「四步法」診斷低鈉血癥下篇

「四步法」診斷低鈉血癥下篇公司內(nèi)部檔案編碼：[OPPTR-OPPT28-OPPTL98-OPPNN08]「四步法」診斷低鈉血癥（下篇）低鈉血癥診斷四步法：病如多發(fā)性骨髓瘤導(dǎo)致的高球蛋白血癥，嚴(yán)重高甘油三酯血癥等；增高則提示血中含有高滲性物質(zhì)如高血糖等。而降低是最常見的變化，且一旦確認(rèn)后需走下一步。HCTBUN/scr第三步看尿鈉水平：與容量結(jié)合后判斷，具體見上圖。需要說明的是：《kidney30mmol/L微出入。第四步看尿滲透壓（補(bǔ)充）：100mOsm/為界，降低見于原發(fā)性煩SIADH綜合征、肝硬化等大部分病。實(shí)例4患者女性，565128mmol/LL。血漿滲透壓310mOsm/kg·H2OCT分析思路：患者血漿滲透壓＞295mOsm/kg·H2O，存在高滲性低鈉血癥，結(jié)合病史和血糖水平，判斷高血糖引起的低鈉血癥。小結(jié)：LL；當(dāng)?shù)谝徊椒治鼋Y(jié)果為非低滲透壓性低鈉血癥時，之后三步可省略；5患者男，621010400ml5查體：BP148/88mmHg，慢性病容，顏面、四肢輕度水腫，腹部膨隆，移動性濁音陽性。查血：鈉：L，HCTμmol/LL274mOsm/8mmol/L380mOsm/。甲狀腺功能、血皮質(zhì)醇正常。分析思路：第一步（血漿滲透壓）：血漿滲透壓＜280mOsm/kg·H2O低鈉血癥，排除假性低鈉血癥和高滲性低鈉血癥第二步（容量判斷）：148/88mmHg陽性，HCTBUN/scr（）下降，考慮存在高容狀態(tài)。第三步（尿鈉水平）：尿鈉＜20mmol/L，不存在腎性失鈉。第四步（尿滲透壓）：尿滲透壓＞100mOsm/kg·H2O，渴等導(dǎo)致的低鈉血癥。乙肝后肝硬化病史，外周水鈉潴留、腹水征、急性腎功能衰竭，診斷20mmol/L，而尿滲透壓降低。小結(jié)：肝腎綜合征均可引發(fā)。6582640～110U/L），125mmol/L，血298mOsm/kg·H2O18mmol/L18mmol/L，320mOsm/。血?dú)夥治鍪荆衡c142mmol/L。腎功能、甲狀腺功能、血皮質(zhì)醇均正常。分析思路：排除了。小結(jié)：假性低鈉血癥見于明顯的高脂血癥和高蛋白血癥等；7患者，女，46123～4/天，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性，病程中感乏力、怕冷，曾有低血糖發(fā)作。既往無高血壓病等慢性病史。查體：BP132/78mmHg，皮膚彈性良好，無粘膜干燥或水腫，神經(jīng)系統(tǒng)體查陰性。血檢：Nammol/L266mOsm/，mmol/L，SCrμmol/L，血糖L45mmol/L282mOsm/10cmH2O頭顱CT8amL，4pmnmol/L。TSH：mIU/L（參考范圍），F(xiàn)T3pg/ml（參考范圍）,FT4：ng/dl（參考范圍）。分析思路：第一步（血漿滲透壓）：血漿滲透壓＜280mOsm/癥，排除假性低鈉血癥和高滲性低鈉血癥。第二步（容量判斷）：132/78mmHg燥，BUN/，中心靜脈壓正常，考慮等容狀態(tài)。第三步（尿鈉水平）：尿鈉＞20mmol/L，存在腎性失鈉。第四步（尿滲透壓）：尿滲透壓＞100mOsm/致的低鈉血癥。本例為等容低滲性低鈉血癥伴腎性失鈉和尿滲透壓升高，需要考慮SIADH樞性甲減，血皮質(zhì)醇降低，進(jìn)一步查性激素示卵泡刺激素水平和睪酮水MRI小結(jié)：綜合征等。高度懷疑垂體疾病時需行核磁共振檢查以明確。本病例需要與嘔吐導(dǎo)致的低鈉血癥相鑒別，不排除嘔吐本身參與了低鈉血癥的發(fā)生，但患者尿鈉＞20mmol/LAVP多）。實(shí)例8患者男性，281125-132mmol/L3128mmol/L276mOsm/kg104mmol/L372mOsm/。腎功能、甲狀腺功能、皮質(zhì)醇均正常。15350ml352mOsm/，血滲透壓272mOsm/CTCT分析思路：第一步（血漿滲透壓）：血漿滲透壓＜280mOsm/癥，排除假性低鈉血癥和高滲性低鈉血癥第二步（容量判斷）：122/74mmHg燥，等容狀態(tài)可能性大。第三步（尿鈉水平）：尿鈉＞20mmol/L，存在腎性失鈉。第四步（尿滲透壓）：尿滲透壓＞100mOsm/致的低鈉血癥。該患者初步考慮等容低滲性低鈉血癥伴尿鈉和尿滲透壓升高，因未測中HCT、BU/Scr435%，SIADH。肺部和頭部的影像學(xué)檢查排除了31小結(jié)：AVPSIAD