心身疾病專題知識(shí)講座

心身疾病

（psychosomaticdisease)同濟(jì)心理衛(wèi)生研究中心王禮桂1心身疾病專題知識(shí)講座1/53第一節(jié)心身疾病概述一、定義:又稱心理生理疾患狹義：指心理社會(huì)原因在疾病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中起主要作用軀體器質(zhì)性疾病。廣義：指心理社會(huì)原因在疾病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中起主要作用軀體器質(zhì)性疾病和軀體功效性疾病。2心身疾病專題知識(shí)講座2/53經(jīng)典七類：holyseven亞歷山大（F.Alexander）:消化性潰瘍潰瘍性結(jié)腸炎甲狀腺功效亢進(jìn)*類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎*原發(fā)性高血壓支氣管哮喘神經(jīng)性皮炎3心身疾病專題知識(shí)講座3/53心身疾病定義范圍示意圖4心身疾病專題知識(shí)講座4/53特征（Characteristics）都是以心理社會(huì)原因?yàn)橹髡T發(fā)疾病。1、診療與治療是以包括軀體和社會(huì)兩方面原因?yàn)榛A(chǔ)；2、從生物、心理、社會(huì)三方面來(lái)探討軀體疾病發(fā)生、發(fā)展及其治療；3、以心理治療為主要伎倆。5心身疾病專題知識(shí)講座5/53二、心身疾病流行病學(xué)USA9種死亡原因分布(McVinnis,Foege,1993)6心身疾病專題知識(shí)講座6/537心身疾病專題知識(shí)講座7/53徐俊冕（1983）：10~60%門(mén)診與住院病人中1/3患有身心疾??；內(nèi)分泌：75.4%心血管：60.3%呼吸：55.6%普通內(nèi)科：30.8%皮膚科：26.6%WHO（1999）：24.2%（China）：9.7%8心身疾病專題知識(shí)講座8/53心身疾病概念一直在改變傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)心身疾病認(rèn)識(shí)9心身疾病專題知識(shí)講座9/531中醫(yī)思想體系中醫(yī)學(xué)用“形神合一論”精辟描述了心身相關(guān)思想，組成中醫(yī)整體觀關(guān)鍵和基本內(nèi)容。形與神是相互依附、不可分割統(tǒng)一體，形是神物質(zhì)基礎(chǔ)，神是形主宰(《黃帝內(nèi)經(jīng)》)。形衰則神無(wú)主，神亂則形有所傷，形神統(tǒng)一是健康象征，形神失調(diào)是患病依據(jù)。10心身疾病專題知識(shí)講座10/532西方醫(yī)學(xué)體系(分3個(gè)階段)：西方醫(yī)學(xué)對(duì)心身關(guān)系認(rèn)識(shí)最早被置于哲學(xué)領(lǐng)域，認(rèn)為疾病是因?yàn)槟撤N精神力量造成?！搬t(yī)學(xué)全部方面都是心身”，“沒(méi)有靈魂就不能治愈軀體”、“要治愈人軀體(疾病)，必須相關(guān)于事物整體知識(shí)”。公元前1至公元4間，身心一體化疾病觀曾經(jīng)占據(jù)統(tǒng)治地位。第一階段11心身疾病專題知識(shí)講座11/53第二階段中世紀(jì)則是宗教神學(xué)統(tǒng)治醫(yī)學(xué)時(shí)期。從文藝復(fù)興時(shí)期(15-17世紀(jì))一直到18世紀(jì)，西方醫(yī)學(xué)逐步拋棄了心身整體觀。12心身疾病專題知識(shí)講座12/53第三階段19世紀(jì)因?yàn)楦鲗W(xué)科全方面發(fā)展，心身同一論又成為心身相關(guān)認(rèn)識(shí)主流?！靶纳砑膊　钡玫絹喠ι酱?F.Alexander)大力提倡。自20世紀(jì)20~30年代開(kāi)始，弗洛伊德(S.Freud)精神分析學(xué)說(shuō)被引入心身疾病領(lǐng)域。13心身疾病專題知識(shí)講座13/533.臨床心身疾病概念演變1臨床醫(yī)學(xué)中心身疾病概念—直有所改變，從權(quán)威美國(guó)精神疾病診療治療手冊(cè)(DSM)來(lái)看，DSM-I(1952)設(shè)有“心身疾病”一類；DSM-II(1968)更名為“心理生理性植物神經(jīng)與內(nèi)臟反應(yīng)”，定義為“由情緒原因引發(fā)單一器官系統(tǒng)軀體癥狀”；分類則按累及器官，如哮喘為“心理生理性呼吸系統(tǒng)反應(yīng)”。14心身疾病專題知識(shí)講座14/533.臨床心身疾病概念演變2

