急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)專家建議解讀

急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療

中國(guó)教授提議解讀14M編號(hào)：SACN.CLO.18.05.5057本材料使用期至19

年4月12日本材料僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士使用河源市人民醫(yī)院心內(nèi)科蔣愛忠主任醫(yī)師急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)專家建議解讀第1頁(yè)2基于循證探討，制訂

《急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)教授提議》

為12類特殊人群抗血小板治療提供個(gè)體化指導(dǎo)意見

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專業(yè)委員會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組中華心血管病雜志編輯委員會(huì)急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)教授提議寫作組年4月24日發(fā)表于《中華心血管病雜志》第46卷第4期急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)專家建議解讀第2頁(yè)本提議共包括十二類ACS特殊人群3依據(jù)近年國(guó)內(nèi)外冠心病特殊人群抗血小板治療臨床研究結(jié)果，結(jié)合我國(guó)臨床現(xiàn)實(shí)狀況和從業(yè)教授臨床經(jīng)驗(yàn)，制訂此提議。本提議主要包括十二類特殊人群抗血小板治療，包含：BenjaminEJ,etal.Circulation.Mar7;135(10):e146-e603.Heart.May;94(5):554-60.AmHeartJ.May;187:78-87.Circulation.January26;121(3):357–365.FluschnikN,etal.Herz.Nov29.DanMedJ.Jun;62(6).pii:A5092.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì).中華心血管病雜志..43(5):380-393.中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì).內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國(guó)教授提議()[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志;34(4):345-352》急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)專家建議解讀第3頁(yè)高齡ACS患者臨床情況復(fù)雜，缺乏循證，應(yīng)慎重用藥4海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)老年醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì).中華老年醫(yī)學(xué)雜志,,35(7):683-691.中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì).中華老年醫(yī)學(xué)雜志.,35(7):683-691.AndreottiF,etal.Europeanheartjournal,,36(46):3238-3249.AlexanderKP,etal.Circulation.May15;115(19):2570-89.高齡另外，高齡患者常被排除在隨機(jī)對(duì)照研究之外。所以，高齡ACS患者抗血小板治療缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，更應(yīng)慎重用藥。國(guó)內(nèi)外共識(shí)對(duì)于老年ACS患者臨床特征描述：冠狀動(dòng)脈病變常呈多支血管、多部位彌漫病變特點(diǎn)，PCI或CABG手術(shù)成功率降低，并發(fā)癥增加，缺血風(fēng)險(xiǎn)增加各種凝血因子血漿水平發(fā)生改變?cè)斐沙瞿π蓙y，出血風(fēng)險(xiǎn)增加多合并癥：同時(shí)伴其它疾病，如心力衰竭、高血壓、糖尿病、腦卒中及腎功效不全多藥聯(lián)合：同時(shí)服用各種藥品，如口服抗凝藥、ARB、地高辛等急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)專家建議解讀第4頁(yè)COMMIT研究：

氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林使高齡STEMI患者獲益結(jié)果顯示，氯吡格雷+阿司匹林組顯著降低心血管事件（死亡、再梗及卒中）（p=0.002）。獲益在<60、60-69、>70歲各年紀(jì)段中均存在，且總出血發(fā)生率較撫慰劑組無(wú)顯著差異。5ChenZM,etal.Lancet.Nov5;366(9497)1607-21.一項(xiàng)多中心、隨機(jī)對(duì)照研究，納入45852例中國(guó)STEMI患者，隨機(jī)分為2組。治療組(n=22961)給予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療，撫慰劑組(n=22891)給予撫慰劑聯(lián)合阿司匹林治療。首次出院前心血管事件發(fā)生率（%）時(shí)間（天）撫慰劑組：10.1%氯吡格雷組：9.2%9%p=0·002*心血管事件：死亡、再梗及卒中入組年紀(jì)氯吡格雷撫慰劑異質(zhì)性或χ2檢驗(yàn)氯吡格雷獲益撫慰劑獲益氯吡格雷+阿司匹林組顯著降低心血管事件*氯吡格雷+阿司匹林組在<60、60-69、>70歲各年紀(jì)段均存在獲益氯吡格雷+阿司匹林組總出血發(fā)生率較撫慰劑組無(wú)顯著差異高齡急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)專家建議解讀第5頁(yè)高齡患者中，替格瑞洛與氯吡格雷療效相近，出血風(fēng)險(xiǎn)高于后者PLATO研究老年亞組（≥75歲）分析：氯吡格雷與替格瑞洛治療缺血性終點(diǎn)和大出血發(fā)生率無(wú)顯著差異6HustedS,etal.CircCardiovascQualOutcomes.Sep1;5(5):680-8.ParkKH,etal.IntJCardiol.Jul15;215:193-200.doi:10.1016/j.ijcard..04.044.高齡……………………KAMIR-NIH研究中東亞人群分析：≥75歲患者，替格瑞洛TIMI大出血風(fēng)險(xiǎn)顯著高于氯吡格雷(HR：5.352;95%CI1.412-20.288)急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)專家建議解讀第6頁(yè)ACS特殊人群——高齡患者

抗血小板治療中國(guó)教授提議7對(duì)于年紀(jì)≥75歲ACS患者，提議在阿司匹林基礎(chǔ)上選擇氯吡格雷作為首選P2Y12抑制劑。使用方法：75mg

1次/d，如此次發(fā)病前未用此藥，提議予負(fù)荷量300mg。提議DAPT療程為12個(gè)月，可依據(jù)患者缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)適當(dāng)延長(zhǎng)或縮短。高齡ACS患者抗血小板治療臨床推薦策略《急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)教授提議》高齡急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)專家建議解讀第7頁(yè)在不具備直接PCI條件醫(yī)院，

溶栓是有效再灌注伎倆診療STEMI后不能及時(shí)行急診PCI時(shí)，推薦對(duì)無(wú)相對(duì)禁忌癥且發(fā)病時(shí)間在12小時(shí)內(nèi)患者進(jìn)行溶栓治療（IA）。CHINA-PEACE研究提醒我國(guó)STEMI患者首選溶栓百分比高達(dá)30%以上。溶栓治療后仍有15-20%復(fù)發(fā)心肌缺血/冠脈再閉塞。溶栓后合并嚴(yán)重出血并發(fā)癥發(fā)生率約1%-5%。1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì).中華心血管病雜志..43(5):380-393.2.IbanezB,etal.EuropeanHeartJournal,.3.WhiteHD,Vande.Thrombolysisforacutemyocardialinfarction[J].Circulation.1998Apr28,97(16):1632-46.溶栓治療急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)專家建議解讀第8頁(yè)CLARITY-TIMI28研究：STEMI患者溶栓后

