SSI危險(xiǎn)因素與預(yù)防措施y醫(yī)院感染管理科

美國1980年

手術(shù)室發(fā)生的前5大錯(cuò)誤Wrongpatient

病人錯(cuò)誤Wrongprocedure

手術(shù)錯(cuò)誤Improperconsent

不適當(dāng)?shù)氖中g(shù)同意書Unjustifiedspongesharpandinstrumentcount

未經(jīng)驗(yàn)證的紗布，利器和器械的記數(shù)Burnsfromequipment

設(shè)備導(dǎo)致的灼傷Incorrectsurgery(Wrongpatient,procedure.site,side)

不正確的手術(shù)(錯(cuò)誤的病人，手術(shù)，部位和體側(cè))Medicationerrors

藥物治療錯(cuò)誤FiresintheOR

手術(shù)室火災(zāi)RetainedForeignbody

異物殘留于體內(nèi)SurgicalInfection

手術(shù)感染2004年手術(shù)室發(fā)生的前5大錯(cuò)誤現(xiàn)在是1頁\一共有43頁\編輯于星期一手術(shù)部位感染（SSI）現(xiàn)狀SSI危險(xiǎn)因素SSI預(yù)防對(duì)策現(xiàn)在是2頁\一共有43頁\編輯于星期一醫(yī)院感染與SSI醫(yī)院感染美國每年100,000死亡病例200萬患者需要治療每年25億美元的治療費(fèi)用

SSI患者與非SSI患者比較死亡率提高1倍增加60％ICU時(shí)間住院天數(shù)延長7.5天醫(yī)院感染美國每年100,000死亡病例200萬患者需要治療每年25億美元的治療費(fèi)用

增加5倍再入院幾率40－60％SSI可預(yù)防現(xiàn)在是3頁\一共有43頁\編輯于星期一首先……

沒有可以接受的感染事件，所有的感染都是可能被預(yù)防的，除非能夠證明預(yù)防措施是無效的！改變觀念GerberdingJL.AnnInternMed2002;137:665-670.現(xiàn)在是4頁\一共有43頁\編輯于星期一什么是SSI？SSI≠切口感染SurgicalSiteInfection-

手術(shù)部位感染取代了原先外科傷口感染（SurgicalWoundInfectionSWI）的名稱SSI占醫(yī)院感染14-16%SSI是外科病人最常見感染，占38%1999，美國CDC頒布SSI預(yù)防指南現(xiàn)在是5頁\一共有43頁\編輯于星期一SSI分類淺表切口SSI深部切口SSI臟器/腔隙SSI

皮膚皮下組織深部軟組織器官/腔隙現(xiàn)在是6頁\一共有43頁\編輯于星期一國內(nèi)SSI的現(xiàn)狀國內(nèi)SSI僅次于呼吸道、泌尿道感染，占所有醫(yī)院感染的10%左右10%SSI醫(yī)院感染其它醫(yī)院感染SSI分類其它醫(yī)院感染現(xiàn)在是7頁\一共有43頁\編輯于星期一分析SSI原因SSI是由很多變量因素產(chǎn)生的復(fù)雜的生物學(xué)的變化過程較小的研究證實(shí)預(yù)防措施是有效的預(yù)防策略的開展均應(yīng)考慮每個(gè)步驟的可變性現(xiàn)在是8頁\一共有43頁\編輯于星期一=細(xì)菌量(污染)

