傳染病學(xué)（第9版）教學(xué)課件：第五章 深部真菌病 第二節(jié) 念珠菌病

一、概述二、病原學(xué)三、流行病學(xué)四、發(fā)病機(jī)制與病理五、臨床表現(xiàn)六、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查七、診斷和鑒別診斷八、治療與預(yù)后九、預(yù)防概述一傳染病學(xué)（第9版）一、概述念珠菌病（candidiasis）是由各種致病性念珠菌引起的局部或全身感染性疾病，好發(fā)于免疫功能低下的患者。是目前發(fā)病率最高的深部真菌病，其中念珠菌菌血癥已成為最常見(jiàn)的血流感染之一。早期診斷、早期治療，預(yù)后較好，延誤治療或播散性感染預(yù)后不佳。病原學(xué)二二、病原學(xué)念珠菌屬于酵母菌，又稱假絲酵母菌。條件致病菌，至少20余種可致人類疾病，白色假絲酵母菌最常見(jiàn)，占假絲酵母菌感染的50%～70%。白色假絲酵母菌及熱帶假絲酵母菌致病力最強(qiáng)。假絲酵母菌菌體在顯微鏡下呈圓形或卵圓形酵母細(xì)胞，直徑為4～6μm，革蘭染色陽(yáng)性，在血瓊脂及沙氏瓊脂上生長(zhǎng)良好。傳染病學(xué)（第9版）白假絲酵母菌厚膜孢子及菌絲流行病學(xué)三5傳染病學(xué)（第9版）三、流行病學(xué)（一）傳染源

患者、帶菌者以及被假絲酵母菌污染的食物、水等均為傳染源。（二）傳播途徑

1.內(nèi)源性較為多見(jiàn)，引起自身感染，常見(jiàn)部位是消化道及肺部。

2.外源性

主要通過(guò)直接接觸感染，包括性傳播、母嬰垂直傳播、親水性作業(yè)等；也可從醫(yī)院環(huán)境中獲得感染，還可通過(guò)飲水、食物等方式傳播。傳染病學(xué)（第9版）（三）人群易感性

好發(fā)于有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、應(yīng)用細(xì)胞毒性免疫抑制劑、長(zhǎng)期大量使用廣譜抗生素以及長(zhǎng)期導(dǎo)管留置的患者。導(dǎo)管留置是假絲酵母菌感染的主要入侵途徑之一。（四）流行特征

遍及全球，全年均可發(fā)病，無(wú)性別差異。免疫功能正常的患者，以皮膚黏膜感染為主，各年齡段均可發(fā)生，最常見(jiàn)于嬰幼兒，治療效果好。

免疫功能低下或缺陷者，好發(fā)系統(tǒng)性念珠菌病。發(fā)病機(jī)制與病理四5傳染病學(xué)（第9版）念珠菌病的發(fā)生取決于病原體本身和宿主相關(guān)因素。1.病原菌本身相關(guān)因素

（1）黏附和入侵黏附是假絲酵母菌侵入人體的第一步。隨后芽管逐漸向芽生菌絲或菌絲相轉(zhuǎn)變，導(dǎo)致假絲酵母菌進(jìn)一步擴(kuò)散。

（2）毒力作用假絲酵母菌產(chǎn)生的多種酶類，促進(jìn)病原菌的黏附、侵襲，造成細(xì)胞變性、壞死及血管通透性增加，導(dǎo)致組織器官損傷。

（3）激發(fā)炎癥菌絲侵入機(jī)體，可激發(fā)補(bǔ)體系統(tǒng)及抗原杭體反應(yīng)，導(dǎo)致炎癥介質(zhì)的大量釋放，產(chǎn)生特異性免疫反應(yīng)及遲發(fā)超敏反應(yīng)。（4）耐藥

通過(guò)改變多藥外排載體功能、唑類藥物的靶酶基因、胞膜結(jié)構(gòu)而使其耐藥。傳染病學(xué)（第9版）2.宿主相關(guān)因素（1）宿主防御功能減退

局部防御屏障受損：燒傷、創(chuàng)傷、手術(shù)、某些介入性操作，使病原體易于透過(guò)受損的皮膚、黏膜而入侵。

免疫系統(tǒng)功能缺陷：免疫系統(tǒng)先天性發(fā)育障礙或后天性受破壞，如放射治療、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑、損害免疫系統(tǒng)的病毒（如HIV）感染，均可造成假絲酵母菌的機(jī)會(huì)感染。（2）醫(yī)療操作：各種手術(shù)、導(dǎo)管留置、內(nèi)鏡檢查、機(jī)械通氣、介入治療等，為病原體入侵機(jī)體提供了通路。（3）抗生素的廣泛應(yīng)用：抑制了人體內(nèi)的正常菌群，有利于假絲酵母菌的定植和大量繁殖，造成醫(yī)院感染。臨床表現(xiàn)五5（一）皮膚念珠菌病1.念珠菌性間擦疹