氯吡格雷+阿司匹林治療臨床獲益更優(yōu)9CLARITY-TIMI28研究納入已接收溶栓治療STEMI患者3491例，隨機(jī)分為兩組，分別給予氯吡格雷（300mg負(fù)荷量，75mg/d維持）聯(lián)合阿司匹林(n=1752)或撫慰劑聯(lián)合阿司匹林(n=1739)治療，主要療效終點(diǎn)為血管造影時(shí)動(dòng)脈閉塞、死亡及造影前復(fù)發(fā)性心肌梗死復(fù)合終點(diǎn)。P<0.001SabatineMS,etal.NewEnglandJournalofMedicine,,352(12):1179-1189.14.1%11.6%30d復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率降低約20%20%主要療效終點(diǎn)發(fā)生率顯著低于阿司匹林單藥P=0.03氯吡格雷+阿司匹林撫慰劑+阿司匹林復(fù)合終點(diǎn)事件率（%）隨訪時(shí)間（天）溶栓治療急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)專家建議解讀第9頁(yè)P(yáng)CI-CLARITY研究：STEMI患者溶栓+PCI后

氯吡格雷+阿司匹林臨床獲益更優(yōu)10SabatineMS,etal.Jama,,294(10):1224-1232.氯吡格雷+阿司匹林顯著降低患者主要終點(diǎn)事件發(fā)生率氯吡格雷+阿司匹林不增加TIMI大出血或輕微出血發(fā)生率PCI-CLARITY研究，共納入1863例擬行PCI心肌梗死患者，全部患者均接收溶栓及阿司匹林治療。隨機(jī)分為兩組，氯吡格雷預(yù)治療組(n=933)給予氯吡格雷治療(300mg負(fù)荷劑量，繼以75mg/d維持)，未治療組給予撫慰劑(n=930)。結(jié)果出血事件大出血小出血氯吡格雷預(yù)治療組未經(jīng)治療組結(jié)果顯示，氯吡格雷預(yù)處理可顯著降低患者主要終點(diǎn)事件（從PCI到隨機(jī)后30天心血管死亡、再發(fā)心肌梗死或卒中復(fù)合終點(diǎn)）發(fā)生率46%，兩組TIMI大出血及小出血事件發(fā)生率無(wú)顯著差異。主要終點(diǎn)事件率（%）未經(jīng)治療組氯吡格雷預(yù)治療組P=0.00846%PCI術(shù)后時(shí)間（天）主要終點(diǎn)：從PCI到隨機(jī)后30天心血管死亡、再發(fā)心肌梗死或卒中復(fù)合終點(diǎn)。安全性結(jié)果：從PCI到隨機(jī)化后30天TIMI大或小出血率。安全性結(jié)果溶栓治療急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)專家建議解讀第10頁(yè)TREAT研究：

替格瑞洛較氯吡格雷增加溶栓患者30天時(shí)總出血事件P=0.0211.57(0.24-2.9)2P=0.0610.87(-0.03-1.76)2P=0.2310.64(-0.42-1.70)2P=0.8210.05(-0.35-0.45)2P=0.6710.05(-0.18-0.28)2

大出血參考調(diào)整事件分析1雙側(cè)檢驗(yàn)百分比；2絕對(duì)差異(%)，95%CI=可信區(qū)間替格瑞洛造成總體出血事件增加40.8%，p=0.02，TIMI小出血增加54.7%，p=0.06，TIMI臨床可見出血、顱內(nèi)出血及致命性出血都有升高趨勢(shì)PresentationonACC:TICAGRELORVERSUSCLOPIDOGRELAFTERTHROMBOLYTICTHERAPYINPATIENTSWITHST-ELEVATIONMYOCARDIALINFARCTION:ARANDOMIZEDCLINICALTRIAL.40.8%54.7%急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)專家建議解讀第11頁(yè)ACS特殊人群——溶栓治療患者

抗血小板治療中國(guó)教授提議121. STEMI溶栓患者盡早給予雙聯(lián)抗血小板治療（dualantiplatelettherapy,DAPT）:阿司匹林負(fù)荷量200~300mg（嚼服），隨即100mg/d，≤75歲者給予氯吡格雷300mg負(fù)荷劑量（＞75歲者不予負(fù)荷劑量），隨即75mg/d，連續(xù)治療最少12個(gè)月。2. STEMI溶栓患者不推薦使用替格瑞洛，但溶栓后進(jìn)行PCI患者，可權(quán)衡出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)，考慮在溶栓48h后使用替格瑞洛。溶栓治療患者抗血小板治療臨床推薦《急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)教授提議》溶栓治療急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)專家建議解讀第12頁(yè)ACS患者因各種合并癥需長(zhǎng)久應(yīng)用口服抗凝1.KirchhofP,etal.Europace.Nov;18(11):1609-1678.2.NishimuraRA,etal.JAmCollCardiol.Jun10;63(22):e57-185.3.KearonC,etal.Chest.Feb;149(2):315-352.房顫是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，70%～80%的心房顫動(dòng)患者因卒中等風(fēng)險(xiǎn)需長(zhǎng)期口服抗凝藥物1心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后需要終身接受抗凝治療用于預(yù)防血栓形成或栓塞發(fā)生2對(duì)于近端深靜脈血栓或肺栓塞患者推薦長(zhǎng)期抗凝治療，預(yù)防血栓形成或栓塞發(fā)生3房顫?rùn)C(jī)械瓣膜植入VTE&PTE華法林、阿哌沙班、達(dá)比加群、依度沙班、利伐沙班ESC房顫指南推薦華法林、阿司匹林AHA心臟瓣膜指南推薦華法林、達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班ACCP指南推薦適用口服抗凝藥OAC是高危NVAF預(yù)防血栓栓塞基石，這類患者一旦接收PCI又需DAPT。DAPT+OAC出血風(fēng)險(xiǎn)為OAC或DAPT單獨(dú)用藥3-4倍急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)專家建議解讀第13頁(yè)研究名稱納入人群研究藥品研究結(jié)果WOEST1573例接收OAC治療并行PCI患者OAC+ASA+氯吡格雷vs.

OAC+氯吡格雷出血事件：OAC+ASA+氯吡格雷44.4%vs.OAC+氯吡格雷19.4%，P<0.001復(fù)合療效終點(diǎn)事件：OAC+氯吡格雷11.1%vs.

