臨床科研設(shè)計(jì)病因

臨床科研設(shè)計(jì)病因病因的概念單因性疾病：一因一病HIV引起艾滋病多因性疾?。阂徊《嘁蚝鸵灰蚨嗖」谛牟。焊哐?、高血糖、吸煙……吸煙：肺癌、慢阻肺……病因的概念直接病因：直接致病的因素結(jié)核桿菌→結(jié)核病間接病因：通過(guò)另外一個(gè)因素致病的因素營(yíng)養(yǎng)不良→結(jié)核桿菌→結(jié)核病危險(xiǎn)因素：使患病危險(xiǎn)性增加的因素物理的、化學(xué)的、生物的、精神的病因的確定聯(lián)系：相伴發(fā)生的事件統(tǒng)計(jì)聯(lián)系：統(tǒng)計(jì)學(xué)顯示組間差異有顯著性表面聯(lián)系：因選擇偏倚和/或信息偏倚所致因果聯(lián)系：去除了選擇偏倚、信息偏倚和混雜偏倚后仍有聯(lián)系，才可能是因果聯(lián)系并非所有聯(lián)系即因果關(guān)系：常犯的錯(cuò)誤屋內(nèi)的小孩與屋外的小樹一同長(zhǎng)高病因的確定確定因果關(guān)系的各要素時(shí)序關(guān)系：因先果后聯(lián)系強(qiáng)度：相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）越大，可能性越大劑量-效應(yīng)關(guān)系：暴露與疾病之間存在量效關(guān)系反證：控制可疑病因聯(lián)系即中斷聯(lián)系一致性：不同時(shí)間、地點(diǎn)、對(duì)象、研究者等的研究結(jié)果一致生物學(xué)合理性：得到生物學(xué)知識(shí)的支持，但可受限于當(dāng)前的認(rèn)識(shí)水平類比：與同類研究結(jié)果有一致性，可較強(qiáng)的因果關(guān)系證據(jù)：時(shí)序關(guān)系、聯(lián)系強(qiáng)度、量效關(guān)系、干預(yù)反證、結(jié)果一致病因研究的設(shè)計(jì)方案橫斷面研究（現(xiàn)狀調(diào)查）：提供線索病例對(duì)照研究：常用隊(duì)列研究：常用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)：少用生態(tài)學(xué)研究方法（群體研究）：當(dāng)個(gè)體研究不易實(shí)現(xiàn)時(shí)可用時(shí)間序列研究：可提供更有力的證據(jù)現(xiàn)況調(diào)查：資料獲取選擇研究人群：從總體人群中隨機(jī)抽樣，注意樣本的代表性抽樣方法：簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣、系統(tǒng)抽樣、分層抽樣，整群抽樣及多級(jí)抽樣樣本大小：按公式計(jì)算應(yīng)答率：至少不低于70%，最好100%資料質(zhì)量：可靠性、真實(shí)性、準(zhǔn)確性現(xiàn)況調(diào)查：資料分析列出四格表聯(lián)系的測(cè)量相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）=p1/p0=(a/n)/(c/m)超額危險(xiǎn)度（ED）=p1－p0=a/n－c/m暴露者的歸因危險(xiǎn)度（ARe）=(RR－1)/RR人群超額危險(xiǎn)度（PRD）=P－P0=r/t–c/m人群歸因危險(xiǎn)度（PAR）=(p－p0)/p患病無(wú)病合計(jì)暴露abn

