手足口病的診療治療和重癥病例的早期識別專家講座

手足口病診療治療

和重癥早期識別中山大學(xué)從屬佛山醫(yī)院佛山市第一人民醫(yī)院麥智廣碩導(dǎo)教授主任醫(yī)師-6-3手足口病的診療治療和重癥病例的早期識別第1頁一

概述手足口?。℉and-foot-mouthdisease,HFMD）

1957年新西蘭首次報道該病1958年分離出柯薩奇病毒1959年提出手足口病命名手足口病的診療治療和重癥病例的早期識別第2頁

手足口病由各種腸道病毒引發(fā)常見傳染病以嬰幼兒發(fā)病為主大多數(shù)患者癥狀輕微發(fā)燒和手、足、口腔等部位皮疹或皰疹為主要特征少年兒童和成人感染多不發(fā)病，但能夠傳輸病毒手足口病的診療治療和重癥病例的早期識別第3頁

少數(shù)患者無菌性腦膜炎、腦炎、急性弛緩性麻痹、呼吸道感染和心肌炎等個別重癥患兒病情進展快，易發(fā)生死亡死亡原因腦干腦炎、神經(jīng)源性肺水腫手足口病的診療治療和重癥病例的早期識別第4頁

手足口病病原體：柯薩奇病毒(Coxasckievirus)A組16、4、5、7、9、10型

B組2、5、13型埃可病毒（ECHOviruses）腸道病毒71型（EV71）手足口病的診療治療和重癥病例的早期識別第5頁

人腸道病毒感染普通致病機制進入路徑口腔/呼吸道咽喉及下腸胃道傳輸扁桃體、深層淋巴結(jié)、腸道淋巴結(jié)微病毒血癥先天性感染神經(jīng)系統(tǒng)心臟肝臟、胰臟、腎上腺呼吸系統(tǒng)皮膚及黏膜病毒血癥神經(jīng)系統(tǒng)抗體產(chǎn)生、病毒血癥消失，病毒感染癥狀改進飛沫、接觸、飲食.肌肉手足口病的診療治療和重癥病例的早期識別第6頁

早期病原體CoxA16型1969年EV71在美國被首次確認今后EV71感染與CoxA16感染交替出現(xiàn)成為手足口病主要病原體20世紀(jì)90年代后期EV71開始東亞地域流行1981國內(nèi)上海首次報道本病北京、河北、天津、福建、吉林、山東、湖北、青海和廣東等都有報道

手足口病的診療治療和重癥病例的早期識別第7頁

EV71致病特點：較強傳染性：暴發(fā)流行。較高重癥率和病死率。較為特殊發(fā)病機制：病情加重突然。較難做到重癥病例早期識別。手足口病的診療治療和重癥病例的早期識別第8頁

.EV71病毒血癥侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害腦干交感神經(jīng)過分興奮兒茶酚胺大量釋放血中兒茶酚胺含量增高全身血管收縮體循環(huán)血液進入肺循環(huán)神經(jīng)源性肺水腫肺出血肺動脈壓增高心率增快、血壓升高皮膚花紋、四肢發(fā)涼呼吸淺促、呼吸困難血性泡沫痰精神差嗜睡易驚口腔皰疹皮疹發(fā)燒手足口病的診療治療和重癥病例的早期識別第9頁

全國手足口病疫情匯報

年發(fā)病數(shù)488955，死亡數(shù)126

年發(fā)病數(shù)1155525，死亡數(shù)353截止年4月11日，全國累計192344例，比去年同期上升了38.26%

重癥2119例，死亡94例手足口病的診療治療和重癥病例的早期識別第10頁二流行病學(xué)手足口病流行無顯著地域性世界大部分地域都有一年四季均可發(fā)病夏秋季多見冬季較為少見可發(fā)生幼稚園和托兒所集體感染家庭聚集發(fā)病手足口病的診療治療和重癥病例的早期識別第11頁

