經皮腎鏡手術患者的案例分析

經皮腎鏡手術患者的案例分析第1頁/共26頁經皮腎鏡取石術手術患者的案例分析第2頁/共26頁知識回顧討論分析案例展示

第3頁/共26頁尿石癥是一種常見病、多發(fā)病，復發(fā)率高，經研究，復發(fā)率可達50%.泌尿系結石分為上尿路結石，和下尿路結石。第4頁/共26頁結石形成的危險因素流行病學代謝異常年齡、性別、地理環(huán)境生活習慣形成結石物質排出過多尿PH改變尿量減少、尿液濃縮第5頁/共26頁尿路梗阻尿路感染尿路中存在異物使尿液的濃度高而溶解度比較低誘發(fā)結石形成結石形成的危險因素局部因素藥物因素第6頁/共26頁臨床表現(xiàn)位置不同癥狀也不同第7頁/共26頁尿石癥臨床表現(xiàn)上尿路結石疼痛腎結石---鈍痛輸尿管結石---腎絞痛血尿惡心、嘔吐感染下尿路結石膀胱結石排尿突然中斷、疼痛、膀胱刺激征尿道結石排尿困難、尿液呈點滴狀、尿痛第8頁/共26頁上尿路結石的診斷依據(jù)實驗室檢查尿常規(guī)：可有鏡下血尿，伴感染時有膿尿尿培養(yǎng)：感染時為陽性腎功能測定，電解質、尿酸等結石成分分析影像學檢查

B超——最常用的篩查手段

KUB

IVP逆行腎盂造影

平掃CT第9頁/共26頁左腎、輸尿管上段結石（KUB+IVP）第10頁/共26頁上尿路結石的主要治療方法

體外沖擊波碎石（ESWL）

經尿道輸尿管鏡碎石(URL)

經皮腎鏡碎石術(PCNL)

無創(chuàng)微創(chuàng)開放性手術藥物治療（1）結石<0.6cm，光滑（2）無尿路梗阻，無感染（3）純尿酸結石，或胱氨酸結石直徑≤2cm的腎結石及輸尿管上段結石

（1）中下段輸尿管結石（2）陰性結石（3）肥胖、結石硬、停留時間長，不能ESWL者（4）處理ESWL的并發(fā)癥，如石街等（5）輸尿管軟鏡主要用于腎結石（<2cm）的治療（1）完全性和不完全性鹿角結石（2）≥2cm的腎結石（3）有癥狀的腎盞或憩室內結石（4）體外沖擊波難以粉碎及治療失敗的結石（5）部分L4以上較大的輸尿管上段結石（1）輸尿管中上段>1.5cm結石，ESWL無效（2）結石嵌頓致輸尿管梗阻、粘膜水腫、結石周圍息肉等。（3）輸尿管嚴重迂曲第11頁/共26頁PCNL經皮腎鏡取石術，就是在腰部建立一條從皮膚到腎臟的通道，通過這個通道把腎鏡插入腎臟，利用激光，超聲等碎石工具，把腎結石擊碎取出，就是所謂的“打孔取石”。與開放手術相比，經皮腎鏡取石術具有損傷小，痛苦清，恢復快等優(yōu)點。腰部的切口通常小于1cm。第12頁/共26頁病例展示患者02床焦琴女42歲患者于2017年8月12日由耳鼻喉轉入我科，轉入時主訴：有間斷性右背部疼痛史數(shù)月。既往史：既往有雙耳流膿病史，剖宮產史。否認藥物過敏史，吸煙飲酒史，其他慢性病史。轉科后體檢情況:P：104次/分，R：20次/分，BP：146/96mmHg。一般情況可，各瓣膜聽診無雜音，脊柱生理彎曲，四肢活動自如。診療經過：血常規(guī)：中性粒細胞百分比91.4%。尿常規(guī)：白細胞3+。其他實驗室檢查結果正常泌尿系彩超示：右腎多發(fā)結石并右腎輕度積水，左腎小結石。專科診斷：右腎結石并腎積水；左腎小結石；泌尿系感染。診療計劃:抗感染，擇期手術。8月16日患者在硬膜外麻醉下行經尿道右側經皮腎鏡碎石術。8月22日患者復查KUB。提示雙J管位置正常，存在少量微小碎石。第13頁/共26頁討論分析1、針對此類手術患者，應如何進行臥位訓練？2、此類手術患者，還應進行哪些術前準備?3、此類手術患者的術后護理？4、如果護士在巡視病房時發(fā)現(xiàn)腎造瘺管引流液為鮮紅色且持續(xù)加重，應如何做到應急處理?哪些情況出現(xiàn)應警惕有嚴重的腎出血？5、若患者因出血進行了腎動脈栓塞治療，術后應如何護理？6、如果護士在巡視病房時，發(fā)現(xiàn)患者尿管/腎造瘺管脫出，應如何做好應急處理？7、此類手術并發(fā)癥的觀察與護理?8、在對此類出院患者隨訪過程中，你遇到的最多問題是什么?針對該情況，應如何做好出院宣教？第14頁/共26頁體位訓練

