深部真菌感染診療專家講座

Quintessence11深部真菌感染診斷深部真菌感染診療第1頁★深部真菌感染√

★流行現(xiàn)實(shí)狀況

★藥敏解讀

★早期診療技術(shù)

★診療策略

深部真菌感染診療第2頁★Systemicfungalinfections,SFI

-真菌入侵血流,造成嚴(yán)重感染.

-能夠是條件致病真菌攻擊免疫低下患者;

也能夠是特殊地理區(qū)域致病真菌引發(fā)感染,

如組織胞漿菌、青霉菌或球孢子菌.

-異于表淺真菌感染,SFI可致命.

深部真菌感染定義深部真菌感染診療第3頁★SFI發(fā)生

--接觸或吸入孢子，真菌在體內(nèi)或體表過長

--尤多見于免疫功效低下者

深部真菌感染深部真菌感染診療第4頁★SFI類別

--念珠菌病Candidiasis

最常見常源于patient’sownbody.

口炎Thrush.

腸炎Enteritis

陰道炎Vaginitis

heartvalves,urinarytract,eyes,orblood.

--曲霉菌病Aspergillosis,肺炎常見，可侵犯腎臟、中樞

深部真菌感染深部真菌感染診療第5頁★SFI類別

--隱球菌腦膜炎CryptococcalMeningitis

大腦與脊髓發(fā)炎慢性腦膜炎

--卡氏肺胞菌肺炎

PCP:PneumocystisPneumonia,CausedbyPneumocystisjiroveci.

--青霉菌病penicilliummarneffei

深部真菌感染深部真菌感染診療第6頁★SFI類別

-芽生菌病Blastomycosis,alunginfectionthatmayspreadthroughthebloodstream;

-球孢子菌病Coccidioidomycosis,alsoknownasSanJoaquinorvalleyfever;

-毛霉菌病Mucormycosis,whichcandevelopintoaveryserious,life-threateninginfection;

-組織胞漿菌病Histoplasmosis

深部真菌感染深部真菌感染診療第7頁★侵襲性真菌感染

Invasivefungalinfections,IFI

深部真菌感染深部真菌感染診療第8頁★深部真菌感染

★流行現(xiàn)實(shí)狀況√

★藥敏解讀

★早期診療技術(shù)

★診療策略

深部真菌感染診療第9頁

念珠菌菌血癥在成人ICU成為嚴(yán)重問題1978：在院內(nèi)菌血癥第5位最常見分離菌株AnnInternMed,89;91-1061999：在院內(nèi)菌血癥第4位最常見分離菌株CID,29;239-244：嚴(yán)重真菌感染(第１)超出了其它細(xì)菌感染

BioorgMedChem，10；1153－1170深部真菌感染診療第10頁白念珠菌（2957例）深部真菌感染診療第11頁熱帶念珠菌（674例）

TTC-沙保培養(yǎng)基（SDA）熱帶念珠菌（紫色）深部真菌感染診療第12頁光滑念珠菌（647例）深部真菌感染診療第13頁克柔念珠菌（154例）深部真菌感染診療第14頁煙曲霉（342例）深部真菌感染診療第15頁黃曲霉（165例）深部真菌感染診療第16頁血液標(biāo)本分離真菌組成情況226例深部真菌感染診療第17頁腦脊液標(biāo)本分離真菌組成情況29例深部真菌感染診療第18頁泌尿生殖道標(biāo)本分離真菌組成情況790例深部真菌感染診療第19頁呼吸道標(biāo)本分離真菌組成情況4987例深部真菌感染診療第20頁肺泡灌洗液標(biāo)本分離真菌組成情況126例深部真菌感染診療第21頁隱球菌腦膜炎與禽鳥關(guān)系53例均為散發(fā),發(fā)病前有養(yǎng)鴿、養(yǎng)鳥、或養(yǎng)雞史及家禽接觸史者有30例占發(fā)病總數(shù)51.51%其余23例病人與禽鳥類無顯著接觸史。劉巧呂曉菊等中國感染與化療雜志;7(1):56深部真菌感染診療第22頁★深部真菌感染

★流行現(xiàn)實(shí)狀況

★藥敏解讀√

★早期診療技術(shù)

