肛門直腸周圍膿腫

肛門直腸周圍膿腫第1頁/共77頁由肛腺感染化膿蔓延到肛管直腸周圍間隙形成的膿腫。概念第2頁/共77頁概念第3頁/共77頁概念臨床特點多數(shù)起病急驟、疼痛劇烈，伴有惡寒發(fā)熱第4頁/共77頁在肛腸疾病中占25%各種年齡都可發(fā)病，多見于20～40歲的青壯年男多于女概念發(fā)病率第5頁/共77頁有大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌和綠膿桿菌，偶有厭氧菌和結(jié)核桿菌但大多是幾種細菌混合感染概念常見的致病菌第6頁/共77頁臨床癥狀

初發(fā)時一般在肛門周圍有局限性硬腫區(qū)，輕度疼痛，或感肛管內(nèi)疼痛或墜脹不適，癥狀進行性加重，數(shù)日內(nèi)肛周腫脹明顯，皮膚潮紅并有壓痛局部癥狀如膿腫破潰則會流膿第7頁/共77頁臨床癥狀全身癥狀低位者較輕或無高位或范圍較大，可并發(fā)周身不適、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、疲倦等全身性癥狀，嚴重者可見敗血癥中毒表現(xiàn)。第8頁/共77頁臨床癥狀疼痛特點高位膿腫癥狀相對較輕低位者膿液未形成前病灶處疼痛劇烈膿腫破潰后會緩解第9頁/共77頁

體征患者常呈痛苦面容，被動體位，不能端坐。視診第10頁/共77頁

體征病位較淺者可見肛周局限性腫脹高突，成膿時局部發(fā)紅視診病位較深者初期肛周可無異常，或漫腫而皮色改變不明顯，如發(fā)于一側(cè)，可見雙側(cè)臀形不對稱。第11頁/共77頁

體征膿液稠厚色黃量多，常為金黃色葡萄球菌感染混有綠色膿液，可能為綠膿桿菌感染或混合感染膿液色淡黃而臭多，多為大腸桿菌感染膿液清稀或呈米泔水樣，含干酪樣物質(zhì)，多為結(jié)核桿菌感染如膿腫破潰則會流膿可根據(jù)膿液的色、質(zhì)估計膿腫的性質(zhì)第12頁/共77頁體征肛門周圍或直腸內(nèi)觸及硬結(jié)及腫塊并有壓痛波動感皮溫升高相應(yīng)的肛竇凹陷觸診如膿腫已潰，可由潰口探入食指探查到膿腔的大小及深度第13頁/共77頁

體征粘膜下膿腫可在腸鏡下觀察到直腸粘膜局限性異常隆起，局部充血，或表面有膿性物窺鏡檢查鏡下可見感染的肛隱窩充血、腫脹，有時可見肛隱窩有膿液溢出，當用手指按壓膿腫時更顯著牽動膿腫時可見病變的肛隱窩隨之活動內(nèi)陷。借助隱窩鉤仔細鉤探，如為內(nèi)口?？商饺?.5cm。第14頁/共77頁體征膿腔穿刺可抽出膿液膿腔穿刺第15頁/共77頁

臨床分類低位膿腫位于肛提肌以下間隙包括坐骨直腸間隙膿腫、肛周皮下膿腫、括約肌間膿腫、肛管后膿腫目前國內(nèi)一般以肛提肌為界劃分高位膿腫位于肛提肌以上間隙包括骨盆直腸間隙膿腫、直腸后間隙膿腫、直腸黏膜下膿腫、高位肌間膿腫第16頁/共77頁臨床分類肛周皮下膿腫局部疼痛劇烈，或有搏動性疼痛紅腫區(qū)局限觸痛明顯可有液波感幾個膿腫類型的特點第17頁/共77頁

臨床分類坐骨直腸間隙膿腫初起時感肛腸墜脹疼痛，后肛門一側(cè)紅腫熱痛漸明顯，活動或排便時疼痛加劇，可伴發(fā)全身癥狀嚴重者可經(jīng)肛管后間隙蔓延至對側(cè)坐骨直腸間隙而形成馬蹄形膿腫第18頁/共77頁

