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認(rèn)證類型：個(gè)人認(rèn)證

認(rèn)證主體：何**（實(shí)名認(rèn)證）

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IP屬地：廣東 上傳時(shí)間：2023-04-21 格式：PPT 頁數(shù)：81 大?。?.91MB 積分：15 舉報(bào) 版權(quán)申訴

ICU的收治范圍。ICU是收治各種危重病癥患者的臨床部門。其主要任務(wù)是對(duì)患者進(jìn)行呼吸、循環(huán)等全身重要器官病理生理過程的監(jiān)護(hù)和救治。雖然收治對(duì)象病情危重，常表現(xiàn)為血壓、心率、呼吸、體溫、神志等生命體征不穩(wěn)定，但經(jīng)過ICU綜合救治后有希望恢復(fù)。一般不收治晚期惡性腫瘤、傳染病、精神病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)永久性傷殘(如高位截癱)和各種終末期疾病患者?，F(xiàn)在是1頁\一共有81頁\編輯于星期一顱腦疾病病人的護(hù)理心臟病人的術(shù)后護(hù)理腹部疾病病人的護(hù)理骨科病人的護(hù)理急性上消化道出血病人的護(hù)理現(xiàn)在是2頁\一共有81頁\編輯于星期一顱腦疾病病人的護(hù)理

顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力，由于腦脊液介于顱腔壁與腦組織之間，一般以腦脊液的靜水壓代表顱內(nèi)壓力，成人正常顱內(nèi)壓為70—200mmH2O,兒童正常顱內(nèi)壓為50—100mmH2O，各種病因?qū)е嘛B內(nèi)壓持續(xù)在200mmH2O以上，從而引起相應(yīng)癥狀的臨床病理綜合癥稱為顱內(nèi)壓增高。病因：1、腦血流量增多，如顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形

2、腦容積增加，如顱腦損傷、顱腦術(shù)后腦水腫

3、顱腦占位性病變，如顱內(nèi)腫瘤現(xiàn)在是3頁\一共有81頁\編輯于星期一臨床表現(xiàn)：

1頭痛

是顱內(nèi)壓增高最常見的癥狀之一，以早晨或晚間較重

2惡心、嘔吐嘔吐多為噴射性。易發(fā)生于飯后

3視乳頭水腫及視力下降由于顱內(nèi)壓增高視神經(jīng)受壓，眼底靜脈回流受阻而引起視乳頭水腫，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生眼底出血

腦疝形成顱內(nèi)壓增高明顯時(shí)，常引起呼吸、脈搏、血壓的改變，“兩慢一高”即呼吸、脈搏減慢，血壓升高，尤其是收縮壓增高、脈壓差增大.現(xiàn)在是4頁\一共有81頁\編輯于星期一顱腦疾病病人的護(hù)理措施保持合理的頭位和體位保持呼吸道通暢和充分的氣體交換密切觀察病情控制腦水腫、預(yù)防感染維持合理營養(yǎng)、保持大便通暢腦室引流病人的護(hù)理現(xiàn)在是5頁\一共有81頁\編輯于星期一保持合理的頭位和體位頭位和體位對(duì)于顱內(nèi)壓變動(dòng)有相當(dāng)影響，合理的頭位和體位有利于顱內(nèi)靜脈回流和腦部供血，因此有利于腦水腫的消退和顱內(nèi)壓降低。最合理的體位是頭部比軀體高15—30。，可將床頭抬高呈斜坡位，昏迷患者應(yīng)注意頭偏向一側(cè)防止誤吸的可能。給病人翻身時(shí)應(yīng)注意觀察生命體征，以防發(fā)生意外?，F(xiàn)在是6頁\一共有81頁\編輯于星期一保持呼吸道通暢和充分的氣體交換腦組織對(duì)缺氧和高碳酸血癥十分敏感，顱內(nèi)壓將因此升高，因而需給予氧氣吸入，增加腦組織供氧。深昏迷者放置口咽通氣導(dǎo)管，發(fā)生誤吸或短時(shí)不能清醒者，應(yīng)盡早行氣管切開病執(zhí)行氣管切開的護(hù)理常規(guī)，通氣量顯著下降者，應(yīng)采用人工或機(jī)械輔助通氣，依據(jù)血?dú)夥治?，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)各項(xiàng)指標(biāo)現(xiàn)在是7頁\一共有81頁\編輯于星期一密切觀察病情1觀察病人意識(shí)狀態(tài)傳統(tǒng)的意識(shí)分法：意識(shí)清醒：正確回答問題，判斷力和定向力正確意識(shí)模糊：為最早出現(xiàn)的意識(shí)障礙，因而也是最需要關(guān)注的，能簡單回答問題，但不確切，判斷力和定向力差，呈嗜睡狀淺昏迷：意識(shí)喪失，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，角膜、吞咽反射和病理反射尚存在。重的意識(shí)模糊與淺昏迷的區(qū)別僅在于前者尚能保持呼之能應(yīng)或戶只能正沿著中最低限度的合作昏迷：指痛覺反應(yīng)遲鈍。隨意運(yùn)動(dòng)已完全喪失的意識(shí)障礙階段，可有鼾聲、尿潴留等表現(xiàn)，瞳孔對(duì)光反應(yīng)與角膜反射尚存在深昏迷：對(duì)其他刺激無反應(yīng)，各種反射消失，呈去腦強(qiáng)直狀態(tài)Glasgow評(píng)分法從睜眼反應(yīng)，言語反應(yīng)及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)三個(gè)方面分別定出具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，最高為15分，表示意識(shí)清楚；8分以下為昏迷；最低為3分。評(píng)分越低意識(shí)障礙越嚴(yán)重。現(xiàn)在是8頁\一共有81頁\編輯于星期一2瞳孔正常人兩側(cè)瞳孔對(duì)稱等大等圓直徑為3-4mm瞳孔對(duì)稱性縮小并有頸項(xiàng)強(qiáng)直、頭痛劇烈等腦膜刺激征，常為傷后出現(xiàn)的蛛網(wǎng)膜下腔出血雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小、光反應(yīng)遲鈍，伴有中樞性高熱，深昏迷則多為腦橋損害瞳孔對(duì)光反射消失、眼球固定、伴深昏迷和頸項(xiàng)強(qiáng)直，多為原發(fā)性腦干損傷傷后傷側(cè)瞳孔先短暫縮小繼之散大，伴對(duì)側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙，提示傷側(cè)顱內(nèi)血腫一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，光反射逐漸消失，伴意識(shí)障礙加重、生命體征紊亂和對(duì)側(cè)肢體癱瘓，是腦疝的典型改變瞳孔對(duì)稱性擴(kuò)大、對(duì)光反射消失，病人瀕臨死亡現(xiàn)在是9頁\一共有81頁\編輯于星期一觀察生命體征變化