DSM-III(1980)及DSM-III-R(1987)均用“影響身體情況心理原因”分類。

DSM-Ⅳ又將與心身疾病相關(guān)內(nèi)容列入“影響醫(yī)學(xué)情況心理原因”中，它是指對(duì)醫(yī)學(xué)疾患起不良影響心理或行為原因。15心身疾病專題知識(shí)講座15/533.臨床心身疾病概念演變3DSM從ItoIV分類變遷意義過(guò)去分類使精神病學(xué)家忽略軀體障礙，而其它?？漆t(yī)生又無(wú)視心理障礙?，F(xiàn)在DSM-Ⅳ診療分類反應(yīng)了心身相互作用關(guān)系，是“心身設(shè)計(jì)”，要求人們同時(shí)兼顧心、身兩個(gè)方面。16心身疾病專題知識(shí)講座16/533.臨床心身疾病概念演變4WHO制訂ICD也曾有過(guò)“心理生理障礙”及“精神原因引發(fā)生理功效”分類。當(dāng)前ICD-10將傳統(tǒng)“心身疾病”分別納入不一樣分類，歸為“神經(jīng)癥性、應(yīng)激相關(guān)及軀體形式障礙”(F4)，還有一些內(nèi)容分散在“伴有生理紊亂及軀體原因行為綜合征”(F5)及其它分類中。17心身疾病專題知識(shí)講座17/533.臨床心身疾病概念演變5我國(guó)1958年制訂精神疾病分類中無(wú)心身疾病。重復(fù)修訂《中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神病分類-1981》將精神性疾病分為13類，“心身疾病”列最終。1995年《中國(guó)精神疾病分類第2版修訂版》(CCMD-2-R)取消心身疾病分類，但把相關(guān)內(nèi)容放進(jìn)“與心理原因相關(guān)生理障礙”(分類5)和“神經(jīng)癥及與心理原因相關(guān)精神障礙”(分類4)中，另有一些放在“兒童少年期精神障礙”中。18心身疾病專題知識(shí)講座18/53心身疾病概念一直在改變DSM-Ⅰ：心身疾病DSM-Ⅱ：心理生理自主神經(jīng)與內(nèi)臟反應(yīng)DSM-Ⅲ：影響身體情況心理原因DSM-Ⅳ：影響醫(yī)學(xué)情況心理原因ICD：心理生理障礙精神原因引發(fā)生理功效神經(jīng)癥性、應(yīng)激相關(guān)及軀體形式障礙（ICD-10）當(dāng)代醫(yī)學(xué)對(duì)心身疾病認(rèn)識(shí)小結(jié)19心身疾病專題知識(shí)講座19/53三、各系統(tǒng)心身疾病1、消化系統(tǒng)：胃、十二指腸潰瘍，過(guò)敏性結(jié)腸炎，慢性胃炎，神經(jīng)性厭食，神經(jīng)性嘔吐，心因性多食或貪食癥，慢性胰腺炎等。2、呼吸系統(tǒng)：支氣管哮喘，神經(jīng)性咳嗽等。3、循環(huán)系統(tǒng)：原發(fā)性高血壓、冠心病等。4、神經(jīng)系統(tǒng)：肌肉擔(dān)心性頭痛，偏頭痛等。5、內(nèi)分泌、代謝系統(tǒng)：糖尿病，肥胖癥等6、骨骼肌肉系統(tǒng)：全身肌痛癥，書(shū)寫(xiě)痙攣等。7、泌尿生殖系統(tǒng)：神經(jīng)性多尿、陽(yáng)痿等。20心身疾病專題知識(shí)講座20/538、皮膚科：慢性尋麻疹、濕疹、神經(jīng)性皮炎、多汗癥等。9：耳鼻喉科：美尼爾綜合征、口吃、暈動(dòng)癥等。10、眼科：原發(fā)性青光眼，弱視等。11、兒科：遺尿（糞）癥、胃腸功效紊亂、周期性嘔吐等。12、婦產(chǎn)科：功效性子宮出血、更年期綜合征、月經(jīng)不調(diào)、心因性不孕等。13、一些癌癥。21心身疾病專題知識(shí)講座21/53四、發(fā)病機(jī)制1、心理動(dòng)力學(xué)機(jī)制theoryofpsychodynamicF.Alexander:(1)未處理心理沖突(2)身體器官脆弱易感傾向(3)自主神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)分活動(dòng)性心理沖突多出現(xiàn)于童年時(shí)代，經(jīng)常被潛抑到潛意識(shí)之中，在個(gè)體成長(zhǎng)生活過(guò)程中，受到許多生活變故或社會(huì)原因刺激，這些沖突會(huì)重新出現(xiàn)。22心身疾病專題知識(shí)講座22/53潛意識(shí)心理沖突神經(jīng)系統(tǒng)功效改變脆弱器官病變23心身疾病專題知識(shí)講座23/53心理沖突迷走N功能亢進(jìn)哮喘、消化潰瘍等交感N功能亢進(jìn)原發(fā)性高血壓、甲亢等24心身疾病專題知識(shí)講座24/532、心理生理學(xué)機(jī)制theoryofmentalphysiologyH.G.Wolf、J.W.Mason、G.L.Engel恩格爾（Engel）:應(yīng)激---或戰(zhàn)或逃反應(yīng)：交感—腎上腺髓質(zhì)軸生理改變應(yīng)激---保留—退縮反應(yīng)：下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)軸改變、免疫系統(tǒng)改變25心身疾病專題知識(shí)講座25/53