OAC+ASA+氯吡格雷

17.6%，P=0.025PIONEERAF-PCI22100例ACS合并NVAF利伐沙班15mgqd+氯吡格雷75mgvs.利伐沙班2.5mgbid+氯吡格雷75mg+ASAvs.華法林+氯吡格雷75mg+ASA出血事件：利伐沙班+氯吡格雷16.8%，利伐沙班+氯吡格雷+ASA18.0%，均顯著低于華法林+氯吡格雷+ASA26.7%，均P＜0.01療效終點(diǎn)事件：利伐沙班+氯吡格雷6.5%，利伐沙班+氯吡格雷+ASA5.6%，均與華法林+氯吡格雷+ASA6.0%無(wú)顯著差異，前者P=0.75，后者P=0.76ATLASACS2-TIMI51315526例近期ACS患者利伐沙班2.5mgbid+氯吡格雷+ASAvs.撫慰劑+氯吡格雷+ASA出血事件：非CABG出血事件利伐沙班+DAPT2.1%vs.撫慰劑+DAPT0.6%（P＜0.001），致死性出血0.3%vs.0.2%（P=0.66）復(fù)合療效終點(diǎn)：利伐沙班+氯吡格雷+ASA8.9%vs.撫慰劑+氯吡格雷+ASA10.7%，P=0.008GEMINI-ACS43037例近期ACS患者利伐沙班2.5mgbid+氯吡格雷/替格瑞洛vs.ASA+氯吡格雷/替格瑞洛出血事件：利伐沙班+氯吡格雷/替格瑞洛5%vs.ASA+氯吡格雷/替格瑞洛5%，P=0.58復(fù)合療效終點(diǎn)事件：利伐沙班+氯吡格雷/替格瑞洛5%vs.ASA+氯吡格雷/替格瑞洛5%，P=0.73ISAR-TRIPLE5614例DES治療穩(wěn)定性心絞痛orACS患者OAC+ASA基礎(chǔ)上氯吡格雷6周vs.氯吡格雷6個(gè)月復(fù)合療效終點(diǎn)事件：氯吡格雷6周9.8%

vs.氯吡格雷6個(gè)月8.8%,P=0.63缺血終點(diǎn)：氯吡格雷6周4.0%vs.6個(gè)月4.3%，P=0.87出血終點(diǎn)：氯吡格雷6周5.3%vs.6個(gè)月4.0%，P=0.44RE-DUALPCI62725例接收PCI治療NVAF患者華法林+氯吡格雷/替格瑞洛+ASA

vs.達(dá)比加群110mg或150mgbid+氯吡格雷/替格瑞洛出血事件：110mg達(dá)比加群雙聯(lián)治療15.4%vs.華法林+DAPTvs.26.9%，P＜0.001，150mg達(dá)比加群雙聯(lián)治療20.2%vs.華法林+DAPT25.7%，P＜0.001療效終點(diǎn)事件：達(dá)比加群雙聯(lián)治療13.7%vs.華法林+DAPT13.4%，非劣效P值=0.005對(duì)于口服抗凝藥ACS患者，氯吡格雷是當(dāng)前證據(jù)

最充分，指南唯一推薦P2Y12抑制劑1.DewildeWJM,etal.TheLancet,,381(9872):1107-1115.2.GibsonCM,etal.

NEnglJMed.Dec22;375(25):2423-2434.3.MegaJL,etal.NEnglJMed.,366(1):9-19.4.OhmanEM,etal.TheLancet,,389(10081):1799-1808.5.FiedlerKA,etal.JAmCollCardiol.Apr28;65(16):1619-1629.6.CannonCP,etal.NEnglJMed.Oct19;377(16):1513-1524.適用口服抗凝藥急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)專家建議解讀第14頁(yè)ACS特殊人群——適用口服抗凝藥患者

抗血小板治療中國(guó)教授提議15低出血風(fēng)險(xiǎn)（HAS-BLED≤2）ACS合并房顫患者，不論支架類型，起始(N)OAC和阿司匹林及氯吡格雷三聯(lián)抗栓治療連續(xù)6個(gè)月，再(N)OAC和阿司匹林或氯吡格雷治療至12個(gè)月。高出血風(fēng)險(xiǎn)（HAS-BLED≥3）ACS合并NAVF患者，不論臨床情況（穩(wěn)定性冠心病或ACS）和置入支架類型（BMS）或新一代DES），應(yīng)依據(jù)缺血風(fēng)險(xiǎn)給予起始(N)OAC+氯吡格雷兩聯(lián)治療，或(N)OAC+阿司匹林和氯吡格雷三聯(lián)抗栓治療連續(xù)1個(gè)月，再(N)OAC+阿司匹林或氯吡格雷雙聯(lián)抗栓至12個(gè)月。如使用NOAC，可考慮以下方案以降低出血風(fēng)險(xiǎn)：達(dá)比加群110mgbid基礎(chǔ)上加用氯吡格雷75mg/d；利伐沙班15mgqd基礎(chǔ)上加用氯吡格雷

75mg/d；利伐沙班2.5mgbid基礎(chǔ)上聯(lián)合DAPT（氯吡格雷75mg/d+阿司匹林100mg/d）。適用口服抗凝藥患者抗血小板治療臨床推薦適用口服抗凝藥《急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)教授提議》急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)專家建議解讀第15頁(yè)ACS患者發(fā)生VTE百分比高達(dá)4.96%-14.90%161.中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì).內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國(guó)教授提議()[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志;34(4):345-352.2.方保民.重視肺血栓栓塞癥合并冠心病診療和治療[J].中國(guó)心血管雜志,;13(3):167-170.3.熊長(zhǎng)明,等.冠心病合并肺血栓栓塞癥診治策略[J].中華臨床醫(yī)師雜志?電子版,;7(15):4-7.對(duì)于ACS合并VTE患者，為平衡血栓或栓塞與出血風(fēng)險(xiǎn)規(guī)范抗血小板治療非常主要ACSVTEVTE年發(fā)病率100/10萬(wàn)-200/萬(wàn)，是第三大常見心血管疾病，ACS患者發(fā)生VTE百分比4.96%-14.90%相同點(diǎn)：VTE與冠心病均屬血栓性疾病，二者存在一些共同發(fā)病機(jī)制。不一樣點(diǎn)：VTE患者在急性期溶栓和抗凝治療后，需長(zhǎng)久口服抗凝劑促進(jìn)血栓溶解及預(yù)防復(fù)發(fā)。而ACS患者需長(zhǎng)久口服抗血小板藥品以降低冠狀動(dòng)脈不良事件4。當(dāng)ACS患者合并VTE時(shí)，往往使病情愈加復(fù)雜，處理更為棘手。肺栓塞（或靜脈血栓栓塞癥）急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)專家建議解讀第16頁(yè)ACS特殊人群——肺栓塞（或靜脈血栓栓塞癥）患者