最常見(jiàn)，表現(xiàn)為在皮膚皺褶處界限清晰的皮膚紅斑及糜爛，周?chē)⒃谇鹫?、水皰和膿皰，呈衛(wèi)星狀分布。2.念珠菌性甲溝炎和甲床炎

表現(xiàn)為甲溝紅腫化膿，可伴有糜爛及滲出，指（趾）甲變厚，呈淡褐色。3.念珠菌性肉芽腫

好發(fā)于嬰幼兒面部、頭皮、指甲、甲溝等，特點(diǎn)為富含血管的丘疹，上覆黃棕色痂。4.慢性皮膚黏膜念珠菌病

又稱Hausen-Rothman肉芽腫，表現(xiàn)為皮膚、黏膜及甲溝的復(fù)發(fā)性持久性念珠菌感染。傳染病學(xué)（第9版）（二）黏膜念珠菌病1.口腔念珠菌病

最常見(jiàn)的淺表性念珠菌病。包括急性假膜性念珠菌病、念珠菌性口炎、急慢性萎縮性念珠菌病、慢性增生性念珠菌病等。

2.念珠菌性唇炎

多見(jiàn)于下唇，分為糜爛性及顆粒性。前者于唇紅的中央呈鮮紅糜爛，周邊角化過(guò)度，表面脫屑類似黏膜白斑；后者于下唇出現(xiàn)彌漫性腫脹，唇紅及與皮膚交界處的邊緣有小顆粒，微凸于皮膚表面。3.念珠菌性口角炎

表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)口角浸漬發(fā)白，糜爛或結(jié)痂。

4.念珠菌性陰道炎

孕婦好發(fā)，陰道黏膜附有灰色假膜，形似鵝口瘡。

5.念珠菌性包皮炎

表現(xiàn)為陰莖龜頭包皮輕度潮紅，龜頭冠狀溝處白色奶酪樣斑片以及鱗屑性丘疹。傳染病學(xué)（第9版）（三）系統(tǒng)性念珠菌病

1.呼吸系念珠菌病

假絲酵母菌從口腔直接蔓延或者經(jīng)血行播散，引起支氣管和肺部感染。

2.消化系念珠菌病

多為鵝口瘡下行感染，導(dǎo)致食管炎及腸炎。

3.泌尿系念珠菌病

原發(fā)感染多由導(dǎo)尿管留置后念珠菌上行感染引起，表現(xiàn)為膀胱炎癥狀。

4.念珠菌菌血癥

可累及全身各組織和器官，以腎臟和心內(nèi)膜損害多見(jiàn)。

5.念珠菌性心內(nèi)膜炎

與其他感染性心內(nèi)膜炎表現(xiàn)類似，瓣膜贅生物通常較大，栓子脫落易累及大動(dòng)脈，預(yù)后差。

6.念珠菌性腦膜炎

少見(jiàn)，由血行播散所致，可致腦膜炎及腦膿腫。傳染病學(xué)（第9版）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查六5（一）直接鏡檢標(biāo)本直接鏡檢發(fā)現(xiàn)大量菌絲和成群芽胞有診斷意義，菌絲的存在提示假絲酵母菌處于致病狀態(tài)。傳染病學(xué)（第9版）

白假絲酵母菌鏡下形態(tài)

芽生孢子呈球形或橢圓形，可見(jiàn)假菌絲

白假絲酵母菌鏡下形態(tài)

在米粉瓊脂上可見(jiàn)色暗并呈球形的厚壁孢子（二）培養(yǎng)常采用沙氏培養(yǎng)基。假絲酵母菌為口腔或胃腸道的正常定植菌，因此，從痰培養(yǎng)或糞便標(biāo)本中分離出念珠菌不能作為確診依據(jù)。若標(biāo)本是在無(wú)菌條件下獲得的，如來(lái)自血液、腦脊液、腹水、胸水、中段清潔尿液或活檢組織，可作為診斷深部假絲酵母菌感染的可靠依據(jù)。傳染病學(xué)（第9版）白色念珠菌在SDA上的菌落特征菌落呈奶油色，光澤或有時(shí)呈蠟樣外觀，質(zhì)軟，表面常光滑（三）組織病理學(xué)檢查正常無(wú)菌部位組織中同時(shí)存在芽胞和假菌絲或真菌絲可診斷為念珠菌病。（四）血清學(xué)檢查

