外科學(xué)第章骨折概論專家講座

骨折定義、成因、分類骨折段移位

外科學(xué)第章骨折概論專家講座第1頁定義骨折(fracture)骨完整性和連續(xù)性中止成因骨折可由創(chuàng)傷和骨骼疾病所致。本章重點是討論創(chuàng)傷性骨折。

1．直接暴力暴力直接作用使受傷部位發(fā)生骨折，常伴有不一樣程度軟組織損傷。如車輪撞擊小腿，于撞擊處發(fā)生脛腓骨骨干骨折。

2．間接暴力暴力經(jīng)過傳導(dǎo)、杠桿、旋轉(zhuǎn)和肌收縮使肢體遠(yuǎn)處發(fā)生骨折。(圖58-2、3)。

3．疲勞性骨折長久、重復(fù)、輕微直接或間接損傷可致使肢體某一特定部位骨折，多發(fā)生在2、3跖骨，長征戰(zhàn)士、籃球運動員。外科學(xué)第章骨折概論專家講座第2頁外科學(xué)第章骨折概論專家講座第3頁

分類

外科學(xué)第章骨折概論專家講座第4頁(一)依據(jù)骨折處皮膚、

粘膜完整性分類1．閉合性骨折(closedfracture)骨折處皮膚或粘膜完整，骨折端不與外界相通。2．開放性骨折(openfracture)骨折處皮膚或粘膜破裂．骨折端與外界相通。骨折處創(chuàng)口可由刀傷、槍傷由外向內(nèi)形成，亦可由骨折端刺破皮膚或粘膜從內(nèi)向外所致。如恥骨骨折伴膀胱、陰道、尿道破裂、尾骨骨折致直腸破裂均屬開放性骨折(圖58-4)。外科學(xué)第章骨折概論專家講座第5頁圖62-4開放性骨折外科學(xué)第章骨折概論專家講座第6頁(二)依據(jù)骨折程度和形態(tài)分類

1．不完全骨折骨完整性和連續(xù)性部分中止，按其形態(tài)又可分為：

(1)裂縫骨折：骨質(zhì)發(fā)生裂隙，無移位，多見于顱骨、肩胛骨等。

(2)青枝骨折：多見于兒童，骨質(zhì)和骨膜部分?jǐn)嗔?，可有成角畸形。有時成角畸形不顯著，僅表現(xiàn)為骨皮質(zhì)劈裂，與青嫩樹枝被折斷時相同而得名。外科學(xué)第章骨折概論專家講座第7頁

2．完全骨折骨完整性和連續(xù)性全部中止，按骨折線方向及其形態(tài)可分為(圖58-5)：

(1)橫形骨折：骨折線與骨干縱軸靠近垂直。

(2)斜形骨折：骨折線與骨干縱軸呈一定角度。

(3)螺旋形骨折：骨折線呈螺旋狀。

(4)粉碎性骨折：骨質(zhì)碎裂成三塊以上。骨折線呈T形或

Y形者又稱為T形或Y形骨折。

(5)嵌插骨折：骨折片相互嵌插，多見于干骺端骨折。即骨干堅質(zhì)骨嵌插入骺端松質(zhì)骨內(nèi)(圖58-6)。

(6)壓縮性骨折：骨質(zhì)因壓縮而變形，多見于松質(zhì)骨，如脊椎骨和跟骨(圖58-7)。

(7)骨骺分離：經(jīng)過骨骺骨折，骨骺斷面可帶有數(shù)量不等骨組織。外科學(xué)第章骨折概論專家講座第8頁外科學(xué)第章骨折概論專家講座第9頁(三)依據(jù)骨折端穩(wěn)定程度分類1．穩(wěn)定性骨折骨折端不易移位或復(fù)位后不易再發(fā)生移位者，如裂縫骨折、青枝骨折、橫形骨折、壓縮性骨折、嵌插骨折等。2．不穩(wěn)定性骨折外科學(xué)第章骨折概論專家講座第10頁骨折段移位

