綜合介入治療技術(shù)專家講座

第九章綜合介入治療技術(shù)同一病變用兩種或兩種以上介入放射學方法對同一患者進行介入治療第一節(jié)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)一、概述Transjugularinteahepaticportal-systemicstentingshunt（TIPSS）治療肝硬化門脈高壓，集穿刺、血管成形、支架置入為一體綜合介入治療技術(shù)第1頁基本原理：透視引導下，用特殊介入治療器材，經(jīng)頸靜脈入路操作，在肝內(nèi)建立一個肝靜脈與門靜脈之間人工分流通道，使部分門靜脈血流直接分流入下腔靜脈，從而使門靜脈壓力降低，控制和預防食管胃底靜脈曲張破裂出血，促進腹水吸收。20世紀80年代初綜合介入治療技術(shù)第2頁經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)綜合介入治療技術(shù)第3頁經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)綜合介入治療技術(shù)第4頁二、器材（一）常規(guī)血管造影器材4～5FCobroPigtail用于門靜脈造影及測壓（二）各種導絲超長導絲超硬導絲超滑型導絲綜合介入治療技術(shù)第5頁（三）球囊導管直徑8mm10mm長4cm8cm（四）支架直徑10mm長42mm68mm（五）門靜脈穿刺器械COPG套管穿刺系統(tǒng)綜合介入治療技術(shù)第6頁三、操作方法（一）頸內(nèi)靜脈穿刺（二）肝靜脈造影（三）門靜脈穿刺（四）門靜脈造影（五）擴張分流道（六）留置支架（七）門靜脈再造影綜合介入治療技術(shù)第7頁四、注意事項頸內(nèi)靜脈穿刺肝右靜脈插入門靜脈壓力下降18～33KPa食道胃底靜脈硬化栓塞術(shù)綜合介入治療技術(shù)第8頁五、臨床應(yīng)用（一）適應(yīng)癥1、肝硬化門靜脈高壓引發(fā)食道、胃底靜脈中、重度曲張，有破裂出血危險者，或重復出血者2、肝硬化門靜脈高壓引發(fā)消化道出血，經(jīng)保守治療難以控制者，或內(nèi)窺鏡下硬化及治療無效者3、肝硬化門脈高壓引發(fā)頑固性腹水綜合介入治療技術(shù)第9頁4、外科門腔分流術(shù)后通道閉塞者，或不能及不愿意外科手術(shù)治療者5、等候肝移置供體期內(nèi)發(fā)生食道胃底靜脈曲張破裂大出血或頑固性腹水綜合介入治療技術(shù)第10頁（二）禁忌癥1、心、肺、腎、肝等臟器功效有嚴重障礙者2、凝血功效異常，難以糾正者3、并發(fā)感染，尤其是膽系感染者4、門靜脈狹窄，或阻塞性病變5、肝癌系相對禁忌癥綜合介入治療技術(shù)第11頁（三）術(shù)前準備1、術(shù)前準備血常規(guī)、出凝血功效、肝腎功效肝臟及門脈系統(tǒng)影象學廣譜抗生素、腸道清潔造影劑過敏試驗2、藥品準備3、器械準備綜合介入治療技術(shù)第12頁（四）術(shù)后處置及并發(fā)癥1、術(shù)后處置（1）術(shù)后臥床12小時，觀察生命體征，有沒有腹腔出血（2）廣譜抗生素3～5日（3）若無出血傾向，常規(guī)抗凝治療（4）常規(guī)保肝、對癥治療、預防肝性腦病（5）隨訪，1月，2月，3月，6月，查肝功，彩超

