結(jié)核病的外科治療

結(jié)核病的外科治療第1頁/共47頁結(jié)核病的外科治療第2頁/共47頁前言結(jié)核病是嚴(yán)重危害人類健康的傳染病，是我國重點(diǎn)監(jiān)控的重大疾病之一，也是全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問題和社會問題。廣西是結(jié)核病的高發(fā)區(qū)，近年來年均發(fā)病率波動于100/10萬左右，其中70%以上的結(jié)核病人在農(nóng)村，結(jié)核病已成為“因病致貧，因病返貧”的主要傳染病。外科手術(shù)是結(jié)核病治療的重要手段，適用于單純化療無效的各類結(jié)核病，在消滅傳染源、恢復(fù)病人勞動能力及提高病人生活質(zhì)量等方面有著單純內(nèi)科治療無法替代的作用。第3頁/共47頁目錄肺結(jié)核1骨、關(guān)節(jié)結(jié)核2頸淋巴結(jié)結(jié)核3其他結(jié)核4第4頁/共47頁肺結(jié)核肺結(jié)核空洞性病變：空洞型肺結(jié)核是臨床上較為常見的肺結(jié)核類型，是結(jié)核病主要傳播來源。

慢性纖維厚壁空洞難閉合,結(jié)核肉芽層厚,藥物難透過空洞壁達(dá)到有效殺菌濃度，易反復(fù)排菌、咯血、繼發(fā)感染。初治或復(fù)治結(jié)核空洞經(jīng)應(yīng)用18個月的正規(guī)抗結(jié)核治療，療效欠佳時應(yīng)積極手術(shù)治療。手術(shù)適應(yīng)征第5頁/共47頁左上肺結(jié)核空洞并曲霉菌球術(shù)前術(shù)后半年第6頁/共47頁肺結(jié)核2.氣管、支氣管結(jié)核：

支氣管擴(kuò)張者，以纖維狹窄型為主的支氣管結(jié)核，造成肺不張，肺實(shí)變者，應(yīng)及時行手術(shù)治療。手術(shù)適應(yīng)征第7頁/共47頁支氣管擴(kuò)張第8頁/共47頁肺結(jié)核3.毀損肺對側(cè)肺無活動性病灶手術(shù)適應(yīng)征第9頁/共47頁左肺毀損第10頁/共47頁肺結(jié)核4.肺結(jié)核合并反復(fù)大咳血：

經(jīng)內(nèi)科治療無效者，急診手術(shù)的指征是有反復(fù)大血史，一次咯血量200ml以上或24小時咯血量≥600mL，有窒息或窒息征兆，或有低血壓休克早期表現(xiàn)，內(nèi)科治療無效者，只要出血部位明確，全身狀況和主要器官功能許可均可急診手術(shù)治療。手術(shù)適應(yīng)征第11頁/共47頁左肺上葉毀損并大咯血

術(shù)前左肺上葉切除術(shù)后9個月第12頁/共47頁肺結(jié)核5.多耐藥肺結(jié)核且長期持續(xù)排菌者：

適應(yīng)證為活動性肺結(jié)核病灶局限在一側(cè)全肺或肺葉的不可逆病變，主要是結(jié)核空洞，尤其合并曲霉菌感染、大咯血、同側(cè)肺合并支氣管擴(kuò)張、肺大皰或自發(fā)性氣胸。手術(shù)適應(yīng)征第13頁/共47頁肺結(jié)核6.肺結(jié)核難以排除肺癌或合并肺癌者。

手術(shù)適應(yīng)征第14頁/共47頁右上肺結(jié)核并低分化腺癌第15頁/共47頁肺結(jié)核7.肺結(jié)核球及干酪灶>3cm或雖小于3cm，但治療后增大者。。

手術(shù)適應(yīng)征第16頁/共47頁結(jié)核球厚壁空洞第17頁/共47頁肺結(jié)核8.合并慢性結(jié)核膿胸。手術(shù)適應(yīng)征第18頁/共47頁血行播散型肺結(jié)核并結(jié)核膿胸第19頁/共47頁肺結(jié)核