顱內(nèi)疾病可出現(xiàn)持續(xù)的生命體征紊亂，可有中樞性高熱或體溫低于正常，注意脈率、脈律及脈壓的變化，注意呼吸節(jié)律、節(jié)率及呼吸形態(tài)的變化.觀察血壓變化，顱內(nèi)壓增高時(shí)血壓升高，發(fā)生休克時(shí)血壓下降。現(xiàn)在是10頁\一共有81頁\編輯于星期一高熱常見原因?yàn)橄虑鹉X、腦干及緊隨病變或損害導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂以及呼吸道、泌尿系或顱內(nèi)感染等，臨床以高熱多見。中樞性高熱多于手術(shù)后12—48小時(shí)內(nèi)發(fā)生，高熱造成腦組織相對(duì)性缺氧，加重腦的損害，故須積極采取降溫措施。常用物理降溫有冰帽、或頭、頸、腋腹股溝等處放置冰袋或冰毛巾冷敷，體溫過高物理降溫?zé)o效或引起寒戰(zhàn)時(shí)須采用冬眠療法現(xiàn)在是11頁\一共有81頁\編輯于星期一根據(jù)醫(yī)囑首先給予足量冬眠藥物（包括氯丙嗪、異丙嗪及哌替啶）待自主神經(jīng)充分阻滯、御寒反應(yīng)消失、進(jìn)入昏睡狀態(tài)后，方可加用物理降溫措施。降溫速度以每小時(shí)下降1。C為宜。保持肛溫33—34。C，腋溫31—33。C較為理想，體溫過低容易誘發(fā)心律紊亂、低血壓、凝血功能障礙等并發(fā)癥，體溫高于35。C則療效不佳緩慢復(fù)溫冬眠低溫治療一般為3—5天，復(fù)溫應(yīng)先停物理降溫，在逐步減少藥物劑量，加蓋被毯，復(fù)溫不可過快，以免出現(xiàn)顱內(nèi)壓“反跳”、體溫過高?，F(xiàn)在是12頁\一共有81頁\編輯于星期一控制腦水腫、預(yù)防感染嚴(yán)重腦水腫可引起顱內(nèi)壓增高而引發(fā)腦疝，常常是致命因素。遵醫(yī)囑采取有效措施，如應(yīng)用甘露醇、利尿劑、激素等控制腦水腫，采取頭高足低位，防治顱內(nèi)壓增高。遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素，防止感染發(fā)生，已發(fā)生感染的選用有效、足量的抗生素治療?，F(xiàn)在是13頁\一共有81頁\編輯于星期一維持合理營養(yǎng)、保持大便通暢嚴(yán)重腦損傷可導(dǎo)致代謝中樞受損，代謝改變嚴(yán)重而持久。應(yīng)保證熱量、蛋白質(zhì)、維生素等基本營養(yǎng)素的攝取以補(bǔ)充能量的消耗。病人不能用力排便，不可作高位灌腸以防止顱內(nèi)壓驟然增高，必要時(shí)可使用輕瀉劑?，F(xiàn)在是14頁\一共有81頁\編輯于星期一腦室引流病人的護(hù)理腦室引流：經(jīng)顱骨鉆孔或椎孔穿刺側(cè)腦室，放置引流管將腦脊液引流至體外是顱腦術(shù)后常用的降低顱內(nèi)壓、排出腦室積血、降低傷口腦脊液漏的治療措施之一

腦室引流液的觀察正常腦脊液無色透明，無沉淀，術(shù)后1～2天腦脊液可略帶血性，以后轉(zhuǎn)為橙黃色。每日分泌400～500ml。如突然出現(xiàn)引流液為鮮紅色或引流量突然增大，則提示有新鮮出血，立即通知醫(yī)生進(jìn)行搶救；如引流液混濁并有絮狀物時(shí)，應(yīng)考慮腦室內(nèi)感染，留取腦脊液培養(yǎng)，選敏感抗生素?，F(xiàn)在是15頁\一共有81頁\編輯于星期一保持引流管通暢，防止引流管脫出保持引流管通暢防止引流管脫出是所有引流管護(hù)理的共同之處，腦室引流也不例外。

引流管：不可受壓、扭曲、折疊、成角病人頭部：活動(dòng)范圍適當(dāng)限制治療護(hù)理：動(dòng)作輕柔、避免牽拉引流管引流液：隨病人呼吸、脈搏等上下波動(dòng)示通常。反之不暢搬運(yùn)病人時(shí)：暫夾閉引流管現(xiàn)在是16頁\一共有81頁\編輯于星期一腦室引流的高度必須嚴(yán)格注意腦室引流管不同于其他引流管的是：腦室引流管必須高于側(cè)腦室也就是它的出口10～15cm（平臥位），即外耳道水平;側(cè)臥位時(shí)以正中矢狀面為基線，高出15～18㎝引流袋過高超出顱內(nèi)壓力高度時(shí)，腦脊液引流受阻就起不到降低顱內(nèi)壓的作用;引流袋過低腦脊液引流過快，可致顱內(nèi)壓驟降，易引起腦室內(nèi)出血或小腦幕裂孔疝，因此每班必須加強(qiáng)巡視及嚴(yán)格床頭交按班?，F(xiàn)在是17頁\一共有81頁\編輯于星期一預(yù)防感染腦室引流是引起腦室感染的途徑,所以必須注意每個(gè)環(huán)節(jié),嚴(yán)格無菌操作原則,

