不孕癥與輔助生殖技術專家講座

不孕癥與輔助生殖技術一附院生殖中心

黃建貞不孕癥與輔助生殖技術專家講座第1頁不孕癥在全世界發(fā)病率美國8.4%（1995）北歐8.4-21%（1994）發(fā)展中國家10-30%（1995）上海10-15%（1986）重慶8.4%（）在不孕不育人群中需要借助輔助生殖技術夫婦約占5％。不孕癥與輔助生殖技術專家講座第2頁全球不孕癥發(fā)病率增高原因婦女社會地位改變，使婚育年紀延遲；避孕方法廣泛采??；人工流產(chǎn)失控；環(huán)境和生態(tài)問題嚴峻；經(jīng)濟條件惡化；不孕癥與輔助生殖技術專家講座第3頁不孕癥診療標準同居一年有正常性生活未避孕而未受孕者

原發(fā)性不孕同居未避孕而從未妊娠者。

繼發(fā)性不孕原先懷孕過，包含流產(chǎn)和宮外孕。世界衛(wèi)生組織診療標準。不孕癥與輔助生殖技術專家講座第4頁不孕癥病因

排卵原因（25%-30%）盆腔原因（30%-40%）男性原因（30%-40%）免疫原因（10%-20%）不明原因（10%-20%）不孕癥與輔助生殖技術專家講座第5頁排卵原因

1、H-P-O軸功效紊亂，連續(xù)不排卵，高泌乳素血征和垂體衰竭，卵泡黃素化不破裂綜合征2、卵巢早衰，多囊卵巢綜合癥，性腺發(fā)育不良黃體功效不足低促性腺激素不孕癥與輔助生殖技術專家講座第6頁盆腔原因

輸卵管不通，積水或梗阻慢性輸卵管炎（淋菌、結(jié)核菌、沙眼衣原體等）引發(fā)傘端閉鎖或粘膜破壞.輸卵管發(fā)育不全盆腔粘連

不孕癥與輔助生殖技術專家講座第7頁盆腔原因子宮原因：子宮畸形、粘膜下肌瘤、內(nèi)膜炎、息肉、宮腔黏連等均可影響受精卵著床，造成不孕。子宮內(nèi)膜異位癥不孕癥與輔助生殖技術專家講座第8頁男性原因

精液異常：少、弱、畸精癥和無精癥性功效異常：性交或射精障礙不孕癥與輔助生殖技術專家講座第9頁男性原因不孕癥與輔助生殖技術專家講座第10頁免疫原因本身免疫抗體抗心磷脂綜合征抗精子抗體抗子宮內(nèi)膜抗體抗卵巢抗體主動免疫缺乏癥封閉抗體缺乏不孕癥與輔助生殖技術專家講座第11頁不明原因

有一部分人實際上是正常，只是受孕能力較弱；大部分人可能是與年紀相關。確實存在問題，不過現(xiàn)有診療方法不能確診。不孕癥與輔助生殖技術專家講座第12頁不孕癥診療（第一步）

男性精液分析精子密度>20x106/L精子活動率>50%a級>25%a+b級>50％畸形率<15%不孕癥與輔助生殖技術專家講座第13頁不孕癥診療（第二步）

排卵監(jiān)測

基礎體溫測定超聲監(jiān)測卵泡激素測定子宮內(nèi)膜組織學

不孕癥與輔助生殖技術專家講座第14頁與排卵相關激素測定FSH，LH，E2，T，PRL，P，DHEA-S，Ins，F(xiàn)BS，SHBG，F(xiàn)，17-OHP；

檢驗時間；重復檢驗主要性；各項檢驗值意義分析；不孕癥與輔助生殖技術專家講座第15頁激素檢測數(shù)值意義D3FSH

<4-5u/L低Gn<10u/L卵巢反應好>20u/L卵巢衰退10-20u/L隨數(shù)值卵巢反應FSH重復>18u/L促排卵成功率很低D3LH

<2u/L低Gn?>10u/L高雄！>5u/L高雄？LH/FSH高雄！排卵前早熟LH峰排卵前36小時峰D3E2>80pg/L卵巢功效？黃體功效

卵泡期動態(tài)監(jiān)測：卵巢過分反應卵巢反應不良

PRL

高泌乳素血征垂體腺瘤：巨大腺瘤微小腺瘤PCOS子宮內(nèi)膜異位癥T

>2.8nmol/L高雄DHEA-SO4>8.2umol/L高雄SHBG

18-114nmol/Lp

5ng/ml有排卵，且黃體功效正常；10-15ng/ml不能確，需重復測定；3-10ng/ml黃體功效3ng/ml必定未排卵不孕癥與輔助生殖技術專家講座第16頁不孕癥診療（第三步）