a.患者在手術過程中分別采取截石位和俯臥位，指導患者練習這兩種體位.特別是俯臥位的適應性訓練。

b.由于復雜性結石取石時間較長，需1～3h，所以，可以先從30min開始訓練，再延至45min、1h、2h、3h。

c.患者取俯臥位，頭下墊一軟枕，胸部及恥骨聯(lián)合處各墊一軟枕，使腹部懸空而不接觸床面，以利于呼吸和腔靜脈回流。第15頁/共26頁術前準備

1.心理護理

患者對此手術缺乏認識，常存在懷疑、恐懼等心理。護士應根據(jù)患者的文化程度，為病人提供精準臺歷，通過文字資料、圖片等多種途徑與患者交流，耐心向患者講解手術方式、優(yōu)越性、安全性、預期效果，強調該術式為微創(chuàng)手術，術后恢復快。介紹手術醫(yī)生，并由已接受該項技術治療已康復的患者做現(xiàn)身說法，消除患者對手術恐懼感，增強其對手術成功的信心，從而積極配合治療與護理.周圍親屬的陪伴與支持。

第16頁/共26頁2.常規(guī)準備實驗室檢查，了解重要器官功能，掌握手術指征；影像學檢查，明確結石部位，尿路梗阻的程度，積水程度及腎臟功能狀況等；高血壓、糖尿病病人應將血壓、血糖控制在正常范圍內。對有吸煙喝酒的勸其戒煙戒酒，并指導深呼吸、咳嗽、排痰功能鍛煉；預防感染的發(fā)生a，尿路感染b，肺部感染做好手術標記，術晨再次確認病人信息，避免手術病人、手術部位錯誤。做好備皮、皮試等常規(guī)術前準備，做好皮膚及腸道準備；女病人詢問月經史。術晨取下假牙、發(fā)夾等飾品。術前準備第17頁/共26頁1、一般護理(1)生命體征：術后嚴密觀察生命體征的改變，尤其是血壓的波動，警惕出血的發(fā)生。(2)疼痛護理：密切觀察患者疼痛情況，(疼痛的部位，性質，程度，是否異常)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑以減輕疼痛。(3)休息與活動:囑病人臥床休息24h-48h，第3天可根據(jù)患者情況可給予床上活動，半臥位、翻身等，在鍛煉過程中，應根據(jù)患者病情、性質、適應能力循序漸進，以患者不感到疲勞和疼痛為適度。(4)飲食護理術后護理第18頁/共26頁術后護理2、引流管護理

①外導管的護理：妥善固定:保持引流通暢；下床或活動時，將各引流袋放置低于引流口，用扣針系在褲子上，防止尿液反流；每天嚴密觀察記錄引流液的量、顏色及性狀；保持會陰部清潔衛(wèi)生；多飲水，每日飲水量在2000ml以上。

②雙J管的護理：指導患者置管期間多飲水、不憋尿、預防便秘，避免用力咳嗽等腹壓增大動作，不做劇烈彎腰、下蹲動作及重體力活動等，避免雙J管移位，以及“雙J管”刺激輸尿管黏膜發(fā)生出血（表現(xiàn)為小便可見血尿）。