心理社會(huì)刺激應(yīng)激反應(yīng)神經(jīng)內(nèi)分泌、免疫改變疾病發(fā)生26心身疾病專題知識(shí)講座26/533、行為學(xué)習(xí)理論

theoryofbehaviorismandlearning社會(huì)環(huán)境刺激習(xí)得性心理、生理反應(yīng)情緒擔(dān)心、呼吸加緊、血壓升高個(gè)體素質(zhì)環(huán)境強(qiáng)化鞏固癥狀、疾病27心身疾病專題知識(shí)講座27/53五、產(chǎn)生過(guò)程—模式圖心理中介原因：認(rèn)知評(píng)價(jià)、應(yīng)對(duì)方式、人格特征等致病因子物理化學(xué)生物遺傳器官脆弱性心理生理反應(yīng)心理應(yīng)激應(yīng)激源軀體心理社會(huì)職業(yè)軀體中介原因：遺傳素質(zhì)、生理特征環(huán)境原因：社會(huì)支持體系心身反應(yīng)心身紊亂心身疾病28心身疾病專題知識(shí)講座28/53六、診療、預(yù)防和治療標(biāo)準(zhǔn)1、診療標(biāo)準(zhǔn)（1）疾病發(fā)生與心理社會(huì)原因相關(guān)（2）軀體癥狀有明確器質(zhì)性病理改變（3）排除神經(jīng)癥和精神病