腸道病毒傳染性強隱性感染百分比大傳輸路徑復(fù)雜傳輸速度快在短時間內(nèi)可造成較大范圍流行疫情控制難度大手足口病的診療治療和重癥病例的早期識別第12頁

傳染源；患者、隱性感染者傳輸路徑：糞-口呼吸道飛沫接觸病人皮膚、粘膜泡疹液經(jīng)水或食物傳輸尚不明確手足口病的診療治療和重癥病例的早期識別第13頁

發(fā)病前數(shù)天感染者咽部與糞便可檢出病毒發(fā)病后一周內(nèi)傳染性最強病人糞便、皰疹液和呼吸道分泌物污染手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具、床上用具、內(nèi)衣醫(yī)療器具手足口病的診療治療和重癥病例的早期識別第14頁

易感性；人對腸道病毒普遍易感顯性、隱性感染后取得特異性免疫力，連續(xù)時間不明確病毒各型間無交叉免疫各年紀(jì)組均可感染發(fā)病≤3歲年紀(jì)組發(fā)病率最高手足口病的診療治療和重癥病例的早期識別第15頁三臨床表現(xiàn)普通病例:急性起病、發(fā)燒口腔散在皰疹、手足臀部皰疹斑丘疹皰疹周圍紅暈、皰疹內(nèi)液體較少咳嗽、流涕、頭痛、惡心、嘔吐食欲不振手足口病的診療治療和重癥病例的早期識別第16頁

增添：潛伏期：多為2-10天，平均3-5天。部分病例皮疹不經(jīng)典，如：單一部位或僅表現(xiàn)為斑、丘疹。少數(shù)病例（尤其是小于3歲者）病情進展快速，在發(fā)病1-5天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，極少數(shù)病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥。手足口病的診療治療和重癥病例的早期識別第17頁

重癥病例：１神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡、易驚、頭疼、嘔吐、昏迷、抽搐肢體抖動、無力或癱瘓眼球震顫或運動障礙腦膜刺激癥陽性腱反射減弱或消失手足口病的診療治療和重癥病例的早期識別第18頁

２呼吸系統(tǒng)：呼吸淺促、困難呼吸節(jié)律改變、口唇紫紺白色、粉紅色或血性泡沫痰肺部痰鳴音、濕羅音手足口病的診療治療和重癥病例的早期識別第19頁

３循環(huán)系統(tǒng)：面色蒼白、四肢發(fā)涼、指趾發(fā)紺毛細血管再充盈時間延長心率增快或減慢脈搏淺速、減弱或消失血壓升高或下降手足口病的診療治療和重癥病例的早期識別第20頁四試驗室檢驗１WBC：正常（普通病例）顯著升高（重癥病例）２ALT、AST、CK-MB升高Glu、cTnI、乳酸升高（重癥病例）3脊液清亮、壓力增高、WBC增多蛋白正?；蜉p度增多糖、氯化物正常手足口病的診療治療和重癥病例的早期識別第21頁

４病原：特異性EV71等核酸陽性或分離到EV71等病毒５血清；特異性EV71等抗體陽性手足口病的診療治療和重癥病例的早期識別第22頁五物理學(xué)檢驗１胸片：肺紋理增多網(wǎng)格狀、點片狀、大片狀陰影２心電圖：竇性心動過速或過緩

Q-T延長、ST-T改變３腦電圖：彌漫性慢波、棘（尖）慢波４MR：腦干、脊髓灰質(zhì)損害手足口病的診療治療和重癥病例的早期識別第23頁

手足口病的診療治療和重癥病例的早期識別第24頁六診療普通病例：手、足、口、臀部皮疹伴或不伴發(fā)燒極少數(shù)重癥病例皮疹不經(jīng)典，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢驗做出診療無皮疹病例，臨床不宜診療為手足口病手足口病的診療治療和重癥病例的早期識別第25頁

重癥病例（重型）：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)：精神差、嗜睡、易驚、譫妄、頭痛、嘔吐、肢體抖動，肌陣攣、無力或急性弛緩性麻痹、驚厥眼球震顫、共濟失調(diào)、眼球運動障礙體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失手足口病的診療治療和重癥病例的早期識別第26頁