★診療策略

深部真菌感染診療第23頁作用于細(xì)胞膜抗真菌藥品Cellmembrane?Polyeneantibiotics

-AmphotericinB,lipid formulations-Nystatin(topical)

?Azoleantifungals

-Ketoconazole-Itraconazole-Fluconazole-Voriconazole-Posaconazole-Miconazole,clotrimazole(andothertopicals)

深部真菌感染診療第24頁影響細(xì)胞壁、核酸合成抗真菌藥品Cellmembrane?Polyeneantibiotics-AMBNST?Azoleantifungals-FCZITRVRZKCZMCZDNA/RNAsynthesis

?Pyrimidineanalogues

FlucytosineCellwall（New）?Echinocandins-Caspofunginacetate(Cancidas)-Micafungin深部真菌感染診療第25頁真菌天然耐藥氟康唑克柔念Candidakrusei光滑念Candidaglabrata

曲霉菌毛霉菌莢膜組織胞漿菌依曲康唑

毛霉菌伏立康唑接合菌（Zygomycetes）卡泊芬凈新型隱球菌兩性霉素B土曲霉菌葡萄牙念珠菌、枝頂孢霉、尖端賽多孢、足分支霉、白吉利毛孢子菌深部真菌感染診療第26頁后天耐藥氟康唑非白念

依曲康唑？伏立康唑？卡泊芬凈？深部真菌感染診療第27頁醫(yī)學(xué)主要酵母菌分類SegalB,BowEJ,MenichettiF:InfectDisClinNAm;16:935-64

條件致病酵母菌

念珠菌屬非念珠菌屬白念珠菌非白念珠菌熱帶念珠菌近平滑念珠菌光滑念珠菌克柔念珠菌季也蒙念珠菌葡萄牙念珠菌

隱球菌屬新型隱球菌

毛孢子菌屬白吉利毛孢子菌頭形毛孢子菌

酵母屬釀酒酵母

紅酵母屬深部真菌感染診療第28頁主要念珠菌白色念珠菌C.Albicans熱帶念珠菌C.Tropicalis光滑念珠菌C.glabrata克柔念珠菌C.Krusei近平滑念珠菌C.Parasilosis葡萄牙念珠菌C.lusitaniae都柏林念珠菌

C.dubliniensis

季也蒙念珠菌C.guilliermondii乳酒念珠菌C.Kefyr深部真菌感染診療第29頁

氟康唑5-氟胞嘧啶伊曲康唑#

兩性霉素B*伏立康唑@

S 8 4 0.125

0.5

1SDD16-32 - 0.25-0.5

- 2 I - 8-16-

-R 64 32 1

1

4

NCCLSM27-A1997

抗真菌藥品對酵母菌MIC判定折點(diǎn)（ug/ml）#粘膜中酵母菌；*非NCCLS標(biāo)準(zhǔn);@CLSI未公布對念珠菌折點(diǎn)深部真菌感染診療第30頁

紙片擴(kuò)散法敏感試驗(yàn)判定標(biāo)準(zhǔn)

氟康唑?qū)湍妇鶱CCLSM44-P.mm伏立康唑?qū)δ钪榫鶦LSI未公布

mmS:敏感19

17SDD:劑量依賴敏感15-1814-16R:耐藥14

13S＝SusceptibleSDD=Susceptible-DoseDependentR=Resistant

深部真菌感染診療第31頁

全球氟康唑?qū)andidaglabrata敏感性

FlucoSusceptibilityofC.glabrata(%)RegionSitesIsolatesC.glabrata(%ofTotal)SS-DDRAsia-Pacific1744110.278222LatinAmerica185607.571209Europe4077512.961363Canada862320.172226U.S.A.167368518.358339PfallerMA,ISHAM,深部真菌感染診療第32頁常見念珠菌體外敏感性評定S=敏感S-DD=劑量依賴敏感I=中介R=耐藥PappasPGetal,ClinInfectDis;38:161-89;BartizalKetal,AntimicrobAgentsChemother1997;41:2326-32;PattersonTF.JChemother1999;11:504-12;PfallerMAetal,AntimicrobAgentsChemother;46:1723-7;PfallerMAetal,JClinMicrobiol;40:852-6

