lián)R波1/10QT間期心室肌去極和復(fù)級全過程，長短與心率快慢相關(guān)0.32-0.44s心電圖心律失常知識講座第4頁心律失常知識講座第5頁心律失常知識講座第6頁

心律失常是指心臟沖動頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動次序異常。心律失常知識講座第7頁按發(fā)生時心率快慢分類快速心律失常遲緩性心律失常按心律失常發(fā)生原理分類沖動形成異常沖動傳導(dǎo)異常心律失常分類心律失常知識講座第8頁心律失常發(fā)生機(jī)制沖動形成異常

1、自律性增高

2、觸發(fā)活動沖動傳導(dǎo)異常

1、傳導(dǎo)阻滯

2、折返（reentry）心律失常知識講座第9頁

折返機(jī)制（reentry）

折返是快速心律失常最常見發(fā)生機(jī)制，產(chǎn)生折返基本條件是傳到異常：存在折返環(huán)其中一條通道發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯另一條通道傳導(dǎo)遲緩，先前阻滯通道再次激動心律失常知識講座第10頁沖動起源異常竇性心律異常：過速、過緩、不齊、停搏異位心率自動異位心律被動性異位心律：逸搏及逸搏心律（房性、交界性、室性）病理性：竇房阻滯、房內(nèi)阻滯、室內(nèi)阻滯、房室阻滯（第一度、第二度、第三度）沖動傳導(dǎo)異常生理性：干擾及房室分離房室間附加路徑傳導(dǎo)：各種類型預(yù)激綜合征1、期前收縮：房性、交界性、室性2、陣發(fā)性心動過速：室上性、室性3、撲動和顫動：心房、心室心律失常分類心律失常知識講座第11頁心律失常治療病因、病理治療藥品治療電復(fù)律、除顫手術(shù)起搏器心律失常知識講座第12頁分類作用原理代表藥品Ⅰ類阻斷快速鈉通道——

ⅠA類

ⅠB類

ⅠC類減慢動作電位0相上升速度（Vmax）,延長動作電位過程不減慢Vmax，縮短動作電位時程減慢

Vmax，減慢傳導(dǎo)、輕微延長動作電位時程奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺美西律、苯妥英鈉、利多卡因氟卡尼、恩卡尼、普羅帕酮Ⅱ類阻斷β腎上腺素能受體美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾Ⅲ類阻斷鉀通道，延長復(fù)級胺碘酮、索他洛爾Ⅳ類阻斷慢鈣通道維拉帕米、地爾硫卓抗心律失常藥品心律失常知識講座第13頁真題精練1．屬于IC類抗心律失常藥品是A．奎尼丁B．利多卡因C．普羅帕酮D．胺碘酮E．維拉帕米答案：C心律失常知識講座第14頁竇性心動過速

竇性心動過緩心率＞100次/分＜60次/分運動、激動、煙酒茶發(fā)燒、甲亢、貧血、休克、心衰、藥品等健康人、運動員、睡眠低溫、甲減、顱內(nèi)疾患阻塞性黃疸、藥品等針對病因及誘發(fā)原因β受體阻滯劑無癥狀者無需處理有癥狀者應(yīng)用藥品心臟起搏器

臨床意義

處理對策第一節(jié)竇性心律失常心律失常知識講座第15頁

第一節(jié)竇性心律失常

病態(tài)竇房結(jié)綜合征一、心電圖表現(xiàn)：1、連續(xù)而顯著竇性過緩2、竇性停搏與竇房阻滯3、竇房阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存4、心動過緩—心動過速綜合征二、治療：1、無心動過緩相關(guān)癥狀者，隨訪觀察。2、有癥狀者，應(yīng)接收起搏器治療。3、心動過緩—心動過速綜合征者，起搏器治療同時應(yīng)用抗心律失常藥品治療。心律失常知識講座第16頁

