消化系統(tǒng)疾病新版

第八章消化系統(tǒng)疾病Diseasesofdigestivesystem消化系統(tǒng)疾病新版1/165第一節(jié)慢性胃炎Chronicgastritis常見病、多發(fā)病占胃部疾患40%左右消化系統(tǒng)疾病新版2/165特點發(fā)病率隨年紀(jì)增加而增高分淺表型、萎縮型、肥厚型部分可發(fā)生癌變消化系統(tǒng)疾病新版3/165慢性淺表性胃炎Chronicsuperficialgastritis消化系統(tǒng)疾病新版4/165病變?nèi)庋塾^：胃竇部，充血、水腫、滲出（花斑狀）XPS13

鏡下觀：黏膜上1/3炎癥，單個核炎細(xì)胞浸潤、腺體無改變國外：深度國內(nèi)：腺體（分輕、中、重）消化系統(tǒng)疾病新版5/165消化系統(tǒng)疾病新版6/165慢性萎縮性胃炎chronicatrophicgastritis消化系統(tǒng)疾病新版7/165主要特征胃黏膜萎縮腺體改變（萎縮、化生）消化系統(tǒng)疾病新版8/165病理改變黏膜薄、平、細(xì)顆粒狀（皺襞改變）黏膜下血管可見有/無炎癥表現(xiàn)肉眼觀消化系統(tǒng)疾病新版9/165胃粘膜萎縮、薄皺襞變平、細(xì)粘膜蒼白或紅白相間消化系統(tǒng)疾病新版10/165腺體改變—萎縮：數(shù)量、大?。ㄖ饕獮楸诩?xì)胞）化生：腸上皮化生、假幽門腺化生炎細(xì)胞浸潤—單個核炎細(xì)胞（淋巴濾泡形成）鏡下觀消化系統(tǒng)疾病新版11/165正常胃黏膜結(jié)構(gòu)消化系統(tǒng)疾病新版12/165慢性萎縮性胃炎atrophicgastritis消化系統(tǒng)疾病新版13/165紋狀緣杯狀細(xì)胞Paneth細(xì)胞胃腸上皮化生消化系統(tǒng)疾病新版14/165分類與病因與本身內(nèi)免疫相關(guān)胃體多見PCA、IFA陽性PCA:parietalcellantibodyIFA:intrinsicfactorantibodyA型胃炎消化系統(tǒng)疾病新版15/165胃酸↓、內(nèi)因子↓—VB12吸收障礙RBC細(xì)胞膜合成障礙—惡性貧血消化系統(tǒng)疾病新版16/165感染：幽門螺桿菌（H.pylori）B型胃炎Helicobacter

pylori尿素酶、磷酸酯酶、蛋白酶、白三烯（趨化因子）消化系統(tǒng)疾病新版17/165泌酸功效下降較輕腸上皮化生較常見癌變率高（國外10%）胃癌標(biāo)本50%合并慢性萎縮性胃炎本身抗體（－）消化系統(tǒng)疾病新版18/165膽汁返流吸煙等不良刺激：non-steroidalanti-inflammatorydrugs過于刺激食物對胃黏膜有損傷藥品（NSAIDs）C型胃炎消化系統(tǒng)疾病新版19/165幽門螺桿菌感染相關(guān)胃炎Helicobacter-associatedgastritis本身免疫性慢性胃炎autoimmunechronicgastritis反應(yīng)性（返流性）胃炎aeactive（reflux）gastritis其它分類法消化系統(tǒng)疾病新版20/165臨床病理聯(lián)絡(luò)消化不良上腹部不適消化系統(tǒng)疾病新版21/165第二節(jié)消化性潰瘍pepticulcer消化系統(tǒng)疾病新版22/165主要見于胃和十二指腸又名胃、十二指腸潰瘍gastroduodenalulcer常見病、多發(fā)?。?0%人口）80%以上為40歲以下青壯年消化系統(tǒng)疾病新版23/165重復(fù)發(fā)作呈慢性經(jīng)過有規(guī)律上腹部疼痛十二指腸潰瘍—70%胃潰瘍—25%復(fù)合性潰瘍—5%特點消化系統(tǒng