神經(jīng)病學(xué)本科

神經(jīng)病學(xué)本科第1頁(yè)/共255頁(yè)第十四章脊髓疾病概述1.外部結(jié)構(gòu)：

31對(duì)脊神經(jīng):C–8，T–12，L–5，S–5，尾1。硬脊膜、蛛網(wǎng)膜、軟脊膜。頸膨大（T5~T2）、腰膨大（L1~S2）。2.內(nèi)部結(jié)構(gòu)：灰質(zhì)：前角、后角、側(cè)角。白質(zhì)：前束、側(cè)束、后束。第2頁(yè)/共255頁(yè)3.橫切面（內(nèi)部結(jié)構(gòu)）蝴蝶狀灰質(zhì)---“H”中央管前、后角（和側(cè)角）前、側(cè)索和后索第3頁(yè)/共255頁(yè)第4頁(yè)/共255頁(yè)第5頁(yè)/共255頁(yè)4.血液供應(yīng)(1)脊髓前動(dòng)脈(2)脊髓后動(dòng)脈(3)根動(dòng)脈第6頁(yè)/共255頁(yè)脊髓后動(dòng)脈第7頁(yè)/共255頁(yè)脊髓損害定位和病因功能角度運(yùn)動(dòng)障礙感覺(jué)障礙植物神經(jīng)（側(cè)角損害）損害程度半側(cè)損害（脊髓半切綜合癥）橫貫性損害（脊髓休克）第8頁(yè)/共255頁(yè)運(yùn)動(dòng)障礙前角損害 節(jié)段性 下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓錐體束損害 病灶損害平面下 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓聯(lián)合損害脊髓灰質(zhì)炎進(jìn)行性脊肌萎縮原發(fā)性側(cè)索硬化肌萎縮側(cè)索硬化第9頁(yè)/共255頁(yè)感覺(jué)障礙后角、前連合損害 節(jié)段性、分離性后索損害 病灶平面下 同側(cè)深感覺(jué)障礙脊髓丘腦束損害 病灶平面下 對(duì)側(cè)淺感覺(jué)障礙脊髓空洞癥脊髓內(nèi)腫瘤脊髓癆脊髓炎癥脊髓腫瘤脫髓鞘疾病第10頁(yè)/共255頁(yè)第11頁(yè)/共255頁(yè)脊髓主要節(jié)段橫貫損害表現(xiàn)高頸段 （頸1--4） 隔神經(jīng)（C3-4）頸膨大 （頸5--胸2） Horner（C8-T1）胸段* （胸3--12） Beevor(T10-11)腰膨大 （腰1--骶2）圓錐 （骶3--尾節(jié)） 鞍區(qū)感覺(jué)障礙馬尾 （腰2--尾節(jié)神經(jīng)根）不對(duì)稱(chēng)第12頁(yè)/共255頁(yè)【脊髓損害的臨床表現(xiàn)】運(yùn)動(dòng)障礙感覺(jué)障礙括約肌功能障礙自主神經(jīng)功能障礙第13頁(yè)/共255頁(yè)1.脊髓橫貫損害：一般臨床表現(xiàn):

損害平面以下雙則運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙、大小便障礙。脊髓休克——脊髓橫貫損害時(shí)，肌張力低、腱反射消失、病理征陰性、尿潴留。第14頁(yè)/共255頁(yè)脊髓橫貫損害臨床表現(xiàn)：(1)高頸段（Ｃ1~4）一四肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓，可有呼吸困難等。（2）頸膨大（C5~T2）—上肢：下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓，下肢：上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓，可有霍納征。第15頁(yè)/共255頁(yè)（3）胸髓（T3~T12）—下肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓。（４）腰膨大（Ｌ１~Ｓ2）—下肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓。大小便功能障礙。（5）脊髓圓錐（S3~5和尾節(jié)）＿下肢肌力正常，肛門(mén)及會(huì)陰部呈鞍狀感覺(jué)障礙，肛門(mén)反射消失，無(wú)根痛。（6）馬尾（L2~尾節(jié)神經(jīng)根）—雙下肢不對(duì)稱(chēng)的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓，根痛嚴(yán)重。第16頁(yè)/共255頁(yè)2.脊髓不完全性損害

1.脊髓半側(cè)損害——同側(cè)損害平面以下上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓、深感覺(jué)障礙。對(duì)側(cè)損害平面以下痛溫覺(jué)障礙。伴有植物神經(jīng)障礙（脊髓半切綜合癥）---脊髓腫瘤的早期表現(xiàn)第17頁(yè)/共255頁(yè)第18頁(yè)/共255頁(yè)【脊髓疾病的定性】1.位置：2.解剖層次：髓內(nèi)、髓外（硬脊膜內(nèi)、硬脊膜外）第19頁(yè)/共255頁(yè)第一節(jié)急性脊髓炎【病因】多數(shù)不明,病毒？脫髓鞘疾?。俊静±怼考顾枘[脹、變軟、充血、滲出物或軟化，彌漫性損害. 血管周?chē)仔约?xì)胞浸潤(rùn),灰質(zhì)細(xì)胞、白質(zhì)軸突和髓鞘均變性第20頁(yè)/共255頁(yè)脊髓炎與脊髓病臨床分類(lèi) 一、按起病的快慢分： 急性 （數(shù)日內(nèi)發(fā)展） 亞急性 （2--6周間） 慢性 （超過(guò)6周）第21頁(yè)/共255頁(yè)二、按炎癥部位分：脊髓前角灰質(zhì)炎 （選擇損害前角）橫貫性脊髓炎 （侵犯幾個(gè)節(jié)段）上升性脊髓炎 （向上擴(kuò)散）播散性脊髓炎 （多數(shù)散在）脊膜脊髓炎 （累及脊膜）第22頁(yè)/共255頁(yè)臨床表現(xiàn)好發(fā)于青壯年，性別無(wú)異急性起病病前的感染病史、其他誘因多累及胸髓，頸腰髓次之，骶髓少首發(fā)多為胸背局限性根痛運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和植物神經(jīng)障礙第23頁(yè)/共255頁(yè)【臨床表現(xiàn)】一.急性橫貫性脊髓炎(1)運(yùn)動(dòng)障礙:

早期-脊髓休克,

休克期后-腱反射增強(qiáng),病理征陽(yáng)性,反射性排尿.第24頁(yè)/共255頁(yè)總體反射：刺激下肢或膀胱充盈，引起下肢屈曲反射和痙攣，伴出汗、豎毛、尿便自動(dòng)排出等，提示預(yù)后不良。第25頁(yè)/共255頁(yè)(2)感覺(jué)障礙:損害平面以下各種感覺(jué)消失。（3）自主神經(jīng)功能障礙:大小便潴留（充盈性尿失禁、反射性神經(jīng)原性膀胱），泌汗異常，自主神經(jīng)反射異常等。第26頁(yè)/共255頁(yè)【輔助檢查】１．腦脊液:動(dòng)力學(xué)檢查正常,蛋白質(zhì)增高,白細(xì)胞增多，以淋巴細(xì)胞為主２．電生理檢查：VEP、SEP、MEP（運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位）、肌電圖。3.影像學(xué)檢查：X線(xiàn)、MRI第27頁(yè)/共255頁(yè)【診斷和鑒別診斷】診斷要點(diǎn)：1.發(fā)病前病毒感染史或預(yù)防接種史.2.急性起病,脊髓橫貫性損害的癥狀和體征．３．腦脊液壓力正常，細(xì)胞數(shù)和蛋白質(zhì)正常或輕度增高．第28頁(yè)/共255頁(yè)鑒別診斷一．視神經(jīng)脊髓炎：二．急性硬脊膜外膿腫：三．急性脊髓壓迫癥：四．脊髓血管?。何?亞急性壞死性脊髓炎：六.急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病：七.人類(lèi)T淋巴細(xì)胞病毒1型相關(guān)脊髓?。旱?9頁(yè)/共255頁(yè)【治療】一、一般治療呼吸困難：防治肺部感染：排尿障礙：褥瘡的防治:翻身、拍背、吸痰:第30頁(yè)/共255頁(yè)二．藥物治療：１．糖皮質(zhì)激素：甲基強(qiáng)的松龍、地塞米松、強(qiáng)的松。