大多數(shù)骨折骨折段都有不一樣程度移位，常見有以下五種，而且經(jīng)常幾個移位同時存在(圖58-9)。即①成角移位：兩骨折段縱軸線交叉成角，以其頂角方向為準(zhǔn)有向前、后、內(nèi)、外成角。②側(cè)方移位：以近側(cè)骨折段為準(zhǔn)，遠(yuǎn)側(cè)骨折段向前、后、內(nèi)、外側(cè)方移位。③縮短移位：兩骨折段相互重合或嵌插，使其縮短。④分離移位：兩骨折段在縱軸上相互分離，形成間隙。⑤旋轉(zhuǎn)移位：遠(yuǎn)側(cè)骨折段圍繞骨之縱軸旋轉(zhuǎn)。

外科學(xué)第章骨折概論專家講座第11頁圖58-9因為暴力大小、作用方向及性質(zhì)而引發(fā)骨折段移位外科學(xué)第章骨折概論專家講座第12頁圖62-10肱骨干骨折因骨折部位不一樣，由肌牽拉力而引發(fā)不一樣移位

(1)骨折在胸大肌止點之上(2)骨折在胸大肌止點之下(3)骨折在三角肌止點之下外科學(xué)第章骨折概論專家講座第13頁

骨折臨床表現(xiàn)

及X線檢驗

外科學(xué)第章骨折概論專家講座第14頁臨床表現(xiàn)

(一)全身表現(xiàn)

1．休克骨折所致休克主要原因是出血，尤其是骨盆骨折、股骨骨折和多發(fā)性骨折，其出血量大者可達(dá)ml以上(圖58-11)。嚴(yán)重開放性骨折或并發(fā)主要內(nèi)臟器官損傷時亦可造成休克。

2．發(fā)燒骨折后普通體溫正常，出血量較大骨折，如股骨骨折、骨盆骨折，血腫吸收時可出現(xiàn)低熱，但普通不超出38℃。開放性骨折，出現(xiàn)高熱時，應(yīng)考慮感染可能。外科學(xué)第章骨折概論專家講座第15頁外科學(xué)第章骨折概論專家講座第16頁(二)局部表現(xiàn)

1．骨折普通表現(xiàn)

為局部疼痛、腫脹和功效障礙。骨折時，骨髓、骨膜及周圍組織血管破裂出血，在骨折處形成血腫，以及軟組織損傷所致水腫，使患肢嚴(yán)重腫脹，甚至出現(xiàn)張力性水皰和皮下瘀斑，因為血紅蛋白分解，可呈紫色、青色或黃色。骨折局部出現(xiàn)猛烈疼痛，尤其是移動患肢時加劇，伴顯著壓痛。局部腫脹和疼痛使患肢活動受限，如為完全性骨折，可使受傷肢體活動功效完全喪失。外科學(xué)第章骨折概論專家講座第17頁外科學(xué)第章骨折概論專家講座第18頁2．骨折特有體征(1)畸形：骨折段移位可使患肢外形發(fā)生改變，主要表現(xiàn)為縮短、成角或旋轉(zhuǎn)畸形。(2)異常活動：正常情況下肢體不能活動部位，骨折后出現(xiàn)不正常活動。(3)骨擦音或骨擦感：骨折后，兩骨折端相互摩擦?xí)r，可產(chǎn)生骨擦音或骨擦感。

含有以上三個骨折特有體征之一者，即可診療為骨折。外科學(xué)第章骨折概論專家講座第19頁骨折X線檢驗

X線檢驗對骨折診療和治療含有主要價值。凡疑為骨折者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行X線拍片檢驗，能夠顯示臨床上難以發(fā)覺不完全性骨折、深部骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和小撕脫性骨折等。即使臨床上已表現(xiàn)為顯著骨折者，X線拍片檢驗也是必要，能夠幫助了解骨折類型和骨折端移位情況，對于骨折治療含有主要指導(dǎo)意義。外科學(xué)第章骨折概論專家講座第20頁骨折X線檢驗普通應(yīng)拍攝包含鄰近一個關(guān)節(jié)在內(nèi)正、側(cè)位片，必要時應(yīng)拍攝特殊位置X線片。骨折CT及MRI檢驗對大部分骨折也很必要。外科學(xué)第章骨折概論專家講座第21頁外科學(xué)第章骨折概論專家講座第22頁外科學(xué)第章骨折概論專家講座第23頁外科學(xué)第章骨折概論專家講座第24頁