)疾病新版24/165病理改變胃竇部胃小彎、十二指腸球部后壁單一、直徑＜2（1）厘米圓或橢圓形、深、邊緣整齊肉眼觀消化系統(tǒng)疾病新版25/165胃潰瘍gastriculcer消化系統(tǒng)疾病新版26/165消化系統(tǒng)疾病新版27/165十二指腸潰瘍duodenalulcer消化系統(tǒng)疾病新版28/165消化系統(tǒng)疾病新版29/165滲出、壞死新鮮肉芽組織瘢痕組織（小動脈炎、神經(jīng)末梢球狀增生）鏡下觀消化系統(tǒng)疾病新版30/165消化性潰瘍pepticulcer消化系統(tǒng)疾病新版31/165

愈合：肉芽組織填補(bǔ)缺損上皮增生覆蓋結(jié)局和并發(fā)癥消化系統(tǒng)疾病新版32/165出血:少許出血10%－25%為大出血有時1000ml以上

并發(fā)癥：消化系統(tǒng)疾病新版33/165穿孔約為住院病人18%左右急性穿孔：急性腹膜炎慢性穿孔：穿至周圍器官（肝、胰）消化系統(tǒng)疾病新版34/165胃潰瘍病急性穿孔消化系統(tǒng)疾病新版35/165胃潰瘍病慢性穿孔消化系統(tǒng)疾病新版36/165幽門狹窄多見于十二指腸潰瘍炎癥水腫、瘢痕收縮幽門變形、狹窄消化系統(tǒng)疾病新版37/165？！癌變胃潰瘍1%左右（中老年人）十二指腸潰瘍普通不癌變＊慢性胃潰瘍，>45y，癥狀頑固，經(jīng)一個月±嚴(yán)格內(nèi)科治療無效，潛血試驗連續(xù)陽性消化系統(tǒng)疾病新版38/165病因與發(fā)病機(jī)理病因胃液對本身消化管壁消化（Noacid,Noulcer）消化系統(tǒng)疾病新版39/165發(fā)病機(jī)理十二指腸潰瘍：胃酸分泌過多迷走神經(jīng)興奮性↑皮質(zhì)激素分泌↑消化系統(tǒng)疾病新版40/165胃潰瘍：胃黏膜屏障受損胃黏膜屏障：黏液-碳酸氫鹽屏障黏膜上皮屏障（緊密連接、高更新率）消化系統(tǒng)疾病新版41/165幽門螺桿菌感染（H.pylori）NSAIDs應(yīng)激反應(yīng)（stress）吸煙等造成黏膜屏障受損原因消化系統(tǒng)疾病新版42/165包含食管癌、胃癌、大腸癌第三節(jié)消化管道惡性腫瘤消化系統(tǒng)疾病新版43/165胃癌食管癌大腸癌胃癌+食管癌+肝癌=60.45%惡性腫瘤中死亡率排位消化系統(tǒng)疾病新版44/165食管：中段50%、下段30%、上段20%胃：胃小彎近幽門部：75%大腸：直腸50%、乙狀結(jié)腸20%、回盲部16%小腸：極少見好發(fā)部位：消化管道解剖狹窄部消化系統(tǒng)疾病新版45/165肉眼觀：蕈傘型：食管癌、胃癌息肉型：食管癌、胃癌隆起型：大腸癌向管腔內(nèi)生長消化系統(tǒng)疾病新版46/165潰瘍型：食管、胃、大腸出血壞死消化系統(tǒng)疾病新版47/165彌漫浸潤型：胃癌、大腸癌縮窄型：食管癌、大腸癌髓質(zhì)型：食管癌沿管壁浸潤生長消化系統(tǒng)疾病新版48/165膠樣型：胃癌、大腸癌產(chǎn)生大量粘液消化系統(tǒng)疾病新版49/165縮窄型蕈傘型潰瘍型消化系統(tǒng)疾病新版50/165隆起型消化系統(tǒng)疾病新版51/165消化系統(tǒng)疾病新版52/165彌漫浸潤型膠樣癌消化系統(tǒng)疾病新版53/165潰瘍型消化系統(tǒng)疾病新版54/165潰瘍型胃癌胃潰瘍外形火山口狀圓、橢圓大?。?cm普通＜2cm深淺較淺較深邊緣隆起不隆起底部凹凸不平平坦、清潔黏膜皺襞中止向潰瘍集中消化系統(tǒng)疾病新版55/165潰瘍型胃癌胃潰瘍消化系統(tǒng)疾病新版56/165消化系統(tǒng)疾病新版57/165腺癌：占90%以上管狀腺癌乳頭狀腺癌粘液腺癌（印戒細(xì)