每日定時(shí)更換引流袋，記錄引流液量方法：先夾管用碘伏消毒引流管外壁，長度>3㎝，更換新的無菌引流袋，注意保持整個(gè)裝置無菌必要時(shí)作腦脊液檢查或細(xì)菌培養(yǎng)現(xiàn)在是18頁\一共有81頁\編輯于星期一拔管正常情況下腦室引流管一般放置3～4天，有時(shí)延長至7天。拔管前一天夾閉引流管或試行抬高引流管，如患者無頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀即可拔管。反之則推遲拔管。拔管后注意引流管是否完整，并嚴(yán)格觀察有無顱內(nèi)壓增高及局部有無腦脊液漏。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師妥善處理，以免引起顱內(nèi)感染現(xiàn)在是19頁\一共有81頁\編輯于星期一腦室引流管引流不暢原因

1.腦內(nèi)壓低于1.18－1.47kpa

證實(shí)辦法：降低引流袋觀察有無腦脊液流出2.引流管放置過深過長、折曲對(duì)照CT將引流管緩慢想外抽出至有腦脊液流出3.管口吸附于腦室壁：將引流管輕輕旋轉(zhuǎn)，使管口離開腦室壁4.腦組織、血凝塊堵塞注射器輕輕外抽5.必要時(shí)更換引流管現(xiàn)在是20頁\一共有81頁\編輯于星期一硝普鈉：是一種常見速效、短時(shí)作用的血管擴(kuò)張藥。

見光降解生產(chǎn)氰化物，輸入體內(nèi)增加對(duì)人體的毒性。對(duì)光敏感，溶液穩(wěn)定性較差，滴注溶液應(yīng)注意避光。溶液應(yīng)新鮮配制，用剩部分應(yīng)棄去，新配溶液為淡棕色，如變?yōu)榘底厣?、橙色或藍(lán)色、應(yīng)棄去。溶液的保存與應(yīng)用不應(yīng)超過24小時(shí)。溶液內(nèi)不宜加入其他藥品，如顏色變藍(lán)、綠或暗紅色，指示已與其他物質(zhì)起反應(yīng)，即應(yīng)棄去重?fù)Q。現(xiàn)在是21頁\一共有81頁\編輯于星期一心臟病人的術(shù)后護(hù)理現(xiàn)在是22頁\一共有81頁\編輯于星期一心臟病人手術(shù)分類心臟手術(shù)的類型根據(jù)手術(shù)方法：

心臟瓣膜、血管手術(shù)先天性心臟病冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)心臟移植根據(jù)是否停循環(huán)：

體外循環(huán)下心臟手術(shù)不停跳心臟直視手術(shù)現(xiàn)在是23頁\一共有81頁\編輯于星期一體外循環(huán)

體外循環(huán)是一種用特殊裝置暫時(shí)替代人的心臟和肺臟的工作，進(jìn)行血液循環(huán)及氣體交換的技術(shù)。其裝置包括人工心，人工肺，附加裝置有變溫器，超濾器等，統(tǒng)稱人工心肺裝置或體外循環(huán)裝置?，F(xiàn)在是24頁\一共有81頁\編輯于星期一心臟手術(shù)后監(jiān)護(hù)和護(hù)理目標(biāo)①維持循環(huán)穩(wěn)定②保持水電解質(zhì)酸堿平衡③保證氣體交換④維持正常體溫⑤維持身體其他器官系統(tǒng)的功能正常⑥手術(shù)切口無感染⑦疼痛得到控制⑧活動(dòng)耐力逐漸增強(qiáng)現(xiàn)在是25頁\一共有81頁\編輯于星期一血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)心電監(jiān)護(hù)：術(shù)后通過心電監(jiān)護(hù)觀察心律、心率及心肌缺血情況，必要時(shí)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，正常嬰幼兒在100—160次/min,

兒童在80—140次/min。如心率<60次/min時(shí)應(yīng)及時(shí)處理，應(yīng)用及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。心率過快或過慢都影響心排血量可使血壓下降。有創(chuàng)動(dòng)脈壓：是監(jiān)測(cè)血壓的最好方法穿刺部位：足背動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈

控制平均血壓70-90mmHg高血壓時(shí)，予利尿、減慢輸血、輸液速度，應(yīng)用血管擴(kuò)張劑。低血壓應(yīng)注意有無低心排綜合征現(xiàn)在是26頁\一共有81頁\編輯于星期一現(xiàn)在是27頁\一共有81頁\編輯于星期一中心靜脈壓（CVP）：代表右心前負(fù)荷反映血容量及右心射血功能。每2-4小時(shí)測(cè)ＣＶＰ,力求數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，能反映動(dòng)態(tài)變化。正常值5-12cmH2O一般左向右分流、無分流的術(shù)后患兒，CVP應(yīng)維持在12cmH2O以下紫紺型先心病術(shù)后，要維持在10-14cmH2O

腔肺動(dòng)脈吻合術(shù)等CVP較高，一般在20-25cmH2O其他監(jiān)測(cè)指標(biāo)：肺動(dòng)脈壓（PAP）及肺毛細(xì)血管嵌壓（PCWP）、肺循環(huán)的總阻力指數(shù)(PVRI)、體循環(huán)的總阻力指數(shù)(TPRI)、心肌收縮力：心排血指數(shù)（CI）、左心室每搏功能指數(shù)（LVSWI）等心排出量的測(cè)定現(xiàn)在是28頁\一共有81頁\編輯于星期一呼吸道的護(hù)理1觀察并測(cè)量氣管插管的位置并妥善固定，防止氣管插管扭曲、打折、移位和脫出新生兒器官插管內(nèi)徑2.5—3.0mm，自主呼吸阻力顯著增大，新生兒器官狹窄、短小，更易發(fā)生插管脫出、堵塞。嬰幼兒呼吸道分泌旺盛，同時(shí)氣管粘膜柔嫩易于受損，吸痰不宜過頻或過疏，以聽診有痰為準(zhǔn)，繁殖發(fā)生缺氧，由于氣管狹窄，阻力大，因此吸痰管必須小于插管內(nèi)徑的1/22觀察呼吸機(jī)的工作情況，根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)置3觀察病人的呼吸頻率、節(jié)律、胸廓起伏情況、雙側(cè)呼吸音是否對(duì)稱，有無干、濕羅音等現(xiàn)在是29頁\一共有81頁\編輯于星期一4保持呼吸道通暢，及時(shí)清理氣道內(nèi)分泌物5吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作，觀察痰液的性質(zhì)、量和顏色6注意口、鼻腔的清潔7生命體征平穩(wěn)時(shí)，加強(qiáng)體療、翻身脫離呼吸機(jī)后：