重癥病例（危重型）：出現(xiàn)以下情況之一者頻繁抽搐、昏迷、腦疝呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等休克等循環(huán)功效不全表現(xiàn)手足口病的診療治療和重癥病例的早期識別第27頁

確診：

EV71等核酸陽性分離出EV71等EV71等IgM陽性

EV71等IgG4倍以上增高陰性轉(zhuǎn)為陽性手足口病的診療治療和重癥病例的早期識別第28頁

其他兒童發(fā)疹性疾病判別與丘疹性蕁麻疹、水痘、不經(jīng)典麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風(fēng)疹等判別。依據(jù)流行病學(xué)特點、皮疹形態(tài)、部位、出疹時間、有沒有淋巴結(jié)腫大以及伴隨癥狀等進行判別，以皮疹形態(tài)及部位最為主要。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測進行判別。手足口病的診療治療和重癥病例的早期識別第29頁

脊髓灰質(zhì)炎判別重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓（AFP）時需與脊髓灰質(zhì)炎判別。后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后抵達頂點，無皮疹。手足口病的診療治療和重癥病例的早期識別第30頁

肺炎判別重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎判別。肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)燒、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，普通無皮疹，無粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐步演變，可見肺實變病灶、肺不張及胸腔積液等。手足口病的診療治療和重癥病例的早期識別第31頁七重癥病例早期識別保持高度警覺性診治中仔細問詢病史，著重問詢周圍有沒有類似病例

以及接觸史、有沒有易驚和嘔吐、治療經(jīng)過等查體時注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及心肺體征手足口病的診療治療和重癥病例的早期識別第32頁

1年紀(jì)小于3歲2高熱連續(xù)不退3末梢循環(huán)不良、出冷汗4呼吸心率顯著增快5精神差、嘔吐、抽搐、肢體抖動或無力6WBC顯著增高7高血糖8高血壓手足口病的診療治療和重癥病例的早期識別第33頁

化驗外周血白細胞計數(shù)顯著增高高血糖ALT、AST、CK—MB升高乳酸升高血氣分析PaO2降低PaCO2升高或降低代謝性酸中毒胸片雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影部分病例以單側(cè)為著手足口病的診療治療和重癥病例的早期識別第34頁八處置流程普通病例可門診治療，并通知患者及家眷在病情改變時隨診。重型病例應(yīng)住院治療。危重型病例及時收入ICU救治。手足口病的診療治療和重癥病例的早期識別第35頁

門診治療對癥治療為主，無特效抗病毒藥品注意隔離，防止交叉感染適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理對癥：采取中西醫(yī)結(jié)合治療在家觀察，應(yīng)通知家眷在病情改變時隨診詳細交代觀察內(nèi)容連續(xù)高熱精神差、嘔吐易驚、肢體抖動、無力皮膚花紋、四肢涼手足口病的診療治療和重癥病例的早期識別第36頁

手足口病的診療治療和重癥病例的早期識別第37頁

.嘔手足口病的診療治療和重癥病例的早期識別第38頁

.重型病例預(yù)后尚好危重型病例預(yù)后差可留長久后遺癥吞咽功效紊亂顱神經(jīng)癱瘓肺換氣不足肢體無力和萎縮手足口病的診療治療和重癥病例的早期識別第39頁九住院指征具備以下情況之一：1精神差、嗜睡、易驚、煩躁不安2肢體抖動或無力、癱瘓

3面色蒼白、心率增快、末梢循環(huán)不良4呼吸淺促、或胸片提醒肺水腫、肺炎手足口病的診療治療和重癥病例的早期識別第40頁十4個階段治療1、手足口病/皰疹性咽峽炎階段：防止交叉感染

適當(dāng)休息清淡飲食口腔與皮膚護理發(fā)燒、嘔吐、腹瀉等對癥治療手足口病的診療治療和重癥病例的早期識別第41頁

2、神經(jīng)系統(tǒng)受累階段：控制顱內(nèi)高壓注射免疫球蛋白使用激素降溫、鎮(zhèn)靜等對癥治療生命體征監(jiān)護手足口病的診療治療和重癥病例的早期識別第42頁