胞癌）鱗癌：占5%左右（食管癌）鏡下觀消化系統(tǒng)疾病新版58/165胃管狀腺癌消化系統(tǒng)疾病新版59/165印戒細(xì)胞癌消化系統(tǒng)疾病新版60/165擴(kuò)散蔓延淋巴道為主（可為跳躍式）血道：肝臟、肺種植性轉(zhuǎn)移（如krukenberg瘤）局部擴(kuò)散消化系統(tǒng)疾病新版61/165胃癌種植于卵巢形成krukenberg瘤消化系統(tǒng)疾病新版62/165早期腫瘤腫瘤僅限于粘膜層或粘膜下層未浸潤至肌層、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（早期胃癌例外）消化系統(tǒng)疾病新版63/165早期胃癌腫瘤僅限于粘膜層或粘膜下層，不論腫瘤面積大小，是否有胃周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移消化系統(tǒng)疾病新版64/165消化系統(tǒng)疾病新版65/165患者，男，32歲，教師。周期性節(jié)律性上腹部疼痛5年，突然猛烈疼痛伴嘔吐1h入院。5年前開始每年天氣轉(zhuǎn)冷季節(jié)發(fā)生上腹部隱痛，天氣轉(zhuǎn)暖后緩解，疼痛多發(fā)生在早晨11時左右，下午4—5時，進(jìn)食后緩解，常有夜間疼痛。有時有反酸、胃燒灼熱感。入院當(dāng)日中餐后突然上腹部猛烈疼痛，伴惡心嘔吐，吐出胃內(nèi)容物，急診入院。六個月前曾做纖維胃鏡檢驗，十二指腸球部潰瘍，橢圓形，中心覆蓋白苔，周圍潮紅，有炎癥性水腫。入院檢驗：體溫37.20C，脈率100次/分，呼吸22次/分，血壓124/80mmHg。急性病容，板樣腹，上腹部壓痛顯著，有反跳痛。叩診肝濁音界消失。試驗室檢驗：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)14.0X109/L，白細(xì)胞分類計數(shù)，嗜中性粒細(xì)胞0.85，腹部X線透視膈下有游離氣體，經(jīng)外科急診手術(shù)治愈出院。思索題：

請做出診療并說明診療依據(jù)？敘述該病病理改變、臨床表現(xiàn)及合并癥？消化系統(tǒng)疾病新版66/165第三節(jié)病毒性肝炎viralhepatitis消化系統(tǒng)疾病新版67/165正常肝組織消化系統(tǒng)疾病新版68/165由肝炎病毒引發(fā)炎癥以肝細(xì)胞變性壞死為主要特征與肝硬化、肝癌關(guān)系親密主要特征消化系統(tǒng)疾病新版69/165病因與發(fā)病機(jī)理病原體肝炎病毒：甲、乙、丙、丁、戊、庚我國主要為：甲、乙消化系統(tǒng)疾病新版70/165發(fā)病機(jī)理HLA細(xì)胞免疫應(yīng)答：甲肝病毒機(jī)體抗病毒免疫反應(yīng)：乙肝病毒消化系統(tǒng)疾病新版71/165病毒抗原成份遺留在肝細(xì)胞膜上致敏T細(xì)胞殺傷作用誘發(fā)二型變態(tài)反應(yīng)（抗原－抗體－補(bǔ)體）本身免疫反應(yīng)誘發(fā)ADCC反應(yīng)乙肝病毒復(fù)制：消化系統(tǒng)疾病新版72/165免疫狀態(tài)病毒感染臨床表現(xiàn)正常少急性普通肝炎正常多急性重型肝炎不足有慢性肝炎缺點有病毒攜帶消化系統(tǒng)疾病新版73/165胞漿疏松化氣球樣變性（ballooningdegeneration）脂肪變性