婦科檢驗

子宮大小、位置、質(zhì)地、活動度子宮骶骨韌帶根部觸痛和結(jié)節(jié)附件增厚和牽拉痛

必要時腹腔鏡檢驗不孕癥與輔助生殖技術專家講座第17頁不孕癥診療（第四步）

子宮輸卵管造影雙子宮畸形輸卵管積水不孕癥與輔助生殖技術專家講座第18頁不孕癥病因初篩臨床路徑不孕夫婦普通病史采集、體檢、各項評定精液分析女方監(jiān)測排卵復查精液盆腔檢驗子宮輸卵管碘油造影腹腔鏡檢驗男性原因排卵障礙盆腔原因不明原因BBTB超監(jiān)測激素測定不孕癥與輔助生殖技術專家講座第19頁不孕癥治療——連續(xù)性無排卵

減輕體重和CC促排卵低劑量遞增FSH/LODIVF/IVM不孕癥與輔助生殖技術專家講座第20頁不孕癥治療——連續(xù)性無排卵

減輕體重克羅米芬芳香化酶抑制劑胰島素降調(diào)劑小劑量FSH腹腔鏡下卵巢打孔術IVF/IVM第二步第一步第三步不孕癥與輔助生殖技術專家講座第21頁PCOS排除診療和治療流程月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、痤瘡、肥胖、不孕病史采集、體格檢驗、BMIDay3:FSH,LH,PRL,E2,T,TSH超聲顯示卵巢多囊性改變（PCO）Ins,Glu,OGTT,SHBGDHEAS,ACTH,F,17-OHPLH/FSH,T升高，SHBG低。Ins,Glu正常或升高，OGTT異常，SHBG低。17-OHP升高,ACTH試驗陽性。ACTH升高，皮質(zhì)醇，17-OHP升高T顯著升高達上界2倍，男性化表現(xiàn)FSH、LH、E2降低。不孕癥與輔助生殖技術專家講座第22頁LH/FSH,T升高，SHBG低PCOIns,Glu正?；蛏?OGTT異常,SHBG低。17-OHP升高,ACTH試驗陽性。ACTH升高，皮質(zhì)醇，17-OHP升高T顯著升高達上界2倍，男性化表現(xiàn)FSH、LH、E2降低。21羥化酶基因檢測地米抑制試驗初篩影像學檢驗垂體興奮試驗成人型CAHCushing’s綜合癥卵巢或腎上腺腫瘤低Gn性低性腺功效改進體重和生活方式后，OC預處理后促排卵多囊卵巢綜合癥一線促排卵二線促排卵/LOD體外受精或（IVM）不孕癥與輔助生殖技術專家講座第23頁促排卵治療基本方案（3－4個周期）

克羅米芬/LE

HCGB超復查

補佳樂黃體酮

HMG↓

↓↓↓↓

+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+123456789101112131415161718192021222324B超監(jiān)測卵泡不孕癥與輔助生殖技術專家講座第24頁75-112.5IU50-75IU100-150IU1477Days小劑量FSH遞增誘導排卵方案（單卵泡發(fā)育）不孕癥與輔助生殖技術專家講座第25頁1815222935150IUdaily100IUdaily125IUdaily75IUdaily7days7days7days7days50IUdaily7daysStart

day3ofmensesDaysoftreatment1815222935250IUdaily150IUdaily7days200IUdaily7days7days100IUdaily7days50IUdaily7daysFSHincrements: Onlyallowedwhennofollicle12mmhCG: 1follicle18mmcancellation: 3follicles15mmLeaderetal,小劑量FSH遞增誘導排卵方案不孕癥與輔助生殖技術專家講座第26頁連續(xù)性無排卵或PCOS——手術治療不孕癥與輔助生殖技術專家講座第27頁連續(xù)性無排卵或PCOS——助孕治療IVM不孕癥與輔助生殖技術專家講座第28頁不孕癥治療——盆腔原因