2.免疫球蛋白：大劑量。３．抗菌素：4．其他藥物：維生素Ｂ族、血管擴(kuò)張藥、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥。第31頁(yè)/共255頁(yè)三．康復(fù)治療：功能位、主動(dòng)和被動(dòng)鍛煉、局部按摩【預(yù)后】3－6月基本恢復(fù)。6月后肌電圖－失神經(jīng)改變、MR示廣泛病變－預(yù)后差．第32頁(yè)/共255頁(yè)第二節(jié)脊髓壓迫癥【病因和發(fā)病機(jī)制】1.病因：一．腫瘤二．炎癥三．外傷四．先天性疾病五．脊柱退行性變六.血液疾?。旱?3頁(yè)/共255頁(yè)2.發(fā)病機(jī)制：機(jī)械壓迫，血供障礙，脊髓腫瘤浸潤(rùn)，病理改變與發(fā)病的快慢有關(guān)。受壓早期：移位、排擠CSF和靜脈血流。受壓后期：骨質(zhì)吸收、椎管擴(kuò)大。１．急性壓迫：無(wú)代償２．慢性壓迫：代償?shù)?4頁(yè)/共255頁(yè)【臨床表現(xiàn)】1.急性脊髓壓迫癥:2.慢性脊髓壓迫癥:分三期根痛期：脊髓部分受壓期：脊髓完全受壓期：第35頁(yè)/共255頁(yè)（1）神經(jīng)根癥狀期：后根刺激－根痛，后根受損－相應(yīng)節(jié)段感覺(jué)障礙．前根、前角受損－相應(yīng)節(jié)段肌萎縮、肌束顫動(dòng)、腱反射減弱或消失。第36頁(yè)/共255頁(yè)（2）感覺(jué)障礙：髓外病變—下肢遠(yuǎn)端向上發(fā)展髓內(nèi)病變—分離性感覺(jué)障礙，向下發(fā)展。晚期：橫貫性損害。第37頁(yè)/共255頁(yè)（3）運(yùn)動(dòng)障礙：錐體束征。（4）反射異常：（5）自主神經(jīng)癥狀：（6）脊膜刺激癥狀：第38頁(yè)/共255頁(yè)【輔助檢查】一．腰穿：１．腦脊液：蛋白質(zhì)增高２．壓頸試驗(yàn)：第39頁(yè)/共255頁(yè)二．影像學(xué)檢查：1.脊柱Ｘ線(xiàn)：2.脊髓造影：3.ＣＴ和ＭＲＩ：4.核素掃描：第40頁(yè)/共255頁(yè)【診斷和鑒別診斷】診斷四步驟：１．脊髓是否受壓：２．脊髓損害平面：脊髓壓迫的節(jié)段和范圍？３．脊髓損害平面內(nèi)的層次：４．脊髓壓迫的病變性質(zhì)：第41頁(yè)/共255頁(yè)（1）病變縱向定位：平面（2）病變橫向定位：髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)或硬膜外。（3）病因及病變性質(zhì)：第42頁(yè)/共255頁(yè)第43頁(yè)/共255頁(yè)鑒別診斷：一．急性脊髓炎：二．亞急性聯(lián)合變性：三．脊髓空洞癥：第44頁(yè)/共255頁(yè)【治療】1.盡快去除病因：2.6小量?jī)?nèi)減壓：3.康復(fù)治療：【預(yù)后】第45頁(yè)/共255頁(yè)急性脊髓炎的診斷要點(diǎn)：1.發(fā)病前病毒感染史或預(yù)防接種史.2.急性起病,脊髓橫貫性損害的癥狀和體征．３．腦脊液壓力正常，細(xì)胞數(shù)和蛋白質(zhì)正?；蜉p度增高．第46頁(yè)/共255頁(yè)第八章腦血管疾病腦的組成：一．大腦二．間腦三．小腦四．腦干第47頁(yè)/共255頁(yè)概述

又稱(chēng)中風(fēng)、腦血管意外、卒中。當(dāng)今人類(lèi)死亡率最高的三大疾?。耗X血管病、惡性腫瘤、心血管病。

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腦卒中是一組急性腦循環(huán)障礙所致的局限或全面性腦功能缺損綜合征，具有四高特點(diǎn)（發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高、復(fù)發(fā)率高）。腦卒中(缺血性卒中和出血性卒中)，缺血性卒中即腦梗死；出血性卒中包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。第49頁(yè)/共255頁(yè)2008年公布的我國(guó)居民第三次死因抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，腦血管病已成為我國(guó)國(guó)民第一位的死亡原因。死亡率高于歐美國(guó)家4—5倍，是日本的3.5倍，甚至高于泰國(guó)、印度等發(fā)展中國(guó)家。世界衛(wèi)生組織的MONICA研究表明，我國(guó)腦卒中發(fā)生率正以每年8.7%的速率上升，發(fā)病者約30%死亡，70%的存活者有偏癱失語(yǔ)等殘障。第50頁(yè)/共255頁(yè)腦卒中嚴(yán)重危害著人民群眾的生命健康和生活質(zhì)量，給患者及其家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，已經(jīng)成為我國(guó)重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題。目前，我國(guó)每年用于治療腦血管病的費(fèi)用估計(jì)約120多億元，再加上各種間接經(jīng)濟(jì)損失，每年因本病的總支出近200億元。第51頁(yè)/共255頁(yè)腦血管疾病分類(lèi)：我國(guó)將CVD分為10類(lèi)（1995年）第52頁(yè)/共255頁(yè)腦的血液供應(yīng)：1.腦動(dòng)脈系統(tǒng)：（1）頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)：大腦前、中動(dòng)脈、眼動(dòng)脈脈絡(luò)膜前動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈—供應(yīng)眼部和大腦半球前3/5部分的血液。第53頁(yè)/共255頁(yè)（2）椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)：左右椎動(dòng)脈合成基底動(dòng)脈，基底動(dòng)脈又分成左右大腦后動(dòng)脈，供應(yīng)大腦半球后2/5部分、丘腦、內(nèi)囊后肢后1/3、全部腦干和小腦的血液。腦底動(dòng)脈杯－第54頁(yè)/共255頁(yè)2.腦靜脈系統(tǒng)：由腦靜脈和靜脈竇組成。又分為大腦淺靜脈和大腦深靜脈。第55頁(yè)/共255頁(yè)縮寫(xiě)動(dòng)脈名稱(chēng)ACA大腦前動(dòng)脈AComA前交通動(dòng)脈ICA頸內(nèi)動(dòng)脈MCA大腦中動(dòng)脈PcomA后交通動(dòng)脈PCA大腦后動(dòng)脈SCA小腦上動(dòng)脈BA基底動(dòng)脈AICA小腦前下動(dòng)脈VA椎動(dòng)脈PICA小腦下后動(dòng)脈ASA脊髓前動(dòng)脈第56頁(yè)/共255頁(yè)第57頁(yè)/共255頁(yè)第58頁(yè)/共255頁(yè)腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)及病理生理腦的重量：占體重2～3％。腦組織耗氧量：占全身20～30％。第59頁(yè)/共255頁(yè)腦卒中病因１.管壁病變：2.心臟病和血液動(dòng)力學(xué)改變：3.血液成分和血液流變學(xué)改變：4.其他病因：第60頁(yè)/共255頁(yè)腦血管病的危險(xiǎn)因素高血壓心臟病糖尿病TIA和腦卒中史吸煙和酗酒高脂血癥其它第61頁(yè)/共255頁(yè)診斷與治療原則診斷：病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查。治療原則：挽救生命、降低殘疾、預(yù)防復(fù)發(fā)、提高生活質(zhì)量。第62頁(yè)/共255頁(yè)第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）

又稱(chēng)小中風(fēng)，指腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能缺失或紊亂。一般為數(shù)分鐘，最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)，并反復(fù)發(fā)作和緩解，不留神經(jīng)功能缺損。第63頁(yè)/共255頁(yè)【病因和發(fā)病機(jī)制】病因：動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈狹窄、心臟病、血液成分改變、血液動(dòng)力學(xué)變化等。發(fā)病機(jī)制：血液動(dòng)力學(xué)變化：微栓塞：其他原因：第64頁(yè)/共255頁(yè)【病理】

可發(fā)現(xiàn)小梗塞灶，頸內(nèi)動(dòng)脈、顱內(nèi)動(dòng)脈可見(jiàn)動(dòng)脈粥樣硬化改變。第65頁(yè)/共255頁(yè)【臨床表現(xiàn)】