結(jié)核病是慢性、傳染性、全身消耗性疾病，手術(shù)治療是肺結(jié)核綜合治療組成的一部分，掌握手術(shù)時機(jī)是手術(shù)成功的關(guān)鍵，一般而言，合適的手術(shù)時機(jī)是規(guī)范抗癆后6-9個月。但應(yīng)結(jié)合具體病變性質(zhì)和范圍綜合分析。手術(shù)時機(jī)的選擇第20頁/共47頁肺結(jié)核反復(fù)大咯血者最好能選擇在病人情況較好的兩次間隔期行手術(shù),但對具備急診手術(shù)指征的病例應(yīng)毫不猶豫馬上手術(shù)。手術(shù)時機(jī)的選擇疑為癌性病變者，不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)術(shù)前抗結(jié)核治療時間，應(yīng)及早手術(shù)。第21頁/共47頁肺結(jié)核需外科手術(shù)的肺結(jié)核患者，多為復(fù)治、排菌患者，術(shù)前力求痰菌陰轉(zhuǎn)，但不可一味追求，無限制延長抗結(jié)核時間可增加耐藥危險(xiǎn)，影響手術(shù)療效。手術(shù)時機(jī)的選擇同時術(shù)前應(yīng)積極改善全身狀況，控制結(jié)核病中毒癥狀，控制血糖、血壓；糾正貧血；改善肝腎功能等。第22頁/共47頁病例：男性，32歲，原診斷：血行播散型肺結(jié)核并右側(cè)結(jié)核膿胸，合并貧血、低蛋白血癥，全身情況差，抗結(jié)核治療10個月，肺部病灶吸收好轉(zhuǎn)，貧血、低蛋白血癥均得到糾正，行膿胸清除引流、胸膜纖維板剝除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)滿意。血行播散型肺結(jié)核并右側(cè)結(jié)核膿胸第23頁/共47頁抗結(jié)核治療10個月后病例：男性，32歲，原診斷：血行播散型肺結(jié)核并右側(cè)結(jié)核膿胸，合并貧血、低蛋白血癥，全身情況差，抗結(jié)核治療10個月，肺部病灶吸收好轉(zhuǎn)，貧血、低蛋白血癥均得到糾正，行膿胸清除引流、胸膜纖維板剝除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)滿意。第24頁/共47頁術(shù)后半年病例：男性，32歲，原診斷：血行播散型肺結(jié)核并右側(cè)結(jié)核膿胸，合并貧血、低蛋白血癥，全身情況差，抗結(jié)核治療10個月，肺部病灶吸收好轉(zhuǎn)，貧血、低蛋白血癥均得到糾正，行膿胸清除引流、胸膜纖維板剝除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)滿意。第25頁/共47頁肺結(jié)核肺結(jié)核空洞清除術(shù)/閉合術(shù)/病灶清除折疊縫合術(shù)：手術(shù)簡單易行、切口小創(chuàng)傷輕、對肺功能影響小，適用于年老體弱，心肺功能差，病變較廣者手術(shù)方式選擇楔形或肺段切除術(shù)：病變在肺組織邊緣，直徑在4cm以下。較局限，周圍病變輕者，無論是結(jié)核球、空洞還是局限性肺毀損，均可采取此術(shù)式。

肺切除范圍要根據(jù)病變的質(zhì)、部位和累及肺組織的多寡而定，手術(shù)中應(yīng)遵循“最大限度徹底切除病變；盡可能保留肺組織”的原則。第26頁/共47頁肺結(jié)核肺結(jié)核空洞清除術(shù)/閉合術(shù)/病灶清除折疊縫合術(shù)：手術(shù)簡單易行、切口小創(chuàng)傷輕、對肺功能影響小，適用于年老體弱，心肺功能差，病變較廣者手術(shù)方式選擇楔形或肺段切除術(shù)：病變在肺組織邊緣，直徑在4cm以下。較局限，周圍病變輕者，無論是結(jié)核球、空洞還是局限性肺毀損，均可采取此術(shù)式。

肺切除范圍要根據(jù)病變的質(zhì)、部位和累及肺組織的多寡而定，手術(shù)中應(yīng)遵循“最大限度徹底切除病變；盡可能保留肺組織”的原則。第27頁/共47頁肺結(jié)核肺葉切除術(shù)：適合于病灶在一葉肺內(nèi)，余肺無活動性病灶時。手術(shù)方式選擇全肺切除術(shù)、復(fù)合肺切除術(shù)：病變超過一個肺葉者或多發(fā)空洞，對側(cè)肺無明顯病灶，肺功能良好者，如胸膜腔閉鎖，肺門正常解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生扭曲時，可行胸膜全肺切除術(shù)。

肺切除范圍要根據(jù)病變的質(zhì)、部位和累及肺組織的多寡而定，手術(shù)中應(yīng)遵循“最大限度徹底切除病變；盡可能保留肺組織”的原則。第28頁/共47頁肺結(jié)核袖狀肺葉切除術(shù)：適合于支氣管內(nèi)膜結(jié)核合并支氣管狹窄或擴(kuò)張。手術(shù)方式選擇