1.β-1,3-D-葡聚糖試驗(yàn)（β-1,3-D-glucantest，G試驗(yàn)）

屬假絲酵母菌抗原檢測(cè)試驗(yàn)。連續(xù)≥2次G試驗(yàn)陽(yáng)性，對(duì)侵襲性真菌病早期診斷有一定價(jià)值，可作為診斷念珠菌病的輔助指標(biāo)之一。假絲酵母菌定植G試驗(yàn)不會(huì)升高，抗真菌治療不影響其敏感性。2.假絲酵母菌特異性抗體檢測(cè)由于健康人群也可檢測(cè)到不同滴度的抗體，疾病早期或有免疫低下等因素致抗體滴度低，臨床應(yīng)用受到限制。傳染病學(xué)（第9版）

（五）分子生物學(xué)檢查假絲酵母菌菌種鑒定可采用聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）方法，但方法的標(biāo)準(zhǔn)化尚待建立。（六）其他胸片、B超、CT或MRI等影像學(xué)檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)肺、肝、腎、脾侵襲性損害有一定的幫助。傳染病學(xué)（第9版）診斷和鑒別診斷七5（一）診斷

在原發(fā)病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)病情波動(dòng)，經(jīng)抗生素治療病情反而加重且無(wú)其他原因可解釋，結(jié)合用藥史及存在的誘因，應(yīng)考慮真菌感染的可能。確診有賴于病原學(xué)檢查。（二）鑒別診斷

傳染病學(xué)（第9版）皮膚黏膜念珠菌病需注意與細(xì)菌性、病毒性、過(guò)敏性等皮膚黏膜病鑒別。消化系念珠菌病應(yīng)與其他原因引起的消化道炎癥鑒別。念珠菌腦炎、肺炎、心內(nèi)膜炎需與結(jié)核性、細(xì)菌性及其他真菌性炎癥鑒別。治療與預(yù)后八5（一）治療傳染病學(xué)（第9版）1.一般治療（1）對(duì)癥、支持治療首先去除各種誘發(fā)因素，積極治療原發(fā)病，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，使用免疫調(diào)節(jié)劑以增強(qiáng)機(jī)體的免疫力。（2）清除局部感染灶

導(dǎo)管相關(guān)性念珠菌菌血癥，應(yīng)盡早拔除或更換導(dǎo)管；化膿性血栓性靜脈炎需行外科手術(shù)治療；化膿性血栓性靜脈炎需行外科手術(shù)治療，如節(jié)段性靜脈切除術(shù)；念珠菌菌心內(nèi)膜炎患者，內(nèi)科保守治療效果較差，需行瓣膜置換術(shù)。2.病原治療（1）治療原則

需根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)體化治療方案。（2）用藥方式（3）藥物選擇根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選擇敏感抗真菌藥。傳染病學(xué)（第9版）局部用藥：適用于皮膚和黏膜念珠菌病。全身用藥：適用于系統(tǒng)性念珠菌病以及局部用藥無(wú)效的皮膚黏膜念珠菌病。（4）治療療程皮膚和黏膜念珠菌病療程1～2周，系統(tǒng)性念珠菌病至少1～2周，嚴(yán)重感染患者可延長(zhǎng)至1～2個(gè)月。念珠菌菌血癥：患者抗真菌治療應(yīng)持續(xù)至癥狀和體征消失，血培養(yǎng)（隔日或每日1次）轉(zhuǎn)陰后2周以上。播散性念珠菌?。嚎拐婢委煰煶讨辽賾?yīng)持續(xù)至血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰和影像學(xué)提示病灶完全吸收，常需數(shù)月時(shí)間。中樞神經(jīng)系統(tǒng)念珠菌?。簯?yīng)持續(xù)至臨床癥狀、體征和影像學(xué)異常完全恢復(fù)后至少４周。念珠菌心內(nèi)膜炎：應(yīng)在瓣膜置換術(shù)后繼續(xù)治療6周以上；念珠菌眼內(nèi)炎：術(shù)后應(yīng)繼續(xù)治療至少6～7周。傳染病學(xué)（第9版）

傳染病學(xué)（第9版）（二）預(yù)后

局部念珠菌病感染預(yù)后好。如果是存在嚴(yán)重的慢性基礎(chǔ)疾病或免疫功能低下等高危因素，則極有可能發(fā)生全身性播散，其病死率成人為15%～25%，最高達(dá)47