骨折并發(fā)癥

外科學(xué)第章骨折概論專家講座第25頁(一)早期并發(fā)癥

1．休克2．脂肪栓塞綜合征：骨髓脂肪滴在壓力下入血。3．主要內(nèi)臟器官損傷

(1)肝、脾破裂，(2)肺損傷，(3)膀胱和尿道損傷，(4)直腸損傷：4．主要周圍組織損傷(1)主要血管損傷：(圖58-14)。(2)周圍神經(jīng)損傷：(3)脊髓損傷：

5．骨筋膜室綜合征(osteofascialcompartmentsyndrome)外科學(xué)第章骨折概論專家講座第26頁外科學(xué)第章骨折概論專家講座第27頁外科學(xué)第章骨折概論專家講座第28頁骨筋膜室綜合征(osteofascialcompartmentsyndrome)

即由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生一系列早期征候群。①瀕臨缺血性肌攣縮——缺血早期，及時處理恢復(fù)血液供給后，可不發(fā)生或僅發(fā)生極小量肌肉壞死，可不影響肢體功效。②缺血性肌攣縮——較短時間或程度較重不完全缺血，恢復(fù)血液供給后大部分肌肉壞死，形成攣縮畸形，嚴(yán)重影響患肢功效。③壞疽——廣泛、長時間完全缺血，大量肌肉壞疽，常需截肢。如有大量毒素進(jìn)入血循環(huán)，還可致休克、心律不齊和急性腎衰竭。外科學(xué)第章骨折概論專家講座第29頁體征：

5P"征，無脈(Pulselessness)、疼痛(Pain)、蒼白(Pallor)、感覺異常(Paresthesia)和麻痹

(Paralysis）。

本版教科書沒有，但極為主要。治療：盡早切開，寧左勿右。外科學(xué)第章骨折概論專家講座第30頁(二)晚期并發(fā)癥1.墜積性肺炎2．褥瘡3．下肢深靜脈血栓形成4．感染5．損傷性骨化又稱骨化性肌炎。6．創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎7．關(guān)節(jié)僵硬8．急性骨萎縮(acuteboneatrophy，Sudeck'satrophy)9．缺血性骨壞死(圖58-15)。10．缺血性肌攣縮外科學(xué)第章骨折概論專家講座第31頁外科學(xué)第章骨折概論專家講座第32頁