抗血小板治療中國(guó)教授提議17《急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)教授提議》1.ACS合并急性PTE：藥品溶栓治療后，可選擇阿司匹林+氯吡格雷+NOAC或華法林三聯(lián)抗栓治療最少3個(gè)月，后依據(jù)病情決定是否停用NOAC或華法林。2.ACS擬行支架置入術(shù)合并急性PTE：（1）除非緊急支架置入，不然均應(yīng)優(yōu)先按指南處理急性PTE，并聯(lián)用阿司匹林，盡可能在完成PTE抗栓治療3個(gè)月后，再行支架置入；（2）短期（4周）使用三聯(lián)療法后，可選擇華法林或NOAC+氯吡格雷雙聯(lián)療法至12個(gè)月。肺栓塞（或靜脈血栓栓塞癥）患者抗血小板治療臨床推薦當(dāng)前對(duì)于合并VTEACS患者抗血小板治療尚無(wú)相關(guān)臨床證據(jù)。肺栓塞（或靜脈血栓栓塞癥）急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)專家建議解讀第17頁(yè)181.GaoR,etal.Heart.May;94(5):554-60.2.DucrocqG,etal.Circulation.Feb12;127(6):730-8.3.BejotY,etal.Neuroepidemiology;37(3-4):143-152ACS卒中/TIA12.3%~16.6%腦卒中/TIAACS合并腦卒中/TIA患者出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)均顯著增高，抗栓治療更重視出血和缺血平衡卒中當(dāng)前已經(jīng)成為全球第二大，中國(guó)第一大致死病因。約12.3%~16.6%ACS患者有卒中/TIA病史，中國(guó)約12.3%ACS患者有卒中/TIA病史既往卒中史ACS患者顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)增加，1年內(nèi)發(fā)生非致命性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)卒中和TIA病史患者3.03倍法國(guó)一項(xiàng)流行病學(xué)研究顯示，ACS患者2個(gè)月內(nèi)繼發(fā)缺血性卒中百分比高達(dá)68.1%急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)專家建議解讀第18頁(yè)既往卒中/MI/癥狀性PAD患者，

氯吡格雷+阿司匹林臨床獲益優(yōu)于阿司匹林單藥結(jié)果顯示，與阿司匹林單藥相比，氯吡格雷+阿司匹林雙抗治療顯著降低既往有卒中病史患者心血管死亡、MI或卒中發(fā)生率(7.3%vs.8.8%,P=0.01)，同時(shí)不增加致命性、及顱內(nèi)出血在內(nèi)嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)。19BhattDL,etal.

JAmCollCardiol.May15;49(19):1982-8.CHARISMA一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲研究，納入9478例既往有MI、卒中和PAD患者，分別給予氯吡格雷+阿司匹林(n=4735)或撫慰劑+阿司匹林(n=4743)，隨訪27.6個(gè)月。主要終點(diǎn)為心血管死亡、心?；蜃渲袕?fù)合終點(diǎn)。主要終點(diǎn)事件發(fā)生率（%）95%CI:4.4%-28.1%P=0.01撫慰劑+阿司匹林氯吡格雷+阿司匹林17.1%隨機(jī)化后時(shí)間（月）安全終點(diǎn)氯吡格雷+阿司匹林n=4,735撫慰劑+阿司匹林n=4743HR(95%CI)P嚴(yán)重出血1.7%1.5%1.12(0.81–1.54)0.50致死性出血0.3%0.2%1.36(0.63–2.97)0.43原發(fā)性顱內(nèi)出血0.4%0.4%0.85(0.44–1.62)0.62腦卒中/TIA急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)專家建議解讀第19頁(yè)P(yáng)LATO研究亞組：有卒中或TIA病史ACS患者，

替格瑞洛與氯吡格雷1年內(nèi)安全性和有效性相當(dāng)20JamesSK,etal.Circulation.Jun12;125(23):2914-21WallentinL,etal.NEnglJMed;361:1045-57.PLATO亞組分析納入卒中或TIA病史ACS患者1152例，分別給予替格瑞洛（180mg負(fù)荷劑量；90mg，bid，維持劑量）或氯吡格雷（300mg負(fù)荷劑量，75mg/d，維持劑量）治療。替格瑞洛更佳氯吡格雷更佳但PLATO主研究顯示，替格瑞洛組非CABG大出血及致命性顱內(nèi)出血發(fā)生率均顯著高于氯吡格雷組（p=0.03，p=0.02）腦卒中/TIA急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)專家建議解讀第20頁(yè)輕型缺血性卒中及高危TIA患者，

氯吡格雷+阿司匹林顯著降低新發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)

21JohnstonSC,etal.NEnglJMed.Jul7;375(1):35-43.WangY,etal.NEnglJMed.Jul4;369(1):11-9.一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、雙模擬、平行組優(yōu)效性試驗(yàn)，納入13199例急性缺血性卒中或TIA患者，試驗(yàn)組第1天給予替格瑞洛180mg(90mg2片)負(fù)荷劑量后，90mgbid維持治療；對(duì)照組：第1天給予300mg阿司匹林(100mg3片)負(fù)荷治療后，100mgqd口服維持。研究主要終點(diǎn)為90天主要終點(diǎn)事件（卒中、心肌梗死或死亡復(fù)合終點(diǎn)）發(fā)生率。90天主要終點(diǎn)事件累積發(fā)生率（%）HR=0.89(95%CI:0.78-1.01)P=0.07阿司匹林替格瑞洛隨機(jī)化后時(shí)間（天）腦卒中/TIA隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究，納入114個(gè)中心5170例24小時(shí)內(nèi)發(fā)生輕型缺血性卒中及高危TIA患者。試驗(yàn)組：氯吡格雷初始劑量300mg，隨即2-90天服用75mg/天；且前21天服用阿司匹林75mg/天。對(duì)照組：撫慰劑+阿司匹林。研究評(píng)定90天隨訪期缺血及出血性卒中發(fā)生率。SOCRATES研究隨機(jī)化后時(shí)間（天）氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林無(wú)卒中生存率HR=0.68(95%CI:0.57-0.81)P＜0.01

CHANCE研究急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)專家建議解讀第21頁(yè)ACS特殊人群——腦卒中/TIA患者

抗血小板治療中國(guó)教授提議22《急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)教授提議》1．既往有缺血卒中或TIA病史ACS患者，推薦阿司匹林（100mg/d）＋氯吡格雷（75mg/d）連續(xù)12個(gè)月。2．ACS應(yīng)用DAPT期間發(fā)生顱內(nèi)出血，應(yīng)停用DAPT，權(quán)衡出血和再發(fā)缺血事件風(fēng)險(xiǎn)，于病情穩(wěn)定2-8周后，適時(shí)恢復(fù)適度抗栓治療，可先啟用氯吡格雷治療，隨即繼續(xù)應(yīng)用DAPT。腦卒中/TIA患者抗血小板治療臨床推薦腦卒中/TIA急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)專家建議解讀第22頁(yè)抗血小板治療增加高風(fēng)險(xiǎn)患者消化道出血風(fēng)險(xiǎn)23中華內(nèi)科雜志,,55(10):813-824.JensenBE,etal.DanMedJ.;62(6):A5092KaziDS,etal.JAmCollCardiol;65:1411–20抗血小板藥品治療心血管事件↓消化道出血↑胃腸道潰瘍/出血長(zhǎng)久使用非甾體類消炎藥/潑尼松≥2項(xiàng)危險(xiǎn)原因：年紀(jì)≥65歲消化不良胃食管反流幽門螺桿菌感染長(zhǎng)久飲酒40%～50%接收雙聯(lián)抗血小板治療患者伴有較高消化道出血風(fēng)險(xiǎn)胃腸道出血高風(fēng)險(xiǎn)患者該類患者抗血小板治療應(yīng)充分權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)近期消化道出血病史真實(shí)世界中，行PCI出院后自發(fā)性出血人群中，消化道出血約占77.2%急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)專家建議解讀第23頁(yè)NSAIDS、低劑量阿司匹林、華法林均與ALGIB風(fēng)險(xiǎn)關(guān)聯(lián)。NSAIDS與非阿司匹林抗血小板藥品聯(lián)適用藥，較抗血小板藥品單藥治療出血風(fēng)險(xiǎn)更高阿司匹林，華法林及NSAIDS氯吡格雷+PPI組降低胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)替格瑞洛較氯吡格雷顯著增加ACS患者DAPT期間自發(fā)性胃腸道出血發(fā)生率氯吡格雷與PPI聯(lián)用降低胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)OR=1.31(95%CI:1.01-1.72）P=0.048氯吡格雷+PPI降低心血管風(fēng)險(xiǎn)獲益？中國(guó)人群，DAPT聯(lián)用PPI治療，埃索美拉唑較雷貝拉唑反抗血小板作用影響小。JClinGastroenterol;50:408–413ClinGastroenterolHepatol.Mar;13(3):488-494.e1.JGastroenterol.Jan;46(1):39-45.ExpertOpinPharmacother.;17(1):7-165.CMAJ.Mar31;180(7)713-8.6.

