暈厥的診斷及鑒別診斷專(zhuān)家講座

暈厥判別診療暈厥的診斷及鑒別診斷第1頁(yè)暈厥的診斷及鑒別診斷第2頁(yè)

一過(guò)性廣泛性腦供血不足所致短暫意識(shí)喪失狀態(tài)(T-LOC)，特點(diǎn)：發(fā)生快速、一過(guò)性、自限且完全恢復(fù)一、暈厥定義

暈厥的診斷及鑒別診斷第3頁(yè)暈厥的診斷及鑒別診斷第4頁(yè)暈厥的診斷及鑒別診斷第5頁(yè)二、暈厥分類(lèi)

1.神經(jīng)介導(dǎo)反射性暈厥血管迷走性暈厥情境性暈厥頸動(dòng)脈竇性暈厥不經(jīng)典暈厥2.體位性低血壓及直立不耐受綜合征3.心源性暈厥:心律失常性暈厥器質(zhì)性心血管疾病性暈厥暈厥的診斷及鑒別診斷第6頁(yè)二、暈厥病因診療暈厥的診斷及鑒別診斷第7頁(yè)1、血管迷走性暈厥：恐懼、疼痛、恐血癥、情緒擔(dān)心、長(zhǎng)時(shí)間站立誘發(fā)，并有經(jīng)典表現(xiàn)如出汗、面色蒼白、惡心及嘔吐等。普通無(wú)心臟病史，青年人多見(jiàn)。2、情境性暈厥：發(fā)生于特定觸發(fā)原因之后，如：咳嗽、打噴嚏、胃腸道刺激(吞咽、排便、腹痛)、排尿(排尿性暈厥)、運(yùn)動(dòng)后、餐后、其它(如大笑、操作、舉重)3、頸動(dòng)脈竇過(guò)敏綜合征：暈厥伴隨轉(zhuǎn)頭動(dòng)作、頸動(dòng)脈竇受壓(如局部腫瘤、剃須、衣領(lǐng)過(guò)緊)。神經(jīng)介導(dǎo)反射性暈厥暈厥的診斷及鑒別診斷第8頁(yè)1發(fā)生在起立動(dòng)作后2暈厥時(shí)統(tǒng)計(jì)到血壓降低3血管擴(kuò)張劑、利尿劑、吩噻嗪類(lèi)、抗抑郁藥應(yīng)用病史4存在自主神經(jīng)疾病或帕金森病、脊髓損傷等5出血、腹瀉、嘔吐等造成血容量不足體位性低血壓及直立不耐受綜合征暈厥的診斷及鑒別診斷第9頁(yè)竇房結(jié)功效異常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)疾患陣發(fā)性室上性和室性心動(dòng)過(guò)速遺傳性心律失常（如長(zhǎng)QT綜合征、Brugada綜合征、兒茶酚胺依賴(lài)性室速、致心律失常性右室心肌病等）植入設(shè)備（起搏器、ICD）功效障礙藥品誘發(fā)心律失常心律失常性暈厥暈厥的診斷及鑒別診斷第10頁(yè)心律失常性暈厥常見(jiàn)心電圖表現(xiàn)清醒狀態(tài)下連續(xù)性竇性心動(dòng)過(guò)緩<40次／min重復(fù)性竇房傳導(dǎo)阻滯或竇性停搏≥3S莫氏Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯交替性左束支和右束支傳導(dǎo)阻滯室性心動(dòng)過(guò)速或快速型陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速非連續(xù)性多形性室性心動(dòng)過(guò)速、長(zhǎng)QT或短QT間期綜合征、Brugada綜合征等。暈厥的診斷及鑒別診斷第11頁(yè)梗阻性心臟瓣膜病急性心肌梗死/缺血肥厚型心肌病心房粘液瘤主動(dòng)脈夾層心包疾病/填塞肺栓塞/肺動(dòng)脈高壓器質(zhì)性心臟病或心肺疾患暈厥的診斷及鑒別診斷第12頁(yè)血管迷走神經(jīng)性暈厥最常見(jiàn)，其次為心源性暈厥，住院老年患者中心源性暈厥發(fā)病率較高。體位性低血壓致暈厥多見(jiàn)于老年人，<40歲患者少見(jiàn)。反射性暈厥是年輕人群中最為常見(jiàn)造成T-LOC原因；而老年患者通常病情較為復(fù)雜，且相關(guān)病史也不及年輕人群可靠。暈厥的診斷及鑒別診斷第13頁(yè)判別疾病“鎖骨下動(dòng)脈盜血”

是指因?yàn)殒i骨下動(dòng)脈近端狹窄或閉塞、血流經(jīng)過(guò)椎動(dòng)脈供給上肢血液，上肢猛烈運(yùn)動(dòng)時(shí)，椎動(dòng)脈不能供給雙上肢和腦部血流從而造成TIA。暈厥的診斷及鑒別診斷第14頁(yè)椎動(dòng)脈系統(tǒng)引發(fā)TIA：