臨床分類骨盆直腸間隙膿腫先見全身癥狀局部感覺直腸內(nèi)沉重墜脹，排便不暢，便意頻繁，排尿困難直腸指檢感直腸內(nèi)灼熱，直腸壁飽滿隆起，有壓痛或液波感第19頁/共77頁

臨床分類直腸后間隙膿腫全身癥狀顯著腰骶部酸脹疼痛排便時肛門墜脹明顯外觀肛門一般無異常肛門與尾骨之間可有深壓痛指檢于直腸后壁肛直環(huán)上方飽滿或隆起，壓痛明顯，可觸及液波感第20頁/共77頁

臨床分類直腸黏膜下膿腫有全身癥狀明顯直腸刺激癥狀，里急后重，便意頻，排便難墜脹疼痛，行走及排便時明顯指檢觸及腸壁有卵圓形或索條狀質(zhì)軟腫物，有液波感，觸痛明顯直腸鏡檢見直腸黏膜隆起，邊緣整齊，發(fā)紅、光亮穿刺可抽出膿液第21頁/共77頁

臨床分期⒈急性炎癥感染期組織處于急性炎癥感染狀態(tài)，臨床表現(xiàn)為局部組織紅、腫、熱、痛，腫塊質(zhì)硬，與周圍組織界限不清，組織尚未液化成膿。⒉膿腫完全形成期炎癥局限，組織完全液化成膿，局部組織跳痛，觸診質(zhì)軟有液波感。第22頁/共77頁肛癰中醫(yī)診斷中醫(yī)診斷第23頁/共77頁中醫(yī)辨證分型火毒蘊結(jié)肛門周圍突然腫痛，持續(xù)加劇，伴有惡寒、發(fā)熱、便秘、溲赤肛周紅腫，觸痛明顯，質(zhì)硬，表面灼熱舌紅苔薄黃，脈數(shù)。第24頁/共77頁中醫(yī)辨證分型肛門腫痛劇烈，可持續(xù)數(shù)日，痛如雞啄，夜寐不寧，伴有惡寒發(fā)熱，口干便秘，小便困難肛周紅腫，按之灼熱，有液波感或穿刺有膿舌紅苔黃，脈弦緊

熱毒熾盛第25頁/共77頁中醫(yī)辨證分型高熱，煩渴身痛，神昏譫語，腹脹逐漸擴散舌質(zhì)紅絳，苔黃燥，脈數(shù)熱有力?；鸲緝?nèi)陷第26頁/共77頁中醫(yī)辨證分型畏寒肢冷腫塊不紅不熱，堅硬而不痛或隱隱作痛苔白滑，脈遲緩陰寒凝滯第27頁/共77頁中醫(yī)辨證分型一般身不熱或略有低熱，或往來寒熱，夜間尤盛，小便淋漓，大便虛秘肛門局部結(jié)腫平塌，皮色暗紅或不紅，按之不熱疼痛輕微，或為刺痛，成膿較慢，與周圍組織界限不清，穿刺膿液稀薄脈數(shù)、細或濡陰虛濕熱中醫(yī)辨證分型肛門腫痛、灼熱，表皮色紅，潰后難斂，伴有午后潮熱，心煩口干，夜間盜汗舌紅，少苔，脈細數(shù)陰虛毒戀第29頁/共77頁診斷1.病史第30頁/共77頁診斷1.肛外觸診肛周壓痛、熱感、波動感、硬結(jié)及腫塊2.肛內(nèi)觸診查以上項目；注意肛竇壓痛、硬結(jié)、凹陷2.觸診觸診能查清膿腫的位置、形態(tài)、范圍雙合診法觸診：食指插入肛內(nèi)，另手指在肛外壓迫膿腫波動明顯處，食指感到?jīng)_擊顯著的部位多為膿腫的原發(fā)內(nèi)口位置3.潰口探入食指可探查膿腔的大小及深度第31頁/共77頁診斷3.探針可用鉤狀探針或隱窩鉤探查感染的內(nèi)口如膿腫已潰，可將探針由外口探入以探查膿腔的深淺、大小等