IntJCardiol.Oct3;168(3):1739-44.近期消化道出血病史急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)專家建議解讀第24頁(yè)ACS特殊人群——近期消化道出血病史患者

抗血小板治療中國(guó)教授提議25《急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)教授提議》1、含有高危消化道出血風(fēng)險(xiǎn)ACS患者（包含老年人、服用華法林、糖皮質(zhì)激素或者NSAIDS等），推薦在氯吡格雷和阿司匹林DAPT基礎(chǔ)上服用PPI1~3個(gè)月。2、既往有消化道出血史及抗血小板治療過程中發(fā)生消化道出血ACS患者，應(yīng)聯(lián)適用PPI3～6個(gè)月，其后可考慮繼續(xù)或間斷服用PPI。3、DAPT期間發(fā)生消化道出血患者，在盡快明確出血原因并主動(dòng)治療原發(fā)病基礎(chǔ)上，應(yīng)權(quán)衡出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)決定是否停用抗血小板治療及何時(shí)恢復(fù)抗血小板治療。輕度出血無(wú)需停用DAPT，如有顯著出血（血紅蛋白下降＞3g或需要住院治療，但未引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)紊亂），可考慮首先停用阿司匹林，如出現(xiàn)危及生命活動(dòng)性出血，可停用全部抗血小板藥品，病情穩(wěn)定后，在確保安全情況下盡快恢復(fù)抗血小板治療，普通3~5d后恢復(fù)氯吡格雷，5~7d后恢復(fù)阿司匹林。4.服用替格瑞洛發(fā)生消化道出血患者，提議停用替格瑞洛，如輕、中度出血可考慮直接換用氯吡格雷，重度出血需停用P2Y12抑制劑治療者，在出血停頓后換用氯吡格雷。近期消化道出血病史患者抗血小板治療臨床推薦近期消化道出血病史急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)專家建議解讀第25頁(yè)約32%ACS患者合并糖尿病，增加血栓

、出血風(fēng)險(xiǎn)GWTG協(xié)會(huì)研究：約32%ACS人群合并有糖尿病26DeedwaniaP,etal.AmHeartJ.May;187:78-87.SharmaKK,etal.IndianJEndocrinolMetab.May-Jun;20(3):354-8.ZhangH,etal.Medicine(Baltimore).Aug;95(33):e4470.ACS合并糖尿病患者血栓

、出血風(fēng)險(xiǎn)增高P<0.05

約32%ACS人群合并有糖尿病。糖尿病患者多為高齡、合并癥（如高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化性疾病、慢性腎?。–KD）、左室功效不全等）發(fā)病率高。ACS合并糖尿病患者血栓數(shù)量及結(jié)構(gòu)與單純ACS患者存在差異,不但血栓風(fēng)險(xiǎn)增高

，而且出血風(fēng)險(xiǎn)也顯著增高。STEMI患者血栓溶解（%）30天出血事件發(fā)生率（%）合并糖尿病急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)專家建議解讀第26頁(yè)ACS合并糖尿病患者：

可獲益于倍增劑量氯吡格雷及新型P2Y12抑制劑

27CarrerasET,etal.ThrombHaemost.Jul4;116(1):69-77.JamesS,etal.EurHeartJ.Dec;31(24):3006-16.在HbA1c≥6%患者數(shù)2.8%1.8%合并糖尿病非DM非CYP2C19*2n=154DMn=79CYP2C19*2n=54DM和CYP2C19*2n=26氯吡格雷血小板活性高低ACS合并糖尿病患者需倍增氯吡格雷維持劑量。ELEVATE-TIMI56研究PLATO研究在HbA1c≥6%患者中，替格瑞洛降低主要終點(diǎn)事件及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)，且不增加主要出血風(fēng)險(xiǎn)急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)專家建議解讀第27頁(yè)糖尿病患者PCI后接收≥12個(gè)月DAPT可降低支架血栓風(fēng)險(xiǎn)，但增加出血風(fēng)險(xiǎn)

HuangH,etal.ChinMedJ(Engl).Dec5;129(23):2861-2867.較長(zhǎng)久（≥12個(gè)月）vs.短期（3-6月）DAPTP值支架血栓風(fēng)險(xiǎn)降低0.04MI未降低0.37卒中未降低0.90全因死亡風(fēng)險(xiǎn)未降低0.12主要出血事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加0.02該薈萃分析納入了6項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究表明，糖尿病患者PCI后接收較長(zhǎng)久（≥12個(gè)月）DAPT，與3-6個(gè)月短期DAPT相比，顯著降低支架血栓風(fēng)險(xiǎn)（p=0.04），但未降低MI（p=0.37）、卒中（p=0.90）和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)（p=0.12），而且會(huì)增加主要出血事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（p=0.02）28合并糖尿病急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)專家建議解讀第28頁(yè)DECLARE-DIABETES研究：ACS合并糖尿病患者

三聯(lián)抗血小板臨床獲益優(yōu)于DAPT

結(jié)果顯示，三聯(lián)抗血小板治療組6個(gè)月內(nèi)節(jié)段內(nèi)再狹窄率、9個(gè)月內(nèi)靶血管重建率及主要心血管不良事發(fā)生率均顯著低于雙聯(lián)抗血小板治療組(8.0%vs.15.6%，P=0.033)、(2.5%vs.7.0%，P=0.034)、(3.0%vs.7.0%，P=0.066)。29LeeSW,etal.JAmCollCardiol.Mar25;51(12):1181-7.比較三聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林+氯吡格雷+西洛他唑）與雙重抗血小板治療（阿司匹林+氯吡格雷）對(duì)接收DESDM患者療效DES=藥品洗脫支架合并糖尿病急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)專家建議解讀第29頁(yè)ACS特殊人群——合并糖尿病患者

