下肢骨折專題講座

下肢骨折第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院全軍骨科研究所韓利華下肢骨折專題講座第1頁主要內(nèi)容股骨頸骨折股骨粗隆間骨折股骨干骨折髕骨骨折脛腓骨骨干骨折踝部骨折足部骨折下肢骨折專題講座第2頁下肢骨折治療特點復(fù)位要求要高，軸線對位力爭靠近正常

固定時間較長股骨股者不易維持對位，需連續(xù)牽引治療下肢骨折專題講座第3頁第一節(jié)

股骨頸骨折下肢骨折專題講座第4頁股骨頭下至股骨頸基底部之間骨折老年，尤以老年女性較多（骨質(zhì)疏松）老年人：多為間接暴力引發(fā)——低能量損傷。青壯年：則由直接暴力致傷——高能量損傷。下肢骨折專題講座第5頁約為125°~130°。頸干角大于正常為髖外翻，小于正常為髖內(nèi)翻。Anatomy頸干角下肢骨折專題講座第6頁前傾角股骨頸長軸與股骨冠狀形成角度正常為12°~15°Anatomy下肢骨折專題講座第7頁①園韌帶支②骨干滋養(yǎng)動脈升支③關(guān)節(jié)囊支：來自旋股內(nèi)、外側(cè)動脈分支，是主要血液供給起源。Anatomy股骨頭血供下肢骨折專題講座第8頁Anatomy旋股內(nèi)側(cè)動脈損傷是造成股骨頭缺血性壞死主要原因。股骨頭血供下肢骨折專題講座第9頁按骨折部位頭下型經(jīng)頸型基底型骨折類型及移位下肢骨折專題講座第10頁Pauwels分類法按骨折線與股骨干垂直線所成角度角度越大，剪式應(yīng)力越大，骨折越不穩(wěn)定。骨折類型及移位下肢骨折專題講座第11頁按X線表現(xiàn)外展型：Pauwels角<30°內(nèi)收型：Pauwels角>50°骨折類型及移位下肢骨折專題講座第12頁Garden分類法按移位程度：Ⅰ型：不完全骨折Ⅱ型：無移位完全骨折Ⅲ型：完全骨折，部分移位Ⅳ型：完全骨折，完全移位骨折類型及移位下肢骨折專題講座第13頁臨床表現(xiàn)及診療病史：外傷史

體征：

1．畸形：患肢多有輕度屈髖、屈膝及外旋畸形。

2．疼痛：局部壓痛，軸向叩擊痛陽性。下肢骨折專題講座第14頁3.腫脹：老年人常不顯著4.功效障礙：部分病人仍能走路或騎車5.患肢短縮臨床表現(xiàn)及診療下肢骨折專題講座第15頁患肢短縮Bryant三角底邊縮短股骨大轉(zhuǎn)子頂端在Nelaton線之上下肢骨折專題講座第16頁影像學(xué)檢驗X片：骨盆正位，髖關(guān)節(jié)正側(cè)位螺旋CT三維重建MR：隱匿性骨折骨掃描：股骨頭缺血程度下肢骨折專題講座第17頁老年女性，左髖疼痛，無近期外傷史X片：股骨頸下方有很細(xì)小硬化區(qū)MR：股骨頸線性信號減弱診療：股骨頸不全骨折FemoralNeckFracture下肢骨折專題講座第18頁討論不全骨折是正常生理性應(yīng)力作用于不正常骨所造成常見于骨質(zhì)疏松、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、腎性骨營養(yǎng)不良、長久激素或放射治療患者M(jìn)RI對該病診療高度敏感下肢骨折專題講座第19頁治療治療方案選擇取決于1.骨折部位2.骨折移位程度3.病人年紀(jì)下肢骨折專題講座第20頁無顯著移位外展“嵌插”型骨折牽引或抗足外旋鞋：8~12周，預(yù)防患肢外旋和內(nèi)收，約需3~4個月愈合。骨折在早期有錯位可能，故有些人主張以采取內(nèi)固定為妥。下肢骨折專題講座第21頁內(nèi)固定適合用于絕大部分內(nèi)收型或有移位骨折。電視X光機(jī)下，采取閉合或開放復(fù)位內(nèi)固定。在內(nèi)固定術(shù)之前先行手法復(fù)位，證實骨折斷端解剖復(fù)位后再行內(nèi)固定術(shù)。下肢骨折專題講座第22頁1屈髖及至90°，沿股骨干縱軸向上牽引；2內(nèi)旋、外展患肢3保持內(nèi)旋外展，將下肢伸直；4骨折復(fù)位后，下肢不外旋下肢骨折專題講座第23頁內(nèi)固定滑動式內(nèi)固定：壓縮釘或針可在套筒內(nèi)滑動，早期承重更利于骨折端嵌插。Smith-Petersen三刃釘破壞血運無菌壞死無加壓作用骨不連下肢骨折專題講座第24頁內(nèi)固定加壓式內(nèi)固定多針（或釘）內(nèi)固定固定牢靠，降低對股骨頭損傷。下肢骨折專題講座第25頁人工關(guān)節(jié)置換術(shù)