菌株氟康唑伊曲康唑兩性霉素伏立康唑Posa卡泊芬凈白念珠菌SSSSSS熱帶念珠菌SSSSSS近平滑念珠菌SSSSSS/I?都伯林念珠菌S/

S-DDSS/

IS/

S-DDS/

S-DDS光滑念珠菌S-DD/

RS-DD/

RS/

IS/

S-DDS/

S-DDS克柔念珠菌RS-DD/

RSSSS葡萄牙念珠菌SSS/

RSSS深部真菌感染診療第33頁真菌室培養(yǎng)陽性率最高絲狀真菌曲霉菌屬：185種，約20種被報(bào)道過，其中煙曲霉、黃曲霉是常見致病菌可從痰、支氣管灌洗液、血、腦脊液、角膜刮出物、外耳道、鼻竇、腹膜液、玻璃體中分離到深部真菌感染診療第34頁常見致病曲霉種

煙曲霉（A.fumigatus）黃曲霉（A.flavus）構(gòu)巢曲霉（A.nidulans）黑曲霉（A.niger）土曲霉（A.terreus）棒曲霉（A.clavatus）雜色曲霉（A.vewsicolor）深部真菌感染診療第35頁

曲霉藥敏感試驗(yàn)與臨床療效Aspergillusspp,from29patientswithIA黃曲霉A.flavus 41%土曲霉A.terreus 31%煙曲霉A.fumigatus28%A.terreusMICwasconsistentlyhighPtswithisolateswithMIC<2mg/Lsurvived22/23withMIC>2ug/mldiedLassFlorIC，JAC1998深部真菌感染診療第36頁深部真菌感染診療第37頁

Etest試驗(yàn)結(jié)果深部真菌感染診療第38頁土曲霉深部真菌感染診療第39頁Aspergillusfumigatus-MicroscopicMorphology,100xLactophenolcottonblue(單列)分生孢子頭、分生孢子梗、頂囊、瓶梗、分生孢子深部真菌感染診療第40頁28株煙曲霉體外敏感性深部真菌感染診療第41頁28株煙曲霉體外敏感性深部真菌感染診療第42頁Aspergillusflavus-MicroscopicMorphology,100xLactophenolcottonblue(二列為主)分生孢子頭、分生孢子梗、頂囊、瓶梗、?；?、分生孢子深部真菌感染診療第43頁18株黃曲霉體外敏感性深部真菌感染診療第44頁18株黃曲霉體外敏感性深部真菌感染診療第45頁Aspergillusniger-ColonialMorphology,Sabouraudagar黑曲霉菌黑曲霉菌(后面)深部真菌感染診療第46頁9株黑曲霉敏感性深部真菌感染診療第47頁9株黑曲霉敏感性深部真菌感染診療第48頁Aspergillusnidulans-ColonialMorphology,Sabouraudagar構(gòu)巢曲霉菌深部真菌感染診療第49頁4株構(gòu)巢曲霉敏感性深部真菌感染診療第50頁4株構(gòu)巢曲霉敏感性深部真菌感染診療第51頁Aspergillusterreus

-ColonialMorphology,Sabouraudagar土曲霉菌深部真菌感染診療第52頁4株土曲霉敏感性深部真菌感染診療第53頁4株土曲霉敏感性深部真菌感染診療第54頁深部真菌感染診療第55頁深部真菌感染診療第56頁醫(yī)學(xué)主要霉菌分類SegalB,BowEJ,MenichettiF:InfectDisClinNAm;16:935-64