抗血小板治療中國(guó)教授提議30《急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)教授提議》1、合并糖尿病ACS和/或PCI患者，推薦阿司匹林（100mg/d）＋替格瑞洛（負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mg，2次/d），或阿司匹林（100mg/d）＋氯吡格雷（負(fù)荷劑量300mg，維持劑量75mg/d）治療最少12個(gè)月。2、合并糖尿病ACS患者行PCI后，可給予三聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林+氯吡格雷+西洛他唑）6~9個(gè)月，后維持DAPT最少12個(gè)月。合并糖尿病患者抗血小板治療臨床推薦合并糖尿病急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)專家建議解讀第30頁(yè)患者合并CKD，出血及缺血發(fā)生率隨CKD進(jìn)展而增加311.FoxCS,

etal.Circulation.Jan26;121(3):357-65.2.MelloniC,etal.EurHeartJAcuteCardiovascCare.Oct;5(6):443-454.ACS合并CKD百分比1CKD患者百分比（%）NCRD-ACTION研究顯示，30.5%STEMI以及42.9%NSTEMI患者合并慢性腎?。–KD）；TRILOGY

ACS研究顯示，合并CKDACS患者其出血、缺血發(fā)生率會(huì)隨腎臟疾病進(jìn)展而升高。肌酐去除率（ml/min）STEMI=ST段抬高型急性心肌梗死；NSTEMI=非ST段抬高型急性心肌梗死；CKD=慢性腎??；ACS=急性冠買綜合癥事件發(fā)生率（%）24個(gè)月內(nèi)心血管死亡、梗死或卒中事件合并腎功效不全急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)專家建議解讀第31頁(yè)CURE研究：

氯吡格雷降低ACS合并CKD患者心血管性死亡*風(fēng)險(xiǎn)32KeltaiM,etal.EurJCardiovascPrevRehabil.Apr;14(2):312-8.累積風(fēng)險(xiǎn)比時(shí)間（天）低eGFR撫慰劑低eGFR氯吡格雷中eGFR撫慰劑高eGFR撫慰劑中eGFR氯吡格雷高eGFR氯吡格雷高eGFR：RR=0.74(95%CI:0.60-0.93,P＜0.05)中eGFR：RR=0.68(95%CI:0.56-0.84,P＜0.05)低eGFR：RR=0.89(95%CI:0.76-1.05)CURE研究是一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、前瞻性研究。納入12,562例非ST段抬高型ACS病人，超出1/4患者入選時(shí)eGFR受損（<60ml/min），依據(jù)eGFR分層分為低(<64ml/min)、中(64-81.2ml/min)、高(>81.3ml/min)?；颊唠S機(jī)納入氯吡格雷組（負(fù)荷劑量300mg，維持劑量75mg/qd）及撫慰劑對(duì)照組。兩組患者均給予阿司匹林（75-325mg/qd）。*心血管性死亡：沒有明確統(tǒng)計(jì)因?yàn)榉茄苄栽蛞l(fā)任何死亡氯吡格雷降低不一樣程度腎功效不全患者心血管性死亡*風(fēng)險(xiǎn)合并腎功效不全氯吡格雷不增加危及生命出血和大出血風(fēng)險(xiǎn)低eGFR(＜64ml/min)中eGFR(＜64-81.2ml/min)出血類型風(fēng)險(xiǎn)比（氯吡格雷/撫慰劑）撫慰劑氯吡格雷風(fēng)險(xiǎn)比（氯吡格雷/撫慰劑）撫慰劑氯吡格雷危及生命大出血輕微出血急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)專家建議解讀第32頁(yè)替格瑞洛相較氯吡格雷增加ACS合并CKD患者

出血及腎相關(guān)不良事件風(fēng)險(xiǎn)，且不易與ARB適用33JamesS,etal.Circulation.Sep14;122(11)_1056-67.DiNicolantonioJJ,etal.ClinCardiol.Nov;35(11):647-8.替格瑞洛血肌酐水平顯著升高百分比高于氯吡格雷PLATO研究FDA數(shù)據(jù)披露：在eGFR<30mL/min患者，氯吡格雷大出血和腎衰發(fā)生率低于替格瑞洛組替格瑞洛(n=117)氯吡格雷(n=144)臨床結(jié)果死亡大出血腎衰竭替格瑞洛氯吡格雷血肌酐水平，ml/min自基線改變，%合并腎功效不全PLATO研究FDA數(shù)據(jù)披露：替格瑞洛與ARB適用顯著增加腎性不良反應(yīng)及呼吸困難血肌酐＞50%替格瑞洛+ARB（n=511）氯吡格雷+ARB（n=508）腎相關(guān)不良事件呼吸困難腎功效相關(guān)不良事件急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)專家建議解讀第33頁(yè)ACS特殊人群——合并腎功效不全患者

抗血小板治療中國(guó)教授提議341、對(duì)重度腎功效不全（eGFR<30mL/min）患者，應(yīng)首選阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d。2、對(duì)輕中度腎功效不全（30mL/min＜eGFR＜90mL/min）患者，推薦阿司匹林（100mg/d）＋氯吡格雷（負(fù)荷劑量300mg，維持劑量75mg/d）或阿司匹林（100mg/d）＋替格瑞洛（負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mg、2次/d）。3、對(duì)于腎功效不全患者，如需聯(lián)用ARB治療，DAPT首選氯吡格雷+阿司匹林。合并腎功效不全患者抗血小板治療臨床推薦《急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)教授提議》合并腎功效不全急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)專家建議解讀第34頁(yè)我國(guó)痛風(fēng)及高尿酸血癥人群增加較快，