老年人頭下型骨折、陳舊性骨折、骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死。人工全髖關(guān)節(jié)置換人工股骨頭置換下肢骨折專題講座第26頁下肢骨折專題講座第27頁兒童和青壯年股骨頸骨折高能量損傷以低位經(jīng)頸骨折為主治療方法主要采取復(fù)位+螺絲釘內(nèi)固定兒童股骨頭血供與成人不一樣，很輕易缺血壞死，故內(nèi)固定后，不宜過早負(fù)重。下肢骨折專題講座第28頁不愈合或陳舊性骨折固定骨折同時植骨：①游離植骨②帶蒂植骨：縫匠肌蒂骨瓣、旋髂深動脈骨瓣骨移植術(shù)。截骨術(shù)：轉(zhuǎn)子間截骨術(shù)或轉(zhuǎn)子下截骨術(shù)。下肢骨折專題講座第29頁股骨頸骨折愈合愈合較慢，平均需5~6個月不愈合率較高，平均為15％左右影響骨折愈合原因年紀(jì)、骨折部位、骨折類型、骨折和移位程度、復(fù)位質(zhì)量以及內(nèi)固定堅強(qiáng)程度相關(guān)。

下肢骨折專題講座第30頁股骨頸骨折不愈合臨床表現(xiàn)髖部疼痛，患肢無力和不敢負(fù)重X線表現(xiàn)：

骨折線清楚可見骨折線兩邊骨質(zhì)內(nèi)有囊性改變連續(xù)照片，股骨頸吸收變短，致三翼釘向內(nèi)突入髖臼或尾部向外退出股骨頭變形，股骨頸內(nèi)傾角增加下肢骨折專題講座第31頁股骨頭缺血性壞死壞死率：20~35％出現(xiàn)時間：2月——5年連觀察時間大于兩年決定于股骨頭血管破壞程度和側(cè)枝循環(huán)代償能力下肢骨折專題講座第32頁下肢骨折專題講座第33頁第二節(jié)

股骨粗隆間骨折下肢骨折專題講座第34頁股骨粗隆間骨折多見于老年人，死亡率高男性多于女性屬于關(guān)節(jié)囊外骨折極少骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死。治療以非手術(shù)療法為主手術(shù)治療：年紀(jì)高、不能長久臥床下肢骨折專題講座第35頁病因與分類多為間接外力引發(fā)分類目標(biāo)在于示其穩(wěn)定性按骨折線走行方向分為：順粗隆間線型逆粗隆間線型下肢骨折專題講座第36頁TypeI:Undisplaced2-fragmentfractureTypeII:Displaced2-fragmentfractureTypeIII:3-fragmentfracturewithoutposterolateralsupportTypeIV:3-fragmentfracturewithoutmedialsupportTypeV:4-fragmentfracturewithoutposterolateralandmedialsupport(combinationofTypeIIIandTypeIV)R:ReversedobliquityfractureEvans'classification下肢骨折專題講座第37頁臨床表現(xiàn)及診療局部疼痛、腫脹、壓痛和功效障礙有時髖外側(cè)可見皮下瘀血斑遠(yuǎn)側(cè)骨折段處于極度外旋位，嚴(yán)重者可達(dá)90°外旋。X線片下肢骨折專題講座第38頁治療以非手術(shù)療法為主，應(yīng)糾正下肢短縮和髖內(nèi)翻畸形。