骨折愈合過程

外科學(xué)第章骨折概論專家講座第33頁1．血腫炎癥機化期骨折造成骨髓腔、骨膜下和周圍組織血管破裂出血，在骨折斷端及其周圍形成血腫。傷后6～8小時，因為內(nèi)、外凝血系統(tǒng)激活，骨折斷端血腫凝結(jié)成血塊。而且嚴(yán)重?fù)p傷和血管斷裂使骨折端缺血，可致其部分軟組織和骨組織壞死(圖58-17)，在骨折處引發(fā)無菌性炎癥反應(yīng)。缺血和壞死細(xì)胞所釋放產(chǎn)物，引發(fā)局部毛細(xì)血管增生擴張、血漿滲出、水腫和炎性細(xì)胞浸潤。中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞侵入血腫骨壞死區(qū)，逐步去除血凝塊、壞死軟組織和死骨，而使血腫機化形成肉芽組織。這一過程約在骨折后2周完成。同時，骨折端附近骨外膜成骨細(xì)胞傷后很快即活躍增生，一周后即開始形成與骨干平行骨樣組織，并逐步延伸增厚。骨內(nèi)膜在稍晚時也發(fā)生一樣改變(圖58-18)。外科學(xué)第章骨折概論專家講座第34頁外科學(xué)第章骨折概論專家講座第35頁2．原始骨痂形成期骨內(nèi)、外膜增生，新生血管長人，成骨細(xì)胞大量增生，合成并分泌骨基質(zhì)，使骨折端附近內(nèi)、外形成骨樣組織逐步骨化，形成新骨，即膜內(nèi)成骨。由骨內(nèi)、外膜緊貼骨皮質(zhì)內(nèi)、外形成新骨，分別稱為內(nèi)骨痂和外骨痂。填充于骨折斷端間和髓腔內(nèi)纖維組織逐步轉(zhuǎn)化為軟骨組織，并伴隨成骨細(xì)胞侵入軟骨基質(zhì)，軟骨細(xì)胞發(fā)生變性而凋亡，軟骨基質(zhì)經(jīng)鈣化而成骨，即軟骨內(nèi)成骨，形成環(huán)狀骨痂和髓腔內(nèi)骨痂，即為連接骨痂。連接骨痂與內(nèi)、外骨痂相連，形成橋梁骨痂，標(biāo)志著原始骨痂形成。這些骨痂不停鈣化加強，當(dāng)其到達(dá)足以抵抗肌收縮及剪力和旋轉(zhuǎn)力時，則骨折到達(dá)臨床愈合，普通約需12～24周。此時X線片上可見骨折處有梭形骨痂陰影，但骨折線仍隱約可見。骨折愈合過程中，膜內(nèi)成骨比軟骨內(nèi)成骨快，而膜內(nèi)成骨又以骨外膜為主。外科學(xué)第章骨折概論專家講座第36頁外科學(xué)第章骨折概論專家講座第37頁3．骨痂改造塑形期原始骨痂中新生骨小梁逐步增粗，排列逐步規(guī)則和致密。骨折端壞死骨經(jīng)破骨和成骨細(xì)胞侵入，完成死骨去除和新骨形成爬行替換過程。原始骨痂被板層骨所替換，使骨折部位形成堅強骨性連接，這一過程約需1～2年。伴隨肢體活動和負(fù)重，依據(jù)Wolff定律，骨機械強度取決于骨結(jié)構(gòu)，成熟骨板經(jīng)成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞相互作用，在應(yīng)力線上成骨細(xì)胞相對活躍，有更多新骨使之形成堅強板層骨；而在應(yīng)力軸線以外破骨細(xì)胞相對活躍，使多出骨痂逐步被吸收而去除。髓腔重新溝通，骨折處恢復(fù)正常骨結(jié)構(gòu)，在組織學(xué)和射學(xué)上不留痕跡。外科學(xué)第章骨折概論專家講座第38頁外科學(xué)第章骨折概論專家講座第39頁骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)（一）臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)1、局部無壓痛及縱向叩擊痛；2、局部無異?；顒?；3、X線片顯示骨折處有連續(xù)性骨痂，骨折線已含糊；4、拆除外固定后，如為上肢能向前平舉1kg重物連續(xù)達(dá)1分鐘；如為下肢不扶拐能在平地連續(xù)步行3分鐘，并不少于30步；5、連續(xù)觀察2周骨折處不變形。2、4兩項測定必須慎重，可先練習(xí)數(shù)日，然后測定，以不損傷骨痂發(fā)生再骨折為標(biāo)準(zhǔn)外科學(xué)第章骨折概論專家講座第40頁（二）骨折骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)1．具備臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)。2．X線片顯示骨折線消失或近似消失。外科學(xué)第章骨折概論專家講座第41頁

影響骨折愈合原因

外科學(xué)第章骨折概論專家講座第42頁(一)全身原因1．年紀(jì)不一樣年紀(jì)骨折愈合差異很大，如新生兒股骨骨折2周可達(dá)堅固愈合，成人股骨骨折普通需3個月左右。兒童骨折愈合較快，老年人則所需時間更長。2．健康情況健康情況欠佳，尤其是患有慢性消耗性疾病者，如糖尿病、營養(yǎng)不良癥、惡性腫瘤以及鈣磷代謝紊亂，骨折愈合時間顯著延長。外科學(xué)第章骨折概論專家講座第43頁(二)局部原因