房性期前收縮atrialprematurebeats是一個提早異位搏動，激動可起源于竇房結(jié)以外任何部位。（心房、房室交界、心室）房室交界區(qū)性期前收縮prematureaerioventricularjunctionalbeats室性期前收縮prematureventricuarbeats第二節(jié)期前收縮心律失常知識講座第17頁房性期前收縮房室交界區(qū)期前收縮室性期前收縮沖動起源竇房結(jié)以外心房房室交界區(qū)交界區(qū)以下部位常見病因1、60%正常人可有2、器質(zhì)性心臟病，正常人可有正常人和各種心臟病患者ECG特點1、房早P’波提早出現(xiàn)，形態(tài)與竇性P波不一樣；2、P’-R間期＞0.12S;3、QRS波大多與竇性心律相同；4、代償間歇不完全1、提前發(fā)生QRS波，形態(tài)多與正常竇性QRS相同2、逆行P波可位于QRS波群之前、之中、之后3、完全性代償間歇.1、提前QRS波群，寬大畸形，時限大多＞0.12秒2、T波與QRS波主波方向相反3、代償間歇完全治療普通無需治療。癥狀顯著者可予β受體阻滯劑、普羅帕酮、莫雷西嗪通常無需治療1、去除病因和誘因2、癥狀顯著者：胺碘酮、美西律、普羅帕酮心律失常知識講座第18頁室早房早交界性早搏室早心律失常知識講座第19頁真題精練2．判別室速與陣發(fā)性室上速最有力證據(jù)是A．QRS波群寬大畸形程度B．是否存在房室分離C．心室率快慢D．靜脈應(yīng)用普羅帕酮是否可終止E．對迷走神經(jīng)刺激反應(yīng)答案：E【解析】刺激迷走神經(jīng)可減慢或終止室上性心動過速。心電生理檢驗對確立室速診療有主要價值。心律失常知識講座第20頁真題精練3．陳舊性心肌梗死患者，心電圖示頻發(fā)室性期前收縮，首選藥品是A．慢心律B．普羅帕酮(心律平)C．奎尼丁D．β受體阻滯劑E．鈣拮抗劑答案D【解析】急性心肌梗死患者發(fā)生室性期前收縮，首選藥品是利多卡因；而陳舊性心肌梗死患者發(fā)生室性期前收縮，首選藥品是β受體阻滯劑(可降低心梗后猝死發(fā)生率)。(《內(nèi)科學(xué)》第7版P295)心律失常知識講座第21頁第四節(jié)心動過速室上性心動過速心律失常知識講座第22頁竇性心動過速室上性心動過速室性心動過速病因運動、激動、煙酒茶發(fā)燒、甲亢、貧血、休克、心衰、藥品等多見于無器質(zhì)性心臟病者（折返機(jī)制為最常見發(fā)生機(jī)制）多見于各種器質(zhì)性心臟病，最常見是冠心病，尤其是急性心肌梗塞心電圖心率>100次/分符合竇性心率心電圖特征①頻率160-220次/分，節(jié)律規(guī)則；②QRS波形態(tài)與時限均正常（無室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時）③P波可能無法識別。1、連續(xù)出現(xiàn)室早≥3個2、心室率100-250次/分3、QRS波形態(tài)畸形，時限大于0.12秒.4、房室分離5、心室奪獲與室性融合波臨床特點無顯著癥狀心動過速突然發(fā)作與終止，連續(xù)時間長短不一可有心悸、頭暈、焦慮不安，甚至?xí)炟史沁B續(xù)性室速常無癥狀；連續(xù)性可伴顯著血流動力學(xué)障礙與心肌缺血，出現(xiàn)低血壓、少尿、暈厥治療針對病因和去除誘發(fā)原因1、剌激迷走神經(jīng)法2、射頻消融已成為有效根治方法。3、藥品：維拉帕米、普羅帕酮、腺苷、毛花甙丙、胺碘酮1、無血流動力學(xué)障礙者：利多卡因2、有血流動力學(xué)障礙者：電復(fù)律3、維拉帕米可用于“維拉帕米敏感室速’患者心律失常知識講座第23頁真題精練4．室性心動過速心電圖診療最主要依據(jù)是A．QRS波群形態(tài)寬大畸形B．心室率l00～200次／分c．心室律稍微不規(guī)則D．心室奪獲和室性融合波E．房室分離，房率>室率答案：D心律失常知識講座第24頁心律失常知識講座第25頁真題精練5．男，35歲。陣發(fā)性心悸3年，發(fā)作時按摩頸動脈竇心悸可突然終止。發(fā)作時心電圖示：心室率190次／分，逆行P波，QRS波群形態(tài)與時限正常。該患者最可能診療是A．心房顫動B．竇性心動過速C．竇性期前收縮D．陣發(fā)性室性心動過速E.陣發(fā)性室上性心動過速答案：E【解析】陣發(fā)性室上性心動過速心電圖表現(xiàn)為心率150-250次/分，節(jié)律規(guī)則；QRS波群形態(tài)與時限正常．發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原有束支傳導(dǎo)阻滯時，QRS波群形態(tài)異常；P波為逆行性。