霉菌

曲霉菌屬

非曲霉菌屬煙曲霉非煙曲霉

黃曲霉黑曲霉土曲霉

鐮刀霉

茄病鐮刀霉 尖孢鐮刀霉

賽多孢屬

尖端賽多孢 多育賽多孢

接合菌

根霉屬 毛霉屬 根毛霉屬 梨頭霉屬 小克銀漢霉屬暗色孢霉

鏈格孢霉屬

萬氏霉屬

雙極菌屬

彎孢屬深部真菌感染診療第57頁★91例AIDS37株P(guān)M菌

敏感株S%MICμg/ml

伊曲康唑3697.3%（36/37）<0.002

兩性霉素B3594.6%（35/37）<0.002

氟康唑3286.5%（32/37）2

酮康唑2978.4%（29/37）<0.042

5-氟胞嘧啶2773.0%（27/37）<0.05

馬爾尼非青霉菌廣州:宋偉南曾泳而陳萬山-

深部真菌感染診療第58頁★深部真菌感染

★流行現(xiàn)實(shí)狀況

★藥敏解讀

★早期診療技術(shù)√

★診療策略

深部真菌感染診療第59頁

病原學(xué)診療

兩主體

三層次

整體水平蛋白質(zhì)水平核酸水平

病原體直接涂片Ag測定DNA病原體分離RNA

人體

SkinTest特異Ab測定

Biopsy深部真菌感染診療第60頁主要真菌感染部位與表現(xiàn)部位與表現(xiàn)念珠菌曲霉菌發(fā)燒＋＋＋＋＋＋＋＋多發(fā)性關(guān)節(jié)炎＋＋－血尿素氮↑＋＋＋皮膚損害＋＋－肝損害＋＋＋竇道形成－＋＋呼吸系統(tǒng)－＋＋＋中樞系統(tǒng)稀少＋＋JohnR.Wingard，IDSA，深部真菌感染診療第61頁

肝移植臨床表現(xiàn)侵襲性念珠菌病(InvasiveCandidiasis)

常見少見而嚴(yán)重腹腔膿腫腦膜炎腹膜炎骨髓炎切口感染化膿性關(guān)節(jié)炎血行感染心內(nèi)膜炎尿路感染肝脾念珠菌病膽道感染永久失明(C.endophalmitis)PaulEMarik,ExpertOpin.Pharmacother;;7(3):297-303

深部真菌感染診療第62頁1.Conventionalmicrobiological

培養(yǎng)技術(shù)culturebasedmicrobiologicalassays

非培養(yǎng)技術(shù)Non-culturebasedmicrobiologicalassays

2.Histological

涂片

切片

3.Radiological

胸部CT掃描PulmonaryCTscan

診療技術(shù)深部真菌感染診療第63頁非培養(yǎng)方法1.直接涂片:2.抗原：Cryptococcus,

Histoplasma

Aspergillus：半乳甘露聚糖（Galactomannan）3.抗體：針對一些地方性真菌病4.PCR用于

Candida,

Aspergillus（試驗(yàn)階段）5.組織病理檢測病原學(xué)診療深部真菌感染診療第64頁真菌直接涂片診療價(jià)值診療陽性率高BALF培養(yǎng)陽性率40％，涂片64％，涂片＋培養(yǎng)67％(Ann

InternMed1997,29:535;RespirMed1992,86:243)快速:2-4hr能夠匯報(bào)結(jié)果有利于判別感染類型有隔菌絲：曲霉菌屬唑類抗真菌藥（伊曲康唑、伏立康唑）有效無隔菌絲：根毛霉屬、根霉屬、毛霉屬、犁頭霉屬、小克銀漢霉屬兩性霉素B敏感Thelancet,,3:230-240深部真菌感染診療第65頁真菌直接涂片診療價(jià)值肺毛霉菌?。赫婢囵B(yǎng)陽性率不高怕“冷”組織勻漿可能會破壞毛霉菌，“假陰性”有時(shí)，直接涂片是唯一診療伎倆診療肺毛霉菌病治療價(jià)值首選肺葉切除次選兩性霉素B（三唑類抗真菌藥無效）卡氏肺孢菌：無法體外培養(yǎng)Thelancet,,3:230-240深部真菌感染診療第66頁男27例,女26例均經(jīng)腰穿引流腦脊液檢驗(yàn)?zāi)旧业诫[球菌為確診依據(jù)最快:第一次腰穿查見隱球菌（31例）最慢:第六次腰穿查見隱球菌（6例）

平均3次可查到隱球菌華西醫(yī)院53例隱球菌腦膜炎劉巧呂曉菊等中國感染與化療雜志;7(1):56深部真菌感染診療第67頁培養(yǎng)手工培養(yǎng)方法價(jià)廉但生長較慢組織標(biāo)本查Cryptococcus