一般特點(diǎn)：1.頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA：2.椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA：幾種特殊表現(xiàn)：（1）跌倒發(fā)作（2）短暫性全面遺忘癥（3）雙眼視力障礙發(fā)作第66頁(yè)/共255頁(yè)【輔助檢查】

血常規(guī)生化檢查超聲

CT、MRI、DSA第67頁(yè)/共255頁(yè)第68頁(yè)/共255頁(yè)【診斷和鑒別診斷】診斷要點(diǎn)：1.發(fā)作突然，持續(xù)時(shí)間短暫，可反復(fù)發(fā)作。2.癥狀和體征在24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)，不留神經(jīng)功能缺損。3.癥狀為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血區(qū)相應(yīng)的腦功能障礙。第69頁(yè)/共255頁(yè)鑒別診斷：美尼爾氏?。喊d癇的部分性發(fā)作：心臟疾?。喊?斯綜合癥、嚴(yán)重的心律失常。其他：第70頁(yè)/共255頁(yè)【治療】一、去除中風(fēng)危險(xiǎn)因素（病因治療）二、預(yù)防性藥物治療：1.血小板凝集抑制劑：(1)阿斯匹林：小劑量抑制TXA2形成，而大劑量不僅抑制TXA2，也抑制PGI2。故目前均使用小劑量：75mg~150mg/d。第71頁(yè)/共255頁(yè)(2)氯吡格雷：75mg/d。(3)奧扎格雷：2.抗凝藥物：肝素、低分子肝素、華法令。（1）心源性TIA伴房顫和冠心?。海?）頻繁發(fā)作的TIA或椎基底動(dòng)脈TIA：3.其他：三.外科治療：狹窄＞70％第72頁(yè)/共255頁(yè)【預(yù)后】

未經(jīng)治療的患者，1/3發(fā)展為腦梗塞，1/3反復(fù)發(fā)作，1/3自行緩解。第73頁(yè)/共255頁(yè)短暫性腦缺血發(fā)作的診斷要點(diǎn)1.發(fā)作突然，持續(xù)時(shí)間短暫，可反復(fù)發(fā)作。2.癥狀和體征在24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)，不留神經(jīng)功能缺損。3.癥狀為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血區(qū)相應(yīng)的腦功能障礙。第74頁(yè)/共255頁(yè)第二節(jié)腦梗死由于動(dòng)脈血管狹窄或閉塞、血供不足而使相應(yīng)的局部腦組織缺血壞死。腦梗死——腦血形成、腦栓塞、腔隙性梗死。第75頁(yè)/共255頁(yè)一、腦血栓形成【病因和發(fā)病機(jī)制】1.動(dòng)脈硬化:2.動(dòng)脈炎:3.其他:第76頁(yè)/共255頁(yè)【病理及病理生理】1.病理：白色梗死、紅色梗死（1）超早期：1～6小時(shí)（2）急性期：6～24小時(shí)（3）壞死期：24～48小時(shí)（4）軟化期：3天～3周（5）恢復(fù)期：3～4周后第77頁(yè)/共255頁(yè)2.病理生理缺血半暗帶：時(shí)間窗：再灌注損傷：第78頁(yè)/共255頁(yè)當(dāng)栓子堵塞某一支供腦動(dòng)脈以后，圖中灰色區(qū)域?yàn)楹芸靿乃赖暮诵膮^(qū)域腦細(xì)胞，周邊為一圈粉紅色區(qū)域，處于相對(duì)缺血狀態(tài)，稱(chēng)“缺血半暗帶”。第79頁(yè)/共255頁(yè)【臨床類(lèi)型】1.按癥狀體征分：（1）完全型——疾病和局灶癥狀在6小時(shí)達(dá)到高峰，病情一般較重。（２）進(jìn)展型——癥狀逐漸進(jìn)展，疾病和局灶癥狀緩慢出現(xiàn)，漸漸加重，數(shù)天或2周后仍然加重。第80頁(yè)/共255頁(yè)（3）可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損（RIND）——神經(jīng)癥狀和體征在發(fā)病后24~72小時(shí)恢復(fù)，最長(zhǎng)3周內(nèi)完全恢復(fù)，不留后遺癥。第81頁(yè)/共255頁(yè)2.按臨床表現(xiàn)分:(1)大面積腦梗死:(2)分水嶺梗死:(3)出血性腦梗死:(4)多發(fā)性腦梗死:第82頁(yè)/共255頁(yè)【臨床表現(xiàn)】1.頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞：交叉性癱瘓（病側(cè)眼動(dòng)脈受累后造成的病側(cè)視力減退或失明、病變側(cè)Horner征、病變對(duì)側(cè)的偏癱），頸動(dòng)脈聽(tīng)診可有雜音，一側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。第83頁(yè)/共255頁(yè)2.大腦中動(dòng)脈閉塞：（1）主干閉塞---出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱、對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙、同向偏盲（三偏癥狀）。累及主側(cè)半球時(shí)常有失語(yǔ)。（2）皮層支閉塞:

上部分---對(duì)側(cè)上肢癱和感覺(jué)障礙。下部分---無(wú)偏癱，對(duì)側(cè)同向性偏盲。（3）深穿支閉塞---出現(xiàn)上下肢偏癱。第84頁(yè)/共255頁(yè)3.大腦前動(dòng)脈閉塞（1）皮質(zhì)支阻塞---對(duì)側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙，排尿障礙。（2）深穿支阻塞---對(duì)側(cè)上肢和面舌癱。（3）分出前交通動(dòng)脈前主干閉塞---截癱、二便失禁、運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)、人格改變。（4）分出前交通動(dòng)脈后大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞---對(duì)側(cè)下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙。第85頁(yè)/共255頁(yè)4.大腦后動(dòng)脈閉塞（1）單側(cè)皮質(zhì)支閉塞—對(duì)側(cè)同向偏盲，視野損傷。（2）雙側(cè)皮質(zhì)支閉塞—皮質(zhì)盲，記憶受損。第86頁(yè)/共255頁(yè)（3）大腦后動(dòng)脈起始段的腳間支閉塞—旁正中動(dòng)脈綜合癥—同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹和對(duì)側(cè)偏癱（Weber綜合癥）。同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹和對(duì)側(cè)共濟(jì)失調(diào)、震顫（Claude綜合癥）。(4)大腦后動(dòng)脈深穿支閉塞—紅核丘腦綜合癥：病灶側(cè)舞蹈樣不自主運(yùn)動(dòng)、意向性震顫、共濟(jì)失調(diào)、對(duì)側(cè)肢體感覺(jué)障礙。第87頁(yè)/共255頁(yè)5.椎-基底動(dòng)脈閉塞（1）閉鎖綜合癥：基底動(dòng)脈的腦橋支閉塞致雙側(cè)腦橋基底部梗死。（2）腦橋腹外側(cè)綜合癥：基底動(dòng)脈短旋支閉塞，為同側(cè)面神經(jīng)、展神經(jīng)麻痹和對(duì)側(cè)偏癱。（3）腦橋腹內(nèi)側(cè)綜合癥：基底動(dòng)脈旁中央支閉塞，為同側(cè)周?chē)悦姘c、對(duì)側(cè)偏癱和雙眼向病變同側(cè)同向運(yùn)動(dòng)不能。第88頁(yè)/共255頁(yè)（4）基底動(dòng)脈尖綜合癥：眼球運(yùn)動(dòng)障礙及瞳孔異常、覺(jué)醒和行為障礙?？捎杏洃浟适А?duì)側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲。（5）延髓背外側(cè)綜合癥：小腦后下動(dòng)脈或椎動(dòng)脈供應(yīng)延髓外側(cè)的分支動(dòng)脈閉塞所致。第89頁(yè)/共255頁(yè)小腦后下動(dòng)脈閉塞綜合癥（延髓背外側(cè)（Wallenberg）綜合癥）：（1）頭暈、惡心、嘔吐、眼球震顫。（2）病側(cè)面部及對(duì)側(cè)肢體感覺(jué)障礙。（3）病側(cè)Horner征（眼瞼下垂、瞳孔小、出汗減少等）。（4）病側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，（5）同側(cè)軟腭聲麻痹、吞咽困難、聲音嘶啞。第90頁(yè)/共255頁(yè)特殊類(lèi)型的腦梗死：(1)大面積腦梗死:(2)分水嶺梗死:

皮質(zhì)前型、皮質(zhì)后型、皮質(zhì)下型。(3)出血性腦梗死:(4)多發(fā)性腦梗死:第91頁(yè)/共255頁(yè)【輔助檢查】（一）神經(jīng)影像學(xué)：CT、MRI、DSA、CTA、MRA。（二）血液化驗(yàn)和心電圖檢查：血常規(guī)、血流變、血糖、血脂、腎功能、心電圖等。（三）腰穿：CSF檢查大多數(shù)正常.（四）TCD：（五）超聲心動(dòng)圖：第92頁(yè)/共255頁(yè)a．平掃梗死后1天。左額、頂葉大片略低密度病變，邊界不清，有明顯占位表現(xiàn)，大腦鐮側(cè)移位清楚b．增強(qiáng)檢查病變無(wú)強(qiáng)化第93頁(yè)/共255頁(yè)右額、頂葉出血性腦梗死(梗死后17天)(平掃)

右額、頂葉大片扇形低密度區(qū)，累及皮質(zhì)，于低密度區(qū)內(nèi)有斑片狀高密度影，密度不均，代表梗死內(nèi)出血，有明顯占位表現(xiàn)第94頁(yè)/共255頁(yè)左頂枕葉腦梗死

a.b.矢狀、橫軸T1WI左頂枕葉長(zhǎng)T1病變，仍可見(jiàn)擴(kuò)張“空套”腦回，中線(xiàn)結(jié)構(gòu)無(wú)明顯位移

c.與b相同層面橫軸T2WI病變呈長(zhǎng)T2高信號(hào)，擴(kuò)張腦回仍呈指套狀并腦溝變窄第95頁(yè)/共255頁(yè)左小腦半球梗死

a.b.c.矢狀、冠狀、橫軸T1WI左小腦半球后下部邊界清晰的長(zhǎng)T1低信號(hào)病灶，但小腦溝回仍清晰可辨，中線(xiàn)結(jié)構(gòu)略向?qū)?cè)移位

d.與c相同層面T2WI病變呈長(zhǎng)T2均質(zhì)高信號(hào)第96頁(yè)/共255頁(yè)箭頭所示處為一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄第97頁(yè)/共255頁(yè)【診斷和鑒別診斷】診斷要點(diǎn)：（1）50歲以上有動(dòng)脈硬化、高血壓及曾有TIA發(fā)作史者。（2）常在安靜狀態(tài)下發(fā)病，癥狀1~3日達(dá)到高峰，出現(xiàn)局灶性腦損害的癥狀和體征。（3）CT在24~72小時(shí)后可出現(xiàn)低密度影。第98頁(yè)/共255頁(yè)鑒別診斷：1．腦出血：2.腦栓塞：3.顱內(nèi)占位病變：（1）病程較長(zhǎng)，呈進(jìn)行性頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高等癥狀。（2）可伴有局灶性神經(jīng)受損體征。（3）CT或MR檢查可有病灶發(fā)現(xiàn)。第99頁(yè)/共255頁(yè)【治療】急性期治療原則：（1）超早期治療：（2）個(gè)體化治療：（3）防治并發(fā)癥：（4）整體化（綜合）治療：第100頁(yè)/共255頁(yè)1.一般治療：

維持生命功能，處理并發(fā)癥

加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和護(hù)理，預(yù)防和治療并發(fā)癥?？谇磺鍧?、皮膚護(hù)理、翻身、鼻飼等。第101頁(yè)/共255頁(yè)（1）血壓：維持在170~180/95~100mmHg.＞220/120mmHg考慮降壓。（2）通氣支持：吸氧、氣道支持和輔助通氣。（3）血糖：＞11.1mmol/L,胰島素治療。（4）降顱壓防腦水腫：甘露醇、速尿、甘油。（5）并發(fā)癥治療：感染、上消化道出血、發(fā)熱、深靜脈血栓、水電質(zhì)平衡紊亂、心臟損傷、癲癇。第102頁(yè)/共255頁(yè)2、特殊治療：超早期溶栓治療抗血小板治療抗凝治療血管內(nèi)治療細(xì)胞保護(hù)治療外科治療第103頁(yè)/共255頁(yè)（1）靜脈溶栓：適應(yīng)證：（1）年齡18～80歲（2）明確診斷為缺血性卒中，明確的神經(jīng)功能障礙。（3）＜3小時(shí)。（4）癥狀持續(xù)至少30分鐘，且治療前無(wú)明顯改善。（5）知情同意。第104頁(yè)/共255頁(yè)禁忌證（1）CT證實(shí)無(wú)顱內(nèi)出血（2）神經(jīng)功能障礙非常輕或迅速改善（3）發(fā)病超過(guò)3小時(shí)或無(wú)法確定（4）伴有明確癲癇發(fā)作（5）以往有顱內(nèi)出血或動(dòng)靜脈畸形或動(dòng)脈瘤病史第105頁(yè)/共255頁(yè)(6)最近3個(gè)月內(nèi)有顱內(nèi)手術(shù)或頭外傷或卒中史，21天內(nèi)有消化道、泌尿道等內(nèi)臟出血史；14天內(nèi)有外科手術(shù)史；7天內(nèi)有腰穿或動(dòng)脈穿刺史。（7）有明顯出血傾向：（8）血糖、血壓

(9)CT第106頁(yè)/共255頁(yè)溶栓藥物尿激酶重組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）溶栓并發(fā)癥：（1）梗死灶繼發(fā)出血或其他部位出血。（2）再灌注損傷和腦積水（3）溶栓后再閉塞第107頁(yè)/共255頁(yè)（2)動(dòng)脈溶栓：大腦中動(dòng)脈等大動(dòng)脈閉塞的嚴(yán)重卒中患者，發(fā)病時(shí)間在3小時(shí)內(nèi)，可動(dòng)脈溶栓。第108頁(yè)/共255頁(yè)（3）抗血小板聚集治療

阿司匹林

氯吡格雷（４）抗凝治療長(zhǎng)期臥床，特別是合并高凝狀態(tài)有形成深靜脈血栓和肺栓塞的趨勢(shì)者，可用低分子肝素預(yù)防治療,房顫者可用華法林治療.第109頁(yè)/共255頁(yè)（5）腦保護(hù)劑自由基清除劑、鈣離子拮抗劑、興奮性氨基酸受體阻滯斷劑、亞低溫治療等。（6）血管內(nèi)治療介入治療（7）外科治療（8）其他藥物治療第110頁(yè)/共255頁(yè)（9）康復(fù)治療：早期康復(fù)治療（被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、按摩、針灸、理療等，促神經(jīng)代謝藥)?！绢A(yù)后】

病死率5%~15%，意識(shí)障礙較重，腦干損害或嚴(yán)重并發(fā)癥者預(yù)后較差。第111頁(yè)/共255頁(yè)二、腦栓塞

身體各部位的栓子，通過(guò)頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈，阻塞腦血管，造成其供血區(qū)缺血和壞死，產(chǎn)生相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。

第112頁(yè)/共255頁(yè)【病因及發(fā)病機(jī)制】一、心源性：占腦栓塞病因的60%~75%。

1、心房顫動(dòng)：最常見(jiàn)。

2、心臟瓣膜?。?/p>

3、心肌梗死：

4、其他：心房粘液瘤、二尖瓣脫垂、先心病、瓣膜手術(shù)等。第113頁(yè)/共255頁(yè)二、非心源性腦栓塞

1、動(dòng)脈粥樣斑塊脫落。

2、骨折所致的脂肪栓。

3、腫瘤細(xì)胞栓子。

4、空氣栓子。

5、肺部化膿性感染和栓塞后栓子。三、不明原因第114頁(yè)/共255頁(yè)【病理】

基本同腦血栓相同，不同者是出血性梗塞發(fā)生率高。第115頁(yè)/共255頁(yè)【臨床表現(xiàn)】

一、腦梗塞癥狀：起病急，癥狀在數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)高峰。是腦血管病中發(fā)病最急者。二、原發(fā)病癥狀：隨不同病而異。

【實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查】

常規(guī)檢查、心電圖、CSF檢查。

CT或MR檢查。第116頁(yè)/共255頁(yè)【診斷與鑒別診斷】

診斷要點(diǎn)：（1）發(fā)病急，癥狀在數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)高峰,出現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈系統(tǒng)的局灶性神經(jīng)體征（2）意識(shí)障礙一般較輕而且持續(xù)時(shí)間短，有時(shí)可伴有抽搐發(fā)作。（3）CSF正?；蛏倭考t細(xì)胞（出血性梗塞）。（4）CT和MR檢查（5）有原發(fā)病的體征。第117頁(yè)/共255頁(yè)鑒別診斷——血栓性腦梗死、腦出血?！局委煛?、腦部損害的治療：同腦梗塞相同。改善循環(huán)、減輕腦水腫、防止出血、減小梗死范圍。2、原發(fā)病的治療：【預(yù)后】病死率為5%~15%，與腦梗塞的部位、范圍及原發(fā)病的嚴(yán)重程度有關(guān)。第118頁(yè)/共255頁(yè)第四節(jié)腔隙性梗死【定義】

高血壓引起腦深部白質(zhì)及腦干穿通動(dòng)脈閉塞,引起缺血性微梗死后形成腔隙.