(fattydegeneration)基本病理改變消化系統(tǒng)疾病新版74/165溶解性壞死（lyticnecrosis）點狀壞死（spottynecrosis）碎片狀壞死（piecemealnecrosis)橋接壞死（bridgingnecrosis）亞大塊壞死（submassivenecrosis）大塊壞死（massivenecrosis）消化系統(tǒng)疾病新版75/165氣球樣變性Ballooningdeg.消化系統(tǒng)疾病新版76/165溶解性壞死Lyticnecrosis消化系統(tǒng)疾病新版77/165碎片狀壞死piecemealnec.消化系統(tǒng)疾病新版78/165橋接壞死bridgingnec.消化系統(tǒng)疾病新版79/165肝細(xì)胞凋亡（hepatocyteapoptosis）嗜酸性變性（acidophilicdeg.）嗜酸性壞死（acidophilicnec.）嗜酸性小體（acidophilicbody）消化系統(tǒng)疾病新版80/165肝細(xì)胞凋亡hepatocyteapoptosis消化系統(tǒng)疾病新版81/165炎癥（inflammation)壞死淋巴細(xì)胞浸潤凋亡不引發(fā)炎癥反應(yīng)消化系統(tǒng)疾病新版82/165再生(regeneration)肝細(xì)胞、膽管細(xì)胞再生纖維化(fibrosis)影響肝臟血流和肝細(xì)胞灌注消化系統(tǒng)疾病新版83/165臨床病理分型攜帶者狀態(tài)（carrierstate）無癥狀感染（asymptomaticinfection）無顯著癥狀或僅為亞臨床表現(xiàn)慢性肝炎僅表現(xiàn)為輕度轉(zhuǎn)氨酶升高消化系統(tǒng)疾病新版84/165彌漫性氣球樣變性點狀壞死（spottynecrosis）凋亡急性肝炎（acutehepatitis）特點消化系統(tǒng)疾病新版85/165網(wǎng)狀纖維支架無塌陷Kupffer細(xì)胞增生、肥大膽汁淤積炎細(xì)胞浸潤消化系統(tǒng)疾病新版86/165氣球樣變性ballooningdeg.消化系統(tǒng)疾病新版87/165肝細(xì)胞點狀壞死spottynecrosis消化系統(tǒng)疾病新版88/165急性肝炎網(wǎng)狀纖維染色消化系統(tǒng)疾病新版89/165肝腫大，肝區(qū)不適，壓痛；轉(zhuǎn)氨酶升高,黃疸有或無臨床病理聯(lián)絡(luò)消化系統(tǒng)疾病新版90/165預(yù)后90%以上預(yù)后良好（完全愈復(fù)）10%左右發(fā)展成為慢性肝炎1%左右發(fā)展成為暴發(fā)性肝炎消化系統(tǒng)疾病新版91/165暴發(fā)性肝炎（fulminanthepatitis）發(fā)病率1%左右常見由乙肝病毒引發(fā)肝細(xì)胞壞死面積大肝功效受損嚴(yán)重、死亡率極高消化系統(tǒng)疾病新版92/165發(fā)病率2-4‰起病急、進(jìn)展快速急性肝壞死（acuteFH）消化系統(tǒng)疾病新版93/165大面積肝細(xì)胞壞死(大塊壞死)肝細(xì)胞再生不顯著肝竇擴(kuò)張充血、出血網(wǎng)狀纖維支架未塌陷急性肝萎縮特點消化系統(tǒng)疾病新版94/165急性肝壞死肝細(xì)胞大面積壞死消化系統(tǒng)疾病新版95/165急性肝萎縮消化系統(tǒng)疾病新版96/165臨床病理聯(lián)絡(luò)肝細(xì)胞性黃疸出血傾向肝性腦病肝腎綜合征消化系統(tǒng)疾病新版97/165預(yù)后死亡率高:50-90%渡過急性期----亞急性肝壞死消化系統(tǒng)疾病新版98/165亞急性肝壞死（subacuteFH）較大面積壞死有肝細(xì)胞再生網(wǎng)狀纖維塌陷、膠原增生間質(zhì)膽管增生，淤膽亞急性肝萎縮特點消化系統(tǒng)疾病新版99/165亞急性肝壞死網(wǎng)狀纖維染色消化系統(tǒng)疾病新版100/165預(yù)后亞急性：治療及時有停頓進(jìn)展可能較輕者可能恢復(fù)大部分發(fā)展為肝硬變消化系統(tǒng)疾病新版101/165慢性肝炎（chronichepatitis）