無(wú)暴露cdm合計(jì)rst現(xiàn)況調(diào)查：資料分析統(tǒng)計(jì)方法：連續(xù)校正卡方檢驗(yàn)：現(xiàn)況調(diào)查：資料分析統(tǒng)計(jì)方法：95%可信限（非連續(xù)校正的卡方）相對(duì)危險(xiǎn)度：越額危險(xiǎn)度：歸因危險(xiǎn)度：現(xiàn)況調(diào)查：優(yōu)缺點(diǎn)周期短，可在短期內(nèi)完成對(duì)一個(gè)人群的健康狀況作定量研究為一個(gè)時(shí)間點(diǎn)的信息，推斷因果關(guān)系困難主要用于對(duì)病因假說(shuō)作初步檢驗(yàn)病例-對(duì)照研究以患有某病的患者為病例組，選擇未患某病但其他方面類似的患者為對(duì)照組，通過(guò)回顧性調(diào)查，比較兩組在某種或某些因素暴露上的差異，從而判斷所暴露因素與該病的聯(lián)系及其強(qiáng)度。由病查因，由果推因，回顧性調(diào)查，得出結(jié)果：病例組對(duì)照組合計(jì)暴露因素有aba+b無(wú)cdc+d合計(jì)a+cb+dN病例-對(duì)照研究調(diào)查方法群體病例對(duì)照調(diào)查：病例組為某時(shí)某地患某病的患者（全部或隨機(jī)抽樣），對(duì)照組為該時(shí)該地的無(wú)病者（隨機(jī)抽樣）醫(yī)院病例對(duì)照調(diào)查：病例組來(lái)自某時(shí)某醫(yī)院或幾所醫(yī)院的某病患者（全部或隨機(jī)抽樣），對(duì)照組為就診于同一醫(yī)院不患該病的其他患者前者設(shè)計(jì)更合理，后者省時(shí)省費(fèi)用病例-對(duì)照研究病例的選擇：有公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)確定病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：存在暴露因素、最好是新病例、沒有干擾因素對(duì)照的選擇：非常重要，選擇不當(dāng)影響結(jié)果兩組間盡可能有同樣的暴露條件與病例配對(duì)（性別、民族、居住地相同，年齡相差小于5歲，入院日期相差1年以內(nèi)）最好來(lái)自不同的病種（多科室病例）病例-對(duì)照研究調(diào)查表設(shè)計(jì)包括真正的病因和可疑因素，不應(yīng)遺漏開放式提問(wèn)：資料內(nèi)容豐富，但整理和統(tǒng)計(jì)工作量大，小樣本調(diào)查可以使用閉鎖式提問(wèn)：內(nèi)容較局限，但結(jié)果精確，統(tǒng)計(jì)簡(jiǎn)單，適用于大樣本調(diào)查確定樣本大小根據(jù)公式計(jì)算（查閱有關(guān)專著）病例-對(duì)照研究避免偏倚和混雜避免選擇性偏倚：進(jìn)入率偏倚、錯(cuò)分偏倚避免暴露確定偏倚：回憶偏倚、調(diào)查者偏倚避免對(duì)照組選擇上的偏倚消除混雜：配對(duì)：1∶1~4，1∶2最好分層：分亞組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析病例-對(duì)照研究：分層心梗（%）對(duì)照（%）飲酒有71（71）52（52）無(wú)29（29）48（48）合計(jì)100100不吸煙吸煙心梗(%)對(duì)照(%)心梗(%)對(duì)照(%)飲酒有8（27）16（27）63（90）36（90）無(wú)22（73）44（73）7（10）4（10）合計(jì)30607040病例-對(duì)照研究分析方法先列出四格表：分析暴露與疾病的關(guān)系相對(duì)危險(xiǎn)度（relativerisk,RR）比值比（oddsratio,OR）然后進(jìn)行分層：消除混雜因素再進(jìn)行量-效關(guān)系檢驗(yàn)必要時(shí)再進(jìn)行多變量分析病例-對(duì)照研究不配對(duì)資料的分析比值比OR=(a/c)/(b/d)=ad/bc近似危險(xiǎn)度RR=[a/(a+c)]/[c/(c+d)]病例組對(duì)照組合計(jì)暴露因素有aba+b(m1)無(wú)cdc+d(m2)合計(jì)a+c（n1）b+d（n2）n病例-對(duì)照研究不配對(duì)資料的分析OR的顯著性檢驗(yàn)OR的95%可信限病例組對(duì)照組合計(jì)暴露因素有aba+b(m1)無(wú)cdc+d(m2)合計(jì)a+c（n1）b+d（n2）n病例-對(duì)照研究分層資料的分析OR值計(jì)算OR的顯著性檢驗(yàn)病例組對(duì)照組合計(jì)暴露因素有aibim1i無(wú)cidim2i合計(jì)n1in2ini病例-對(duì)照研究配對(duì)資料的分析(1:1配對(duì))

OR值計(jì)算OR的顯著性檢驗(yàn)95%可信限對(duì)照暴露未暴露病例暴露rt未暴露su病例-對(duì)照研究?jī)?yōu)點(diǎn)：適用少見疾病的研究，無(wú)需大樣本適用于長(zhǎng)潛伏期疾病病因的探索省時(shí)、省人、省力，易出成果對(duì)病人無(wú)害，受醫(yī)德限制少可同時(shí)調(diào)查多項(xiàng)因素可以使用病史資料缺點(diǎn)：回憶性偏倚選擇偏倚，合理對(duì)照組選擇困難不能計(jì)算患病率，只能計(jì)算相對(duì)危險(xiǎn)度隊(duì)列研究：原理為了確定某因素是否與某病的發(fā)生有關(guān)系，將特定范圍的人群劃分為兩個(gè)組，試驗(yàn)組暴露于該因素，對(duì)照組不暴露于該因素，隨訪觀察一段時(shí)間后，比較兩組的某病發(fā)病率或死亡率。也稱定群研究，系前瞻性研究，得到下列資料：組別病例組對(duì)照組合計(jì)暴露組aba+b非暴露組cdc+d合計(jì)a+cb+dN隊(duì)列研究：方法研究人群的確定沒有所研究的疾病，也不在潛伏期或亞臨床期部分人群暴露于所研究因素，另一部分不暴露有適當(dāng)?shù)膽?yīng)答率保證基本資料的收集選擇收集方法：調(diào)查表、訪談或檢查基本資料能保證分組準(zhǔn)確，沒有偏倚不讓被調(diào)查者知道研究因素與結(jié)果的關(guān)系隊(duì)列研究：方法人群隨訪定期隨訪：適用于結(jié)局指標(biāo)不是十分明確，如慢性疾病的早期查閱資料：適用于結(jié)局指標(biāo)非常明確的發(fā)病，如死亡、癌癥樣本大小按公式計(jì)算隊(duì)列研究：統(tǒng)計(jì)分析人年發(fā)病率數(shù)據(jù)表相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）=(a/Py1)/(c/Py0)率差（RD）=a/Py1-c/Py0歸因危險(xiǎn)度（ARe）=(RR-1)/RR發(fā)病未發(fā)病人年發(fā)病率暴露