腦干的解剖和定位診斷

腦干的解剖與定位診斷

..如果在一個(gè)重要的蛛網(wǎng)膜下腔通路上發(fā)生阻塞，如橋池或基地池阻塞，就可以引起交通性內(nèi)腦積水。若阻塞位于腦室系統(tǒng)內(nèi)或累及四腦室出口處，稱為阻塞性或非交通性腦積水

..每側(cè)小腦中腳的纖維，均為對(duì)側(cè)橋腦和神經(jīng)元的軸突。引起大腦隨意運(yùn)動(dòng)的所有大腦皮質(zhì)放電，均經(jīng)橋核同時(shí)傳導(dǎo)到小腦皮質(zhì)。小腦皮質(zhì)由此引發(fā)的興奮立即至齒狀核，然后經(jīng)過小腦上腳到丘腦后返回大腦皮質(zhì)，用來調(diào)節(jié)精細(xì)的隨意運(yùn)動(dòng)。.Wernicke綜合癥是維生素B1缺乏和乙醇中毒的嚴(yán)重后果，此病的特殊體征是眼肌麻痹，眼球震顫和共濟(jì)失調(diào)。多累及乳頭體、下丘腦、導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)等對(duì)稱性結(jié)構(gòu)。乳頭體損傷產(chǎn)生Korsakoff綜合癥(多神經(jīng)炎性精神病)，其特點(diǎn)是記憶力明顯減退。不能獲得新知識(shí)，以及健談癥。這些常是不可逆的。

.下丘為聽覺通路，為外側(cè)膝狀體許多神經(jīng)纖維的中繼站，這些聽覺纖維經(jīng)下丘臂到內(nèi)側(cè)膝狀體，然后至外側(cè)裂的聶橫回聽皮質(zhì)。上丘神經(jīng)核接受視束、枕葉皮質(zhì)、脊髓和下丘的纖維至頂蓋脊髓束、頂蓋核束、紅核、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上丘和下丘相互聯(lián)系，參與趨向聲音的轉(zhuǎn)眼、轉(zhuǎn)頭反射。通過外側(cè)膝狀體進(jìn)入上丘的視網(wǎng)膜纖維還參與避光反射；對(duì)突然的視覺刺激，立刻引起閉眼、轉(zhuǎn)頭、抬臂保護(hù)等反射.一、姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)覺喪失二、立體感覺喪失三、皮膚上的兩點(diǎn)辨別覺消失四、振動(dòng)覺喪失五、Romberg征陽(yáng)性.脊髓丘腦前束：傳導(dǎo)觸覺和從皮膚感受器傳入的不能特別區(qū)分的壓覺。來自毛袖和觸覺小體的第一級(jí)神經(jīng)元的中央支在后索內(nèi)向上向下行走，在多個(gè)脊髓階段與后角神經(jīng)元形成突觸聯(lián)系，這些神經(jīng)細(xì)胞組成第二級(jí)神經(jīng)元，發(fā)出的纖維形成脊髓丘腦前束，經(jīng)過前聯(lián)合交叉到對(duì)側(cè)，上升與脊髓丘腦側(cè)束、內(nèi)側(cè)丘系一起到達(dá)丘腦的腹后外側(cè)核交換神經(jīng)元通過丘腦皮質(zhì)束到達(dá)中央后回。.脊髓丘腦側(cè)束：

