簡中國血液腫瘤真菌診治指南解讀胡炯

簡中國血液腫瘤真菌診治指南解讀胡炯第1頁/共26頁血液病/惡性腫瘤侵襲性真菌病診斷和治療指南（2013版）解讀第2頁/共26頁

血液病/惡性腫瘤侵襲性真菌病診治指南（2010版）歐洲癌癥研究和治療組織/侵襲性真菌感染協作組（EORTC/IFICG）和美國真菌病研究組（MSG）標準美國抗感染學會（IDSA）指南歐洲白血病抗感染委員會指南修訂標準第3頁/共26頁

侵襲性真菌病診斷標準–臨床診斷標準未確定IFD診斷驅動治療修訂要點第4頁/共26頁“侵襲性真菌病”(invasivefungaldisease,IFD)”：

-定義：真菌侵入人體，在組織、器官或血液中生長、繁殖，導致炎癥反應及組織損傷的疾病 -與感染差異：器官組織病理損傷，臨床“疾病”狀態(tài)（與之對應IFD臨床診斷標準的修訂）

-與國際指南保持同步修訂I：侵襲性真菌病(IFD)第5頁/共26頁診斷級別-擬診臨床診斷確診修訂II：診斷標準診斷要素

宿主因素

臨床標準

微生物學標準第6頁/共26頁2010版本主要+次要標準持續(xù)發(fā)熱超過96h，合理的廣譜抗菌藥物治療無效臨床標準修訂要點2013版本

保留主要臨床標準（強調影像學和支氣管鏡檢；取消次要標準）取消持續(xù)粒缺發(fā)熱第7頁/共26頁臨床標準(2010版本)主要標準次要標準下呼吸道肺CT檢出以下征象：光暈征；新月形空氣征；實變區(qū)域內出現空腔咳嗽；胸痛；咯血；呼吸困難鼻及鼻竇影像學檢查提示鼻竇部位侵襲性感染：竇壁侵蝕，或感染突入鄰近部位，及顱骨基底部位的廣泛破壞①上呼吸道癥狀(流涕、鼻塞等)；②鼻潰瘍、鼻黏膜、結痂、鼻衄；③眶周腫脹；④上頜竇壓痛；⑤硬腭黑色壞死性損傷或穿孔中樞神經系統影像學檢查提示中樞神經系統感染：從鼻旁竇、耳部或椎突蔓延而致的腦膜炎、顱內膿腫或梗死等腦脊液培養(yǎng)和鏡檢均未發(fā)現其他病原體及惡性細胞：①局灶性神經癥狀和體征(包括局灶性癲癇、偏癱和腦神經麻痹等)；②精神改變；③腦膜刺激征象；④腦脊液生化學檢查和細胞計數異常。第8頁/共26頁臨床標準下呼吸道真菌：CT檢查至少存在以下三項之一致密、邊界清楚的病變，伴或不伴暈征空氣新月征空洞氣管支氣管炎支氣管鏡檢發(fā)現以下表現：氣管支氣管潰瘍、結節(jié)、偽膜、斑塊或結痂鼻竇感染：影像檢查至少符合以下一項局部出現急性疼痛（包括放射至眼部的疼痛）鼻部潰瘍伴黑痂從鼻竇侵蝕骨質，包括擴散至顱內中樞神經系統：符合以下至少一項影像檢查提示局灶性病變；MRI/CT檢查提示腦膜強化臨床標準(2013版本)第9頁/共26頁2010版本確診臨床診斷擬診2013版本確診臨床診斷擬診??????臨床標準修訂后臨床診斷級別的差異第10頁/共26頁未確定(UndefinedIFD)：具有至少1項宿主因素，臨床證據及微生物結果不符合確診、臨床診斷及擬診IFD標準修訂III：未確定IFD第11頁/共26頁未分類：