該患者癥狀與心電圖表現(xiàn)均符合陣發(fā)性室上性心動過速。(《內(nèi)科學(xué)》第7版Pl99)心律失常知識講座第26頁真題精練6．男，45歲，有高血壓史。因陣發(fā)性心悸2天來診，體檢：血壓120／70mmH9，心率180次／分，律齊，心音正常，無雜音。l分鐘后心率降至80次／分，律齊。30秒后又回復(fù)至l80次／分最可能診療為A．竇性心動過速B．陣發(fā)性心房顫動c．陣發(fā)性室上性心動過速D．陣發(fā)性心房撲動E．第三度房室傳導(dǎo)阻滯心律失常知識講座第27頁真題精練7．洋地黃中毒所致室性心動過速忌用A．利多卡因B．普羅帕酮C．苯妥英鈉D．氯化鉀E．直流電復(fù)律答案：E【解析】洋地黃中毒后應(yīng)馬上停藥。單發(fā)性室性期前收縮：一度房室傳導(dǎo)阻滯等停藥后常自行消失。對快速性心律失常者，如血鉀濃度低則可用靜脈補鉀，如血鉀不低可用利多卡因或苯妥英鈉。電復(fù)律普通禁用，因易致心室顫動。有傳導(dǎo)阻滯及遲緩性心律失常者可用阿托品0.5-1.0mg皮下或靜脈注射，普通不需安置暫時心臟起搏器。(《內(nèi)科學(xué)》第7版Pl77)心律失常知識講座第28頁第五節(jié)心房顫動與心室顫動心律失常知識講座第29頁房顫室顫病因多見于器質(zhì)性心臟?。猴L(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)性心臟病、心肌病等。缺血性心肌病延長QT間期藥品、嚴(yán)重缺氧缺血、預(yù)激綜合征并房顫。心電圖1、P波消失，f波出現(xiàn)，350-600次/分2、心室率極不規(guī)則，100-160次/分。3、QRS波正?；蛟鰧?。波形、波幅、頻率極不規(guī)則。無法識別QRS波群、ST段、T波臨床表現(xiàn)1、心室率>150次/分，可致心絞痛、充血性心力衰竭。2、心排血量降低25%以上。3、易并發(fā)體循環(huán)栓塞。4、體征（三個不一）:第一心音強(qiáng)弱不等；心律極不規(guī)則；脈搏短絀意識喪失、抽搐，快速呼吸停頓，甚至死亡。伴急性心肌梗死原發(fā)性室顫預(yù)后較佳治療主動尋找發(fā)病疾病和誘發(fā)原因，做出對應(yīng)處理。同心跳驟停心律失常知識講座第30頁真題精練8．心房顫動最常見于A．冠心病B．風(fēng)心病二尖瓣狹窄C．高心病D．甲亢性心臟病E．縮窄性心包炎心律失常知識講座第31頁真題精練9．心室顫動電除顫應(yīng)首選直流電A．150J非同時除顫B.200—300J同時除顫C．200—300J非同時除顫D．300J同時除顫E．300J非同時除顫心律失常知識講座第32頁真題精練10.慢性心房纖顫是指心房纖顫病史A．大于24小時B．大于48小時C．大于3天D．大于1個月E．大于3個月心律失常知識講座第33頁房顫治療病因治療控制心室率：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類預(yù)防復(fù)發(fā)復(fù)律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、電復(fù)律抗凝：預(yù)防栓塞治愈：RFCA心律失常知識講座第34頁抗凝治療房顫患者有較高栓塞發(fā)生率，應(yīng)長久抗凝治療普通主張口服華法令，使凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持在2.0～3.0之間不宜用華法令者改用阿斯匹林，每日300mg警覺抗凝藥品出血并發(fā)癥心律失常知識講座第35頁真題精練11．陣發(fā)性房顫治療標(biāo)準(zhǔn)是A．預(yù)防復(fù)發(fā)，發(fā)作時控制室率B．抗凝治療，發(fā)作時控制室率C．抗凝治療，發(fā)作時轉(zhuǎn)復(fù)竇律D．轉(zhuǎn)復(fù)竇律，發(fā)作時控制室率E．預(yù)防復(fù)發(fā)，發(fā)作時轉(zhuǎn)復(fù)竇律心律失常知識講座第36頁真題精練12．強(qiáng)心甙治療心房纖顫機(jī)制主要是A．縮短心房有效不應(yīng)期B．減慢房室傳導(dǎo)C．抑制竇房結(jié)D．直接抑制心房纖顫E．延長心房不應(yīng)期心律失常知識講座第37頁真題精練13．心房顫動患者服用華法林，凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化率（INR)應(yīng)控制在A．1．0～1．9B．2．0～3．0C．3．1～3．5D．3．6～4．0E．>4．0