當(dāng)病人心肺功能穩(wěn)定、無出血指征時(shí)可脫離呼吸機(jī)，用氧氣面罩或鼻導(dǎo)管吸氧每2~4小時(shí)協(xié)助病人翻身、拍背、咳痰一次，必要時(shí)行鼻氣管內(nèi)吸痰。霧化吸入每2~4小時(shí)1次，每次30分鐘，促進(jìn)痰液排除現(xiàn)在是30頁\一共有81頁\編輯于星期一體溫監(jiān)測(cè)體溫對(duì)心血管功能的影響極大，術(shù)后應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)體溫，每2—4小時(shí)一次。若體溫低至35℃，予復(fù)溫。體溫上升達(dá)38℃以上，予物理或藥物降溫。保暖：低溫可導(dǎo)致心律失常的發(fā)生，外周血管收縮、加重心臟負(fù)荷，病人寒戰(zhàn)導(dǎo)致耗氧量增加，抑制凝血機(jī)制導(dǎo)致引流液多。采取電熱毯、熱水袋保暖

降溫：術(shù)后2~4天體溫會(huì)較正常高2~30C，是機(jī)體的正常反應(yīng)，可用冰袋、酒精擦浴等物理方法降溫。如體溫異常增高可能是由于感染、脫水、低心排綜合征等原因，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生采取措施現(xiàn)在是31頁\一共有81頁\編輯于星期一泌尿系統(tǒng)功能的監(jiān)測(cè)和護(hù)理尿量:監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量并記錄尿色:淡黃色透明，有無尿色發(fā)紅或醬油色尿比重:正常值為1.012~1.025，如尿量少，而尿比重低于1.010，應(yīng)警惕急性腎功能不全成人尿量應(yīng)>0.5ml/Kg/h小兒尿量在心腎功能良好時(shí)為1—2ml/kg.h，當(dāng)血容量穩(wěn)定而尿量偏少時(shí)或疑有腎功能不全時(shí)，及時(shí)應(yīng)用利尿劑，可自小劑量開始直至達(dá)到滿意的利尿效果監(jiān)測(cè)血清尿素氮和肌酐濃度，每日一次保留尿管的病人應(yīng)預(yù)防泌尿系感染，注意會(huì)陰部的清潔衛(wèi)生現(xiàn)在是32頁\一共有81頁\編輯于星期一心包、縱膈引流管的護(hù)理1、保持引流管通暢

體位：半臥位，床頭高度大于30度閉式引流主要靠重力引流，水封瓶液面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60CM。任何情況下引流瓶不應(yīng)高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。

鼓勵(lì)患者咳嗽，以利肺復(fù)張

維持負(fù)壓狀態(tài)

觀察水封瓶的水柱波動(dòng)現(xiàn)在是33頁\一共有81頁\編輯于星期一2、每小時(shí)記錄引流量、顏色與性質(zhì)的變化3、術(shù)后3—4h內(nèi)，若10歲以下的小兒血性引流量>50ml/h，成人如每小時(shí)引流量大于4mL/kg，連續(xù)3小時(shí)以上，引流液呈鮮紅色，又較多血凝塊，伴有低血容量的表現(xiàn)，應(yīng)考慮有活動(dòng)性出血的可能，應(yīng)立即通知醫(yī)生進(jìn)行處理4定時(shí)擠壓引流管，30-60分鐘1次，病情穩(wěn)定后可減少擠壓次數(shù)，應(yīng)用止血藥物后尤其要注意擠壓，以免管口被血凝塊堵塞。5、密切觀察病情變化，注意有無心臟壓塞征象，一旦確定有心臟壓塞、心包或胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血，均應(yīng)做好立即開胸止血的準(zhǔn)備?，F(xiàn)在是34頁\一共有81頁\編輯于星期一擠壓引流管的方法擠壓方法為：用止血鉗夾住排液管下端兩手同時(shí)擠壓引流管然后打開止血鉗使引流液流出。

現(xiàn)在是35頁\一共有81頁\編輯于星期一引流管多因術(shù)中縫合不牢固、術(shù)后皮膚組織水腫緩解造成縫線松動(dòng)、術(shù)后牽拉、病人的不配合躁動(dòng)以及引流管外接管過短而造成引流管脫出，因此術(shù)后應(yīng)密切注意引流管的位置，尤其是嬰幼兒及躁動(dòng)的病人，一旦發(fā)現(xiàn)引流管側(cè)孔脫出或引流管完全脫出，要及時(shí)處理，用油紗堵住引流口防止氣體進(jìn)入，根據(jù)臨床情況考慮是否重新安放引流管。脫管處理現(xiàn)在是36頁\一共有81頁\編輯于星期一拔管如無胸腔積液或積氣、且引流液逐漸轉(zhuǎn)為淡紅色或黃色液體，每日引流量<50ml即可拔管拔管時(shí)，首先讓病人深吸一口氣，用力屏氣，然后一首將管拔除，另一只手用凡士林紗布覆蓋切口現(xiàn)在是37頁\一共有81頁\編輯于星期一體液、電解質(zhì)平衡輸液量：原則上應(yīng)嚴(yán)格控制總輸液量應(yīng)包括所有為輸入各種藥物和沖洗各種管道所需的液量體外循環(huán)術(shù)后第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量應(yīng)根據(jù)胸液及尿量，量出為入，出入平衡鉀：術(shù)后低血鉀很常見，可誘發(fā)心律失常。體外循環(huán)心臟直視手術(shù)術(shù)后早期（術(shù)后24h內(nèi)）要求血鉀濃度處于正常偏高水平（4．0～4．5mmol／L）