牽引治療：多用骨牽引，時間：6~8周，再改用抗外旋石膏固定直至骨折愈合下肢骨折專題講座第39頁內(nèi)固定早期活動、降低合并癥、預(yù)防髖內(nèi)翻、損傷小、時間短、安全可靠鵝頸三翼釘、滑槽加壓螺紋釘加接骨板及多根鋼針、人工關(guān)節(jié)置換。電視X光機(jī)透視下先整復(fù)骨折再進(jìn)行內(nèi)固定下肢骨折專題講座第40頁下肢骨折專題講座第41頁Ender釘Gamma釘下肢骨折專題講座第42頁第三節(jié)

股骨干骨折下肢骨折專題講座第43頁股骨

--人體最長、最粗管狀骨小粗隆下2-5厘米至股骨髁上2-5厘米骨折全身骨折4-6％男性多于女性，約2.8:110歲以下兒童占多數(shù)，占1／2下肢骨折專題講座第44頁病因與分類直接暴力間接暴力重物擊傷車輪輾壓火器傷等粉碎、碟形或橫行骨折高處墜落機(jī)器絞傷斜形或螺旋形骨折下肢骨折專題講座第45頁骨折移位機(jī)理以股骨干中下1／3交界處為最多，上1／3或下1／3次之。骨折端因受暴力作用方向，肌群收縮，下肢本身重力牽拉和不適當(dāng)搬運與手法整復(fù)，可能發(fā)生各種不一樣移位。下肢骨折專題講座第46頁骨折移位機(jī)理下肢骨折專題講座第47頁臨床表現(xiàn)與診療合并多發(fā)傷或內(nèi)臟傷失血性休克（常達(dá)1000-1500毫升）疼痛猛烈、壓痛、脹腫、畸形和骨擦音和肢體短縮、功效障礙。X線片注意合并傷、休克、神經(jīng)、血管損傷下肢骨折專題講座第48頁治療全身情況處理：如有合并傷，經(jīng)常必須考慮優(yōu)先處理。（一）非手術(shù)療法

牽引

下肢骨折專題講座第49頁懸吊牽引法用于4-5歲以內(nèi)兒童不強(qiáng)求解剖復(fù)位，如成角不超出10°重合不超出2厘米，功效普通不受影響下肢骨折專題講座第50頁動滑車皮膚牽引（羅索氏Russell牽引法）適合用于5歲至12歲兒童下肢骨折專題講座第51頁平衡牽引法用于青少年及成人股骨干骨折下肢骨折專題講座第52頁手術(shù)適應(yīng)征

（1）牽引失敗

（2）軟組織嵌入：骨折端不接觸，或不能維持對位，檢驗時無骨擦音

（3）合并主要神經(jīng)、血管損傷，需手術(shù)探查者，可同時行開放復(fù)位內(nèi)固定

（4）骨折畸形愈合或不愈合者下肢骨折專題講座第53頁內(nèi)固定方式下肢骨折專題講座第54頁髓內(nèi)針固定開放復(fù)位閉合復(fù)位下肢骨折專題講座第55頁術(shù)前術(shù)中術(shù)后下肢骨折專題講座第56頁加壓鋼板下肢骨折專題講座第57頁加壓鋼板下肢骨折專題講座第58頁外固定架下肢骨折專題講座第59頁特殊骨折處理陳舊骨折畸形愈合或不愈合：適當(dāng)內(nèi)固定，常規(guī)植骨火器傷骨折：盡快做好早期外科手術(shù)，按火器傷處理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，將送到后方醫(yī)院進(jìn)行。下肢骨折專題講座第60頁第四節(jié)髕骨骨折下肢骨折專題講座第61頁髕骨最大籽骨Anatomy下肢骨折專題講座第62頁致傷原因及骨折類型直接暴力：粉碎性骨折間接暴力：股四頭肌突然強(qiáng)烈收縮，伴有髕骨兩旁腱膜撕裂。多為橫斷型或上、下極撕脫下肢骨折專題講座第63頁髕骨骨折分類下肢骨折專題講座第64頁臨床表現(xiàn)及診療膝關(guān)節(jié)積血，顯著腫脹、疼痛膝關(guān)節(jié)活動困難，不能自動伸直