【病因和發(fā)病機(jī)制】【病理】第119頁(yè)/共255頁(yè)【臨床表現(xiàn)】（1）純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱：（2）純感覺(jué)性卒中：（3）共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱：（4）構(gòu)音障礙-手笨拙綜合癥：（5）感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性卒中：第120頁(yè)/共255頁(yè)【輔助檢查】【診斷及鑒別診斷】1.診斷：中老年發(fā)病，有高血壓史，局灶性神經(jīng)功能缺損，CT、MRI表現(xiàn)。2.鑒別診斷：小量腦出血、感染、腦膿腫、轉(zhuǎn)移瘤、腦寄生蟲(chóng)．第121頁(yè)/共255頁(yè)【治療】1.控制血壓和動(dòng)脈硬化：2.阿司匹林：３.擴(kuò)血管藥：４.活血化瘀:第122頁(yè)/共255頁(yè)腦梗死的診斷要點(diǎn)？

（1）50歲以上有動(dòng)脈硬化、高血壓及曾有TIA發(fā)作史者。（2）安靜狀態(tài)下發(fā)病，癥狀1~3日達(dá)到高峰，出現(xiàn)局灶性腦損害的癥狀和體征。（3）CT在24~72小時(shí)后可出現(xiàn)低密度影。第123頁(yè)/共255頁(yè)第三節(jié)腦出血

原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的非創(chuàng)傷性出血，占全部腦卒中的1/5~1/3，多見(jiàn)于半球第124頁(yè)/共255頁(yè)【病因和發(fā)病機(jī)制】

病因：高血壓并有動(dòng)脈硬化。發(fā)病機(jī)制：由于高血壓，及動(dòng)脈硬化合并發(fā)生，形成微動(dòng)脈瘤。在興奮、用力、激動(dòng)等誘下易破裂出血。第125頁(yè)/共255頁(yè)【病理】

好發(fā)部位在基底節(jié)，約占70%，30%在腦葉、小腦和腦干。出血后，引起腦組織水腫、變性、壞死。顱內(nèi)壓增高，腦組織移位而形成腦疝，或繼發(fā)下丘腦、腦干損害，最后可造成多器官功能衰竭，引起死亡。第126頁(yè)/共255頁(yè)【臨床表現(xiàn)】

起病方式：年齡、季節(jié)、高血壓史、誘發(fā)因素、起病形式、主要癥狀。

1、基底節(jié)區(qū)：殼核、丘腦最多見(jiàn)。（1）殼核出血：三偏體征－病灶對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)缺失、偏盲。雙眼向病灶對(duì)側(cè)凝視不能、可有失語(yǔ)。第127頁(yè)/共255頁(yè)（2）丘腦出血：對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙、通常感覺(jué)障礙重于運(yùn)動(dòng)障礙，深感覺(jué)障礙較突出。（3）尾狀核頭出血：少見(jiàn)。第128頁(yè)/共255頁(yè)2、腦葉出血：發(fā)病年齡輕，各葉局灶體征。3、腦干出血：（1）橋腦出血：

輕型—交叉性癱瘓、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱。重型—昏迷、四肢癱瘓、雙側(cè)病理征陽(yáng)性、瞳孔變小、中樞性高熱、呼吸困難、去大腦強(qiáng)直、死亡。第129頁(yè)/共255頁(yè)（2）中腦出血：頭痛，嘔吐、意識(shí)障礙。輕型：一側(cè)或雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。重型：深昏迷、四肢弛緩性癱瘓、死亡。（3）延髓出血：突然意識(shí)障礙，生命體征改變，死亡。第130頁(yè)/共255頁(yè)4、小腦出血：

輕型—眩暈、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫。重型—顱內(nèi)壓升高、昏迷、枕骨大孔疝、死亡。第131頁(yè)/共255頁(yè)5、腦室出血：原發(fā)性—原發(fā)性腦室出血。繼發(fā)性—腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血后破入腦室內(nèi)。

出血量少：頭痛、嘔吐、腦膜刺激癥陽(yáng)性.出血量大：昏迷、瞳孔極度縮小、四肢弛緩性癱瘓、強(qiáng)直性痙攣、去大腦強(qiáng)直、高熱、預(yù)后極差。第132頁(yè)/共255頁(yè)【輔助檢查】

CSF檢查：正?；蜓?。禁忌：明顯顱高壓者。

CT檢查：高密度影。

MRI檢查：數(shù)字減影腦血管造影（DSA）：常規(guī)檢查：第133頁(yè)/共255頁(yè)第134頁(yè)/共255頁(yè)c.基底節(jié)-丘腦區(qū)血腫破入腦室（出血后2小時(shí)），左基底節(jié)-丘腦區(qū)不規(guī)則高密度影，側(cè)腦室內(nèi)高密度出血，血腫自左側(cè)腦室前角外方破入腦室。d.右顳葉血腫（出血后2小時(shí)）右顳葉類(lèi)園形高密度灶。第135頁(yè)/共255頁(yè)e.小腦出血（出血后30分鐘），右小腦半球不規(guī)則形高密度灶。f.橋腦出血（出血后1小時(shí)），橋腦右后方類(lèi)園形高密度灶。第136頁(yè)/共255頁(yè)a.b.矢狀、冠狀T1WI橋腦偏右側(cè)園形短T1高信號(hào)影，約2.2cm×2.5cm邊界清晰，橋腦容積增大,橋腦前池變窄。第137頁(yè)/共255頁(yè)【診斷和鑒別診斷】

診斷要點(diǎn)—（1）50歲以上，多有高血壓史，在興奮、情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病。（2）頭痛、嘔吐等顱高壓癥狀及局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀。（3）頭顱CT表現(xiàn)。第138頁(yè)/共255頁(yè)鑒別診斷（1）與全身性疾病引起的昏迷鑒別：代謝性疾病（肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥、糖尿病昏迷等）、中毒（酒精中毒、鎮(zhèn)靜劑、一氧化碳中毒）。（2）腦血管疾病之間的鑒別：（3）外傷性腦出血：第139頁(yè)/共255頁(yè)【治療】

治療原則：1.脫水降顱壓2.調(diào)整血壓3.防止繼續(xù)出血2.加強(qiáng)護(hù)理，防止并發(fā)癥3.降低死亡率、殘疾率、減少?gòu)?fù)發(fā)。第140頁(yè)/共255頁(yè)（一）內(nèi)科治療：適用于意識(shí)清，雙瞳孔等大，大腦半球血腫量<30ml，丘腦血腫量<15ml，小腦半球血腫量<10ml。

1、一般處理（1）保持安靜，少搬動(dòng)，就近治療。注意T、P、R、BP、氧飽和度、意識(shí)和瞳孔變化。（2）保持呼吸道通暢：禁食（3）水、電解質(zhì)、酸堿平衡和營(yíng)養(yǎng)。（4）血糖：（5）鎮(zhèn)靜：第141頁(yè)/共255頁(yè)2、控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，防止腦疝：意識(shí)障礙加重、嘔吐頻繁、血壓升高、心率減慢等提示腦水腫加重。（1）20%甘露醇：（2）利尿劑：（3）甘油果糖：（4）10％人血白蛋白：