粘連分離術輸卵管成形和造口術子宮內(nèi)膜異位病灶燒灼術卵巢囊腫剝除術輸卵管積水切除術子宮肌瘤剜除術不孕癥與輔助生殖技術專家講座第29頁輸卵管手術手術標準腹腔鏡手術為主，或顯微手術；年紀不超出35歲，參考卵巢功效；輸卵管積水直徑大于3cm、結(jié)核性、全段梗阻等，不宜做輸卵管疏通手術；手術中保持動作輕柔，切除粘連帶，使用防粘連劑；輸卵管切除或結(jié)扎術注意保護卵巢血供；盡可能保留輸卵管傘端結(jié)構(gòu)，保留輸卵管長度不少于4cm；不孕癥與輔助生殖技術專家講座第30頁不孕癥子宮肌瘤手術治療手術指征掌握取決于肌瘤大小、部位、年紀、助孕方式等。假如未影響妊娠，標準上妊娠分娩后再行處理。子宮肌瘤手術方法子宮肌瘤挖除術（經(jīng)腹或經(jīng)腹腔鏡）；子宮動脈栓塞術射頻手術術后懷孕時機不孕癥與輔助生殖技術專家講座第31頁不孕癥宮腔鏡檢驗和手術子宮縱隔子宮內(nèi)膜息肉宮腔鏡下縱隔切除：術中置環(huán)；1-3月后宮腔鏡取環(huán)加檢驗；子宮內(nèi)膜息肉刮出：子宮內(nèi)膜慢性炎癥。>2cm直徑對妊娠必定影響；刺激子宮內(nèi)膜生長治療：雌激素使用；中藥配合；阿司匹林；萬艾可？不孕癥與輔助生殖技術專家講座第32頁不孕癥子宮內(nèi)膜異位癥治療

腹腔鏡藥品治療助孕技術不孕癥與輔助生殖技術專家講座第33頁不孕癥治療——免疫原因抑制本身免疫性抗體治療中醫(yī)藥治療主動免疫治療制訂一個三個周期治療方案

抗本身免疫治療：預防性應用阿司匹林和強松2.促排卵＋監(jiān)測排卵＋黃體支持3.丈夫淋巴細胞主動免疫治療孕后追加治療4.二甲雙胍連續(xù)應用到早孕后停藥不孕癥與輔助生殖技術專家講座第34頁不孕癥治療——不明原因不孕癥

誘導排卵誘導排卵＋宮腔內(nèi)人工授精輔助生殖技術不孕癥與輔助生殖技術專家講座第35頁不孕癥輔助生殖技術治療

宮腔內(nèi)人工授精不孕癥與輔助生殖技術專家講座第36頁不孕癥輔助生殖技術治療胚胎移植體外受精卵子精子胚胎不孕癥與輔助生殖技術專家講座第37頁不孕癥治療——輔助生殖技術

衛(wèi)生部（）14號令《人類輔助生殖技術管理方法》適應癥：女方各種原因造成配子運輸障礙排卵障礙 男性少、弱精子癥 原因不明性不孕 子宮內(nèi)膜異位癥性不孕 免疫性不孕不孕癥與輔助生殖技術專家講座第38頁原理（1）卵泡生長

原始生殖細胞原始生殖腺原始卵泡（卵原細胞）4W6W16W

減數(shù)分裂有絲分裂

初級卵母細胞卵原細胞

16～20W600～700萬閉鎖

新生兒100～200萬青春期30～50萬成熟卵泡400～500超促排卵不孕癥與輔助生殖技術專家講座第39頁促排原理卵泡發(fā)育

85d卵泡開始生長卵泡成熟3cycle原始卵泡竇前卵泡竇卵泡成熟卵泡Gn募集選擇優(yōu)勢化

D1~4D5~7不孕癥與輔助生殖技術專家講座第40頁GnRH-a降調(diào)整方案依據(jù)GnRH-a開始使用時間不一樣可分為長方案、短方案和超短方案。不孕癥與輔助生殖技術專家講座第41頁GnRH-a降調(diào)整方案GnRH-a長方案：于治療周期前黃體中期（周期21天）開始應用GnRH-a，當前臨床慣用制劑有達必佳（Triptoielin）、抑那通（Leuprorelin）、達非林（Triptorelin）等。如使用長期有效制劑僅在周期第21天注射一次，如使用短效制劑，則必須連續(xù)注射至注射HCG日。當前多主張使用短效制劑。Gn于治療周期第3天（相當于GnRH-a給藥第10日）開始，這時已到達垂體降調(diào)整作用?？稍谀技谶^后減量，以降低對Gn抑制作用。不孕癥與輔助生殖技術專家講座第42頁GnRH-a長方案達菲琳Gn