X線片下肢骨折專題講座第65頁治療目標(biāo)恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整修補(bǔ)斷裂肌腱腱膜和破裂關(guān)節(jié)囊預(yù)防外傷性關(guān)節(jié)炎、滑囊炎恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功效

下肢骨折專題講座第66頁無移位：石膏固定膝關(guān)節(jié)伸直位上、下極骨折移位：可將上、下極骨片切除，修復(fù)股四頭肌腱治療下肢骨折專題講座第67頁中段橫斷骨折，可選取兩枚克氏針與張力帶鋼絲固定，固定作用強(qiáng)，術(shù)后不用外固定，能夠早期進(jìn)行功效活動。治療下肢骨折專題講座第68頁可記憶鈦鎳合金髕骨爪內(nèi)固定完全粉碎并移位：做髕骨切除術(shù)髕骨陳舊骨有創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎者，可酌情進(jìn)行理療及髕骨切除術(shù)治療下肢骨折專題講座第69頁第五節(jié)脛腓骨骨干骨折下肢骨折專題講座第70頁脛、腓骨骨折特點（一）常為開放性，合并感染（二）脛骨下1/3骨折：骨折延遲/不連接（三）腓骨：骨折較少，較易愈合。下肢骨折專題講座第71頁致傷原因及骨折類型約占四肢骨折10-15%直接暴力：橫斷或粉碎型，脛腓骨多在同一平面骨折間接暴力：骨折線為長斜或螺旋下肢骨折專題講座第72頁臨床表現(xiàn)與診療局部疼痛、腫脹和畸形等骨折體征較顯著X線檢驗可確定骨折類型和移位情況血管神經(jīng)損傷：脛骨上1/3骨折筋膜間隙綜合癥5個P——pulse,pallor,paralysis,paresthesiaandpain應(yīng)該注意下肢骨折專題講座第73頁治療閉合性骨折：（一）手法復(fù)位和外固定（二）骨牽引目標(biāo)：恢復(fù)小腿長度、對線和負(fù)重功效下肢骨折專題講座第74頁骨外穿針固定法

廣泛軟組織損傷開放骨折，甚至戰(zhàn)傷骨折，清創(chuàng)后不能行早期閉合者，以及不穩(wěn)定型骨折比較適用。ILIZAROV下肢骨折專題講座第75頁下肢骨折專題講座第76頁下肢骨折專題講座第77頁切開復(fù)位內(nèi)固定下肢骨折專題講座第78頁第六節(jié)踝部骨折下肢骨折專題講座第79頁踝部損傷特點以踝部韌帶損傷為最多較大暴力可引發(fā)骨折易發(fā)生水腫，愈合及抗感染能力較差，恢復(fù)時間長易發(fā)生畸形和關(guān)節(jié)僵硬。下肢骨折專題講座第80頁骨折類型及移位機(jī)理多為間接暴力依據(jù)暴力大小、方向和受傷時足所處位置，可產(chǎn)生外翻骨折和內(nèi)翻骨折。

下肢骨折專題講座第81頁踝部外翻骨折單踝（或I度）骨折：內(nèi)踝撕脫骨折，骨折線呈橫形。兩踝（或II度）骨折：I度+外踝斜形骨折。三踝（或III度）骨折：II度+后踝骨折。下肢骨折專題講座第82頁踝部內(nèi)翻骨折單踝（或I度）骨折：腓骨尖撕脫或外踝橫形骨折。兩踝（或II度）骨折：I度+內(nèi)踝斜形骨折。三踝（或III度）骨折：II度+后踝骨折。下肢骨折專題講座第83頁臨床表現(xiàn)與診療腫脹、畸形壓痛、功效障礙X片：分析損傷類型和機(jī)制，指導(dǎo)治療。下肢骨折專題講座第84頁治療關(guān)節(jié)內(nèi)骨折復(fù)位正確固定牢靠早期功效鍛煉