3、腎造瘺口的護理造瘺口敷料滲液明顯時，應及時通知醫(yī)生更換，并注意保護隱私，保暖，腎造瘺管拆除后，造瘺口用無菌凡士林紗塊堵塞，患者取健側臥位。第19頁/共26頁應急處理1、立即通知醫(yī)生。2、指導患者絕對臥床，避免劇烈活動。3、監(jiān)測生命體征，密切觀察患者血壓變化。4、必要時夾閉腎造瘺管，使血液在腎、輸尿管內壓力升高，形成壓迫止血狀態(tài)，達到止血目的。5、遵醫(yī)囑急查血常規(guī)，建立靜脈通道，給予靜脈補液，止血藥物。6、必要時立即聯(lián)系介入中心立即行介入治療。腎造瘺管在術后引流的引流液顏色呈鮮紅色并進一步加重。（說明有進行性的出血）夾閉腎造瘺管后患者出現(xiàn)患側腰部持續(xù)性劇烈疼痛。膀胱內形成大量的血凝塊淤積。血壓持續(xù)性降低，脈搏進行性加速。（血容量不足），血紅蛋白和血紅細胞進行性減少，甚至伴有休克癥狀。以下情況應警惕腎出血第20頁/共26頁介入術后護理嚴密觀察生命體征、神志、引流液的量、色、質。體位:穿刺側下肢伸直制動24h。術側側臥位與平臥位交換，定時翻身防止壓瘡發(fā)生。動脈穿刺處沙袋壓迫穿刺口6-8h。密切觀察穿刺部位有無出血或血腫形成。定時對照觀察患者雙下肢皮膚溫度，顏色，足動脈搏動情況及其自覺癥狀。如出現(xiàn)穿刺側肢體皮溫下降，顏色蒼白，足動脈搏動減弱甚至消失，或肢體麻木，多為動脈痙攣或異位栓塞所致，應及時告訴醫(yī)生處理。有無迷走神經反應癥狀（惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹痛）術后24h更換穿刺部位敷料一次。指導患者下床活動時避免劇烈活動，用力蹲起等動作，保持大便通暢，防止繼發(fā)性出血。第21頁/共26頁導尿管不慎脫出的應急流程1、立即通知醫(yī)生，并檢查其尿管氣囊的完整性。2、觀察病人尿道是否出血及出血程度。3、觀察病人自行排尿時尿液的顏色、性質及排尿時的面部表情。4、若病人膀胱充盈不能自主排尿，及時通知醫(yī)生處理，決定是否再次置管。5、鼓勵病人多喝水。6、填寫不良事件上報表，做好護理記錄。第22頁/共26頁引流管脫出的應急流程1、協(xié)助病人臥床休息，立即用無菌紗布壓迫引流管進入體腔處，并通知醫(yī)生。2、根據(jù)病人病情及引流量的狀況，決定是否重新置管。（1）、病情穩(wěn)定，引流量少，勿需重新置管。（2）、病情重或不穩(wěn)定，引流量大，需要重新置管，協(xié)助醫(yī)生迅速準備好置管所需物品及藥品，并做好配合搶救工作，必要時送手術室緊急處理。3、安慰病人及家屬，避免緊張及情緒激動。4、密切觀察生命體征的變化，病情不穩(wěn)定者，需專人護理，并做好搶救記錄。5、對重新置管的病人，護士需要再次向病人及家屬宣傳留置引流管的意義及注意事項，防止引流管脫落。6、妥善固定引流管，加強巡視，給予指導和幫助，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。7、上報護理不良事件。第23頁/共26頁出血見幻燈20感染遵醫(yī)囑使用敏感抗生素，囑患者多飲水，以達到自身沖洗的目的，同時保持腎內低壓狀態(tài)，保持留置導尿管及造瘺管的通暢，如導尿管阻塞予0.9％生理鹽水沖洗，防止引流液倒流。

尿源性膿毒血癥是由尿路感染引起的膿毒血癥。表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、皮膚黏膜多發(fā)出血點或瘀斑，脾臟、淋巴結腫大，嚴重時可引發(fā)休克、死亡。所有結石患者行菌尿檢查，并合理使用抗生素。對梗阻患者，集合系統(tǒng)有感染的結石患者，需置入輸尿管支架管或經皮腎鏡造瘺術等處理。周圍臟器損傷胸膜損傷：術后嚴密觀察呼吸情況，有無胸痛、腹肌緊張，及時匯報醫(yī)生處理。腸管穿孔、腹膜后血腫、多因穿刺損傷，術后注意觀察腹部體征，有無腹痛、反跳痛、腹肌緊張等。并發(fā)癥第24頁/共26頁出院指導

1、?？浦笇?

囑患者多喝水，養(yǎng)成及時排尿的習慣，注意休息，3個月內避免重體力勞動，每3個月內門診復查一次B超，檢查有無結石復發(fā)。

2、飲食護理：向患者解釋尿路結石與