。K<3.5mmol/L時(shí)可按公式補(bǔ)鉀

小兒一般以0.2-0.5mmol/kg/h的速度補(bǔ)充，極量<0.5mmol/kg/h，成人不超過20mmol/h輸完，半小時(shí)復(fù)查血鉀，每100毫升尿應(yīng)補(bǔ)鉀1-2mmol。高鉀血癥多由于補(bǔ)鉀過量或過快引起，高血鉀可使心臟停于舒張期，當(dāng)血K>4.5mmol/L，應(yīng)停止補(bǔ)鉀鈣：小兒低鈣發(fā)生率高，當(dāng)血清離子鈣<1.1mmol/L時(shí)，必須適當(dāng)補(bǔ)充，常用葡萄糖酸鈣，鈣劑避免與洋地黃同時(shí)應(yīng)用現(xiàn)在是38頁\一共有81頁\編輯于星期一其他護(hù)理切口護(hù)理：每日觀察切口有無紅腫、出血或滲出，若有滲血、滲液及時(shí)更換敷料。如滲血、滲液異常增多及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素。疼痛護(hù)理：止痛劑或使用止疼泵以減輕疼痛。當(dāng)病人咳嗽或深呼吸時(shí)，教會(huì)病人用手或小枕頭支持傷口，減輕疼痛保持病室安靜，減少不必要的刺激夜間可適量給予安眠藥，保證病人的睡眠心理護(hù)理：多與患者交流，主動(dòng)關(guān)心病人，做各項(xiàng)操作時(shí)，向病人解釋。滿足病人的基本生理需要，鼓勵(lì)病人談?wù)撟约旱膬?nèi)心感受，建立良好的護(hù)患關(guān)系，獲得患者的信任現(xiàn)在是39頁\一共有81頁\編輯于星期一護(hù)理記錄單

現(xiàn)在是40頁\一共有81頁\編輯于星期一腹部疾病病人的護(hù)理現(xiàn)在是41頁\一共有81頁\編輯于星期一急性胰腺炎

急性胰腺炎是臨床上常見的引發(fā)急性腹痛的病癥(急腹癥)，是胰腺中的消化酶發(fā)生自身消化的急性化學(xué)性炎癥。胰腺分泌消化糖、蛋白質(zhì)、脂肪的消化酶。胰腺位于左上腹部，胃的后方，呈細(xì)長帶狀形。急性胰腺炎時(shí)胰腺水腫或壞死出血，臨床表現(xiàn)為突然發(fā)作的急劇上腹痛，向后背放射，惡心、嘔吐、發(fā)燒、血壓降低，血、尿淀粉酶升高為特點(diǎn)。急性胰腺炎壞死出血型病情危重，很快發(fā)生休克、腹膜炎，部分病人發(fā)生猝死?，F(xiàn)在是42頁\一共有81頁\編輯于星期一

急性胰腺炎的病因：(1)膽道疾病。膽囊炎，膽石癥等等。

（2）酗酒和暴飲暴食。

(3)十二指腸乳頭部病變。十二指腸潰瘍或炎癥。

(4)其他因素：流行性腮腺炎，病毒性肝炎，腹腔手術(shù)，腹部外傷，某些藥物也可引起胰腺炎發(fā)作?，F(xiàn)在是43頁\一共有81頁\編輯于星期一分型和臨床表現(xiàn)急性胰腺炎可分為普通型和壞死出血型。壞死出血型較少見，但病情嚴(yán)重，死亡率高。1劇烈腹痛突然發(fā)作，呈刀割樣或絞痛、持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重。常在飽餐或飲酒后發(fā)作。腹痛位置以上腹正中或上腹偏左為多。合并膽道疾病時(shí)疼痛在右上腹為重。多向腰背部放射，以左側(cè)為著。彎腰或起坐前傾時(shí)疼痛可減輕，仰臥時(shí)加重。普通型腹痛3～5天減輕，壞死出血型腹痛延續(xù)較長，疼痛可彌漫至全腹部。

現(xiàn)在是44頁\一共有81頁\編輯于星期一2惡心嘔吐

起病初始即有頻繁嘔吐，可吐出膽汁。壞死出血型嘔吐緩解代之以明顯腹脹。3發(fā)燒

普通型有中等度發(fā)燒，不伴寒戰(zhàn)，持續(xù)3～5天。壞死出血型發(fā)燒較高，持續(xù)不退，體溫40℃左右。4休克

見于壞死出血型，病人出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、腹部和腰部大片淤斑、四肢濕冷、血壓下降、脈搏增快，發(fā)生突然死亡，經(jīng)尸體解剖證實(shí)為急性壞死出血型胰腺炎。5化驗(yàn)檢查

血清淀粉酶超過500單位，即可診斷。但血清淀粉酶是在發(fā)病8小時(shí)以后上升，持續(xù)3～5天下降。所以發(fā)病初期血清淀粉酶可能為正常的，有時(shí)需要多次復(fù)查方能檢出。尿淀粉酶升高可做參考?，F(xiàn)在是45頁\一共有81頁\編輯于星期一非手術(shù)治療過程中的護(hù)理1心理護(hù)理:因該病起病急,病情重,腹痛、腹脹明顯?；颊呔o張、恐懼,擔(dān)心預(yù)后。護(hù)士,多與患者溝通,密切觀察并主動(dòng)詢問患者的感受,與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系,耐心做好解釋工作,關(guān)心體貼患者?，F(xiàn)在是46頁\一共有81頁\編輯于星期一2給予及時(shí)的舒適護(hù)理:需留置胃管,以降低胃酸對(duì)胰腺的刺激。置管期間耐受性差的患者經(jīng)常自行拔管,為使患者能以良好的合作態(tài)度度過這一時(shí)期,要告知患者留置胃管的目的、重要性,取得理解和配合。選擇合適粗細(xì)的胃管,及時(shí)濕潤口唇,并做好口腔護(hù)理,理解患者的感受,并給予適時(shí)的安慰。嚴(yán)格交接班制度,觀察并記錄胃管外露長度,以保證有效的胃腸解壓。