病程6個月至1年以上多為急性轉(zhuǎn)為慢性也可為慢性起病消化系統(tǒng)疾病新版102/165匯管區(qū)炎細(xì)胞浸潤界板破壞較輕小葉結(jié)構(gòu)無破壞

輕度慢性肝炎（mildCH）特點消化系統(tǒng)疾病新版103/165中度慢性肝炎（moderateCH）匯管區(qū)大量炎細(xì)胞浸潤肝細(xì)胞壞死面積較大碎片狀壞死（piecemealnec.）橋接壞死（bridgingnec.）特點消化系統(tǒng)疾病新版104/165界板破壞較嚴(yán)重肝小葉結(jié)構(gòu)大部分仍保留消化系統(tǒng)疾病新版105/165碎片狀壞死piecemealnec.消化系統(tǒng)疾病新版106/165橋接壞死bridgingnec.消化系統(tǒng)疾病新版107/165重度慢性肝炎（severeCH）肝細(xì)胞壞死廣泛肝細(xì)胞不規(guī)則再生較多纖維組織增生肝小葉被分割特點消化系統(tǒng)疾病新版108/165再生結(jié)節(jié)形成正常肝小葉肝細(xì)胞壞死纖維組織分割消化系統(tǒng)疾病新版109/165抗肝炎病毒免疫功效不足或缺點乙肝病毒不能被感染肝細(xì)胞去除內(nèi)漿網(wǎng)中大量HBsAg聚集形成毛玻璃樣肝細(xì)胞慢性肝炎、病毒攜帶者消化系統(tǒng)疾病新版110/165毛玻璃樣肝細(xì)胞HBsAg免疫組化消化系統(tǒng)疾病新版111/165預(yù)后輕度者大部分可痊愈或維持穩(wěn)定狀態(tài)中度以上者約20%發(fā)展為肝硬化消化系統(tǒng)疾病新版112/165第四節(jié)肝硬化livercirrhosis消化系統(tǒng)疾病新版113/165肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀增生彌漫性肝纖維化肝內(nèi)血管改建肝臟變形、質(zhì)地變硬彌漫、重復(fù)、持久肝細(xì)胞損傷消化系統(tǒng)疾病新版114/165各種可能造成肝細(xì)胞損傷原因肝炎、慢性酒精中毒、膽汁淤積毒物、藥品、寄生蟲感染等病因消化系統(tǒng)疾病新版115/165發(fā)生機(jī)理肝細(xì)胞損傷后結(jié)節(jié)狀再生纖維組織增生網(wǎng)狀纖維支架塌陷肌纖維母細(xì)胞激活合成膠原Ito細(xì)胞表型轉(zhuǎn)變合成膠原消化系統(tǒng)疾病新版116/165網(wǎng)狀纖維支架完好網(wǎng)狀纖維支架塌陷消化系統(tǒng)疾病新版117/165Pseudolobule①肝細(xì)胞再生失去網(wǎng)狀支架，形成不規(guī)則結(jié)節(jié)狀②廣泛增生膠原纖維分割、包繞、破壞正常肝小葉結(jié)構(gòu)消化系統(tǒng)疾病新版118/165病理改變?nèi)庋塾^肝臟體積改變質(zhì)地變硬表面、切面呈結(jié)節(jié)狀消化系統(tǒng)疾病新版119/165肝硬化肉眼觀消化系統(tǒng)疾病新版120/165鏡下觀假小葉形成肝細(xì)胞板排列紊亂中央靜脈偏位或缺如匯管區(qū)集中現(xiàn)象假膽管增生消化系統(tǒng)疾病新版121/165再生結(jié)節(jié)形成正常肝小葉肝細(xì)胞壞死纖維組織分割消化系統(tǒng)疾病新版122/165再生結(jié)節(jié)形成正常肝小葉肝細(xì)胞壞死纖維組織分割消化系統(tǒng)疾病新版123/165肝硬化鏡下觀消化系統(tǒng)疾病新版124/165分類細(xì)結(jié)節(jié)性肝硬化：再生結(jié)節(