綜合介入治療技術(shù)第13頁2、并發(fā)癥（1）腹腔內(nèi)出血重復穿刺門靜脈分叉在肝外肝靜脈進針點距下腔靜脈太近（小于2cm）綜合介入治療技術(shù)第14頁（2）肝性腦病發(fā)生率3℅～10℅術(shù)前糾正肝功效異常術(shù)中降低穿刺次數(shù)術(shù)后加強保肝辦法支架直徑10㎜綜合介入治療技術(shù)第15頁（3）感染足量抗生素（4）膽血癥：穿刺次數(shù)較多（5）動靜脈瘺綜合介入治療技術(shù)第16頁六、臨床效果（一）手術(shù)成功率：95%～100%不成功原因：（1）術(shù)前缺乏經(jīng)驗（2）下腔靜脈和肝靜脈解剖變異（3）門靜脈閉塞綜合介入治療技術(shù)第17頁（二）降低門靜脈壓力活動性消化道出血頑固性腹水顯著改進脾大及功效亢進（三）中遠期療效欠佳肝功效變差肝性腦病發(fā)生增高支架分流道再狹窄或閉塞綜合介入治療技術(shù)第18頁第二節(jié)

原發(fā)性肝細胞癌綜合介入治療一、概述二、介入放射學技術(shù)應(yīng)用基礎(chǔ)（一）發(fā)病率（二）發(fā)病特點：多中心發(fā)病（三）血供肝動脈、門靜脈雙重血供綜合介入治療技術(shù)第19頁三、介入治療方法選擇（一）經(jīng)導管肝動脈灌注化療最慣用，適應(yīng)癥最廣泛顯著提升肝細胞癌病變內(nèi)藥品濃度，提升療效，全身不良反應(yīng)降低球囊導管肝動脈阻斷化療法。顯著可提升腫瘤區(qū)域藥品濃度，延長了藥品在局部停留時間動脈導管藥盒系統(tǒng)置入技術(shù)，防止了重復穿刺插管操作綜合介入治療技術(shù)第20頁（二）經(jīng)導管肝動脈栓塞治療依據(jù)肝功效選擇栓塞藥品種類和量，足量栓塞使腫瘤壞死縮小與肝動脈化療灌注相結(jié)合，當前是最慣用也是療效最必定方法之一暫時阻斷肝靜脈肝動脈化療栓塞術(shù)綜合介入治療技術(shù)第21頁化療栓塞術(shù)綜合介入治療技術(shù)第22頁（三）肝動脈門靜脈聯(lián)合化療肝細胞癌病變有肝動脈和門靜脈雙重血供，尤其肝動脈栓塞后，門靜脈血供量相對增大同時進行肝動脈和門靜脈聯(lián)合化療可提升療效肝動脈、脾動脈、門靜脈綜合介入治療技術(shù)第23頁（四）經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)注射藥品代表性方法（經(jīng)皮穿刺腫瘤治療）慣用于小于3㎝小肝癌與動脈灌注化療栓塞互補超聲、CT、MR引導用于狀態(tài)差不能接收動脈灌注化療栓塞者

綜合介入治療技術(shù)第24頁經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)注射藥品綜合介入治療技術(shù)第25頁四、綜合應(yīng)用（一）綜合應(yīng)用優(yōu)勢原發(fā)性肝細胞癌—動脈內(nèi)灌注化療栓塞術(shù)與經(jīng)皮穿刺腫瘤內(nèi)注藥術(shù)綜合應(yīng)用1、動脈栓塞后側(cè)枝循環(huán)開放，一部分病灶殘余，配合直接病灶內(nèi)注射無水酒精，可顯著提升療效。同時可適當降低化療藥品劑量，降低副作用。綜合介入治療技術(shù)第26頁2、供血動脈閉塞后無法再栓塞，配合穿刺直接注射能夠提升療效3、大于3㎝肝細胞癌病灶內(nèi)分隔，多房，聯(lián)合有利于乙醇彌散，提升療效4、栓塞化療后腫瘤周圍形成包膜，防止乙醇入循環(huán)系統(tǒng)，流動和吸收綜合介入治療技術(shù)第27頁（二）怎樣應(yīng)用綜合介入治療技術(shù)主要考慮原因：患者情況及伴發(fā)病變情況技術(shù)方法作用機制各種治療方法序貫關(guān)系等綜合介入治療技術(shù)第28頁1、患者情況無顯著惡液質(zhì)及嚴重心肝腎功效障礙，均可實施介入性治療狀態(tài)差者首先應(yīng)用經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)藥品注射，待有所恢復再行TAI和TAE治療前提：保留肝臟功效綜合介入治療技術(shù)第29頁2、病變情況（1）腫塊類型①腫塊大?