X毒力(耐藥性)宿主抵抗力(病人)風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體差異SSI危險(xiǎn)因素操作的可變性GuidelineForPreventionOfSurgicalSiteInfection,1999SSI危險(xiǎn)因素傷口污染≈SSI現(xiàn)在是9頁\一共有43頁\編輯于星期一不可控因素（患者因素）年齡免疫力系統(tǒng)受損糖尿病非手術(shù)區(qū)域的感染灶傷口分類營養(yǎng)不良吸煙肥胖術(shù)前住院天數(shù)過長激素現(xiàn)在是10頁\一共有43頁\編輯于星期一可控因素（手術(shù)室因素）不恰當(dāng)?shù)念A(yù)防性抗生素的使用手術(shù)時(shí)間過長不恰當(dāng)?shù)钠つw準(zhǔn)備不恰當(dāng)?shù)耐饪葡词质中g(shù)室環(huán)境（通風(fēng)，消毒等狀況）手術(shù)衣和鋪巾手術(shù)技術(shù)：止血、無菌技術(shù)、異物現(xiàn)在是11頁\一共有43頁\編輯于星期一SSI感染的過程細(xì)菌污染種植細(xì)菌負(fù)荷增加感染現(xiàn)在是12頁\一共有43頁\編輯于星期一SSI細(xì)菌來源手術(shù)人員35%口、鼻、手手術(shù)器械10%空氣5%Ref:ChristopherT.Drake,Ann.Surgery1977.病人皮膚50%現(xiàn)在是13頁\一共有43頁\編輯于星期一20%金黃色葡萄球菌14%凝固酶陰性葡萄球菌12%大腸桿菌8%Escherichiacoli8%Pseudomonasaeruginosa7%Enterobacterspp3%Proteusmirabilis,lebsiella,pnumoniae,otherstrepspp.2%Candida,GroupDstreptococci,Bacteroidesfragilis3種皮膚常駐菌70%耐一種以上抗生素NosocomialInfectionNationalSurveillanceService(NINSS)betweenOctober1997andSeptember2001.SSI微生物分類及來源

美國在預(yù)防性抗生素使用的錯(cuò)誤率為25％到40％僅根據(jù)微生物分類及來源不是常規(guī)使用抗生素的理由現(xiàn)在是14頁\一共有43頁\編輯于星期一20%以上的皮膚細(xì)菌是在皮膚的毛囊和汗腺內(nèi)，并且不能被局部的抗生素殺滅。手術(shù)切口將這些常駐菌帶入手術(shù)傷口的深層，并為感染發(fā)生創(chuàng)造條件。正常皮膚菌落：人體各個(gè)部位的皮膚菌落數(shù)量不同（如，頭皮為1x106

，腹部為4x104

）醫(yī)務(wù)人員手部的菌落數(shù)量3.9×104-4.6×106消毒5小時(shí)后，皮膚表面的細(xì)菌數(shù)量又會(huì)恢復(fù)現(xiàn)在是15頁\一共有43頁\編輯于星期一SSI細(xì)菌來源病人皮膚50％手術(shù)室人員35％器械10％附近的區(qū)域地板層流傷口手術(shù)室空氣5％手術(shù)鋪巾和薄膜防水手術(shù)衣手套手術(shù)衣口罩粘膜手身體Ref:ChristopherT.Drake,Ann.Surgery1977.現(xiàn)在是16頁\一共有43頁\編輯于星期一RelevanceofBacterialCounts

Garvin/UrbanRetrospectiveStudyUniversityofNebraska

細(xì)菌計(jì)數(shù)臨床回顧性研究研究對(duì)象：全髖/全膝手術(shù)部位感染病人

52名感染病人

52名非感染病人皮膚細(xì)菌計(jì)數(shù)：手術(shù)部位和背部p=0.01 p=0.02現(xiàn)在是17頁\一共有43頁\編輯于星期一切斷SSI的四條途徑手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備及消毒醫(yī)護(hù)人員手消毒手術(shù)器具消毒手術(shù)室空氣消毒現(xiàn)在是18頁\一共有43頁\編輯于星期一控制病人皮膚菌落皮膚消毒無菌表面術(shù)前抗菌沐浴皮膚菌落現(xiàn)在是19頁\一共有43頁\編輯于星期一術(shù)前消毒沐浴可以降低皮膚的菌落數(shù)量含有CHG（洗必泰）的沐浴液重復(fù)使用后可以達(dá)到最佳的抗菌效果通常主張術(shù)前2-3天開始消毒沐浴術(shù)前抗菌沐浴現(xiàn)在是20頁\一共有43頁\編輯于星期一選擇消毒劑