第32頁/共77頁診斷4.窺鏡檢查是診查粘膜下膿腫和了解膿腫在肛內(nèi)原發(fā)感染病灶的重要手段第33頁/共77頁診斷5.膿腔穿刺如未抽出，可能為：①尚未成膿②穿刺部位不準，換位置再穿刺可以判斷是否成膿和是否膿腫位置淺的用注射器可抽出；位置深，可局麻下用腰穿針在膿腫中心或壓痛最明顯處穿刺抽吸第34頁/共77頁診斷6.血常規(guī)一般急性膿腫均可有白細胞總數(shù)及中性粒細胞增高第35頁/共77頁了解病原菌的種類、性質(zhì)、藥敏為臨床診斷、治療及判斷預后等提供依據(jù)7.膿液細菌培養(yǎng)及藥敏檢查最好同時作普通細菌培養(yǎng)及厭氧菌培養(yǎng)厭氧菌培養(yǎng)注意：隔絕空氣，半小時內(nèi)送檢

診斷第36頁/共77頁取膿腫腔壁組織送檢，可確定病變性質(zhì)：普通細菌感染特異性感染（如結(jié)核桿菌感染）排除惡性腫瘤8.病理檢查診斷膿腔內(nèi)注入碘劑等造影劑后攝片可確定膿腔的位置、深淺、大小形狀及擴散途徑9.X線造影診斷第38頁/共77頁能三維顯示膿腔位置、范圍、與周圍組織的位置關(guān)系9.磁共振(MRI)檢查診斷第39頁/共77頁體外B超檢查肛門周圍膿腫位置、大小、形態(tài)腔內(nèi)B超可明確腸腔內(nèi)膿腫位置、范圍及與周圍組織的關(guān)系

10.超聲波檢查診斷第40頁/共77頁鑒別診斷1.化膿性汗腺炎多在肛門與臀部皮下膿腫較淺而病變范圍廣，病變區(qū)皮膚變硬，急性炎癥與慢性竇道并存膿液粘稠，呈白粉粥樣，有臭味

第41頁/共77頁鑒別診斷2.平滑肌瘤腫物圓形或橢圓形，光滑，質(zhì)硬，與肛竇無關(guān)聯(lián)無全身感染癥狀確診須做病理檢查第42頁/共77頁鑒別診斷3.肛管直腸癌早期可有排便習慣改變及便血，大便變形直腸鏡檢見腫塊顏色暗紅，表面不光整指檢腫塊堅硬，不平，活動差病理切片檢查可確診第43頁/共77頁鑒別診斷肛門周圍毛囊炎和癤腫等急性皮膚感染范圍局限，較大的皮下膿腫也容易混同于肛門周圍膿腫4.肛門周圍皮膚感染皮下膿腫局部疼痛雖然很明顯，但與肛門直腸無關(guān)，沒有直腸或肛管墜脹感，排便影響不大第44頁/共77頁鑒別診斷男性肛門前部膿腫向前擴展至尿道球部時可以和尿道周圍膿腫混淆。尿道炎、尿道狹窄的病史和曾經(jīng)使用過尿道探子或膀胱鏡檢查的歷史可以幫助鑒別．破潰或切開引流的肛門部腫脹漏出尿液時，尿道周圍膿腫破向尿道的診斷可以確立女性患者巴氏腺感染化膿常被誤診為肛門前部低位肌間膿腫；前者無肛周疼痛，膿腫位置特殊，膿液氣味奇臭。5.泌尿生殖器官炎癥第45頁/共77頁鑒別診斷少數(shù)骶骼關(guān)節(jié)結(jié)核、恥骨坐骨支結(jié)核流注性膿腫出現(xiàn)在肛周，發(fā)生混合感染就容易和肛門周圍膿腫混淆鑒別點：該膿腫初顯癥狀時無明顯炎癥6.流注性結(jié)核性膿腫第46頁/共77頁鑒別診斷有時與直腸后部膿腫相似鑒別點：指診直腸后腫塊光滑，囊性感，無壓痛多為先天性，應(yīng)追問病史X線可見骶前腫物將直腸前推，可有散在鈣化影病理檢查可確診7.