傳送痛覺與溫度覺。來自皮膚游離神經(jīng)末梢第一級(jí)神經(jīng)元中央支經(jīng)后跟的外側(cè)部進(jìn)入脊髓，向上一到兩個(gè)階段與膠狀質(zhì)發(fā)生突觸聯(lián)系，發(fā)出纖維形成脊髓丘腦前束，經(jīng)前聯(lián)合交叉到對(duì)側(cè)，向上達(dá)丘腦，來自腿的纖維在最外側(cè)，經(jīng)部來的纖維在最內(nèi)側(cè)。..因此我們不難理解，髓內(nèi)病變感覺障礙由上肢到下肢，而髓外病變側(cè)由下肢到上肢。所有感覺的第三級(jí)神經(jīng)元均通過內(nèi)囊后肢錐體束的后方連接丘腦與大腦皮質(zhì)，到達(dá)中央后回的軀體感覺區(qū)。因而交叉性感覺障礙，定位在延髓和橋腦，而偏側(cè)感覺障礙則定位在三叉神經(jīng)棘束和棘束核以上。.來自中央前回大椎體細(xì)胞的軸突組成的纖維通過腦白質(zhì)的放射冠，走向內(nèi)囊后肢，按照頭在后腳在前的順序通過內(nèi)囊，進(jìn)入中腦大腦腳的中部，經(jīng)過兩側(cè)橋腦的的基底部下行，在延髓前部中線的兩側(cè)形成拉長(zhǎng)倒置的錐體,形成皮質(zhì)核束的纖維在中腦平面從錐體束上部分出，稍向背側(cè)走行終止于相應(yīng)的神經(jīng)核。.在延髓下端，每側(cè)錐體束80%-85%的纖維交叉到對(duì)側(cè)，形成皮質(zhì)脊髓側(cè)束，其余纖維不交叉，形成皮質(zhì)脊髓前束，這些纖維在其階段平面通過脊髓前聯(lián)合交叉.在頸段和胸段，有些皮質(zhì)脊髓前束纖維可能與同側(cè)前角細(xì)胞相連接，所以頸段和軀干的肌肉接受雙側(cè)皮質(zhì)的神經(jīng)支配。皮質(zhì)脊髓側(cè)束的纖維在下行的過程中不斷分出，支配脊髓前角的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元。錐體束只有在延髓椎體部不與其它纖維混合，所以損傷延髓椎體部以外區(qū)域的錐體束常常也累及錐體外系纖維，故引起的癱瘓常為???癱瘓。.對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)的定位診斷，你們可能經(jīng)常會(huì)聽到一句話，那就是，偏側(cè)體征定半球，顱神經(jīng)病變定平面。例如右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙，左動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，則定位于???。右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙，左側(cè)的面神經(jīng)及展神經(jīng)麻痹，則定位于???。交叉性感覺障礙則定位于???。.皮質(zhì)下病損內(nèi)囊病損大腦腳病損腦橋病損椎體病損椎體交叉病損頸髓病損胸髓病損.皮質(zhì)下病損（腫瘤、梗塞、血腫）引起對(duì)側(cè)手、上肢或腳、下肢輕癱，精細(xì)和技巧的隨意運(yùn)動(dòng)最常受累，由于幾乎所有的錐體外系纖維都受到保護(hù)，是輕癱，而不是癱。由于病變位于皮質(zhì)，常伴有局灶性癲癇發(fā)作（Jacksonian癲癇）.內(nèi)囊病損

內(nèi)囊錐體束和錐體外系纖維、皮質(zhì)核束相互靠近，所以導(dǎo)致對(duì)側(cè)痙攣性偏癱、對(duì)側(cè)中樞性面癱、舌癱。.因?yàn)橹挥兄涑~部以外的面肌的面神經(jīng)核與舌下神經(jīng)核受單側(cè)皮質(zhì)核束的支配。由于中樞的病損對(duì)周圍神經(jīng)原是一個(gè)休克樣的影響，首先是弛緩性癱，幾小時(shí)或幾天后，癱瘓變?yōu)榀d攣性。.大腦腳病損這里的病灶常常導(dǎo)致對(duì)側(cè)痙攣性偏癱，可伴有同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受損—Weber綜合癥①眼瞼下垂，動(dòng)眼神經(jīng)所支配的提上瞼肌癱瘓不能對(duì)抗面神經(jīng)支配的眼輪匝肌的收縮；那么在周圍性面癱時(shí)，為什么會(huì)眼裂變大？.②眼球固定，瞳孔朝向外下方，由于不能對(duì)抗由展神經(jīng)所支配的外直肌，以及滑車神經(jīng)所支配的上斜肌的作用③瞳孔散大、對(duì)光反射消失；以及由錐體束受損所導(dǎo)致的對(duì)側(cè)肢體痙攣性偏癱.腦橋病損