“需要時(shí)，手術(shù)部位及周圍區(qū)域應(yīng)使用消毒皂液進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備”

AORNRecommendedPractice

“使用適當(dāng)消毒皂液進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備”CategoryIB3.7.3.1.準(zhǔn)備(1)手術(shù)部位的皮膚應(yīng)該用肥皂和水洗凈，需備皮部位的皮膚以無菌紗布沾取肥皂和水擦拭洗凈。(2)器官移植手術(shù)和處于重度免疫抑制狀態(tài)的病人，術(shù)前可用除菌皂液擦拭洗凈全身皮膚2002消毒技術(shù)規(guī)范

病人術(shù)前皮膚準(zhǔn)備現(xiàn)在是21頁\一共有43頁\編輯于星期一“備皮”進(jìn)展1885年，德國外科醫(yī)生GustavNewber首先提出術(shù)前“剃毛”作為病人準(zhǔn)備直到1965年，研究發(fā)現(xiàn)剃刀造成的皮膚損傷，可以導(dǎo)致表皮和毛囊的細(xì)菌繁殖過去40余年的研究分析顯示：手術(shù)前進(jìn)行備皮和不進(jìn)行備皮者,手術(shù)部位感染發(fā)生率無顯著差異。如果必須進(jìn)行備皮,體毛剪除者的手術(shù)部位感染率低于剃除者。對(duì)剃除體毛和脫毛霜脫毛進(jìn)行比較的證據(jù)尚不充分*

*[CochraneDatabaseSystRev(2):CD004122]

現(xiàn)在是22頁\一共有43頁\編輯于星期一備皮美國CDC建議:“

除非切口周圍的毛發(fā)干擾手術(shù)操作，術(shù)前盡量不要去除毛發(fā)”CategoryIA“如果須去除毛發(fā)，應(yīng)在術(shù)前即刻進(jìn)行，最好使用電動(dòng)備皮器”

CategoryIA現(xiàn)在是23頁\一共有43頁\編輯于星期一剃毛,剪毛和SSIAlexander.ArchSurg1983;118:347Infections(%)選擇接近手術(shù)的時(shí)間進(jìn)行備皮電動(dòng)備皮器優(yōu)于剃刀現(xiàn)在是24頁\一共有43頁\編輯于星期一CochraneDatabaseSystRev.2006Apr19;(2)3193名病人參加的3項(xiàng)研究比較剃毛和剪毛剃毛組的SSI感染率顯著高于剪毛組(RR2.02,95%CI1.21to3.36)現(xiàn)在是25頁\一共有43頁\編輯于星期一備皮AORN推薦：經(jīng)培訓(xùn)人員才能進(jìn)行備皮應(yīng)盡量盡可能接近手術(shù)開始時(shí)間，除了使用脫毛膏（須準(zhǔn)備時(shí)間及皮膚測試時(shí)間)應(yīng)在術(shù)間外進(jìn)行，毛發(fā)飛散易導(dǎo)致手術(shù)部位及無菌區(qū)域的污染應(yīng)采用保持皮膚完整的備皮方法

現(xiàn)在是26頁\一共有43頁\編輯于星期一備皮與手術(shù)的時(shí)間間隔越長，感染的發(fā)生率越大

Seropian&Reynolds:“Woundinfectionafterpreoperativedepilatoryvsrazorpreparation,”AmericanJournalofSurgery121(March1971)251-254