3、心肺衰竭階段：保持呼吸道通暢、吸氧頭肩抬高、插胃管、導(dǎo)尿建立2條靜脈通道氣管插管、正壓通氣限制液體入量生命體征監(jiān)護、血糖手足口病的診療治療和重癥病例的早期識別第43頁

控制顱內(nèi)高壓注射免疫球蛋白使用激素降溫、鎮(zhèn)靜強心、利尿血管活性藥品手足口病的診療治療和重癥病例的早期識別第44頁

抑制胃酸分泌果糖胰島素防治細菌感染保護主要臟器功效手足口病的診療治療和重癥病例的早期識別第45頁

4生命體征穩(wěn)定時：

支持療法主要臟器功效藥品物理治療防治呼吸道感染等并發(fā)癥中西醫(yī)結(jié)合治療手足口病的診療治療和重癥病例的早期識別第46頁十一出院條件體溫呼吸道消化道心臟

？肝腎神經(jīng)系統(tǒng)手足口病的診療治療和重癥病例的早期識別第47頁

出院參考指標(biāo)：發(fā)燒消退3天合并癥消失手、足、臀部等沒有新出現(xiàn)皮疹口腔粘膜沒有新出現(xiàn)皰疹手足口病的診療治療和重癥病例的早期識別第48頁十二疫情匯報5月2日、手足口病納入丙類傳染病管理在“其它法定管理及重點監(jiān)測傳染病”一欄中填報實施網(wǎng)絡(luò)直報應(yīng)于二十四小時內(nèi)進行或二十四小時之內(nèi)寄送出傳染病匯報卡“臨床診療病例”“確診病例”重癥病例在“備注”中注明“重癥”手足口病的診療治療和重癥病例的早期識別第49頁十三醫(yī)療機構(gòu)防控辦法1.預(yù)檢分診專辟診室（臺）接診疑似手足口病人候診及就診等區(qū)域應(yīng)增加清潔消毒頻率室內(nèi)清掃時應(yīng)采取濕式清潔方式2.診療、護理每一病人后，均洗手或雙手消毒3.診療、護理使用非一次性物品擦拭消毒4.同一病房內(nèi)不應(yīng)收治非腸道病毒感染患兒

疫情匯報手足口病的診療治療和重癥病例的早期識別第50頁

5.住院患兒使用過設(shè)施和物品必須消毒后才能繼續(xù)使用6.患兒呼吸道分泌物和糞便及其污染物品要進行消毒處理7.發(fā)覺手足口患者增多腸道病毒感染相關(guān)死亡病例馬上向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和疾控機構(gòu)匯報手足口病的診療治療和重癥病例的早期識別第51頁十四個人預(yù)防辦法1、飯前便后、外出后用肥皂或洗手液洗手2、不要喝生水、吃生冷食物3、防止接觸患病兒童4、看護人接觸兒童前、更換尿布、處理糞便后均要洗手5、妥善處理污物6、奶瓶、奶嘴使用前后應(yīng)充分清洗7、不宜帶兒童到人群聚集、空氣流通差公共場所8、保持家庭環(huán)境衛(wèi)生手足口病的診療治療和重癥病例的早期識別第52頁

9、居室要經(jīng)常通風(fēng)、勤曬衣被10、兒童出現(xiàn)相關(guān)癥狀要及時到醫(yī)療機構(gòu)就診11、居家治療兒童，不要接觸其它兒童12、患兒衣物及時進行晾曬或消毒13、患兒糞便及時進行消毒處理14、輕癥患兒無須住院15、居家治療，便于休息，降低交叉感染手足口病的診療治療和重癥病例的早期識別第53頁