肺切除范圍要根據(jù)病變的質(zhì)、部位和累及肺組織的多寡而定，手術(shù)中應(yīng)遵循“最大限度徹底切除病變；盡可能保留肺組織”的原則。第29頁/共47頁肺結(jié)核手術(shù)方式選擇電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)：是這幾年開始流行的新型治療方法，與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，具有切口微小，不切斷肌肉，不撐開和切斷肋骨，創(chuàng)傷小，對心肺功能影響小的優(yōu)點(diǎn)，但是由于肺結(jié)核的組織破壞和粘連特點(diǎn)，大多數(shù)的肺結(jié)核的外科治療如肺切除術(shù)不能在胸腔鏡下操作完成，目前尚無大規(guī)模使用VATS進(jìn)行肺結(jié)核診治的研究。

肺切除范圍要根據(jù)病變的質(zhì)、部位和累及肺組織的多寡而定，手術(shù)中應(yīng)遵循“最大限度徹底切除病變；盡可能保留肺組織”的原則。第30頁/共47頁肺結(jié)核根據(jù)既往用藥史、藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果、藥物不良反應(yīng)和肝、腎功能等綜合評估，選擇出適合患者的個體化方案。術(shù)后抗結(jié)核治療6～12個月，多耐藥者18-24個月才能達(dá)到根治病變消滅傳染源的目的。術(shù)后化療第31頁/共47頁肺結(jié)核影響手術(shù)效果的因素病變性質(zhì)和范圍；耐藥性；手術(shù)技巧：尤其支氣管斷端的閉合，可能導(dǎo)致支氣管胸膜瘺；切除范圍：以肺葉切除術(shù)近期療效最佳，全肺切除術(shù)最差；局限性肺切除對肺功能的影響最小，但并發(fā)癥高于肺葉切除；手術(shù)時機(jī)：過早則病變不穩(wěn)定，過晚又會增加耐藥性。術(shù)前、術(shù)后抗結(jié)核情況。第32頁/共47頁肺結(jié)核肺結(jié)核手術(shù)治療的效果需要取決于手術(shù)適應(yīng)癥的掌握、手術(shù)術(shù)中處理及術(shù)前術(shù)后綜合治療，需要術(shù)者術(shù)前慎重的考慮、術(shù)中認(rèn)真的操作、術(shù)后規(guī)范的治療才能獲得良好的療效。第33頁/共47頁骨、關(guān)節(jié)結(jié)核骨結(jié)核滑膜結(jié)核滑膜結(jié)核手術(shù)時機(jī)的選擇第34頁/共47頁骨、關(guān)節(jié)結(jié)核多耐藥病例化療無效者。形成膿腫、慢性竇道長期不愈者。脊柱結(jié)核：診斷無法確定、并發(fā)脊髓損害、脊柱節(jié)段不穩(wěn)定者。關(guān)節(jié)結(jié)核：診斷無法確定、關(guān)節(jié)強(qiáng)直于非功能位、需實(shí)施人工關(guān)節(jié)置換者。手術(shù)適應(yīng)癥第35頁/共47頁骨、關(guān)節(jié)結(jié)核脊柱結(jié)核：病灶清除、內(nèi)固定（前路、后路）、矯形、椎管減壓、植骨手術(shù)方式第36頁/共47頁胸9、10椎體結(jié)核并椎旁膿腫第37頁/共47頁術(shù)后一年第38頁/共47頁腰椎結(jié)核后路內(nèi)固定第39頁/共47頁骨、關(guān)節(jié)結(jié)核手術(shù)方式關(guān)節(jié)結(jié)核：滑膜切除、病灶清除、關(guān)節(jié)置換第40頁/共47頁骨、關(guān)節(jié)結(jié)核術(shù)后抗結(jié)核治療12～18個月術(shù)后化療第41頁/共47頁頸淋巴結(jié)結(jié)核手術(shù)適應(yīng)癥診斷未明確，較大、壓迫重要器官，化療無效，形成膿腫，形成竇道或潰瘍術(shù)后化療療程尚有爭論，根據(jù)相關(guān)資料及我科經(jīng)驗(yàn)一般不少于12個月。手術(shù)方式淋巴結(jié)清掃、病灶清除第42頁/共47頁頸淋巴結(jié)結(jié)核第43頁/共47頁附：卡介苗性淋巴結(jié)炎，見于接種卡介苗后的嬰兒，多發(fā)生于接種側(cè)腋窩、鎖骨上窩，如形成膿腫