可造成LOC，但總有定位體征，通常是肢體無(wú)力、步態(tài)和肢體共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)失調(diào)和口咽功效失調(diào)。暈厥的診斷及鑒別診斷第15頁(yè)提醒診療臨床表現(xiàn)癲癇暈厥發(fā)作前癥狀氣味（如怪味）惡心、嘔吐、腹部不適、出冷汗（神經(jīng)介導(dǎo)）、頭暈、視物含糊意識(shí)喪失時(shí)表現(xiàn)（目擊者所見(jiàn)）強(qiáng)直陣攣連續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，發(fā)作開(kāi)始時(shí)伴有意識(shí)喪失明確自動(dòng)癥如咀嚼或咂舌或口吐白沫（部分癲癇發(fā)作）咬舌面色青紫強(qiáng)直陣攣連續(xù)時(shí)間較短（<15s），在意識(shí)喪失后出現(xiàn)發(fā)作后癥狀意識(shí)混亂時(shí)間較長(zhǎng)肌肉疼痛意識(shí)混亂時(shí)間較短惡心、嘔吐、面色蒼白（神經(jīng)介導(dǎo)）癲癇與暈厥判別暈厥的診斷及鑒別診斷第16頁(yè)三、診療

病史很主要

暈厥的診斷及鑒別診斷第17頁(yè)可疑體位性低血壓，平臥和站立3min后測(cè)量上臂血壓陽(yáng)性：癥狀性血壓下降，與基線(xiàn)值相比SBP下降≥20mmHg，或DBP下降≥10mmHg可疑陽(yáng)性：無(wú)癥狀性血壓下降，與基線(xiàn)值相比SBP下降≥20mmHg，或DBP下降≥10mmHg，或收縮壓降至90mmHg以下直立位評(píng)價(jià)（臥立位試驗(yàn)）四、輔助檢驗(yàn)暈厥的診斷及鑒別診斷第18頁(yè)心電監(jiān)測(cè)(無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng))心電監(jiān)測(cè)心電圖、Holter植入性心電統(tǒng)計(jì)器(ILR)遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)。暈厥的診斷及鑒別診斷第19頁(yè)心臟電生理檢驗(yàn)電生理檢驗(yàn)敏感性和特異性不高不提議LVEF嚴(yán)重減低患者進(jìn)行電生理檢驗(yàn)，認(rèn)為應(yīng)植入ICD，而無(wú)須考慮暈厥機(jī)制。暈厥的診斷及鑒別診斷第20頁(yè)超聲心動(dòng)圖和其它影像學(xué)技術(shù)明確結(jié)構(gòu)性心臟疾病。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖、CT和MRI檢驗(yàn)，如主動(dòng)脈夾層和血腫、肺栓塞、心臟腫瘤、心包和心肌疾病、冠狀動(dòng)脈先天畸形。暈厥的診斷及鑒別診斷第21頁(yè)心臟導(dǎo)管檢驗(yàn)對(duì)于可疑心肌缺血或梗死患者應(yīng)行冠狀動(dòng)脈造影，除外心肌缺血造成心律失常暈厥的診斷及鑒別診斷第22頁(yè)神經(jīng)科檢驗(yàn)?zāi)X電圖、視頻腦電圖暈厥患者腦電圖正常，但癲癇患者發(fā)作間期腦電圖也可正常，需要依據(jù)臨床癥狀分析。CT和MRI頸動(dòng)脈彩超、鎖骨下動(dòng)脈彩超精神心理評(píng)定暈厥的診斷及鑒別診斷第23頁(yè)頸動(dòng)脈竇按摩（CSM）大于40歲不明原因暈厥提議CSM檢驗(yàn)按摩頸動(dòng)脈竇造成心臟停搏時(shí)間>3S和或收縮壓下降>50時(shí)，為頸動(dòng)脈竇高敏感(CSH)，伴暈厥時(shí)，則診療為頸動(dòng)脈竇性暈厥(CSS)。整個(gè)過(guò)程連續(xù)心率和血壓監(jiān)測(cè)。頸動(dòng)脈有斑塊患者不能作CSM，以免引發(fā)腦栓塞。暈厥的診斷及鑒別診斷第24頁(yè)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)適應(yīng)證：運(yùn)動(dòng)過(guò)程中或運(yùn)動(dòng)后馬上發(fā)生暈厥患者診療標(biāo)準(zhǔn)：(1)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中或運(yùn)動(dòng)后即刻出現(xiàn)暈厥伴心電圖異?；驀?yán)重低血壓(2)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯即使沒(méi)有暈厥也可診