現(xiàn)在是47頁\一共有81頁\編輯于星期一患者腹痛劇烈,應(yīng)采取積極措施迅速解痙鎮(zhèn)痛,如山莨菪堿既可解痙又可抑制腺體分泌,及時(shí)輸入抗生素,預(yù)防感染,抑制胰腺分泌和合成,并盡早應(yīng)用抑制胰腺分泌和合成藥物,如奧曲肽。遵醫(yī)囑使用并觀察用藥中藥清胰腸治療普通型胰腺炎效果好,可選用.現(xiàn)在是48頁\一共有81頁\編輯于星期一3做好營養(yǎng)護(hù)理:為避免小腸因食物刺激而分泌胰腺酶使病情加重,患者需禁食,實(shí)施完全胃腸外營養(yǎng)。給予靜脈滴注脂肪乳氨基酸、葡萄糖注射液，按規(guī)定滴速輸注,禁食期間保證患者的營養(yǎng)需求?，F(xiàn)在是49頁\一共有81頁\編輯于星期一4糾正水、電解質(zhì)紊亂,保證充足的血容量:監(jiān)測(cè)患者血壓、尿量及末梢循環(huán)狀況,記錄24h出入量,了解有效血容量,以確保組織的血液灌注量。遵醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用晶體液、膠體液、全血等擴(kuò)充血容量,注意調(diào)節(jié)輸液速度。出現(xiàn)休克癥狀應(yīng)立即通知醫(yī)生并備好搶救物品。因重癥胰腺炎易發(fā)生低鉀、低鈉血癥,早期應(yīng)注意觀察及時(shí)糾正,認(rèn)真做好各種標(biāo)本的采集工作,以便醫(yī)生及時(shí)了解血常規(guī)、血糖、電解質(zhì)、血尿淀粉酶及各臟器的功能等,有利于治療?，F(xiàn)在是50頁\一共有81頁\編輯于星期一嚴(yán)密觀察病情,監(jiān)測(cè)生命體征變化并記錄,防止并發(fā)癥發(fā)生。定期觀察肺部情況,了解是否有呼吸音減弱及肺不張的體征,防止急性呼吸窘迫征的發(fā)生。急性呼吸窘迫征是急性重癥胰腺炎的嚴(yán)重并發(fā)癥,發(fā)生率4%~30%,病死率很高。取有效半臥位,吸氧,氧流量4~6L/min,可面罩吸氧,鼓勵(lì)患者有效咳嗽、深呼吸,。觀察體溫變化,體溫超過39℃,給予物理降溫,出汗多時(shí)及時(shí)擦干汗液,更衣保暖。密切觀察腹部體征,觀察腹痛部位、性質(zhì)及嘔吐情況,如生命體征不穩(wěn)定,嘔吐頻繁,腹痛加劇并伴腹脹,往往提示病情加重,及時(shí)匯報(bào)及時(shí)處理?，F(xiàn)在是51頁\一共有81頁\編輯于星期一監(jiān)測(cè)血糖胰腺炎會(huì)使胰腺損傷，既而胰腺本體的功能會(huì)紊亂，胰腺是分泌胰島素，也就是用來平衡身體里血糖的功能，如果紊亂，就會(huì)出現(xiàn)因胰腺炎而造成的糖尿病，所以通常胰腺炎病人都要隨時(shí)測(cè)血糖，避免出現(xiàn)低血糖或高血糖，低了需要靜脈滴注或注入高糖，高血糖則需要用胰島素來平衡血糖值，恢復(fù)至正?！，F(xiàn)在是52頁\一共有81頁\編輯于星期一造口護(hù)理1.嚴(yán)密觀察造口黏膜的顏色、形狀、高度、水腫等情況。腸造口黏膜的正常情況為紅色或粉紅，類似正常人嘴唇的顏色，表面光滑濕潤。高度為略高于皮膚1.5cm或與皮膚面持平，便于粘貼造口袋時(shí)保護(hù)腸造口周圍皮膚。水腫是術(shù)后正?，F(xiàn)象，造口常變得腫脹、發(fā)亮或呈半透明狀，但一般于術(shù)后6～8周逐漸恢復(fù)正常。

2.觀察皮膚黏膜縫線的情況

有無皮膚黏膜分離、感染或皮膚對(duì)縫線材質(zhì)的敏感。

3.觀察造口周圍皮膚

正常造口周圍皮膚是健康完整的，與相鄰的皮膚無異，若出現(xiàn)損傷則表現(xiàn)為紅斑、損傷、皮疹或水皰。

4.觀察腸造口功能的恢復(fù)造口術(shù)后應(yīng)立即粘貼上透明的造口袋，并排空氣體。在最初的2日內(nèi)一般只有少量的血性分泌物而無氣體或糞便排出，到術(shù)后48～72小時(shí)才會(huì)有氣體排出，這說明腸功能已恢復(fù)，回腸造口排氣時(shí)間要早于結(jié)腸造口?；謴?fù)排泄后，觀察排泄物的色、質(zhì)、量及氣味。

現(xiàn)在是53頁\一共有81頁\編輯于星期一腸造口的清潔與換袋

1.用物準(zhǔn)備換藥碗、血管鉗、鹽水棉球、干紗布、溫水、污物袋、造口護(hù)理用品(造口袋、造口袋測(cè)量板、剪刀，視需要準(zhǔn)備造口輔助用品)。

2.撕舊造口袋要一手按壓皮膚，一手輕揭造口袋，自上而下慢慢將底板撕除，如撕除困難則可用濕紗布浸潤底板再撕造口袋。將舊的造口袋棄置污物袋中。

3.觀察造口黏膜及周圍皮膚的情況

觀察造口袋底板滲漏溶解的部位與方向及造口周圍是否平坦。

4.清潔造口及周圍皮膚

用血管鉗夾取鹽水棉球輕輕擦洗造口黏膜，不要用力過大，以免損傷造口黏膜而引起出血。周圍皮膚則用紗布蘸溫水清洗，禁用消毒劑及強(qiáng)堿性肥皂液清洗，然后再用干紗布吸干皮膚水分。