1．骨折類型和數(shù)量螺旋形和斜形骨折，骨折斷面接觸面大，愈合較快。橫形骨折斷面接觸面小，愈合較慢。多發(fā)性骨折或—骨多段骨折，愈合較慢。

2．骨折部位血液供給這是影響骨折愈合主要原因，骨折部位不一樣，骨折段血液供給情況也不一樣，普通有以下四種情況；外科學(xué)第章骨折概論專家講座第44頁2．骨折部位血液供給(1)兩骨折段血液供給均良好多見于干骺端骨折。許多小血管從關(guān)節(jié)囊、韌帶和肌腱附著處進(jìn)入骨內(nèi)，血液供給豐富，骨折愈合快，如脛骨髁骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨折等。外科學(xué)第章骨折概論專家講座第45頁2．骨折部位血液供給(2)一骨折段血液供給較差，如脛骨干中、下1/3骨折，因為脛骨干主要靠從其中、上1/3交界處后側(cè)面進(jìn)入髓腔內(nèi)滋養(yǎng)動脈自上而下來血液供給骨折后，滋養(yǎng)動脈斷裂，遠(yuǎn)側(cè)骨折段僅靠骨膜下小血管維持，血液供給顯著降低，骨折愈合較慢。(3)兩骨折段血液供給均差，如脛骨中、上段和中、下段兩處同時發(fā)生骨折，上段骨折僅一骨折段血液供給較差，下段骨折處則兩骨折段血液供給均差，所以上段骨折較下段骨折愈合快。外科學(xué)第章骨折概論專家講座第46頁

圖62-21脛骨血液供給示意圖(1)脛骨兩端有許多小孔。許多小血管即由關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱等附著處穿入這些小孔進(jìn)入骨內(nèi)，故脛骨兩端有充分血液供給。在脛骨干之中、下1／3內(nèi)完全沒有血管孔，僅在上、中1/3交界處之后側(cè)面有一血管孔。(2)滋養(yǎng)動脈由此血管孔進(jìn)入骨干內(nèi)后，即自上而下負(fù)擔(dān)整個中、下1／3骨干大部分血液供給外科學(xué)第章骨折概論專家講座第47頁2．骨折部位血液供給外科學(xué)第章骨折概論專家講座第48頁2．骨折部位血液供給(4)骨折段完全喪失血液供給如股骨頸囊內(nèi)骨折，股骨頭血液供給幾乎完全中止，輕易發(fā)生缺血性壞死。外科學(xué)第章骨折概論專家講座第49頁(二)局部原因3．軟組織損傷程度嚴(yán)重軟組織損傷，尤其是開放性損傷，可直接損傷骨折段附近肌肉、血管和骨膜，破壞從其而來血液供給，影響骨折愈合。4．軟組織嵌人若有肌、肌腱等組織嵌入兩骨折端之間，不但影響骨折復(fù)位，而且妨礙兩骨折端對合及接觸，骨折難以愈合甚至不愈合。5．感染開放性骨折，局部感染可造成化膿性骨髓炎，出現(xiàn)軟組織壞死和死骨形成，嚴(yán)重影響骨折愈合。外科學(xué)第章骨折概論專家講座第50頁(三)治療方法影響1．重復(fù)屢次手法復(fù)位，可損傷局部軟組織和骨外膜，不利于骨折愈合，應(yīng)予防止。2．切開復(fù)位時，軟組織和骨膜剝離過多影響骨折段血供，可能造成骨折延遲愈合或不愈合。3．開放性骨折清創(chuàng)時，過多地摘除碎骨片，造成骨質(zhì)缺損，影響骨折愈合。4．骨折行連續(xù)骨牽引治療時，牽引力過大。5．骨折固定不牢靠，骨折處仍可受到剪力和旋轉(zhuǎn)力影響，干擾骨痂生長，不利于骨折愈合。6．過早和不恰當(dāng)功效鍛煉。外科學(xué)第章骨折概論專家講座第51頁

骨折搶救

外科學(xué)第章骨折概論專家講座第52頁骨折，尤其是嚴(yán)重骨折，如骨盆骨折、股骨骨折等常是全身嚴(yán)重多發(fā)性損傷一部分。所以，現(xiàn)場搶救不但要注意骨折處理，更主要要注意全身情況處理。骨折搶救目標(biāo)是用最為簡單而有效方法搶救生命、保護(hù)患肢、快速轉(zhuǎn)運，方便盡快得到妥善處理。外科學(xué)第章骨折概論專家講座第53頁