第142頁(yè)/共255頁(yè)3、控制血壓：使血壓維持在150~180/90~105mmHg。4、止血藥物的應(yīng)用：無(wú)肯定療效。5、亞低溫治療：第143頁(yè)/共255頁(yè)6.并發(fā)癥防治：（1）感染：（2）應(yīng)激性潰瘍：（3）抗利尿激素分泌異常綜合癥：（4）腦耗鹽綜合癥：（5）癲癇樣發(fā)作：（6）中樞性高熱：（7）下肢深靜脈血栓形成或肺栓塞：第144頁(yè)/共255頁(yè)（二）外科治療：

指征——（1）顱高壓伴腦干受壓的體征；（2）小腦半球出血≥10ml；蚓部出血≥

6ml；或合并明顯腦積水。（3）殼核出血≥30ml，丘腦出血量≥15ml。（4）重癥腦室出血。第145頁(yè)/共255頁(yè)手術(shù)禁忌癥：1.腦干出血2.大腦深部出血3.淀粉樣血管致腦葉出血4.深昏迷、雙瞳散大、光反應(yīng)消失、去腦強(qiáng)直；心、肺、腎功能?chē)?yán)重?fù)p害、消化道出血。第146頁(yè)/共255頁(yè)手術(shù)方法——1.去骨瓣減壓術(shù)2.小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)3.鉆孔血腫抽吸術(shù)5,腦室穿刺引流術(shù)第147頁(yè)/共255頁(yè)(三)恢復(fù)期治療：

1、患肢功能鍛煉、理療、針灸。

2、失語(yǔ)：語(yǔ)言訓(xùn)練?！绢A(yù)后】死亡率高，病初腦疝，一周后并發(fā)癥。第148頁(yè)/共255頁(yè)基底節(jié)區(qū)出血的臨床表現(xiàn)？病灶對(duì)側(cè)中樞性偏癱偏身感覺(jué)障礙偏盲若在優(yōu)勢(shì)半球,還有失語(yǔ).第149頁(yè)/共255頁(yè)第四節(jié)

蛛網(wǎng)膜下腔出血顱內(nèi)病變血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔。（不包括繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血）。第150頁(yè)/共255頁(yè)【病因和發(fā)病機(jī)制】

病因:1.動(dòng)脈瘤

2.腦血管畸形

3.其他：MoyaMoya病、顱內(nèi)腫瘤、血液病等。第151頁(yè)/共255頁(yè)發(fā)病機(jī)制：1.動(dòng)脈瘤：2.腦血管畸形：3.其他：第152頁(yè)/共255頁(yè)【病理及病理生理】

1.病理：蛛網(wǎng)膜下腔有積血和血凝塊，血管破裂處有腦組織破壞。動(dòng)脈瘤好發(fā)于腦底動(dòng)脈分叉處。

第153頁(yè)/共255頁(yè)2.病理生理：頭痛、顱內(nèi)壓增高、意識(shí)喪失、腦積水、化學(xué)性腦膜炎、下丘腦功能紊亂、血管痙攣。第154頁(yè)/共255頁(yè)【臨床表現(xiàn)】誘因—用力、情緒激動(dòng)、用力大便等?？捎幸话惚憩F(xiàn)和特殊臨床表現(xiàn)。少數(shù)可有偏頭痛、復(fù)視、頸背疼痛等先兆癥狀。

第155頁(yè)/共255頁(yè)1.一般表現(xiàn)：1.頭痛：頭痛劇烈、嘔吐。2.腦膜刺激征：3.眼部癥狀：20％眼底有玻璃體下出血。4.精神癥狀：5.其他癥狀：腦心綜合癥、消化道出血、肺水腫、局限性神經(jīng)功能缺損。第156頁(yè)/共255頁(yè)2.動(dòng)動(dòng)脈瘤定位癥狀：（1）頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤：前額、眼部疼痛、血管雜音Ⅲ、

Ⅳ、

Ⅴ、

Ⅵ顱神經(jīng)損害。（2）頸內(nèi)動(dòng)脈－后交通動(dòng)脈瘤：動(dòng)眼神經(jīng)損害。（3）大腦中動(dòng)脈瘤：偏癱、失語(yǔ)、抽搐。第157頁(yè)/共255頁(yè)（4）大腦前動(dòng)脈－前交通動(dòng)脈瘤：精神癥狀、單側(cè)或雙黃蠟下肢癱瘓和意識(shí)障礙。（5）大腦后動(dòng)脈瘤：同向偏盲、Weber征、

Ⅲ顱神經(jīng)損害。

(6)椎基底動(dòng)脈瘤：枕部和面部疼痛、面肌痙攣、面癱及腦干受壓。第158頁(yè)/共255頁(yè)3.血管畸形的定位癥狀：癇性發(fā)作輕偏癱失語(yǔ)視野缺損第159頁(yè)/共255頁(yè)4.常見(jiàn)并發(fā)癥：（1）再出血：10～14天可發(fā)生。（2）腦血管痙攣：在出血后3日發(fā)生，5~14天達(dá)高峰，持續(xù)1~4周。臨床表現(xiàn)：（1）好轉(zhuǎn)過(guò)程中又出現(xiàn)癥狀加重；（2）出現(xiàn)意識(shí)障礙（3）出現(xiàn)偏癱。（4）CSF無(wú)血性。第160頁(yè)/共255頁(yè)（3）急性或亞急性腦積水：

急性：出血后數(shù)日或數(shù)周后出現(xiàn)嗜睡、外展神經(jīng)癱瘓、下肢腱反射亢進(jìn)，腦疝等。

亞急性：癡呆、步態(tài)異常、尿失禁。（4）其他：癲癇發(fā)作、低鈉血癥。第161頁(yè)/共255頁(yè)

血管畸形破裂出血：多為表少年。

腦動(dòng)脈瘤破裂出血：青壯年。

腦動(dòng)脈硬化破裂出血：老年人。體檢：頸項(xiàng)強(qiáng)直、克氏征陽(yáng)性、顱神經(jīng)麻痹（動(dòng)眼神經(jīng)和面神經(jīng)麻痹多見(jiàn)）、可有肢體癱瘓、眼底檢查可發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜和玻璃體片狀出血，約10%有視乳頭水腫。第162頁(yè)/共255頁(yè)【輔助檢查】1.CT檢查：安全、敏感，早期診斷，約90%。有一定意義，第一天幾乎90%以上在平掃中可見(jiàn)蛛網(wǎng)膜下腔的高密度。2.MRI檢查：急性期可能誘發(fā)再出血。第163頁(yè)/共255頁(yè)3.CSF：CT不能確診,可腰穿。有決定性意義，為均勻血性，且不凝固。壓力可增高，蛋白輕微增高，糖正常或略低。出血停止或發(fā)病1周以后，CSF漸漸變黃。2~3周后出血和黃變可完全消除。第164頁(yè)/共255頁(yè)4.數(shù)字減影血管造影（DSA）：可顯示動(dòng)靜脈畸形和動(dòng)脈瘤。5.TCD：可監(jiān)測(cè)腦血管痙攣。6.其他：第165頁(yè)/共255頁(yè)【診斷和鑒別診斷】診斷要點(diǎn)—（1）突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐。（2）腦膜刺激征陽(yáng)性。（3）無(wú)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征。（4）血性CSF。（5）CT檢查。第166頁(yè)/共255頁(yè)鑒別診斷——（1）顱內(nèi)感染：各種腦膜炎。（2）高血壓性腦出血：（3）腦腫瘤：可發(fā)生瘤卒中、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移、腦膜癌癥、CNS白血病等。第167頁(yè)/共255頁(yè)【治療】（一）內(nèi)科治療（1）一般治療：絕對(duì)臥床休息4~6周，避免引起顱高壓增高的因素。鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑、通便。（2）有顱內(nèi)壓高者給予脫水劑：第168頁(yè)/共255頁(yè)（3）預(yù)防再出血：

1．6-氨基己酸（EACA）：抗纖溶。連續(xù)用3~4周。2．氨甲苯酸（PAMBA）：3．立止血：第169頁(yè)/共255頁(yè)（4）防止腦血管痙攣：鈣離子拮抗劑：尼莫地平40~60mg，每日4～6次，用3周?；蚰崮╥v，用7~14天。（5）放腦脊液療法：