骶骨前畸胎瘤潰后感染第47頁/共77頁鑒別診斷局部紅腫，多自潰常伴有不典型的肛門皸裂和瘺道無明顯疼痛結(jié)合病史、全身癥狀和纖維結(jié)腸鏡、病理檢查，不難鑒別。8.克隆病并發(fā)肛周膿腫第48頁/共77頁鑒別診斷女性肛周表淺性隆起、漫腫腫痛多與月經(jīng)周期一致常繼發(fā)感染化膿病理檢查可確診

追問病史，結(jié)合癥狀，?？设b別9.

肛周子宮內(nèi)膜異位癥第49頁/共77頁治療治療原則膿成及早切開排膿，除小兒外，盡量進行一次性根治術(shù)第50頁/共77頁[治療]（一）治療原則

。第51頁/共77頁（二）保守治療

1、中醫(yī)辯證施治（1）火毒蘊結(jié)治宜清熱散風，行瘀活血，方用仙方活命飲加減。（2）熱毒熾盛治宜透膿托毒，方用透膿散加減。（3）陰虛邪戀治宜養(yǎng)陰清熱，方用青蒿鱉甲湯加減。第52頁/共77頁

2、中醫(yī)外治療法

（1）薰洗法選方苦參湯，煎水1500～2000ml，趁熱先薰后洗。（2）外敷藥初期，可用金黃散或黃連膏外敷患處，每天1次，屬虛證者，以沖和膏外敷。潰膿后期，用提膿丹或九一丹外敷，化腐提膿，祛腐生肌，斂創(chuàng)收口。第53頁/共77頁

3、微波療法

局部用圓形輻射器，間隔10cm；輸出功率：淺層用40～60W，深層用70～90W，每天1次，每次10分鐘，適用于早期膿腫切開排膿后的創(chuàng)面。第54頁/共77頁（三）手術(shù)治療

[低位膿腫切開引流術(shù)](1)適應(yīng)癥皮下間隙膿腫、肛管前、后淺間隙膿腫。

(2)禁忌癥嚴重血液病者，凝血障礙者。第55頁/共77頁

(3)術(shù)前準備

a.器械

手術(shù)刀或手術(shù)剪1把，中彎鉗2把～4把，10ml注射器上7號針頭1具。

b.藥物與材料

1%普魯卡因或利多卡因10ml～20ml，滅菌干棉球，無菌紗布塊、膠布適量，引流油紗條1條。

第56頁/共77頁

(4)麻醉方法與手術(shù)體位

骶管麻醉。取截石位或側(cè)臥位。

(5)手術(shù)步驟

第57頁/共77頁a.肛周常規(guī)消毒。麻醉生效后，于肛緣1.5cm以外膿腫波動處作放射狀切口，即見膿液流出。修剪皮瓣使成梭形（如圖）第58頁/共77頁b.以食指伸入膿腔，分離纖維隔，使引流通暢。填引流紗條包扎（如圖）。第59頁/共77頁

（6）注意事項

放射狀切口只切至皮下層，勿深入肌層，以免切斷括約肌。第60頁/共77頁[低位膿腫Ⅰ期根治術(shù)]（1）適應(yīng)癥同低位膿腫切開引流術(shù)。（2）禁忌癥同低位膿腫切開引流術(shù)。（3）術(shù)前準備同低位膿腫切開引流術(shù)，加球頭軟探針及槽探針各1枚，或橡皮筋1條。（4）麻醉方法與手術(shù)體位同低位膿腫切開引流術(shù)。第61頁/共77頁（5）手術(shù)步驟