現(xiàn)在是27頁\一共有43頁\編輯于星期一備皮操作建議剃刀vs不備皮手術(shù)區(qū)域無需備皮時(shí)，不備皮比剃刀剃毛更利于降低SSI(IB)剃刀vs備皮器備皮器備皮是預(yù)防SSI的更好的方法(IA)剃刀vs化學(xué)脫毛劑腹部清潔傷口手術(shù)，化學(xué)脫毛劑更利于降低SSI(IB)術(shù)前備皮的時(shí)間使用備皮器備皮，建議術(shù)前2小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行(IB)現(xiàn)在是28頁\一共有43頁\編輯于星期一手術(shù)區(qū)域皮膚消毒原則去除皮膚上的污染和種植的細(xì)菌在最短的時(shí)間內(nèi)盡可能的減少常駐菌盡量少的皮膚損傷預(yù)防微生物的再繁殖現(xiàn)在是29頁\一共有43頁\編輯于星期一“碘伏，含酒精消毒劑和洗必泰是最常見的手術(shù)野皮膚消毒劑；對(duì)于這些消毒劑對(duì)于SSI的風(fēng)險(xiǎn)，沒有充分的研究比較其有效性”CentersforDiseaseControlandPrevention,“GuidelineforPreventionofSurgicalSiteInfections,”InfectionControlandHospitalEpidemiology,Vol20,No4,April1999.病人術(shù)前皮膚消毒FDA標(biāo)準(zhǔn):快速，廣譜，持久活性最低要求

干燥部位↓2Log(腹部)

潮濕部位↓3Log(腹股溝)

FDATFM現(xiàn)在是30頁\一共有43頁\編輯于星期一皮膚消毒的局限性皮膚不能被滅菌，大約20%常駐菌不能被外科洗手和皮膚消毒殺滅消毒5小時(shí)后，皮膚表面的細(xì)菌數(shù)量又會(huì)恢復(fù)SebbenJE.Surgicalantiseptics.JAmAcadDermatol.1983ov;9(5):759-65.AyliffeGASurgicalscrubandskindisinfection.InfectControl.1984Jan;5(1):23-7.現(xiàn)在是31頁\一共有43頁\編輯于星期一如何在手術(shù)切口周圍創(chuàng)造無菌表面?

良好的皮膚消毒

+

使用帶有良好的粘性的手術(shù)薄膜現(xiàn)在是32頁\一共有43頁\編輯于星期一無菌區(qū)域污染“骨科手術(shù)術(shù)后，一半的手術(shù)衣外層帶菌”CharnleyJ,EftekharN.RelatedPenetrationofgownmaterialbyorganismsfromthesurgeon'sbody.Lancet.1969Jan25;1(7587):172-3現(xiàn)在是33頁\一共有43頁\編輯于星期一薄膜“卷邊”與感染率AlexanderJW,AerniS,PlettnerJP:Developmentofasafeandeffectiveone-minutepreoperativeskinpreparation.ArchSurg120:1357–1361,1985.手術(shù)開始后1-6小時(shí)，翹邊處皮膚的帶菌量可達(dá)102-106/c㎡現(xiàn)在是34頁\一共有43頁\編輯于星期一手術(shù)薄膜良好的粘性對(duì)預(yù)防傷口感染至關(guān)重要

粘性較差的手術(shù)薄膜會(huì)增加外科傷口的感染W(wǎng)esleyAlexander,M.D.,UniversityofCincinnatiMedicalCenter,U.S.A.現(xiàn)在是35頁\一共有43頁\編輯于星期一就病人SSI而言

手術(shù)薄膜≈醫(yī)生手套手術(shù)薄膜翹邊≈醫(yī)生手套破損不用手術(shù)薄膜≈醫(yī)生不戴手套病人皮膚消毒≈醫(yī)生術(shù)前洗手現(xiàn)在是36頁\一共有43頁\編輯于星期一隔離隔離能夠主動(dòng)阻擋血液，體液，沖洗液甚至空氣，并隔絕潛在污染源造瘺口止血帶血壓計(jì)袖帶塑料粘貼薄膜可以提供良好的視覺效果現(xiàn)在是37頁\一共有43頁\編輯于星期一醫(yī)護(hù)人員干預(yù)措施外科洗手常規(guī)戴手術(shù)帽，手術(shù)衣，口罩和滅菌外科手套雙層手套，可以起到職業(yè)防護(hù)和降