29心身疾病專題知識(shí)講座29/532、診療程序（1）采集病史（心理社會(huì)方面）：個(gè)體心剪發(fā)展特點(diǎn)、個(gè)性或行為特點(diǎn)、生活事件、人際關(guān)系、家庭或社會(huì)支持資源、個(gè)體認(rèn)知評(píng)價(jià)模式等；（2）體格檢驗(yàn)：注意觀察病人心理行為反應(yīng)方式、情緒反應(yīng)等；（3）心理行為檢驗(yàn)：晤談、行為觀察、心理測(cè)量等；（4）綜合分析：30心身疾病專題知識(shí)講座30/533、治療與預(yù)防（1）心理干預(yù)目標(biāo)：消除心理社會(huì)刺激原因，改進(jìn)情緒狀態(tài)，提升治療遵從性和生活質(zhì)量，幫助建立有效社會(huì)支持系統(tǒng)。（2）心、身同治急性發(fā)病、軀體癥狀嚴(yán)重者以軀體對(duì)癥治療為主，心理干預(yù)為輔（情緒控制）；以心理癥狀為主、輔以軀體癥狀疾病以及以軀體癥狀為主但已呈慢性經(jīng)過(guò)心身疾病在軀體治療同時(shí)，側(cè)重心理治療。31心身疾病專題知識(shí)講座31/53第二節(jié)常見(jiàn)心身疾病

（thetypicalpsychosomaticdisease)32心身疾病專題知識(shí)講座32/53一、原發(fā)性高血病

essentialhypertension高血壓病人90%，成年人10%左右流行特點(diǎn)：工業(yè)化國(guó)家高于發(fā)展中國(guó)家；城市高于農(nóng)村；男性高于女性；腦力勞動(dòng)者高于體力勞動(dòng)者；隨年紀(jì)增加而增高。33心身疾病專題知識(shí)講座33/53影響原因：1、生物原因：遺傳：雙親之一患HP，兒女28%偏高；雙親均患HP，兒女45%偏高。家庭聚集性，存在易感基因。攝鹽量：攝鹽量越高，HP發(fā)生率越高肥胖：HP發(fā)生率是正常人2~6倍。34心身疾病專題知識(shí)講座34/532、社會(huì)心理原因：（1）社會(huì)原因：戰(zhàn)爭(zhēng)、社會(huì)動(dòng)蕩、自然災(zāi)害等（2）心理原因：情緒原因:whitecoatsyndromeHenry(1971,1976):隔離鼠HP>群養(yǎng)鼠工作壓力：CobbandRoss(1973):空中交通管制人員HP發(fā)生率比其它空勤人員高4倍。人格特征：A型行為、敵意、焦慮與抑郁等。35心身疾病專題知識(shí)講座35/53二、冠心?。–HD）

coronaryheartdisease1、A型行為（typeAbehaviorpattern,TABP)Williamosler(20世紀(jì)初，英國(guó)）經(jīng)典CHD患者是敏銳、有雄心人，引擎指示器總是處于“全速前進(jìn)”上。Friedman,Rosenman(1950):雄心勃勃、競(jìng)爭(zhēng)性強(qiáng)、易于激動(dòng)、好爭(zhēng)吵、靈敏但缺乏耐心、聲音洪亮、時(shí)間緊迫感。Timehurry,competitionandhostility（敵意）---characteristicsofTABPTBBP36心身疾病專題知識(shí)講座36/53Westerncooperativegroupstudy(WCGS,1960~1969)