第170頁(yè)/共255頁(yè)(二)手術(shù)治療：主張?jiān)缙诨虺缙谑中g(shù)治療。

1.動(dòng)脈瘤:夾閉術(shù)、切除術(shù)、栓塞術(shù)。

2.動(dòng)靜脈畸形：切除、結(jié)扎、介入、r刀。第171頁(yè)/共255頁(yè)【預(yù)后】

急性期動(dòng)脈瘤的死亡率為30%，有1/3復(fù)發(fā)，第二次死亡率30%~60%，第三次為100%。腦動(dòng)脈畸形的死亡率為10~25%，復(fù)發(fā)率也較低。第172頁(yè)/共255頁(yè)蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷要點(diǎn)？（1）突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐。（2）腦膜刺激征陽(yáng)性。（3）無(wú)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征。（4）血性CSF。（5）CT檢查。第173頁(yè)/共255頁(yè)蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見(jiàn)并發(fā)癥？

1.腦血管痙攣

2.急性或亞急性腦積水

3.再出血

4.其他：癲癇發(fā)作、低鈉血癥。第174頁(yè)/共255頁(yè)第十三章癲癇

概述

為一組臨床綜合癥，是腦部神經(jīng)元過(guò)度同步異常放電所引起的短暫大腦功能失調(diào)的慢性疾病。第175頁(yè)/共255頁(yè)發(fā)病情況門(mén)診和急診 12%-28% 人群發(fā)病率 25-35/10萬(wàn)人群患病率 0.35%-0.8%第176頁(yè)/共255頁(yè)【病因】各種腦部疾病影響腦代謝的全身性疾病

原發(fā)性（特發(fā)性）癲癇：癥狀性（繼發(fā)性）癲癇：隱源性癲癇：第177頁(yè)/共255頁(yè)特發(fā)性癲癎發(fā)病與年齡相關(guān)性強(qiáng)，兒童及青少年期發(fā)病。發(fā)作相對(duì)稀少。腦電圖檢查背景活動(dòng)正常。一般無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育及智力正常。神經(jīng)放射檢查無(wú)異常。有自愈的傾向，一般于青春期前后痊愈。第178頁(yè)/共255頁(yè)癥狀性癲癇年齡相關(guān)性不如原發(fā)性癲癇較為明確的病因發(fā)作相對(duì)較多，甚至癲癇連續(xù)狀態(tài)腦電圖檢查背景活動(dòng)欠正?？捎猩窠?jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征及影象學(xué)異常部分病人有精神運(yùn)動(dòng)障礙及智力異常部分病人難治第179頁(yè)/共255頁(yè)【影響發(fā)作的因素】1.年齡：2.遺傳因素：3.睡眠：4.內(nèi)環(huán)境改變：第180頁(yè)/共255頁(yè)【發(fā)病機(jī)制】

1.

癇性放電的起始：神經(jīng)元突然、間歇性、病理性異常放電。（1）癲癇病理灶：（2）致癇灶：2.癇性放電的傳播：3.癇性放電的終止：第181頁(yè)/共255頁(yè)【病理】

引起癲癇發(fā)作的病理改變：癲癇發(fā)作引起的病理改變：海馬硬化－第182頁(yè)/共255頁(yè)第一節(jié)癲癇的分類(lèi)

癲癇與發(fā)作的臨床表現(xiàn)形式分類(lèi)

1．部分性發(fā)作

1.1單純部分性(通常無(wú)意識(shí)障礙)發(fā)作運(yùn)動(dòng)性發(fā)作感覺(jué)性發(fā)作自主神經(jīng)性發(fā)作精神癥狀性發(fā)作第183頁(yè)/共255頁(yè)

1.2復(fù)雜部分性(通常有意識(shí)變化)

發(fā)作

1.3部分性發(fā)作(單純或復(fù)雜性)繼發(fā)全身發(fā)作第184頁(yè)/共255頁(yè)2．全面性發(fā)作

2.1失神發(fā)作

2.2強(qiáng)直性(大發(fā)作)發(fā)作

2.3陣攣性發(fā)作

2.4強(qiáng)直陣攣性發(fā)作

2.5肌陣攣發(fā)作

2.6失張力發(fā)作

3．不能分類(lèi)的癲癇發(fā)作

第185頁(yè)/共255頁(yè)【癲癇診斷方法】１．診斷步驟：（１）癲癇發(fā)作診斷及分類(lèi)：（２）癲癇與癲癇綜合癥診斷：（３）病因診斷：第186頁(yè)/共255頁(yè)２．癲癇臨床診斷（１）發(fā)作史：（２）腦電圖：（３）神經(jīng)影像學(xué)檢查：查站第187頁(yè)/共255頁(yè)一、癲癇發(fā)作的分類(lèi)1.部分性發(fā)作：?jiǎn)渭儾糠中浴?fù)雜部分性、部分性繼發(fā)全面性發(fā)作。

第188頁(yè)/共255頁(yè)

部分性發(fā)作源于數(shù)量有限的神經(jīng)元，通常限于同側(cè)大腦半球，整個(gè)發(fā)作過(guò)程中始終可保持局限化，亦可進(jìn)一步擴(kuò)散到全腦范圍第189頁(yè)/共255頁(yè)第190頁(yè)/共255頁(yè)（1）單純部分性發(fā)作：由于腦皮質(zhì)某一區(qū)域的病灶造成，單純和復(fù)雜性發(fā)作的區(qū)別在于意識(shí)損害。發(fā)作時(shí)程很短，意識(shí)一般不受影響。第191頁(yè)/共255頁(yè)1）部分運(yùn)動(dòng)性發(fā)作：

①

Jackson發(fā)作：頭和眼轉(zhuǎn)向刺激灶對(duì)側(cè)，肢體抽搐或呈強(qiáng)直，從一側(cè)手指→手→上肢→面部→下肢和半側(cè)身體的過(guò)程。發(fā)作短暫，20~30分鐘，不伴意識(shí)障礙。嚴(yán)重持久的一側(cè)肢體可在發(fā)作后遺留肢體暫時(shí)性癱瘓，稱(chēng)托德癱瘓（Toddparalpsis）。一般不超過(guò)36小時(shí)。第192頁(yè)/共255頁(yè)②旋轉(zhuǎn)性發(fā)作：③姿勢(shì)性發(fā)作：④發(fā)音性發(fā)作：第193頁(yè)/共255頁(yè)2）部分感覺(jué)性發(fā)作：大多發(fā)生于口、舌或肢端。有短暫的麻木、針刺、異樣感，變形或缺失感。3）自主神經(jīng)性發(fā)作：消化道癥狀、內(nèi)分泌癥狀、心血管癥狀4）精神性發(fā)作：幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)、情感異常、記憶扭曲等第194頁(yè)/共255頁(yè)（2）復(fù)雜部分性發(fā)作：

70~80%的癲癇灶來(lái)自顳葉，故又稱(chēng)顳葉發(fā)作或精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作。（1）意識(shí)障礙：（2）意識(shí)障礙與自動(dòng)癥：（3）意識(shí)障礙與運(yùn)動(dòng)癥狀：第195頁(yè)/共255頁(yè)（3）部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作：

單純部分性發(fā)作可發(fā)展為復(fù)雜部分性發(fā)作，單純或復(fù)雜部分性發(fā)作均可泛化為全面性發(fā)作。第196頁(yè)/共255頁(yè)全面性發(fā)作源于雙側(cè)大腦半球同時(shí)發(fā)放，且自始就有廣泛擴(kuò)散第197頁(yè)/共255頁(yè)第198頁(yè)/共255頁(yè)第199頁(yè)/共255頁(yè)第200頁(yè)/共255頁(yè)2.全面性發(fā)作：（1）全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作（大發(fā)作）：

1）強(qiáng)直期：突然意識(shí)不清，尖叫一聲倒地，全身肌肉持續(xù)性收縮，眼球上翻。

2）陣攣期：全身性陣攣，口吐白沫，以后陣攣減慢、減弱而終止。發(fā)作過(guò)程約數(shù)分鐘?？捎锌谕掳啄⒋笮”憧墒Ы?。

3）發(fā)作后期：陣攣期后有神志模糊或昏睡。醒后感全身無(wú)力，對(duì)整個(gè)過(guò)程無(wú)記憶。第201頁(yè)/共255頁(yè)第202頁(yè)/共255頁(yè)（2）強(qiáng)直性發(fā)作：多見(jiàn)兒童。（3）陣攣性發(fā)作：（4）失神發(fā)作:1）典型失神發(fā)作:6～12歲兒童多見(jiàn)，突發(fā)突止意識(shí)障礙，持續(xù)5～30秒。工作、活動(dòng)、步行時(shí)發(fā)生，日發(fā)數(shù)次至上百次，發(fā)作過(guò)程不能回憶，EEG：3Hz棘慢波綜合，HV易誘發(fā)。