5.測(cè)量造口大小

用造口袋測(cè)量板測(cè)量造口的大小，然后用筆將尺寸畫在造口底板上。

6.剪裁

用剪刀尖部沿記號(hào)剪下，造口袋底板剪裁的大小應(yīng)以造口的形狀或大小為標(biāo)準(zhǔn)，再加2～3mm左右，可以讓造口有一定的活動(dòng)余地。如剪裁過大，排泄物接觸造口周圍皮膚容易破損；剪裁過小，造口會(huì)受到摩擦出血或肉芽組織增生。

7.剪裁合適后，用手指將底板的造口圈磨光，以免剪裁不齊的邊緣損傷了造口。將貼在底板上的保護(hù)紙揭去，先輕輕按壓造口邊上的底板，以免濕潤的分泌物流至底板下，影響使用的效果，再從下至上按壓造口底板的外圍，使之與皮膚緊密粘貼。術(shù)后早期，患者是以臥姿為主，故造口袋開口可向一側(cè)床邊。術(shù)后恢復(fù)期的患者自行換袋，坐或行走的機(jī)會(huì)增加，造口袋的開口應(yīng)朝下指向大腿?，F(xiàn)在是54頁\一共有81頁\編輯于星期一骨科病人的護(hù)理現(xiàn)在是55頁\一共有81頁\編輯于星期一骨牽引的護(hù)理牽引既有復(fù)位又有固定作用，在骨科應(yīng)用廣泛，是一種簡便有效的治療方法。尤其是對(duì)不宜手術(shù)的病人，也可以通過牽引達(dá)到治療目的?，F(xiàn)在是56頁\一共有81頁\編輯于星期一牽引目的和作用1、使骨折復(fù)位，尤其是矯正骨折縮短移位。2、穩(wěn)定骨折斷端，有止痛和便于骨折愈合的作用。3、使脫位的關(guān)節(jié)復(fù)位，并可防止再脫位。4、使患肢相對(duì)固定，防止病理性骨折。5、矯正和預(yù)防關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形。6、肢體制動(dòng)減少了局部刺激，減輕了局部炎癥擴(kuò)散。7、解除肌肉痙攣，改善靜脈血液回流，消除肢體腫脹。8、使關(guān)節(jié)置于功能位，便于關(guān)節(jié)活動(dòng)，防止肌肉萎縮。9、便于患肢傷口的觀察、沖洗和換藥?，F(xiàn)在是57頁\一共有81頁\編輯于星期一常見護(hù)理問題及護(hù)理措施

現(xiàn)在是58頁\一共有81頁\編輯于星期一有發(fā)生血液循環(huán)障礙的可能護(hù)理措施：密切觀察肢端血液循環(huán)。觀察項(xiàng)目包括肢端皮膚顏色、皮膚溫度、橈動(dòng)脈或足背動(dòng)脈搏動(dòng)、毛細(xì)血管充盈情況、指（趾）活動(dòng)情況以及病人的敘述，如有無疼痛、麻木的感覺等。檢查毛細(xì)血管充盈情況的方法：用力按壓指或趾甲，甲床出現(xiàn)蒼白區(qū)，松開后又很快轉(zhuǎn)紅潤為血液循環(huán)正常。如肢端皮膚顏色變深、溫度下降，橈或足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，毛細(xì)血管充盈緩慢，被動(dòng)活動(dòng)指（趾）引起劇痛，病人感覺肢體疼痛、麻木，說明發(fā)生了血液循環(huán)障礙，應(yīng)及時(shí)查明原因，如是否包扎過緊、牽引重量過大等，須及時(shí)處理?，F(xiàn)在是59頁\一共有81頁\編輯于星期一有牽引無效的可能護(hù)理措施： （1）皮牽引者應(yīng)注意膠布及繃帶有無松散或脫落，如有要及時(shí)處理。如膠布過敏局部刺癢病人不能忍受，可考慮用海綿帶皮牽引或骨牽引。告訴病人有不適應(yīng)及時(shí)報(bào)告而不能擅自撕下膠布，否則影響治療效果。（2）保持牽引錘懸空，滑車靈活，牽引繩與患肢長軸平行。防止滑車抵住床尾或床頭，防止?fàn)恳N著地，防止?fàn)恳K斷裂或滑脫，牽引繩上不能放置枕頭、被子等物，以免影響牽引效果?，F(xiàn)在是60頁\一共有81頁\編輯于星期一