、谀[塊數(shù)目③血供類型（2）伴發(fā)病變情況①伴門靜脈癌栓②伴壓迫致梗阻性黃疸③伴脾功效亢進④伴顯著門靜脈高壓癥者綜合介入治療技術(shù)第30頁（3）其它情況①血管畸形，復雜，動脈導管藥盒系統(tǒng)埋置連續(xù)用藥②TAE治療后復發(fā)盡早經(jīng)皮穿刺瘤體內(nèi)注射③伴其它臟器轉(zhuǎn)移患者，在TAE同時，對轉(zhuǎn)移灶行TAI或全身化療綜合介入治療技術(shù)第31頁（三）治療效果及影響原因1、療效手術(shù)切除介入治療綜合介入治療技術(shù)第32頁2、影響預后原因（1）腫瘤類型①腫瘤細胞類型與血供類型②腫瘤邊界、包膜。界清有包膜者很好③腫瘤大小。越小越好④腫瘤范圍局限者很好⑤有顯著動脈靜脈瘺較差綜合介入治療技術(shù)第33頁（2）臨床分期有沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移（3）治療方法①TAE較TAI好，各種方法聯(lián)和應(yīng)用很好②碘化油充填或末梢栓塞，越完全預后越好③采取適當綜合治療者預后很好（4）患者本身情況①肝臟基礎(chǔ)，肝功效②伴隨病變③年紀④心理原因⑤全身情況（5）門靜脈癌栓主干癌栓，分支癌栓綜合介入治療技術(shù)第34頁第三節(jié)膽管癌綜合介入治療一、治療模式：膽管癌造成梗阻性黃疸患者，首先行經(jīng)皮肝穿膽管引流緩解黃疸，然后對腫瘤灶施予選擇性動脈灌注化療栓塞術(shù)，熱療，放療等二、臨床應(yīng)用綜合介入治療技術(shù)第35頁（一）適應(yīng)癥（1）手術(shù)不能切除膽管癌（2）老年體弱，心肺功效差者（3）手術(shù)部位解剖結(jié)構(gòu)復雜，不宜手術(shù)治療者（二）禁忌癥（1）有出血傾向者（2）嚴重感染者（3）大量腹水或惡液質(zhì)者綜合介入治療技術(shù)第36頁（三）術(shù)前準備同PTCD（四）治療步驟1、PTCD2、膽管支架留置術(shù)3、抗腫瘤治療4、效果綜合介入治療技術(shù)第37頁深靜脈血栓綜合介入治療：1．重視客觀診療指標及血栓形成原因。2．充分應(yīng)用好各種介入技術(shù)。3．注意監(jiān)測出凝血功效改變。綜合介入治療技術(shù)第38頁綜合介入治療技術(shù)第39頁綜合介入治療技術(shù)第40頁綜合介入治療技術(shù)第41頁綜合介入治療技術(shù)第42頁綜合介入治療技術(shù)第43頁綜合介入治療技術(shù)第44頁綜合介入治療技術(shù)第45頁綜合介入治療技術(shù)第46頁綜合介入治療技術(shù)第47頁綜合介入治療技術(shù)第48頁綜合介入治療技術(shù)第49頁綜合介入治療技術(shù)第50頁綜合介入治療技術(shù)第51頁綜合介入治療技術(shù)第52頁綜合介入治療技術(shù)第53頁綜合介入治療技術(shù)第54頁綜合介入治療技術(shù)第55頁綜合介入治療技術(shù)第56頁綜合介入治療技術(shù)第57頁綜合介入治療技術(shù)第58頁綜合介入治療技術(shù)第59頁綜合介入治療技術(shù)第60頁綜合介入治療技術(shù)第61頁綜合介入治療技術(shù)第62頁綜合介入治療技術(shù)第63頁綜合介入治療技術(shù)第64頁綜合介入治療技術(shù)第65頁綜合介入治療技