下肢骨折專題講座第85頁非手術(shù)治療無移位單、雙踝骨折：小夾板、管形石膏固定中立位有移位單踝或雙踝骨折：手法復(fù)位和小夾板、管形石膏固定復(fù)位手法視骨折類型而采取不一樣方法基本標(biāo)準(zhǔn)：與暴力相反方向進(jìn)行復(fù)位

下肢骨折專題講座第86頁三踝骨折復(fù)位先手法復(fù)位內(nèi)外踝，然后再使后踝復(fù)位骨折片超出1/3脛骨關(guān)節(jié)面，為手術(shù)指征下肢骨折專題講座第87頁切開復(fù)位內(nèi)固定

手法復(fù)位失敗者踝部多處骨折并有脛腓骨下端分離合并有踝部神經(jīng)、血管傷或開放傷，需施行清創(chuàng)術(shù)或探查修復(fù)者。

下肢骨折專題講座第88頁切開復(fù)位內(nèi)固定手法復(fù)位失敗者踝部多處骨折并有脛腓骨下端分離合并有踝部神經(jīng)、血管傷或開放傷，需施行清創(chuàng)術(shù)或探查修復(fù)者。下肢骨折專題講座第89頁內(nèi)踝骨折外踝骨折下肢骨折專題講座第90頁下肢骨折專題講座第91頁第七節(jié)足部骨折下肢骨折專題講座第92頁足部解剖下肢骨折專題講座第93頁距骨骨折足部主要負(fù)重骨之一對踝關(guān)節(jié)活動有主要作用距骨脫位較骨折更多見輕易發(fā)生距骨缺血性壞死下肢骨折專題講座第94頁距骨頸部及體部骨折墜落傷：足前部強(qiáng)力背屈，使脛骨下端前緣插入距骨頸、體之間，造成距骨體或距骨頸骨折較多。足強(qiáng)力內(nèi)翻或外翻，使距骨發(fā)生骨折脫位下肢骨折專題講座第95頁距骨后突骨折足強(qiáng)力跖屈被脛骨后緣或跟骨結(jié)節(jié)上緣沖擊所致。下肢骨折專題講座第96頁臨床表現(xiàn)與診療

踝部疼痛、腫脹、壓痛、功效障礙都十分顯著。X線下肢骨折專題講座第97頁治療

準(zhǔn)確復(fù)位、嚴(yán)格固定無移位骨折：石膏靴固定6-8周。有移位骨折：距骨頭骨折多向背側(cè)移位，可用手法復(fù)位，石膏靴固定。距骨后突骨折：骨折片不大者能夠切除，骨折片較大影響關(guān)節(jié)面較多時，可用克氏針固定，石膏靴固定。下肢骨折專題講座第98頁（三）閉合復(fù)位失敗病例手術(shù)切開整復(fù)和用螺絲釘內(nèi)固定。嚴(yán)重粉碎者，宜摘除距骨，脛跟關(guān)節(jié)面直接融合。下肢骨折專題講座第99頁跟骨骨折成年人較多常由高處墜下或擠壓致傷。骨不連少見常見創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、跟骨負(fù)重時疼痛下肢骨折專題講座第100頁跟骨骨折后跟骨Bohler氏角跟骨后結(jié)節(jié)至距跟關(guān)節(jié)面兩線交叉角正常下肢骨折專題講座第101頁骨折類型及移位

移位主要受到跟腱或韌帶牽拉以及外力影響依據(jù)骨折是否進(jìn)入關(guān)節(jié)面可分兩類下肢骨折專題講座第102頁骨折不影響關(guān)節(jié)面

1.跟骨結(jié)節(jié)縱行骨折；

2.跟骨結(jié)節(jié)橫行骨折；

3.載距突骨折；

4.跟骨前端骨折；

5.靠近跟距關(guān)節(jié)骨折下肢骨折專題講座第103頁骨折影響關(guān)節(jié)面