.十五標(biāo)本采集和檢測

（1）全部重癥和死亡病例均要采集標(biāo)本，能夠采集咽拭子、糞便或肛拭子、皰疹液、腦脊液、血清等，死亡病例還可采集腦、肺、腸淋巴結(jié)等組織標(biāo)本。聚集性病例最少要采集2例病例標(biāo)本開展病原學(xué)檢測。（2）醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)樣本采集，疾病預(yù)防控制機構(gòu)應(yīng)指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)進行相關(guān)生物學(xué)標(biāo)本采集。（3）疾病預(yù)防控制機構(gòu)依據(jù)當(dāng)?shù)丶夹g(shù)能力，對采集標(biāo)本開展核酸檢測、病毒分離；不具備技術(shù)條件時，及時送上級機構(gòu)進行檢測。手足口病的診療治療和重癥病例的早期識別第54頁

糞便標(biāo)本、肛拭子（3日內(nèi),5-8g）咽拭子標(biāo)本(3日內(nèi),維持液)血清標(biāo)本（發(fā)病0-3天，14-30天）皰疹液（多個皰疹作為一個標(biāo)本）腦脊液標(biāo)本(出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀后3天內(nèi)）手足口病的診療治療和重癥病例的早期識別第55頁

（一）糞便標(biāo)本。采集病人發(fā)病3日內(nèi)糞便標(biāo)本，用于病原檢測。糞便標(biāo)本采集量5-8g/份，采集后馬上放入無菌采便管內(nèi)，外表貼上帶有唯一識別號碼標(biāo)簽，4℃暫存12小時內(nèi)送達試驗室，-20℃以下低溫冷凍保藏，需長久保留標(biāo)本存于-70℃冰箱。手足口病的診療治療和重癥病例的早期識別第56頁

（二）咽拭子標(biāo)本。采集病人發(fā)病3日內(nèi)咽拭子標(biāo)本，用于病原檢測。用專用采樣棉簽，適度用力拭抹咽后壁和兩側(cè)扁桃體部位，應(yīng)防止觸及舌部；快速將棉簽放入裝有3-5ml保留液（含5%牛血清維持液或生理鹽水，推薦使用維持液）15ml外螺旋蓋采樣管中，在靠近頂端處折斷棉簽桿，旋緊管蓋并密封，以防干燥，外表貼上帶有唯一識別號碼標(biāo)簽。4℃暫存并在12小時內(nèi)送達試驗室，-20℃以下低溫冷凍保藏，需長久保留標(biāo)本存于-70℃冰箱。手足口病的診療治療和重癥病例的早期識別第57頁

（三）血清標(biāo)本。靜脈采集3-5ml全血，置于真空無菌采血管中，自凝后，分離血清，將血清移到2ml外螺旋血清保留管中，外表貼上帶有唯一識別號碼標(biāo)簽。將血清置于-20℃以下冰箱中冷凍保留。手足口病的診療治療和重癥病例的早期識別第58頁

（四）皰疹液在手足口病試驗室診療中，從皰疹液中分離到病毒即可確診該病毒為病因，可同時采集多個皰疹作為一份標(biāo)本。先用75%酒精對皰疹周圍皮膚進行消毒，然后用消毒針將皰疹挑破用棉簽蘸取皰疹液，快速將棉簽放入內(nèi)裝有3-5ml保留液（含5%牛血清維持液或生理鹽水，推薦使用維持液）采樣管中，在靠近頂端處折斷棉簽桿，旋緊管蓋并密封，采樣管外表貼上帶有唯一識別號碼標(biāo)簽。所采集標(biāo)本4℃暫存馬上（12h內(nèi)）送達試驗室，－20℃以下低溫冷凍保藏，需長久保留標(biāo)本存于－70℃冰箱。手足口病的診療治療和重癥病例的早期識別第59頁

（五）肛拭子標(biāo)本采集病人發(fā)病3日內(nèi)肛拭子標(biāo)本，用于病原檢測。用專用采樣棉簽，從患兒肛門輕輕插入，適度用力弧型左右擦拭數(shù)下，拔出后,快速將棉簽放入裝有3－5ml保留液（含5%牛血清細胞維持液）15ml外螺旋采樣管中，采樣管外表貼上帶有唯一識別號碼標(biāo)簽。在靠近頂端處折斷棉簽桿，旋緊管蓋，并密封，以防干燥。手足口病的診療治療和重癥病例的早期識別第60頁

（六）