心律失常知識講座第38頁預(yù)激合并房顫房顫經(jīng)旁路前傳輕易出現(xiàn)室顫QRS波形態(tài)多樣禁用：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類減慢心室率：心律平、胺碘酮首選（終止）：電復(fù)律治愈：RFCA心律失常知識講座第39頁預(yù)激合并房顫禁用阻斷房室結(jié)藥品：洋地黃、β受體阻滯劑、異搏定等心律失常知識講座第40頁真題精練A．異搏定B．洋地黃C．阿托品D．利多卡因E．胺碘酮以下疾病時宜選擇治療藥品為14．急性心肌梗死并發(fā)室性心動過速15．急性前壁心肌梗死并發(fā)加速性室性自主律16．預(yù)激綜合征合并快速心房顫動14．答案D【解析】心肌梗死一旦發(fā)覺室性期前收縮或室性心動過速，馬上用利多卡因50-100mg靜脈注射，5-l0分鐘重復(fù)一次，如室性心律失常重復(fù)可用胺碘酮。(《內(nèi)科學(xué)》第7版P295)15．答案C【解析】加速性室性自主心律，也稱為遲緩型室速，發(fā)生機(jī)制與自律性增加相關(guān)，心動過速開始與終止呈漸進(jìn)性，是由心室和竇房結(jié)兩個起搏點輪番控制心室節(jié)律。假如影響血流動力學(xué)，應(yīng)用阿托品加緊竇性心律或心房起搏點頻率，可消除此種心律失常。(《內(nèi)科學(xué)》第7版P205)16．答案E【解析】胺碘酮可延長房室旁路不應(yīng)期，減慢旁路傳導(dǎo)，減慢房顫患者心室率。(《內(nèi)科學(xué)》第7版P201)心律失常知識講座第41頁第六節(jié)房室傳導(dǎo)阻滯沖動從心房到心室傳導(dǎo)常