且痛風(fēng)及高尿酸血癥增加患者冠心病風(fēng)險(xiǎn)351.中國(guó)痛風(fēng)現(xiàn)實(shí)狀況白皮書2.高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科共識(shí)教授組.中華內(nèi)科雜志,;56(3):235-248.3.ChoiHK,etal.Circulation.Aug21;116(8):894-900.相較于非痛風(fēng)患者，痛風(fēng)患者非致死性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)更高伴隨血尿酸水平升高，冠心病風(fēng)險(xiǎn)增加血尿酸水平每升高60μmol/L心血管病死率增加情況病死率（%）心血管病缺血性心臟病以每年9.7%年增加率快速增加高尿酸血癥患者已達(dá)1.7億其中痛風(fēng)患者超出8000萬(wàn)我國(guó)不一樣地域痛風(fēng)患病率0.86%-2.20%預(yù)計(jì)年痛風(fēng)患者將達(dá)1億非痛風(fēng)痛風(fēng)合并痛風(fēng)/高尿酸血癥急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)專家建議解讀第35頁(yè)替格瑞洛升高血尿酸水平，增加痛風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)36WallentinL,etal.NEnglJMed.Sep10;361(11):1045-57.BonacaMP,etal.NEnglJMed.May7;372(19)_1791-800ZhangN,ZhangZ,YangY,etal.Ticagrelor-relatedgout:Anunderestimatedsideeffect[J].IntJCardiol.Aug1;192:11-3.doi:10.1016/j.ijcard..05.023.PLATO研究：替格瑞洛組患者血尿酸水平高于氯吡格雷組PEGASUS-TIMI54研究：相較于撫慰劑，長(zhǎng)時(shí)間替格瑞洛治療增加痛風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)1.48～1.77倍合并痛風(fēng)/高尿酸血癥痛風(fēng)是替格瑞洛易見不良反應(yīng)，或與替格瑞洛活性代謝產(chǎn)物AR-C124910XX相關(guān)，AR-C124910XX對(duì)在尿酸吸收和重吸收中發(fā)揮主要作用尿酸鹽轉(zhuǎn)運(yùn)體1和有機(jī)陽(yáng)離子轉(zhuǎn)運(yùn)體有抑制作用，從而影響腎臟對(duì)尿酸代謝，增加尿酸暴露，最終致高尿酸血癥和痛風(fēng)發(fā)生。急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)專家建議解讀第36頁(yè)ACS特殊人群——合并痛風(fēng)/高尿酸血癥患者

抗血小板治療中國(guó)教授提議37《急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)教授提議》痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)首選氯吡格雷75mg-150mg/d，病情穩(wěn)定后盡早加用阿司匹林75-100mg/d+氯吡格雷75mg/d，6-12月后改為氯吡格雷75mg/d長(zhǎng)久維持。支架后服用DAPT過程中發(fā)生痛風(fēng)，應(yīng)權(quán)衡缺血和痛風(fēng)危害，可考慮在氯吡格雷和阿司匹林DAPT基礎(chǔ)上適用抗痛風(fēng)藥品。ACS合并痛風(fēng)治療，應(yīng)考慮阿司匹林對(duì)血尿酸影響，小劑量阿司匹林(75～325mg/d)可輕度升高血尿酸，一旦證實(shí)阿司匹林增加了痛風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)，馬上停用阿司匹林或換用西洛他唑+氯吡格雷。合并痛風(fēng)/高尿酸血癥患者抗血小板治療臨床推薦合并痛風(fēng)/高尿酸血癥急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)專家建議解讀第37頁(yè)合并缺鐵性貧血冠心病患者病情更嚴(yán)重，預(yù)后差38冀曉紅,等.中國(guó)老年學(xué)雜志,;36(16):3955-3957.LiuY,etal.JIntMedRes.;40(1)_43-55.OR,95%CI長(zhǎng)久死亡風(fēng)險(xiǎn)2.03（1.52-2.71）心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)1.96（1.47-2.62）心源性休克風(fēng)險(xiǎn)1.95（1.04-2.64）大出血風(fēng)險(xiǎn)4.28（1.05-17.14）貧血ACS患者M(jìn)eta分析出血性及缺血性事件風(fēng)險(xiǎn)增加合并缺鐵性貧血冠心病患者合并缺鐵性貧血冠心病患者病情較為嚴(yán)重MI發(fā)生率增加5%MI病死率增加2%～3%出院后六個(gè)月內(nèi)缺鐵性貧血急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)專家建議解讀第38頁(yè)ACS特殊人群——缺鐵性貧血患者

抗血小板治療中國(guó)教授提議39《急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)教授提議》1、貧血患者選擇抗栓治療時(shí)需充分權(quán)衡缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)，假如貧血原因不明或難以糾正，應(yīng)限制使用DES，因?yàn)楹笳咝柩娱L(zhǎng)DAPT時(shí)間。2、經(jīng)DES治療后ACS合并貧血患者，推薦DAPT治療12個(gè)月，治療過程中應(yīng)對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)及骨髓抑制風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并依據(jù)實(shí)際情況調(diào)整DAPT療程，如患者伴高出血風(fēng)險(xiǎn)，則應(yīng)考慮DAPT治療6個(gè)月后停用P2Y12受體抑制劑。缺鐵性貧血患者抗血小板治療臨床推薦對(duì)于合并貧血ACS患者抗血小板治療尚無(wú)相關(guān)臨床研究證據(jù)，更多是來自醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)。缺鐵性貧血急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)專家建議解讀第39頁(yè)合并血小板降低ACS患者臨床上并不罕見40GoreJM,etal.AmJCardiol.Jan15;103(2):175-80.ACS患者抗血栓治療藥品引發(fā)血小板降低癥血小板降低癥發(fā)生率（%）ACS合并血小板計(jì)數(shù)低患者進(jìn)行合理抗血小板干預(yù)強(qiáng)化抗血小板治療停用抗血小板治療o(wú)r低血小板計(jì)數(shù)適用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑

適用抗血栓藥品適用肝素2.ACS之后出現(xiàn)較低血小板計(jì)數(shù)

主要原因1.發(fā)生ACS之前已存在較低血小板計(jì)數(shù)ACS合并血小板計(jì)數(shù)低患者分為：主要表現(xiàn)可見血小板體積增大血小板微粒增多急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)專家建議解讀第40頁(yè)ACS特殊人群——低血小板計(jì)數(shù)患者

抗血小板治療中國(guó)教授提議41《急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)教授提議》1．如ACS患者血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L且＞60×109/L，需慎重評(píng)定DAPT安全性。低出血風(fēng)險(xiǎn)患者可首選氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療，高出血風(fēng)險(xiǎn)患者可考慮使用單藥（氯吡格雷或阿司匹林）治療，防止使用替格瑞洛。2．如ACS患者血小板計(jì)數(shù)＜60×109/L且＞30×109/L，提議使用單藥（氯吡格雷或阿司匹林）維持治療，防止使用替格瑞洛。3．如ACS患者血小板計(jì)數(shù)＜30×109/L提議停用全部抗血小板藥品，并防止行PCI。4．如ACS患者血小板計(jì)數(shù)短期下降幅度超出30×109/L，不提議繼續(xù)抗血小板治療，應(yīng)主動(dòng)糾正原發(fā)疾病后再評(píng)定抗血小板治療安全性。低血小板計(jì)數(shù)患者抗血小板治療臨床推薦合并血小板降低冠心病患者接收血運(yùn)重建及抗血小板治療安全性依然不明確低血小板計(jì)數(shù)急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)專家建議解讀第41頁(yè)CABG圍術(shù)期應(yīng)合理使用抗血小板藥品421.ShiJ,

etal.JAMASurg.Jun;148(6):538-47.2.陳偉偉,等.中國(guó)循環(huán)雜志,,32(6).冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）是治療ACS主要伎倆臨床研究證實(shí)CABG術(shù)前接收抗血小板藥品治療，可增加出血風(fēng)險(xiǎn)術(shù)前停用缺血風(fēng)險(xiǎn)增加CABG圍術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)CABG術(shù)前接收抗血小板藥品治療停藥或可引發(fā)血栓反彈現(xiàn)象術(shù)后主要心血管事件發(fā)生率CABG術(shù)前往往長(zhǎng)久服用阿司匹林等抗血小板藥品以預(yù)防血栓形成急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)專家建議解讀第42頁(yè)與停藥＜5d比較，