與

Aspergillus

價(jià)值大血標(biāo)本查Candida

和Aspergillus

敏感性差自動培養(yǎng)方法利于早期診療、提升敏感性對Cryptococcus,Histoplasma,Candida

血行感染有價(jià)值對Aspergillus

血行感染無價(jià)值病原學(xué)診療深部真菌感染診療第68頁非培養(yǎng)微生物檢驗(yàn)技術(shù)

GM檢測DetectionofcirculatinggalactomannanG試驗(yàn)Detectionof（1，3）-D-glucanMN檢測和抗AMN抗體檢測Detectionofmannanandanti-mannanAB--PCR檢測DetectionoffungalDNA（PCR)深部真菌感染診療第69頁甘露聚糖Mannan半乳甘露聚糖Galactomannan

-1,3-葡聚糖

標(biāo)志物Surrogatemarkers深部真菌感染診療第70頁曲霉菌細(xì)胞壁上一個(gè)多聚糖抗原（Galactomannan，GM）FDA年5月同意作為中性粒細(xì)胞降低或BMT病人侵襲性曲霉菌感染診療方法敏感性80.7%，特異性89.2%非侵入性，快速陽性指數(shù)≥0.5需序貫測定：2次/周

抗原檢測

曲霉菌半乳甘露聚糖（GM）深部真菌感染診療第71頁抗原檢測

抗原檢測在曲霉感染免疫學(xué)診療中倍受青睞?？乖瓩z測標(biāo)本可取血清、尿液、腦脊液及BAL液等。血清GM在感染后24h即可檢測出,并與病情嚴(yán)重程度一致?？乖瓩z測方法較慣用是ELISA、RIA和乳膠凝集試驗(yàn)等。抗原檢測敏感性和特異性因方法而異。

ELISA（BioRad）：敏感性高1ng/mlLatexagglutination：15ng/ml

因?yàn)榍垢腥緳C(jī)體至機(jī)體應(yīng)答產(chǎn)生抗體二周后才有顯著升高?？贵w檢測對侵襲性曲霉感染早期診療幫助不大。深部真菌感染診療第72頁在兒童應(yīng)用價(jià)值？食物中GM能夠被吸收，假陽性？哌拉西林/他唑巴坦治療，假陽性？非血液病患者應(yīng)用不多抗真菌治療對結(jié)果影響？半乳甘露聚糖(GM)檢測存在問題深部真菌感染診療第73頁酵母菌、絲狀真菌細(xì)胞壁成份檢測：念珠菌、曲霉菌、鐮刀菌、毛孢子菌、支頂孢屬不能檢測：隱球菌、接合菌（根霉與毛霉）美國FDA已同意，歐洲部分國家已注冊敏感性、特異性：90％左右－D－葡聚糖（G試驗(yàn)）深部真菌感染診療第74頁美國大多數(shù)研究限于念珠菌菌血癥其它真菌感染（侵襲性曲霉菌?。┭芯抠Y料少假陽性：血液透析；接收血制品治療（免疫球蛋白）抗生素對結(jié)果影響體外假陽性體內(nèi)？？

colistin,cefazolin,ertapenem,trimethoprim-sulfamethoxazole,cefotaxime,ampicillin-sulbactam,andcefepime1.3--D-葡聚糖（G試驗(yàn)）深部真菌感染診療第75頁1.3--D-葡聚糖測定正常值10pg/ml以下無真菌感染10-20pg/ml病情觀察期大于20pg/ml真菌感染深部真菌感染診療第76頁兩種試驗(yàn)敏感性、特異性相當(dāng)都能早期診療侵襲性曲霉病，而-D-葡聚糖可能更早出現(xiàn)二者結(jié)合，能夠互補(bǔ)填補(bǔ)GM假陰性可能多用于粒細(xì)胞缺乏患者，其它患者有待研究半乳甘露聚糖(GM)VS-D-葡聚糖（G試驗(yàn)）深部真菌感染診療第77頁烯醇化酶檢測又稱2-磷酸-D甘油鹽水解酶研究顯示只有在深部白色念珠菌感染時(shí)才大量釋放，而淺表明色念珠菌普通不釋放該酶抗原檢測敏感性和特異性分別為75%和96%（Walsh等）抗體診療深部念珠菌病，其特異性和敏感性分別為96.4%和81.5%（Z?ller等）深部真菌