Ⅰ期切除術(shù)1）放射狀切開皮瓣，方法同切開引流術(shù)。2）以球頭探針自切口伸入，在食指于肛內(nèi)引導下，查得內(nèi)口位置并引出肛外。(圖1)3）沿探針切開內(nèi)、外口間皮膚及皮下組織。清除基底壞死腐爛組織，修剪皮瓣使引流通暢，結(jié)扎出血點，填引流紗條包扎。（圖2）第62頁/共77頁

Ⅰ期切開掛線術(shù)

1）長效局麻。放射狀切開皮膚方法同切開引流術(shù)。

2）以球探針尋找內(nèi)口同一期切除術(shù)。

3）以橡皮筋掛線。（6）注意事項探查內(nèi)口時要認真仔細，不可求速或盲目制造假口，以免復發(fā)。第63頁/共77頁[黏膜下間隙膿腫切開引流術(shù)]（1）適應(yīng)癥患者訴肛內(nèi)劇痛，指診觸及齒線上直腸黏膜明顯隆起，并有波動感者。（2）禁忌癥同低位膿腫切開引流術(shù)。（3）術(shù)前準備同上，免備麻藥，加備生理鹽水適量。（4）麻醉方法與手術(shù)體位不需麻醉。側(cè)臥位。第64頁/共77頁（5）手術(shù)步驟

1）將肛鏡輕輕納入肛內(nèi)，在黏膜突起處以針管穿刺抽吸見膿者，即膿腫部位。

2）固定好肛門鏡，拔出針頭，改用手術(shù)刀縱向切開黏膜，放出膿液。用針管吸生理鹽水沖洗膿腔。填痔瘡栓及引流油紗條，退出肛鏡，紗布敷蓋肛門，包扎。第65頁/共77頁

（6）注意事項

1）穿刺吸膿時針尖勿刺入過深。

2）切黏膜放膿時勿切得過深。

3）手術(shù)刀縱向切開膿腫黏膜要充分，不要遺留兜狀窩致引流不暢。[坐骨直腸窩膿腫切開引流術(shù)]（1）適應(yīng)癥單側(cè)或雙側(cè)坐骨直腸間隙膿腫。（2）禁忌癥同低位膿腫切開引流術(shù)。（3）術(shù)前準備同低位膿腫切開引流術(shù)。（4）麻醉方法與手術(shù)體位同低位膿腫切開引流術(shù)。第67頁/共77頁（5）手術(shù)步驟

1）常規(guī)肛周消毒，麻醉生效后，選擇膿腫波動明顯處，作前后方向的切口，切口長度與膿腫直徑略同。

2）以中彎鉗伸入切口內(nèi)，鈍性分離纖維間隔，清除膿液和壞死組織。修剪兩側(cè)皮瓣呈梭形，填引流條，紗布包扎。第68頁/共77頁（6）注意事項

1）凡膿量超過90ml者，系已累及對側(cè)或為骨盆窩膿腫，應(yīng)采取相應(yīng)引流措施。

2）勿作橫切口，以免切斷括約肌。第69頁/共77頁[骨盆直腸窩膿腫切開引流術(shù)]（1）適應(yīng)癥患者自覺肛周劇痛或發(fā)熱，而肛門部無明顯紅腫（癥狀與體征不相符），觸診肛門有壓痛者。（2）禁忌癥同低位膿腫切開引流術(shù)。（3）術(shù)前準備同低位膿腫切開引流術(shù)，另備引流用橡皮管1根，10號絲線約20cm1根。（4）麻醉方法與手術(shù)體位同低位膿腫切開引流術(shù)。第70頁/共77頁（5）手術(shù)步驟

1）常規(guī)肛門消毒。麻醉生效后，用注射器直接抽吸見膿，以確定膿液部位。切口選在距肛口1.5cm外偏后方。

2）以中彎鉗自切口伸入向有膿部位鈍性分離，另以手指于直腸內(nèi)作引導，穿過肛提肌進入膿腔，按前后方向撐開止血鉗，擴大肛提肌裂口，排凈膿液。第71頁/共77頁