1．搶救休克

2．包扎傷口

3．妥善固定目標(biāo)：①防止骨折端在搬運過程中對周圍主要組織，如血管、神經(jīng)、內(nèi)臟損傷；②降低骨折端活動，減輕病人疼痛；③便于運輸。固定可用特制夾板，或就地取材用木板、木棍、樹枝等。若無任何可利用材料時，上肢骨折可將患肢固定于胸部，下肢骨折可將患肢與對側(cè)健肢捆綁固定。

4．快速轉(zhuǎn)運外科學(xué)第章骨折概論專家講座第54頁

骨折治療標(biāo)準(zhǔn)

外科學(xué)第章骨折概論專家講座第55頁1．復(fù)位是將移位骨折段恢復(fù)正?；蚪跽＝馄赎P(guān)系，重建骨支架作用。它是治療骨折首要步驟，也是骨折固定和康復(fù)治療基礎(chǔ)。早期正確復(fù)位，是骨折愈合過程順利進(jìn)行必要條件。2．固定即將骨折維持在復(fù)位后位置，使其在良好對位情況下到達(dá)牢靠愈合，是骨折愈合關(guān)鍵。3.康復(fù)治療。外科學(xué)第章骨折概論專家講座第56頁

一、骨折復(fù)位(一)復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)1．解剖復(fù)位對位和對線2．功效復(fù)位

標(biāo)準(zhǔn)是：①骨折部位旋轉(zhuǎn)移位、分離移位必須完全矯正。②縮短移位在成人下肢骨折不超出lcm；兒童若無骨骺損傷，下肢縮短在2cm以內(nèi)，在生長發(fā)育過程中可自行矯正。③成角移位：前后成角可，側(cè)方移位需完全糾正。④長骨干橫形骨折，骨折端對位最少達(dá)1／3左右，干骺端骨折最少應(yīng)對位3／4左右。外科學(xué)第章骨折概論專家講座第57頁（二)復(fù)位方法

骨折復(fù)位方法有兩類，即手法復(fù)位(又稱閉合復(fù)位)和切開復(fù)位。1．手法復(fù)位外科學(xué)第章骨折概論專家講座第58頁凡能手法到達(dá)功效復(fù)位和用外固定保持，都應(yīng)采取手法復(fù)位。1、麻醉:局麻或神經(jīng)阻滯麻醉，兒童可全麻。

2、手法:用牽引克服肌肉收縮，標(biāo)準(zhǔn)上是將遠(yuǎn)側(cè)骨折段對準(zhǔn)近側(cè)骨折段。必要時用輔助手法:手摸心會、撥伸牽引、反折盤旋、端提捺正、分骨板正。

3、復(fù)位后需檢驗復(fù)位情況，觀察肢體外形，撫摩骨折處輪廓，與健側(cè)對比，并測量患肢長度。X線透視或攝片檢驗。

外科學(xué)第章骨折概論專家講座第59頁外科學(xué)第章骨折概論專家講座第60頁外科學(xué)第章骨折概論專家講座第61頁連續(xù)牽引復(fù)位多用于肌肉強大有移位骨折；或手法復(fù)位困難者。連續(xù)牽引使肌肉松弛，恢復(fù)骨骼長度及軸線，到達(dá)逐步復(fù)位目標(biāo)。連續(xù)牽引有一定固定作用。

皮膚牽引:用寬膠布貼于遠(yuǎn)端肢體皮膚，連接分開板，系以重量，經(jīng)過滑車進(jìn)行牽引。重量＜5kg，＜2～4周。適合用于兒童及老年肌肉軟弱，骨折無移位者。

骨牽引:重量為體重1/7～1/8，牽引時間可長到2～3月，適合用于一切有移位成人骨折。慣用有尺骨鷹咀，脛骨結(jié)節(jié)，跟骨。脊柱骨折可頭顱牽引。

外科學(xué)第章骨折概論專家講座第62頁外科學(xué)第章骨折概論專家講座第63頁外科學(xué)第章骨折概論專家講座第64頁外科學(xué)第章骨折概論專家講座第65頁2．切開復(fù)位(1)切開復(fù)位指征