2）不典型失神發(fā)作:第203頁(yè)/共255頁(yè)（5）肌陣攣發(fā)作：（6）失張力發(fā)作：第204頁(yè)/共255頁(yè)第二節(jié)癲癇的診斷診斷要求——1.詢(xún)問(wèn)病史要仔細(xì)

2.體格檢查要詳細(xì)

3.配合輔助檢查第205頁(yè)/共255頁(yè)癲癇診斷步驟癲癇診斷要靠“他”（HE）

H：HistoryE：EEG（VEEG）是不是癲癇？是哪種發(fā)作類(lèi)型或癲癇綜合征？病因？生活質(zhì)量評(píng)估？第206頁(yè)/共255頁(yè)發(fā)作開(kāi)始問(wèn)“ABC”1.先兆Aura2.起始部位Beginningposition3.意識(shí)有無(wú)喪失Consciousness第207頁(yè)/共255頁(yè)發(fā)作中間問(wèn)“T、T”

形式Types

持續(xù)時(shí)間ContinuousTime第208頁(yè)/共255頁(yè)發(fā)作結(jié)束問(wèn)“P、P”有無(wú)一過(guò)性肢體癱瘓Paralysis發(fā)作后狀態(tài)Postictalstate第209頁(yè)/共255頁(yè)診斷要點(diǎn)1.發(fā)作過(guò)程和表現(xiàn)符合各類(lèi)癲癇的形式2.繼發(fā)性癲癇可有陽(yáng)性體征3.輔助檢查，可提供診斷依據(jù)第210頁(yè)/共255頁(yè)輔助檢查1.腦電圖：最重要的輔助檢查2.神經(jīng)影像學(xué)檢查：CT、MRI第211頁(yè)/共255頁(yè)鑒別診斷——1.暈厥：（1）多有情感、疼痛刺激史。（2）多在站立時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、排尿、咳嗽、出血等時(shí)發(fā)生。（3）發(fā)作時(shí)頭暈、臉色蒼白、黑朦、出冷汗、無(wú)力等。(4)多發(fā)生于直立或坐位．（５）意識(shí)恢復(fù)快并完全清醒。

第212頁(yè)/共255頁(yè)2.假性癲癇發(fā)作（癔癥樣發(fā)作）：（1）發(fā)作一般都有人在場(chǎng)，有情感刺激史（2）發(fā)作時(shí)無(wú)尿失禁、舌咬傷等。（3）發(fā)作時(shí)間較長(zhǎng)。（4）發(fā)作形式多樣，無(wú)規(guī)律性。3.發(fā)作性睡?。旱?13頁(yè)/共255頁(yè)4.基底動(dòng)脈型偏頭痛：與失神發(fā)作鑒別，發(fā)生緩慢，程度較輕．５．短暫性腦缺血發(fā)作：6.低血糖癥：第214頁(yè)/共255頁(yè)第三節(jié)癲癇的治療治療目標(biāo)——沒(méi)有癲癎發(fā)作、提高生活質(zhì)量。病因治療對(duì)癥治療間歇期的藥物治療癲癎持續(xù)狀態(tài)的治療一般治療中的問(wèn)題第215頁(yè)/共255頁(yè)一、藥物治療一般原則：（1）是否用藥：（2）正確選擇藥物：

1）發(fā)作類(lèi)型：

2）治療反應(yīng)：

3）病人的實(shí)際情況：（3）藥物的用法：第216頁(yè)/共255頁(yè)（4）不良反應(yīng)：（5）單藥治療：（6）合理的聯(lián)合治療：（7）停藥時(shí)機(jī)及方法：

A、增減藥物B、長(zhǎng)期服用

C、換藥D、停藥第217頁(yè)/共255頁(yè)藥物治療的一般原則何時(shí)開(kāi)始治療單一的發(fā)作,EEG(-)----隨訪(fǎng)單一的發(fā)作,EEG(+)----治療兩次或更多次發(fā)作-----治療第218頁(yè)/共255頁(yè)間歇期的藥物治療原則藥物使用(何時(shí)開(kāi)始)藥物選擇(指南,共識(shí),經(jīng)驗(yàn))單藥治療(“金標(biāo)準(zhǔn)”)更換藥物(指征,方法)藥物劑量(小劑量起,逐漸增加)聯(lián)合用藥(合理組合)用藥監(jiān)測(cè)（療效不良反應(yīng)）撤除藥物(何時(shí),指征,方法)第219頁(yè)/共255頁(yè)制定合適的治療方案考慮:患者年齡、病史目前發(fā)作形式和病因備選藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)適用范圍和可能的不良反應(yīng)第220頁(yè)/共255頁(yè)藥物的選擇

部分性發(fā)作（單純部分性，復(fù)雜部分性及繼發(fā)全身強(qiáng)直一陣攣性）卡馬西平或苯妥英為首選，丙戊酸可能效較差，巴比妥類(lèi)過(guò)去作為首選藥物雖有效，但因其毒性多見(jiàn)故不常用。新藥托吡酯、奧卡西平、左乙拉西坦也可選用。

第221頁(yè)/共255頁(yè)全身強(qiáng)直一陣攣性發(fā)作首選為丙戊酸、卡馬西平和苯妥英，其次為巴類(lèi)妥類(lèi)。新藥托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦也可選用。第222頁(yè)/共255頁(yè)失神發(fā)作首選乙琥胺或丙戊酸，二線(xiàn)藥為氯硝西泮?？R西平，苯妥因，苯巴比妥可加重失神發(fā)作。若同時(shí)存在失神及強(qiáng)直一陣攣性發(fā)作則丙戊酸是首選藥物。如單用丙戊酸或乙琥胺無(wú)效則可合用此兩藥新藥拉莫三嗪、左乙拉西坦也可選用。第223頁(yè)/共255頁(yè)二、常用抗癲癇藥：1.傳統(tǒng):1)苯妥英：2)卡馬西平：3）丙戊酸鈉：４）苯巴比妥：第224頁(yè)/共255頁(yè)第225頁(yè)/共255頁(yè)２．新型AEDs：１）托比酯：２）拉莫三嗪：３）加巴噴丁：４）非氨酯：５）奧卡西平６）氨己烯酸：７）替加賓８）唑尼沙胺9）左乙拉西坦10）普瑞巴林第226頁(yè)/共255頁(yè)三．手術(shù)治療：難治性癲癇——治療兩年以上，血藥濃度在正常范圍之內(nèi)，每月仍有4次以上發(fā)作。第227頁(yè)/共255頁(yè)方法：（1）前顳葉切除術(shù)（2）顳順以外的腦皮質(zhì)切除術(shù)（3）癲癇病灶切除術(shù)（4）大及半球切除術(shù)（5）胼胝體切開(kāi)術(shù)（6）多處軟腦膜下橫切術(shù)第228頁(yè)/共255頁(yè)第四節(jié)癲癇持續(xù)狀態(tài)定義—癲癇連續(xù)發(fā)作之間意識(shí)尚未完全恢復(fù)又頻繁發(fā)作，或癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上未停止。第229頁(yè)/共255頁(yè)

癲癇持續(xù)狀態(tài)最常見(jiàn)的原因：

不恰當(dāng)停用抗癇藥、不規(guī)范使用抗癇藥、急性腦病、腦卒中、腦炎、外傷、腫瘤、感染、精神因素、疲勞、飲酒等。第230頁(yè)/共255頁(yè)癲癇持續(xù)狀態(tài)—病理生理原因：停藥不當(dāng)，不規(guī)范的AEDS治療誘因：感染、精神創(chuàng)傷、過(guò)勞、飲酒、孕產(chǎn)等病理生理：持續(xù)或反復(fù)的驚厥發(fā)作，會(huì)造成腦功能的損害，如病程超過(guò)1小時(shí)，可能留有神經(jīng)功能損害。第231頁(yè)/共255頁(yè)癲癇持續(xù)狀態(tài)分類(lèi)驚厥性全身性癲癇持續(xù)狀態(tài)非驚厥性全身性癲癇持續(xù)狀態(tài)單純部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)復(fù)雜部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)第232頁(yè)/共255頁(yè)臨床表現(xiàn)及分類(lèi)：治療：１．一般