基線：3524名36~59歲男性，113人有CHD，TABP占71%剔除患者，8年半系統(tǒng)追蹤，期間257人患CHD，TABP是TBBP2.37倍（2.7%和1.1%）控制年紀(jì)、血脂、血壓、吸煙等原因，TABP患CHD危險(xiǎn)性是TBBP2倍。結(jié)論：TABP是CHD危險(xiǎn)原因。1978年，世界心肺和血液研究學(xué)會(huì)確認(rèn)TABP與CHD相關(guān)。37心身疾病專題知識(shí)講座37/5338心身疾病專題知識(shí)講座38/53對(duì)策：TABP矯正：認(rèn)知行為矯正療法為主綜合矯正模式。健康教育，放松訓(xùn)練，行為演練、社會(huì)支持、運(yùn)動(dòng)鍛煉等.降低敵意：停頓對(duì)他人動(dòng)機(jī)不信任；降低憤恨情緒表示次數(shù)；學(xué)會(huì)友愛(ài)和體貼。39心身疾病專題知識(shí)講座39/532、社會(huì)、生活原因CHD與LCU（Lifechangeunit）成正比。3、生活方式吸煙、缺乏運(yùn)動(dòng)、過(guò)食等。40心身疾病專題知識(shí)講座40/53三、糖尿病Diabetes1、情緒：情緒激動(dòng)時(shí)，血糖、尿糖、酮體增多。2、生活事件大多數(shù)病人發(fā)作前經(jīng)歷災(zāi)難性生活事件。一定時(shí)間內(nèi)LCU與糖尿病發(fā)作和嚴(yán)重程度親密相關(guān)。3、人格原因：被動(dòng)、依賴、不適應(yīng)、性適應(yīng)不良、缺乏安全感、優(yōu)柔寡斷等。4、心理應(yīng)激：應(yīng)激強(qiáng)度與血糖水平成正比。5、生活方式41心身疾病專題知識(shí)講座41/53四、胃潰瘍pepticulcer1、情緒：抑郁2、應(yīng)激：長(zhǎng)久應(yīng)激影響消化系統(tǒng)功效，產(chǎn)生潰瘍。3、工作壓力：Rose（1978）5年觀察空中交通管制員，其潰瘍發(fā)生率比其它人高2~3倍。4、生活事件：家庭矛盾、經(jīng)濟(jì)壓力、不良習(xí)慣等。5、人格：Dunbar:工作認(rèn)真負(fù)責(zé)、強(qiáng)烈進(jìn)取心和依賴愿望、易怨恨不滿、經(jīng)常壓抑憤恨等；Alp：孤獨(dú)、自負(fù)與焦慮、抑郁等；Piper：內(nèi)向、神經(jīng)質(zhì)。42心身疾病專題知識(shí)講座42/53“執(zhí)行猴子”-抉擇讓兩只猴子各坐在自己約束椅子上，每20秒鐘給一次電擊。每個(gè)猴子都有一個(gè)壓桿，其中一個(gè)若在靠近20秒鐘時(shí)壓一下，能使兩只猴子防止電擊。不然，兩只猴子便一起受到一樣電擊。所以，這只猴子總是惦念壓杠桿，以免被電擊；而另一只猴子對(duì)是否壓杠桿與電擊無(wú)關(guān)。結(jié)果表明，兩只猴子被電擊次數(shù)和強(qiáng)度即使一致，但疲于壓桿猴子因?yàn)樾睦砩县?fù)擔(dān)沉重而患胃潰瘍；另一只猴子卻安然無(wú)恙。43心身疾病專題知識(shí)講座43/5344心身疾病專題知識(shí)講座44/53五、惡性腫瘤Cancer1、C型行為Greer(英國(guó)）：癌癥易感人格—C型行為童年形成壓抑、抑制內(nèi)心痛苦而對(duì)外表示性格；行為特點(diǎn)：過(guò)分合作、協(xié)調(diào)、姑息，謙讓、自信心不足，過(guò)分忍耐、回避沖突，負(fù)性情緒控制能力強(qiáng)，追求完美、生活單調(diào)等。含有C型行為者癌癥患病率是非C型行為4倍。45心身疾病專題知識(shí)講座45/532、情緒祖國(guó)醫(yī)學(xué)：喜難過(guò)、怒傷肝、思傷脾、憂傷肺、恐傷腎。Miller(USA):確診Ca,盡管主動(dòng)早期治療，但病情往往快速惡化；懷疑Ca階段經(jīng)常比確診前好一些；長(zhǎng)久存活15~突然復(fù)發(fā)Ca，復(fù)發(fā)前6~18個(gè)月內(nèi)常有嚴(yán)重應(yīng)激事件。Naturalkillcell（NK）抗腫瘤，含有免疫功效，活性受內(nèi)分泌控制。消極情緒：NK活性降低主動(dòng)情緒：NK活性升高46心身疾病專題知識(shí)講座46/533、生活事件Miller:1400對(duì)夫妻，配偶有一方患癌癥或死