停藥>5d降低死亡及心梗復(fù)發(fā)率一項(xiàng)薈萃分析對(duì)ACS患者CABG術(shù)前停用DAPT（氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林）時(shí)間進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果顯示，與停藥＜5d比較，停藥時(shí)間大于5d，再次手術(shù)、大出血、死亡、MI等發(fā)生率均顯著降低CaoC,etal.JThoracCardiovascSurg.Dec;148(6):3092-8.死亡、心肌梗死發(fā)生率43CABG圍術(shù)期急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)專家建議解讀第43頁(yè)與停藥＜5d比較，

停藥>5d降低再次手術(shù)和出血發(fā)生率CaoC,etal.JThoracCardiovascSurg.Dec;148(6):3092-8.再次手術(shù)發(fā)生率大出血發(fā)生率CABG圍術(shù)期急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)專家建議解讀第44頁(yè)CABG術(shù)前停藥幾天？2個(gè)P2Y12有沒有差異？45HanssonEC,etal.EurHeartJ.Jan7;37(2):189-97.一項(xiàng)回顧性觀察研究證實(shí)，CABG術(shù)前最少5d停用氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林DAPT藥品，其大出血發(fā)生率顯著低于CABG術(shù)前3～5d停藥（p=0.033），但替格瑞洛雙聯(lián)抗血小板藥品CABG術(shù)前最少5d停藥與3～5d停藥大出血發(fā)生率無(wú)顯著差異（p=0.80）CABG圍術(shù)期時(shí)間替格瑞洛氯吡格雷大出血發(fā)生率%＞5天(n=1393)3-5天(n=340)0-3天(n=511)急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)專家建議解讀第45頁(yè)CABG術(shù)前2天內(nèi)使用替格瑞洛輸血發(fā)生率較高結(jié)果顯示，術(shù)前使用替格瑞洛者輸血發(fā)生率較高（13.5%vs.6%,p=0.009），連續(xù)使用替格瑞洛至術(shù)前或術(shù)前≤2d患者，輸注血小板發(fā)生率依然較高（22.7%vs.6.4%,p=0.008）。46GherliR,etal.JAMACardiol.Nov1;1(8):921-928.一項(xiàng)在15個(gè)歐洲心臟外科中心進(jìn)行前瞻性、多中心注冊(cè)研究共納入行CABGACS患者2482例，比較了術(shù)前應(yīng)用替格瑞洛(±阿司匹林)和阿司匹林單藥治療效果。阿司匹林替格瑞洛/替格瑞洛+阿司匹林輸注血小板發(fā)生率CABG圍術(shù)期急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)專家建議解讀第46頁(yè)CABG術(shù)后DAPT降低移植物閉塞及早期死亡率為研究CABG術(shù)后阿司匹林單藥和氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林用藥不一樣，一項(xiàng)薈萃分析共納入11項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和觀察研究，25728

名患者，結(jié)果表明CABG術(shù)后給予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療，較阿司匹林單藥顯著降低早期靜脈移植物閉塞（P=0.002）及院內(nèi)或30天死亡率（p＜0.0001），但大出血發(fā)生率略高。DeoSV,etal.JCardSurg.Mar;28(2):109-16.47CABG圍術(shù)期急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)專家建議解讀第47頁(yè)血小板抑制反應(yīng)百分比高則CABG術(shù)后出血及輸血需求高一項(xiàng)前瞻性研究納入行非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后5天內(nèi)接收氯吡格雷治療ACS患者100例，比較術(shù)后出血及輸血需求與氯吡格雷血小板抑制反應(yīng)百分比三分位數(shù)分布相關(guān)性。結(jié)果表明，第3個(gè)三分位數(shù)組（代表血小板抑制百分比最高）失血量顯著高于第1與第2個(gè)三分位數(shù)組患者，第3個(gè)三分位數(shù)組輸血風(fēng)險(xiǎn)增加11倍。KwakYL,etal.JAmCollCardiol.Dec7;56(24):1994-.48CABG圍術(shù)期急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)專家建議解讀第48頁(yè)ACS特殊人群——CABG圍術(shù)期患者

抗血小板治療中國(guó)教授提議49《急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)教授提議》正在服用低劑量阿司匹林（75-100mg）患者，術(shù)前無(wú)需停藥；對(duì)于計(jì)劃行CABG且正在接收P2Y12抑制劑治療患者，應(yīng)考慮在術(shù)前停用替格瑞洛最少3d，停用氯吡格雷最少5d；近期接收P2Y12抑制劑治療者，可用血小板功效檢測(cè)指導(dǎo)停藥后CABG時(shí)機(jī)，以縮短患者CABG術(shù)前等候時(shí)間；如使用血小板糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑，最少應(yīng)于術(shù)前2-4h停用；對(duì)于存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、病情進(jìn)展心肌梗死或極高危冠狀動(dòng)脈病變，有急診CABG指征者，不論抗血小板治療怎樣，推薦馬上行CABG治療，不宜延期。正在接收DAPTACS患者（ACS和STEMI），CABG術(shù)后，若無(wú)需長(zhǎng)久服用口服抗凝藥，應(yīng)盡快恢復(fù)P2Y12抑制劑治療，連續(xù)12個(gè)月。如患者無(wú)進(jìn)行性出血事件，推薦CABG術(shù)后6-24h內(nèi)給予阿司匹林治療，長(zhǎng)久使用；氯吡格雷75mg1次/d可作為阿司匹林不耐受或者過敏患者替換治療，并在CABG術(shù)后長(zhǎng)久使用。行CABG患者，若伴有心肌梗死病史且出血風(fēng)險(xiǎn)較高（如PRECISE-DAPT評(píng)分≥25分），6個(gè)月后應(yīng)考慮停用P2Y12抑制劑治療。若患者伴有較高缺血性風(fēng)險(xiǎn)（有心肌梗死病史）且耐受DAPT，無(wú)出血并發(fā)癥，DAPT可連續(xù)治療12-36個(gè)月。CABG前抗血小板治療臨床推薦CABG后抗血小板治療臨床推薦CABG圍術(shù)期急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)專家建議解讀第49頁(yè)非心臟外科手術(shù)圍術(shù)期患者抗血小板治療兩面性50FranchiF,etal.CurrOpinCardiol.Nov;29(6):553-63.大型隊(duì)列研究顯示，PCI術(shù)后2年，行非心臟外科手術(shù)幾率約為22.5%。對(duì)于這部分患者，尤其是需要盡快行外科手術(shù)患者抗血小板治療怎樣選擇？非心臟外科手術(shù)圍術(shù)期急性冠脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)專家建議解讀第50頁(yè)術(shù)前