第一度房室傳導(dǎo)阻滯

第二度房室傳導(dǎo)阻滯

第三度房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)時間延長部分沖動受阻不能下傳心室房室傳導(dǎo)完全受阻心律失常知識講座第42頁

房室傳導(dǎo)延長，PR間期＞0.20秒PR間期恒定不變，P波呈百分比脫落全部P波不能下傳，P波與QRS波無固定關(guān)系PR間期進(jìn)行性延長，直至一個P波不能下傳心律失常知識講座第43頁治療：第一度、第二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯：

無癥狀者無須治療；第二度Ⅱ型或第三度房室傳導(dǎo)阻滯1、心室率顯著遲緩，伴顯著癥狀或血流動力學(xué)障礙，甚至Adams-strokes綜合征發(fā)作者，予起搏治療2、阿托品適合用于阻滯部位在房室結(jié)者3、異丙腎上腺素適合用于任何部位阻滯。心律失常知識講座第44頁真題精練A．暫時心臟起搏器植入B．腎上腺素C．直流電復(fù)律D．毛花苷丙(西地蘭)E．阿托品以下各例治療應(yīng)首選17．男，45歲，風(fēng)濕性心臟瓣膜病史20年，心房顫動5年。就診時，心率l60次／分，心房顫動，血壓100／70mmHg18．男，65歲，急性下壁心肌梗死第2天，心電監(jiān)測示第二度I型房室傳導(dǎo)阻滯，心室率50次／分，血壓110／70mmHg19．男，50歲，不明原因暈厥，心電圖示寬QRS波型心動過速，心室率l50次／分，血壓60／45mmHg20．女，30歲，發(fā)燒3天，暈厥l次，心電圖顯示第三度房室傳導(dǎo)阻滯，心室率40次／分答案：D、A、C、A心律失常知識講座第45頁真題精練17．【解析】風(fēng)心病合并房顫治療目標(biāo)為控制心室率，爭取回復(fù)和保持竇性心律，預(yù)防血栓栓塞。急性發(fā)作伴快速心室率，如血流動力學(xué)穩(wěn)定，可先靜注毛花苷C。心房顫動癥狀取決于心室率快慢，慢時可無癥狀，快時可有心悸、胸悶、頭暈、乏力及惡心嘔吐，嚴(yán)重時可有昏厥、心絞痛和心功效不全等?？焖傩苑款澬枰委煟孩贉p慢心率：可用洋地黃，當(dāng)洋地黃不能控制時可加普萘洛爾(心得安)。②復(fù)律可選取奎尼丁或乙胺碘呋酮口服，若無效可體外同時直流電復(fù)律。復(fù)律成功后，應(yīng)選取奎尼丁或乙胺碘呋酮口服維持。(《內(nèi)科學(xué)》第7版P308)18．【解析】第一度房室阻滯與第二度I型房室阻滯心室率不太慢者，無需特殊治療。阿托品可提升房室阻滯心率。(《內(nèi)科學(xué)》第7版P214)19．【解析】該患者考慮為室速或室顫，若無血流動力學(xué)障礙，首先靜脈給利多卡因或普魯卡因胺，若已影響血流動力學(xué)，首選直流電復(fù)律。(《內(nèi)科學(xué)》第7版P208)20．【解析】對于第二度Ⅱ型和第三度房室傳導(dǎo)阻滯，心率顯著遲緩，伴有顯著癥狀和血流動力學(xué)障礙，甚至Adams-strokes綜合征發(fā)作者，應(yīng)首選起搏器植入。該患者心室率40次/分，顯著心動過緩，且有血流動力學(xué)障礙，應(yīng)首選暫時心臟起搏器植入。(《內(nèi)科學(xué)》第7版P213)心律失常知識講座第46頁總結(jié)-6種心律失常

房顫室上速預(yù)激綜合征室速

特殊類型-[加速性室性自主律]房室傳導(dǎo)阻滯AMI后心律失常心律失常知識講座第47頁房顫-病因正常人可發(fā)生心臟與肺部疾病患者多生生于原有心血管疾病者，如風(fēng)心病發(fā)生在無心臟病中青年，孤立性房顫心律失常知識講座第48頁房顫-臨床表現(xiàn)特征：三個不一致（心音，心律，脈短絀）臨床癥狀輕重受心室率快慢影響

房顫時心排血量比正常降低25%以上心室律>150次/分可發(fā)生心絞痛、心衰房顫并發(fā)體循環(huán)栓塞危險性很大房顫患者心室律變規(guī)則多為洋地黃中毒心律失常知識講座第49頁房顫-心電圖f波取代P波，頻率300-600次/min心室律極不規(guī)則，通常100-160次/minQRS波群形態(tài)通常正常心律失常知識講座第50頁房顫-治療（一）急性房顫首次發(fā)作+24-48小時內(nèi)=急性房顫慢性房顫？治療目標(biāo)：減慢快速心室率（1）靜脈注射II、IV類；必要時加用洋地黃（2）心衰與低血壓者忌用II、IV類（3）合并WPW者禁用洋地黃、II、IV類，用III類（4）藥復(fù)律無效者，用電復(fù)律心律失常知識講座第51頁房顫-治療（二）慢性房顫1、陣發(fā)性同急性2、連續(xù)性藥品復(fù)律+預(yù)防血栓電復(fù)律3、永久性慢性房顫經(jīng)復(fù)律與維持竇性心律治療無效者，稱為永久性房顫。藥品控制心室率，首選地高辛心律失常知識講座第52頁房顫-預(yù)防栓塞并發(fā)癥1、首選華法林，凝血酶原時間維時在2.0-3.0INR2、不宜用華法林并無危險原因者，用阿司匹林2、急性房顫復(fù)律前不需抗凝治療，不然接收3周華法林治療，轉(zhuǎn)復(fù)后