jié)＜3mm（micronodularcirrhosis）粗結(jié)節(jié)性肝硬化：再生結(jié)節(jié)＞3mm（macronodularcirrhosis）消化系統(tǒng)疾病新版125/165混合結(jié)節(jié)性肝硬化（mixed-nodularcirrhosis）不全分隔性肝硬化（incompleteseptalcirrhosis）消化系統(tǒng)疾病新版126/165細(xì)結(jié)節(jié)性肝硬化消化系統(tǒng)疾病新版127/165粗結(jié)節(jié)性肝硬化消化系統(tǒng)疾病新版128/165不全分隔性肝硬化消化系統(tǒng)疾病新版129/165并發(fā)癥及臨床病理聯(lián)絡(luò)門靜脈高壓癥（portalhypertension）

消化系統(tǒng)疾病新版130/165脾腫大splenomegaly胃腸道淤血congestion腹水a(chǎn)scites側(cè)支循環(huán)建立bypasscirculation癥候群消化系統(tǒng)疾病新版131/165肝內(nèi)血管改建：肝內(nèi)血管網(wǎng)降低或阻塞血管交通支開放（門V-肝A）原因消化系統(tǒng)疾病新版132/165肝硬化時肝內(nèi)血管改變破壞扭曲壓迫消化系統(tǒng)疾病新版133/165肝硬化時血管交通支開放NormalCirrhosis消化系統(tǒng)疾病新版134/165表現(xiàn)胃腸道淤血脾臟腫大、功效亢進(jìn)腹水（壓力、滲透壓、淋巴液、激素）側(cè)支循環(huán)開放消化系統(tǒng)疾病新版135/165男性，58Y，肝炎病史HBsAg(+),肝硬化腹水消化系統(tǒng)疾病新版136/165內(nèi)臟靜脈血流經(jīng)肝外門V—腔V吻合支回流到上、下腔V門V胃冠狀V食管下段-胃底V叢奇V上腔V腸系膜下V直腸V叢髂V下腔V臍旁V臍周V叢腹壁淺V上下腔V門靜脈高壓時側(cè)枝循環(huán)消化系統(tǒng)疾病新版137/165門靜脈高壓時側(cè)枝循環(huán)痔瘡出血后果：食管胃底靜脈出血海蛇頭caputMedusae消化系統(tǒng)疾病新版138/165曲張食管靜脈esophagealvarices消化系統(tǒng)疾病新版139/165臍周靜脈曲張“海蛇頭”caputmedusae消化系統(tǒng)疾病新版140/165肝功效不全（hepaticfailure）肝組織破壞過多上述門靜脈側(cè)枝循環(huán)開放血竇內(nèi)皮毛細(xì)血管化原因消化系統(tǒng)疾病新版141/165出血hemorrhage黃疸jaundice激素等滅活不全表現(xiàn)消化系統(tǒng)疾病新版142/165蜘蛛痣、男性乳腺發(fā)育、肝掌消化系統(tǒng)疾病新版143/165肝腎綜合征：腎功效衰竭代謝產(chǎn)物中毒（NH3）：損害神經(jīng)功效，加重腦水腫肝性腦病：中樞神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)肌肉系統(tǒng)γ-氨基丁酸消化系統(tǒng)疾病新版144/165消化系統(tǒng)疾病新版145/165食管胃底靜脈破裂出血肝昏迷（肝性腦病coma)主要死因消化系統(tǒng)疾病新版146/165第五節(jié)肝癌Primarycarcinomaofliver死亡率：十大惡性腫瘤第2位40－45歲多見男性多發(fā)（4-8:1）有顯著地域分布性（東南沿海）消化系統(tǒng)疾病新版147/165起源肝細(xì)胞：肝細(xì)胞癌肝內(nèi)膽管上皮：膽管上皮癌消化系統(tǒng)疾病新版148/165小肝癌（smalltype）巨塊型（ma