1)骨折端之間有肌或肌腱等軟組織嵌入，手法復(fù)位失敗者；

2)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手法復(fù)位后對位不良，將可能影響關(guān)節(jié)功效者；

3)手法復(fù)位未能到達(dá)功效復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，將嚴(yán)重影響患肢功效者；

4)骨折并發(fā)主要血管、神經(jīng)損傷，修復(fù)血管、神經(jīng)同時，宜行骨折切開復(fù)位；

5)多處骨折，為便于護(hù)理和治療，預(yù)防并發(fā)癥，可選擇適當(dāng)部位行切開復(fù)位。6）不穩(wěn)定骨折。外科學(xué)第章骨折概論專家講座第66頁(2)切開復(fù)位優(yōu)缺點優(yōu)點：切開復(fù)位最大優(yōu)點是可使手法復(fù)位不能復(fù)位骨折到達(dá)解剖復(fù)位。有效內(nèi)固定，可使病人提前下床活動，降低肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。還能方便護(hù)理，降低并發(fā)癥。

外科學(xué)第章骨折概論專家講座第67頁缺點：切開復(fù)位有不少缺點，應(yīng)引發(fā)重視。主要有：1)切開復(fù)位時分離軟組織和骨膜，降低骨折部位血液供給，如髓內(nèi)釘內(nèi)固定，可損傷髓腔內(nèi)血液供給，可能引發(fā)骨折延遲愈合或不愈合。2)增加局部軟組織損傷程度，降低局部抵抗力，若無菌操作不嚴(yán)，易于發(fā)生感染，造成化膿性骨髓炎。3)切開復(fù)位后所用內(nèi)固定器材如選擇不妥，術(shù)中可能發(fā)生困難或影響固定效果。內(nèi)固定器材拔除，大多需再一次手術(shù)。外科學(xué)第章骨折概論專家講座第68頁圖62-26

切開復(fù)位法破壞骨折部血液供給情況

外科學(xué)第章骨折概論專家講座第69頁

二、骨折固定

fixationoffracture

(一)外固定(externalnxation)1．小夾板固定指征(1)四肢閉合性管狀骨骨折，但股骨骨折因大腿肌牽拉力強大，需結(jié)合連續(xù)骨牽引；(2)四肢開放性骨折，創(chuàng)口小，經(jīng)處理創(chuàng)口已愈合者；(3)四肢陳舊性骨折，仍適合于手法復(fù)位者。小夾板固定優(yōu)缺點(1)優(yōu)點：(2)缺點：外科學(xué)第章骨折概論專家講座第70頁夾板不超出骨折上、下關(guān)節(jié)。

用三個加壓墊，形成三點擠壓杠桿作用，保持骨折對位。尺橈骨折加用分骨墊。

小夾板固定能有效地預(yù)防再移位，能在固定時內(nèi)及時進(jìn)行關(guān)節(jié)功效鍛煉。不妨礙肌肉收縮，利于骨折愈合。

小夾板固定含有固定確實，骨折愈合快，功效恢復(fù)好優(yōu)點。可因綁扎太松或襯墊不妥而失去固定作用，或綁扎太緊而產(chǎn)生壓迫性潰瘍、缺血性肌肉攣縮，甚至肢體壞疽等。

外科學(xué)第章骨折概論專家講座第71頁2．石膏繃帶固定指征(1)開放性骨折清創(chuàng)縫合術(shù)后，創(chuàng)口愈合之前不宜使用小夾板固定者；(2)一些部位骨折，小夾板難以固定者；(3)一些骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后，如股骨骨折髓內(nèi)釘或鋼板螺絲釘固定術(shù)后，作為輔助性外固定；(4)畸形矯正后矯形位置維持和骨關(guān)節(jié)手術(shù)后固定，如腕關(guān)節(jié)融合術(shù)后；(5)化膿性關(guān)節(jié)炎和骨髓炎患肢固定。外科學(xué)第章骨折概論專家講座第72頁石膏繃帶固定優(yōu)缺點