-缺乏特異的臨床/影像學特征

-未達到確診/臨床診斷/擬診IFD診斷標準

-IFD無法參照目前標準進行分類含義未確定(UndefinedIFD)：

-與未分類相同，臨床/影像學特征未達擬診/臨床診斷標準

-IFD診斷未確定：與擬診接近，包括真正IFD患者和非真菌病原體導致感染病例修訂III：未確定IFD第12頁/共26頁侵襲性真菌病的診斷分層標準粒缺伴發(fā)熱未確定擬診臨床診斷確診臨床、影像學特征-粒缺伴發(fā)熱、廣譜抗生素治療無效；-其他陰性無非特征性臨床或影像學表現特征性臨床或影像學表現（如胸部CT：致密、邊界清楚病灶，伴或不伴暈征；空氣新月征和空洞形成）實驗室檢查陰性-G/GM/PCR或-顯微鏡檢或-培養(yǎng)陽性陰性-G/GM/PCR或-顯微鏡檢或-培養(yǎng)陽性陰性-G/GM/PCR或-顯微鏡檢或-培養(yǎng)陽性-組織活檢或-無菌部位真菌培養(yǎng)陽性第13頁/共26頁未確定IFD群體擴大：臨床診斷標準嚴格-擬診/臨床診斷IFD降為未確定IFD未確定IFD：不符擬診IFD標準，未排除IFD診斷可能性未確定IFD和擬診IFD異同點：抗真菌治療后死亡率接近；包括IFD病例和非IFD病例；IFD病例（臨床/影像學表現非典型或非特異性）未確定IFD：患者臨床、影像學特征和實驗室結果異質性診斷和治療領域臨床研究重要性修訂III：未確定IFD的臨床意義第14頁/共26頁修訂IV：診斷驅動治療第15頁/共26頁IFD治療：

預防治療（antifungalprophylaxis）經驗治療（empiricalantifungaltherapy）診斷驅動治療（diagnostic-drivenantifungaltherapy）目標治療（targetedantifungaltherapy）IFD新診斷標準與臨床抗真菌治療策略第16頁/共26頁經驗性治療策略經驗性治療：對于具有IFD危險因素的患者在出現廣譜抗生素治療4-7天無效的持續(xù)不明原因的粒缺發(fā)熱或起初抗細菌有效但3-7天后再次出現發(fā)熱時，給予抗真菌治療經驗治療：發(fā)熱驅動治療，不需要具備任何微生物學或影像學證據第17頁/共26頁經驗性治療是臨床實踐的標準治療或普遍應用策略： -CAESAR研究中我國抗真菌治療的85%優(yōu)勢：臨床判斷標準簡單統一，易于執(zhí)行，不依賴于其他實驗室診斷手段（CT等）存在問題：

-發(fā)熱作為治療起點的非特異性（真菌感染、細菌或病毒感染、免疫性因素等多種）

-過度治療：毒副作用、誘導耐藥和醫(yī)療費用增加經驗性治療策略第18頁/共26頁診斷驅動治療或搶先治療（pre-emptivetherapy）：

-當患者出現廣譜抗生素治療無效持續(xù)粒缺發(fā)熱，同時合并有IFD微生物學標志（如GM/G試驗、非無菌部位或非無菌操作所獲得的標本真菌培養(yǎng)或鏡檢陽性）或影像學標志（肺部CT出現感染改變等），未達到確診或臨床診斷時給予抗真菌治療：擬診和未確定IFD -啟動治療依賴診斷技術（影像學或實驗室）診斷驅動治療策略第19頁/共26頁診斷驅動治療或搶先治療（pre-emptivetherapy）：-優(yōu)勢：避免經驗性治療盲目性，減少過度抗真菌治療，對可疑患者啟動抗真菌治療時有更多的臨床影像學和微生物學依據存在問題：依賴實驗室診斷 診斷技術的普及性、標準化（PCR）、判斷折點（GM/G實驗）、CT影像學讀片診斷驅動治療策略第20頁/共26頁尚無大樣本循證醫(yī)學依據證實診斷驅動治療優(yōu)于經驗性治療并可替代經驗性治療診斷驅動治療啟動治療依賴更多臨床和實驗室依據，更適合于IFD風險低的患者，經驗性治療更適合覆蓋高危患者經驗性治療與診斷驅動治療策略第21頁/共26頁侵襲性真菌病的診斷分層標準和臨床抗真菌治療策略無發(fā)熱感染粒缺伴發(fā)熱未確定擬診臨床診斷確診臨床、影像學特征無-粒缺伴發(fā)熱、廣譜抗生素治療無效；-其他陰性無非特征性臨床或影像學表現特征性臨床或影像學表現（如胸部CT：致密、邊界清楚病灶，伴或不伴暈征；空氣新月征和空洞形成）實驗室檢查無陰性-G/GM/PCR或-顯微鏡檢或-培養(yǎng)陽性陰性-G/GM/PCR或-顯微鏡檢或-培養(yǎng)陽性陰性-G/GM/PCR或-顯微鏡檢或-培養(yǎng)陽性-組織活檢或-無菌部位真菌培養(yǎng)陽性治療策略預防治療經驗性治療診斷驅動治療目標治療第22頁/共26頁缺乏必要實驗室和影像學診斷支持單位：經驗性是最重要的基本治療策略具備診斷技術單位： -可進行經驗性治療或診斷驅動治療；根據患者IFD高危因素選擇 -不應滿足于單純經驗性抗真菌治療；應同時積極實驗室檢測尋找IFD診斷依據或排除經驗性治療與診斷驅動治療策略第23頁/共26頁粒缺發(fā)熱抗生素治療無效 -經驗性抗真菌治療；同步進行真菌學實驗室和影像學診斷 -陽性結果：繼續(xù)抗真菌治療、