在腦橋，錐體束被小腦中腳的纖維所分隔，并不是所有的纖維都受損，因而常常導(dǎo)致一側(cè)的輕癱，如果大的病灶造成雙側(cè)腦橋內(nèi)的錐體束受損，則直接導(dǎo)致閉鎖綜合癥閉鎖綜合癥:患者四肢及面部癱瘓，意識(shí)清楚，不能張口說話及吞咽僅保留睜閉眼及眼球垂直運(yùn)動(dòng)（保留了什么功能？）.椎體病損

在延髓，錐體外系纖維位于延髓的偏背側(cè)，也就是說，錐體束只有在延髓椎體部不與錐體外系的纖維相混合，因而椎體受損僅導(dǎo)致對(duì)側(cè)的？？？輕偏癱.頸髓受損由于錐體束已經(jīng)交叉，并且錐體束纖維與錐體外系纖維混雜在一起，因而造成？？？？偏癱，常見肌萎縮性側(cè)索硬化胸髓受損：

癥狀同頸髓受損，雙側(cè)病損引起截癱.交叉性偏癱綜合癥病灶上肢下肢病灶同側(cè)的下肢以及對(duì)側(cè)的上肢癱瘓.錐體束受損的一般性體征1.肌力減低伴精細(xì)運(yùn)動(dòng)喪失2.肌張力增高（除外延髓部受損）3.本體感覺反射過大，有或無陣攣4.外感受性反射減退或消失，包括：腹壁反射、提睪反射、跖反射5.病理反射出現(xiàn)6.無退行性肌萎縮..WeberMillardWallenberg延髓內(nèi)側(cè)綜合癥Dejerine腦橋背蓋下部綜合癥腦橋背蓋上部綜合癥腦橋中部基底綜合癥紅核綜合癥.大腦腳病損這里的病灶常常導(dǎo)致對(duì)側(cè)痙攣性偏癱，可伴有同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受損—Weber綜合癥①眼瞼下垂，動(dòng)眼神經(jīng)所支配的提上瞼肌癱瘓不能對(duì)抗面神經(jīng)支配的眼輪匝肌的收縮.②眼球固定，瞳孔朝向外下方，由于不能對(duì)抗由展神經(jīng)所支配的外直肌，以及滑車神經(jīng)所支配的上斜肌的作用③瞳孔散大、對(duì)光反射消失；以及由錐體束受損所導(dǎo)致的對(duì)側(cè)肢體痙攣性偏癱.腦橋腹外側(cè)綜合癥（M

illard綜合癥）：

表現(xiàn)為同側(cè)的外展神經(jīng)及面神經(jīng)周圍性癱瘓，同側(cè)眼球不能外展，同側(cè)額紋變淺，眼裂變大，皺眉、鼓腮、閉眼不能，鼻唇溝變淺，口角歪向?qū)?cè)，以及由錐體束受損所導(dǎo)致的對(duì)側(cè)肢體痙攣性偏癱。.延髓背外側(cè)綜合癥（Wallenberg綜合癥）：

起初認(rèn)為是小腦后下動(dòng)脈閉塞的結(jié)果，現(xiàn)在證實(shí)有75％是由于一側(cè)椎動(dòng)脈閉塞的結(jié)果，而小腦后下動(dòng)脈閉塞只占10％主要表現(xiàn)為①突發(fā)的眩暈，惡心、嘔吐、眼震，這是由于損傷了前庭外側(cè)核、內(nèi)側(cè)縱束以及小腦下腳②同側(cè)面部感覺及對(duì)側(cè)肢體痛溫覺喪失，損傷了同側(cè)的三叉神經(jīng)棘束核三叉神經(jīng)棘束以及對(duì)側(cè)的脊髓丘腦束.③吞咽困難、聲嘶、軟腭提升不能和咽反射消失，損傷了舌咽迷走神經(jīng)④同側(cè)共濟(jì)失調(diào)，損傷了繩狀體⑤同側(cè)Horner綜合癥（眼瞼下垂、瞳孔縮小和眼球內(nèi)陷）交感神經(jīng)下行纖維受損。.延髓內(nèi)側(cè)綜合癥（Dejerine）