(1)優(yōu)點：可依據(jù)肢體形狀塑型，固定作用確實可靠，可維持較長時間。

(2)缺點：無彈性，不能調(diào)整松緊度，固定范圍較大，普通須超出骨折部上、下關(guān)節(jié)，無法進(jìn)行關(guān)節(jié)活動功效鍛煉，易引發(fā)關(guān)節(jié)僵硬。外科學(xué)第章骨折概論專家講座第73頁外科學(xué)第章骨折概論專家講座第74頁3．外展架固定(圖62-27)。外展架固定指征(1)肱骨骨折合并橈神經(jīng)損傷或肱骨干骨折手法復(fù)位，小夾板固定后。(2)腫脹嚴(yán)重上肢閉合性骨折和嚴(yán)重上臂或前臂開放性損傷。(3)臂叢神經(jīng)牽拉傷。(4)肩胛骨骨折。(5)肩、肘關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)結(jié)核。外科學(xué)第章骨折概論專家講座第75頁外科學(xué)第章骨折概論專家講座第76頁4．連續(xù)牽引(見圖62-25)。外科學(xué)第章骨折概論專家講座第77頁骨牽引把不銹鋼針穿入骨骼堅硬部位，經(jīng)過牽引鋼針直接牽引骨骼，稱為直接牽引。

重量為體重1/7～1/8（約15-20kg），牽引時間可長到2～3月。

適合用于一切有移位成人骨折。

慣用有顱骨骨板，尺骨鷹咀，脛骨結(jié)節(jié)，股骨髁上以及跟骨。外科學(xué)第章骨折概論專家講座第78頁外科學(xué)第章骨折概論專家講座第79頁外科學(xué)第章骨折概論專家講座第80頁5．外固定器

發(fā)展快！

外科學(xué)第章骨折概論專家講座第81頁二、骨折固定

fixationoffracture(二)內(nèi)固定內(nèi)固定主要用于切開復(fù)位后，采取金屬內(nèi)固定物，如接骨板、螺絲釘、髓內(nèi)釘(圖58-33)或帶鎖髓內(nèi)釘和加壓鋼板等，將骨折段于解剖復(fù)位位置給予固定。有些骨折，如股骨頸骨折，可于手法復(fù)位后，在X線監(jiān)視下，從股骨大轉(zhuǎn)子下方，向股骨頸穿人三刃釘或鋼針作內(nèi)固定。外科學(xué)第章骨折概論專家講座第82頁(二)內(nèi)固定外科學(xué)第章骨折概論專家講座第83頁三、康復(fù)治療1．早期階段骨折后1～2周內(nèi)，此期康復(fù)治療目標(biāo)是促進(jìn)患肢血液循環(huán)，消除腫脹，預(yù)防肌萎縮。因為患肢腫脹、疼痛、易發(fā)生骨折再移位，功效鍛煉應(yīng)以患肢肌主動舒縮活動為主。標(biāo)準(zhǔn)上，骨折上、下關(guān)節(jié)暫不活動。但身體其它各部關(guān)節(jié)則應(yīng)進(jìn)行康復(fù)治療。2．中期階段即骨折2周以后，患肢腫脹已消退，局部疼痛減輕，骨折處已經(jīng)有纖維連接，日趨穩(wěn)定。3．晚期階段骨折已達(dá)臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，外固定已拆除。外科學(xué)第章骨折概論專家講座第84頁

開放性骨折處理

外科學(xué)第章骨折概論專家講座第85頁

第一度：皮膚由骨折端自內(nèi)向外刺破，軟組織損傷輕。第二度：皮膚破裂或壓碎，皮下組織與肌組織中度損傷。第三度：廣泛皮膚、皮下組織與肌肉嚴(yán)重?fù)p傷，常合并血管、神經(jīng)損傷。外科學(xué)第章骨折概論專家講座第86頁外科學(xué)第章骨折概論專家講座第87頁(一)術(shù)前檢驗與準(zhǔn)備

1．問詢病史，了解創(chuàng)傷經(jīng)過、受傷性質(zhì)和時間，搶救處理情況等。

2．檢驗全身情況，是否有休克和其它危及生命主要器官損傷。3．經(jīng)過肢體運動、感覺，動脈搏動和末梢血循環(huán)情況，確定是否有神經(jīng)、肌腱和血管損傷。4．觀察傷口，預(yù)計損傷深度，軟組織損傷情況