（3）滑動(dòng)牽引的病人，要適當(dāng)墊高床頭、床尾或床的一側(cè)，以保持牽引力與體重的平衡，防止發(fā)生諸如下肢牽引者足部抵住床尾欄桿，或顱骨牽引者頭部抵住床頭欄桿等情況使?fàn)恳プ饔谩，F(xiàn)在是61頁\一共有81頁\編輯于星期一防止發(fā)生并發(fā)癥護(hù)理措施：（1）防止發(fā)生墜積性肺炎：指導(dǎo)病人練習(xí)深呼吸，用力咳嗽，定時(shí)拍打背部，用拉手練習(xí)起坐等。（2）防止皮膚破潰：多見于皮牽引時(shí)。皮牽引時(shí)應(yīng)在骨突起部位墊棉墊，防止磨破皮膚。如病人對(duì)膠布過敏或膠布粘貼不當(dāng)出現(xiàn)水皰時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理。水皰少時(shí)可用75％酒精擦洗；水皰多或有大片皮疹，經(jīng)治療無效時(shí)，應(yīng)改用骨牽引?，F(xiàn)在是62頁\一共有81頁\編輯于星期一（3）防止便秘：鼓勵(lì)病人多飲水，多吃粗纖維素食物。指導(dǎo)病人每日按摩腹部：先由右下腹至右上腹，由左上腹至左下腹達(dá)恥骨聯(lián)合上方。如已有便秘，可口服20％甘露醇液，每日3次，每次30ml，也可用開塞露肛門灌入或用肥皂水灌腸。（4）防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬：在牽引期間應(yīng)鼓勵(lì)病人做力所能及的活動(dòng)，如肌肉的等長收縮、關(guān)節(jié)活動(dòng)等，輔以肌肉按摩及關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)，保持肌力和關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)度，減少并發(fā)癥的發(fā)生。現(xiàn)在是63頁\一共有81頁\編輯于星期一（5）防止足下垂：腓總神經(jīng)損傷和跟腱攣縮均可引起足下垂。因此下肢牽引時(shí)，應(yīng)在膝外側(cè)墊棉墊，防止壓迫腓總神經(jīng)。應(yīng)用足底托板或砂袋將足底墊起，以保持踝關(guān)節(jié)于功能位。如病情許可，每天應(yīng)主動(dòng)伸屈踝關(guān)節(jié)，如因神經(jīng)損傷或截癱而引起踝關(guān)節(jié)不能自主活動(dòng)，則應(yīng)作被動(dòng)足背伸活動(dòng)，以防止關(guān)節(jié)僵硬和跟腱攣縮?，F(xiàn)在是64頁\一共有81頁\編輯于星期一（6）防止鋼針眼感染：保持牽引針眼干燥、清潔。針眼處不需覆蓋任何敷料，每日用酒精棉簽涂擦1次即可。針眼處如有分泌物或痂皮，應(yīng)用棉簽將其擦去，防止痂下積膿。注意牽引針有無左右偏移，如有偏移，不可隨手將牽引針推回，應(yīng)用碘酒和酒精消毒后調(diào)至對(duì)稱。若是牽引針反復(fù)發(fā)生偏移，可用寬膠布粘貼患肢于牽引架上，防止移動(dòng)。（7）其他：頜枕帶牽引時(shí)應(yīng)防止帶下滑壓迫氣管引起窒息，進(jìn)食時(shí)應(yīng)防止食物嗆入氣管。現(xiàn)在是65頁\一共有81頁\編輯于星期一人工皮術(shù)后護(hù)理現(xiàn)在是66頁\一共有81頁\編輯于星期一負(fù)壓引流護(hù)理1術(shù)后體位如創(chuàng)面為四肢部位，患肢抬高20~30°，高于心臟水平位，以利于患肢血液和淋巴回流，改善循環(huán)，減輕患肢腫脹，同時(shí)正確保持引流管出口處于低位，如為四肢的背側(cè)面，應(yīng)用墊枕使創(chuàng)面懸空，避免受壓，保持引流管無扭曲。如在冬天，用拱形鐵架保護(hù)患肢創(chuàng)面及引流管，避免被服直接擠壓創(chuàng)面和引流管?，F(xiàn)在是67頁\一共有81頁\編輯于星期一2.引流管的選擇以質(zhì)地軟硬適中為宜，太軟會(huì)導(dǎo)致在術(shù)后持續(xù)負(fù)壓引流中管腔塌陷而閉合，太硬則加劇病人疼痛。引流管的長度以90~120厘米為宜，太短則沉積在引流管內(nèi)的液體可能會(huì)返流污染手術(shù)創(chuàng)面，太長則增大引流死腔，影響效果。保持持續(xù)有效引流的關(guān)鍵在于保持引流系統(tǒng)的密封，保持負(fù)壓在有效范圍內(nèi)。3連接負(fù)壓源將負(fù)壓裝置引流管連接于傷口引流管上，防止管道扭曲、受壓。負(fù)壓強(qiáng)度一般選擇250~300mmHg之間，負(fù)壓吸引通常維持7~10天?，F(xiàn)在是68頁\一共有81頁\編輯于星期一

患肢觀察

1引流管局部觀察引流管內(nèi)有液體柱流動(dòng)，引流管的管形存在，敷料密封嚴(yán)密無塌陷方能有效引流。2引流液的觀察引流液多為暗紅色血性液體，24小時(shí)一般引流出20~200ml，也有部分患者無引流液流出，與創(chuàng)面大小、創(chuàng)面局部創(chuàng)傷情況及皮膚缺損感染程度有關(guān)。

3患肢血運(yùn)觀察觀察患肢血液循環(huán)、皮膚顏色、溫度、腫脹、動(dòng)脈搏動(dòng)及肢體感覺和運(yùn)動(dòng)情況等?，F(xiàn)在是69頁\一共有81頁\編輯于星期一

異常時(shí)的處理1、覆蓋膜下大滲血，應(yīng)立即通知醫(yī)生行清創(chuàng)縫合，重新覆膜。2引流管堵塞，人工皮鼓起，引流管管形消失，可用生理鹽水逆行緩慢注入，浸泡10~15分鐘，經(jīng)多次操作，引流管可通暢?，F(xiàn)在是70頁\一共有81頁\編輯于星期一急性上消化道出血病人的護(hù)理現(xiàn)在是71頁\一共有81頁\編輯于星期一臨床觀察前驅(qū)癥狀出血前多數(shù)病人有腹痛,伴有頭暈、目眩、心悸、胸悶或惡心等癥狀。嚴(yán)密觀察①生命體征:有無心率加快、心率失常、脈搏細(xì)弱、血壓降低、脈壓變小呼吸困難、體溫不升或發(fā)熱等。②精神和意識(shí)狀態(tài):有無煩躁不安、嗜睡、表情淡漠、意識(shí)不清甚至昏迷。③觀察皮膚和甲床色澤,肢體溫暖或濕冷,周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況?，F(xiàn)在是72頁\一共有81頁\編輯于星期一3觀察嘔血、便血性質(zhì)和量上消化道出血后均有黑便,出血部位在幽門以上者常伴有嘔血。若出量較少、速度慢,亦可無嘔血。反之,幽門以下出血如出血量大、速度快,可因血液反流入胃引起惡心、嘔吐而表現(xiàn)為嘔血。嘔血多為棕褐色咖啡渣樣,如出血量大,