常由于椎動(dòng)脈或基底動(dòng)脈中央支阻塞所致，①伸舌偏向病灶側(cè)，損傷了同側(cè)舌下神經(jīng)周圍支②損傷錐體束導(dǎo)致對(duì)側(cè)弛緩性癱瘓③損傷后索導(dǎo)致振動(dòng)覺和位置覺減退④損傷內(nèi)側(cè)縱束導(dǎo)致眼震.腦橋背蓋下部綜合癥

基底動(dòng)脈短周支與長(zhǎng)周支閉塞①損傷面神經(jīng)球?qū)е峦瑐?cè)外展神經(jīng)與面神經(jīng)核性癱瘓②損傷內(nèi)側(cè)縱束導(dǎo)致眼球震顫③損傷小腦中腳導(dǎo)致同側(cè)偏身共濟(jì)失調(diào)、協(xié)同不能④損傷脊髓丘腦側(cè)束導(dǎo)致對(duì)側(cè)痛溫覺喪失⑤損傷內(nèi)側(cè)丘系導(dǎo)致對(duì)側(cè)深感覺減退.腦橋背蓋上部綜合癥

基底動(dòng)脈長(zhǎng)周支閉塞①三叉神經(jīng)纖維受損導(dǎo)致同側(cè)面部感覺喪失②三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核受損導(dǎo)致同側(cè)咀嚼肌癱瘓③小腦上腳受損導(dǎo)致偏身共濟(jì)失調(diào)、意向性震顫輪替運(yùn)動(dòng)不能④內(nèi)側(cè)丘系和脊髓丘腦側(cè)束受損導(dǎo)致對(duì)側(cè)除面部以外深淺感覺均喪失.腦橋中部基底綜合癥

基底動(dòng)脈旁中央支和短周支閉塞①三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支周圍支受損導(dǎo)致同側(cè)咀嚼肌弛緩性癱瘓②三叉神經(jīng)棘束受損導(dǎo)致同側(cè)面部感覺減退及痛溫覺喪失③損傷小腦中腳纖維導(dǎo)致同側(cè)偏身共濟(jì)失調(diào)及協(xié)同不能④損傷錐體束導(dǎo)致對(duì)側(cè)痙攣性癱瘓.基底動(dòng)脈腳間支或大腦后動(dòng)脈阻塞①中腦內(nèi)的動(dòng)眼神經(jīng)受損導(dǎo)致同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)癱瘓伴瞳孔散大②內(nèi)側(cè)丘系受損導(dǎo)致對(duì)側(cè)深感覺障礙③紅核受損導(dǎo)致對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)過度如：舞蹈、手足徐動(dòng)④損傷黑質(zhì)導(dǎo)致對(duì)側(cè)強(qiáng)直紅核綜合癥（Benedikt綜合癥）.椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合癥基底動(dòng)脈尖端分出兩對(duì)動(dòng)脈，小腦上動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈，其分支供應(yīng)中腦、丘腦、小腦上部、顳葉內(nèi)側(cè)及枕葉。所以可以出現(xiàn)以中腦損害為主的一組臨床綜合征。①眼球運(yùn)動(dòng)及瞳孔異常一側(cè)或雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)部分或完全麻痹，因而可以看到各式各樣的瞳孔，還有上丘受累導(dǎo)致的眼球上視不能.②意識(shí)障礙：一過性或持續(xù)數(shù)天，或反復(fù)發(fā)作，中腦或丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受累③對(duì)側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲，枕葉受累④嚴(yán)重記憶障礙，顳葉內(nèi)側(cè)受累。有卒中危險(xiǎn)因素的中老年人，突然發(fā)生意識(shí)障礙又較快恢復(fù)，無明顯運(yùn)動(dòng)感覺障礙，但有瞳孔改變、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、垂直注視障礙應(yīng)想到該綜合癥。如有皮質(zhì)盲或偏盲、嚴(yán)重記憶障礙則更支持，CT及MRI見中腦、雙側(cè)丘腦、枕葉、顳葉病灶即可確診。.......

典型腦梗塞的治療：

1.急性期（1個(gè)月）（1）第一階段（發(fā)病24~48h內(nèi)）①在3~6h內(nèi)符合條件者，可用尿激酶、tPA等溶栓。②不適于溶栓治療者，可酌情降纖（克栓酶、降纖酶）抗凝（低分子肝素）抗血小板制劑等。.③還可酌情選用影響血壓及血容量少、作用緩和的改善血循環(huán)的治療（如丹參、川弓嗪、三七、銀杏葉制劑等）、鈣離子拮抗劑、低分子右旋糖酐。改善腦營(yíng)養(yǎng)代謝的藥物或腦保護(hù)劑，如能量制劑、維生素制劑、胞二磷膽堿、甘露醇。.⑤抗腦水腫降低顱內(nèi)壓，重癥者宜用甘露醇、速尿、甘油果糖、伴有腦疝危象者須手術(shù)減壓。⑥加強(qiáng)護(hù)理，防治合并癥。⑦在最初的12~24h內(nèi)不宜用葡萄糖水，可用鹽水或林格氏液。.（2）第二階段（3~14天）

基本上是第一階段的降纖、抗凝、改善血循環(huán)、改善腦營(yíng)養(yǎng)的藥物或腦保護(hù)劑、抗腦水腫、降顱內(nèi)壓等措施的延續(xù)。生命體征穩(wěn)定者，盡早行康復(fù)治療。.（3）第三階段（15~30天）

以改善腦血循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)代謝為主，若無顱內(nèi)高壓可停用脫水劑。可酌情加用中藥、針灸治療。2.恢復(fù)期（2~6個(gè)月）繼續(xù)或調(diào)整改善腦血循環(huán)和腦保護(hù)劑的措施，進(jìn)行規(guī)范化的康復(fù)治療，包括認(rèn)知、語(yǔ)言、肢體等功能的康復(fù)。3.后遺癥期（6個(gè)月以后）.

腦梗塞高血壓的處理（1）當(dāng)收縮壓＜185-220mmHg和/或舒張壓＜105-120mmHg時(shí)，或平均動(dòng)脈壓＜130mmHg可密切觀察，不降壓治療除非有高血壓腦病、主動(dòng)脈夾層、急性腎衰、急性肺水腫、急性心肌梗死等需要緊急處理時(shí)。.（2）當(dāng)收縮壓≥220mmHg和/或舒張壓≥120mmHg時(shí)，建議謹(jǐn)慎使用降壓藥。拉貝洛爾10~20mg/iv，1~2min

尼莫通30~60mg/次，靜滴下降10~15%為目標(biāo)。.（3）當(dāng)舒張壓≥140mmHg時(shí)，建議立即靜脈使用速效降壓藥（硝酸甘油10~20mg，硝普鈉50mg/次，靜滴。）。.血壓下降的目標(biāo)：（1）有HBP病史者：BP控制在180/100mmHg左右。（2）無HBP病史者：BP控制在160~180/90~100mmHg左右。.腦卒中降壓治療的注意點(diǎn)降壓宜緩慢進(jìn)行：頭24h使平均血壓降低約10%-20%為宜。急速大幅度的降壓必然產(chǎn)生腦缺血損害的后果降壓要個(gè)體化：由于基礎(chǔ)血壓與合并癥的不同，要根據(jù)情況選用降壓藥和控制降壓幅度，如合并糖尿病或心衰，選用利尿劑或ACEI類降壓藥。伴有房顫者可選?阻滯劑。.3.維持降壓效果的平穩(wěn)：使血壓在24h內(nèi)維持穩(wěn)定，盡量避免波動(dòng)，盡量使用長(zhǎng)效降壓藥4.注意靶器官的保護(hù)：重點(diǎn)是心、腦、腎等器官

.在腦卒中的急性期，尤其是腦出血患者，低血壓很少見，一旦出現(xiàn)，必須及時(shí)糾正，可選用小劑量的多巴胺或參麥注射液，可將血壓逐步升高20mmHg，保證腦的灌流，血壓不穩(wěn)，變化較大，可選用調(diào)節(jié)自主神經(jīng)的藥物。.

腦梗塞的抗凝治療1.不提倡應(yīng)用于發(fā)病6h內(nèi)的顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞或大片梗塞的CT顯示低密度灶的重癥病人2.主要應(yīng)用于短暫性腦缺血發(fā)作和不完全性缺血性腦卒中患者。3.給予長(zhǎng)期臥床、無禁忌癥的缺血性腦卒中患者使用抗凝劑以預(yù)防深靜脈血栓及肺栓塞。.腦梗死的抗血小板治療非腦出血而且不進(jìn)行溶栓和抗凝治療的急性缺血性腦卒中，應(yīng)在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)盡早使用阿斯匹林。推薦劑量為：100~325mg/d.

腦梗塞的降纖治療對(duì)于發(fā)病3h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，使用安克洛酶（Ancord）降纖可改善患者的預(yù)后。.腦梗塞血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用：大多數(shù)認(rèn)為在早期急劇的擴(kuò)張血管是弊大于利，盡量不用腦梗塞的血液稀釋療法：改善血粘度，改善血流，近年有報(bào)道在蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人中使用，可以減少缺血的并發(fā)癥。.脫水藥的應(yīng)用時(shí)機(jī)（1）腦梗塞水腫：6h電鏡下可見、12h光鏡下可見、24h較明顯，3-5天達(dá)高峰，所以發(fā)病24h后開始應(yīng)用脫水藥（2）高血壓腦出血腦水腫：6-7h出現(xiàn)、12h加重期、24h更為顯著。72h周圍組織發(fā)生改變，所以應(yīng)盡早應(yīng)用，爭(zhēng)取在6-12內(nèi)應(yīng)用（3）蛛網(wǎng)膜下腔出血顱壓增高快，應(yīng)盡早應(yīng)用。.脫水藥的應(yīng)用療程（1）腦梗塞：發(fā)病后1-7天有腦水腫，3-4天達(dá)高峰，療程僅需3-5天，極少超過7天。（2）腦出血：量小，僅需幾天；量大，10-14天，甚至3周或更長(zhǎng)如有條件則可應(yīng)用影像學(xué)檢測(cè)或直接顱壓的檢測(cè)來決定療程.脫水與補(bǔ)液對(duì)存在明顯腦水腫、顱高壓的患者（1）前1-2天：24h入水量<出水量500-1000ml（2）3-4天：維持平衡狀態(tài)24h總?cè)胨?24h總尿量+500ml僅需輕度脫水的患者：同（2）.腦卒中呼吸機(jī)的應(yīng)用

腦卒中可直接損傷腦橋和延髓的呼吸中樞和/或繼發(fā)肺部疾病而導(dǎo)致呼吸衰竭，但是腦卒中所導(dǎo)致的的呼吸衰竭并非都是中樞性的、不可逆的，不少患者可因原有或繼發(fā)的肺部疾病導(dǎo)致呼吸衰竭，從而加重腦損害；即使是呼吸中樞受損，也不是完全不可逆的，因而適時(shí)、合理的應(yīng)用呼吸機(jī)治療，可以提高急性腦血管病的搶救成功率、降低死亡率。.我們常用的通氣方式的選擇AC模式：完全由呼吸機(jī)控制患者的呼吸頻率和潮氣量，應(yīng)用于無自主呼吸的患者SIMV模式：應(yīng)用于有自主呼吸，但是通氣量不足的患者