脊髓損傷截癱平面的評估

脊髓損傷截癱平面評定脊髓損傷截癱平面的評估第1頁脊髓損傷截癱平面的評估第2頁胸椎腰椎脊髓損傷截癱平面的評估第3頁上平枕骨大孔與延髓相連,下端成人平第1腰椎下緣，新生兒平第3腰椎下緣前后稍扁圓柱形,長40~45cm兩個膨大一個圓錐六條溝裂兩組神經(jīng)根31個節(jié)段脊髓位置和形態(tài)脊髓損傷截癱平面的評估第4頁脊髓內(nèi)部結構灰質(zhì)白質(zhì)由運動和感覺神經(jīng)元組成受到損傷后6小時內(nèi)灰質(zhì)挫裂出血，12小時灰質(zhì)中心開始壞死，出血涉及白質(zhì)，白質(zhì)軸突退變24小時傷段脊髓大部分壞死脊髓損傷截癱平面的評估第5頁

T12、L1S1~Co

T10、11L1~5

-3T9~T12

-2T5~T8

-1C5~T4同序數(shù)-0C1~4與椎骨對應關系脊髓節(jié)段脊髓節(jié)段與椎骨對應關系尾節(jié)脊髓損傷截癱平面的評估第6頁依據(jù)病理改變可分為三類脊髓震蕩和脊髓休克：脊髓震蕩是暫時性常為不全截癱，無實質(zhì)性，常在數(shù)小時內(nèi)恢復，數(shù)日內(nèi)完全恢復。脊髓休克可是暫時，也可是實質(zhì)性損傷早期，可做肛門反射檢驗（有收宿終止）。脊髓挫裂傷：可是輕度出血和水腫，也可是脊髓完全挫裂和斷裂。脊髓受壓：因為突入椎管移位椎體、碎骨塊、椎間盤等組織直接壓迫脊髓，造成出血，水腫、缺血變性等改變。脊髓損傷截癱平面的評估第7頁一、外傷性（84%）1、交通事故（45.4％）：撞車、翻車、急剎車（揮鞭樣損傷）2、高空墜落（16.8％）：建筑、自殺、意外3、運動損傷（16.3％）：體操、跳水4、暴力：刀、槍、棍棒5、誘因：頸椎間盤變性改變，至椎管狹窄二、非外傷性（16%） 1、脊柱病理性骨折2、脊髓炎癥3、脊髓血管栓塞病因性別：男性多見[男：女=5：1（國外）,2.4-4：1（國內(nèi)）]年紀：年輕人多見，16-30歲（50%以上）脊髓損傷截癱平面的評估第8頁脊髓損傷截癱平面的評估第9頁1.頸上段脊髓損傷(C1-4)易發(fā)生四肢癱瘓，假如膈肌和肋間肌癱瘓，可發(fā)生呼吸困難，常致快速死亡(在現(xiàn)場或搬運途中)。2.頸下段脊髓損傷(C5-8)在損傷平面以下出現(xiàn)肢體癱瘓，上肢呈節(jié)段性感覺和運動障礙，受損平面可出現(xiàn)根性痛，多表現(xiàn)在枕部、頸后部或肩部因為胸部呼吸肌癱瘓，患者僅有腹式呼吸。3.脊髓完全斷裂可馬上發(fā)生弛緩性完全癱瘓，損傷平面以下各種感覺和反射消失，普通不能恢復。4..括約肌功效障礙，脊髓休克期表現(xiàn)為尿潴留,休克期后可表現(xiàn)尿失禁及大便失禁和便秘。5.反射異常，可出現(xiàn)反射亢進及病理特征。臨床表現(xiàn)脊髓損傷截癱平面的評估第10頁脊髓損傷診療一、病史準確詳細致傷史是早期診療、較少漏診首要步驟。二、神經(jīng)系統(tǒng)檢驗1.感覺檢驗2.運動檢驗3.反射檢驗脊髓損傷截癱平面的評估第11頁脊髓損傷截癱平面的評估第12頁傳導路1、感覺傳導路淺感覺：痛、溫、觸覺——脊髓丘腦束深感覺：位置覺、運動覺、振動覺——薄束楔束2、運動傳導路錐體系：上運動神經(jīng)元——中央前回皮質(zhì)核束錐體束皮質(zhì)脊髓束下運動神經(jīng)元——脊髓前角細胞、脊神經(jīng)腦經(jīng)核、腦神經(jīng)錐體外系脊髓損傷截癱平面的評估第13頁上運動神經(jīng)元損傷——硬癱（中樞性癱瘓、痙攣性癱瘓）下運動神經(jīng)元損傷——軟癱（周圍性癱瘓、弛緩性癱瘓）肌力、肌張力、淺反射、深反射、病理反射脊髓損傷截癱平面的評估第14頁感覺檢驗雙側各28個皮節(jié)每個皮節(jié)都有一個關鍵點，代表特定脊髓節(jié)段感覺功效檢驗輕觸覺和針刺覺，感覺缺失0分，減退1分，正常2分脊髓損傷截癱平面的評估第15頁1、感覺檢驗：檢驗28對皮節(jié)輕觸覺和針刺覺以確定感覺平面C2枕骨粗隆C3鎖骨上窩C4肩鎖關節(jié)頂部C5肘前窩外側C6拇指近節(jié)背側皮膚C7中指近節(jié)背側皮膚C8小指近節(jié)背側皮膚T1肘前窩內(nèi)側T2腋窩頂部T3第3肋間T4第4肋間(乳線)T5第5肋間(在T4-T6中點)T6第6肋間(劍突水平)T7第7肋間(在T6-T8中點)T8第8肋間(在T6-T10中點)T9第9肋間(在T8-T10中點)T10第10肋間(臍)T11第11肋間(在T10-T12中點)T12腹股溝韌帶中點L11T12與L2之間1/2處L2大腿前中部L3股骨內(nèi)髁L4內(nèi)踝L5第3跖趾關節(jié)足背側S1足跟外側S2腘窩中點S3坐骨結節(jié)S4-5肛門周圍(作為1個平面)脊髓損傷截癱平面的評估第16頁頸髓胸髓腰髓骶髓C5肘前外側T4乳頭線L2大腿前方中點S1足外側C6拇指T6劍突L3股骨內(nèi)髁S2大腿后側C7中指T10臍L4踝內(nèi)側

S3坐骨結節(jié)C8小指T12腹股溝韌帶中點L5足背第3跖趾關節(jié)S4、5肛周感覺檢驗還應行肛門指診檢驗肛門外括約肌感覺，統(tǒng)計有沒有，以確定完全/不完全癱瘓脊髓損傷截癱平面的評估第17頁-從雙側肢體各10個肌節(jié)中選擇各10塊關鍵肌肉，按頭尾次序檢驗，肌力按六級統(tǒng)計運動檢驗C5屈肘肱二頭肌L2屈髖髂腰肌C6伸腕橈側腕長、短伸肌L3伸膝股四頭肌C7伸肘肱三頭肌L4踝背伸脛骨前肌C8中指屈指指深屈肌L5背伸拇趾足母長伸肌T1小指外展小指展肌S1踝跖屈腓腸肌、比目魚肌還應經(jīng)過肛門指診檢驗肛門外括約肌收縮力脊髓損傷截癱平面的評估第18頁3、神經(jīng)反射檢驗：腱反射不對稱是N損害主要定位體征淺反射——腹壁反射、提睪反射、跖反射、肛門反射深反射——肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨骨膜反射、球海綿體反射、膝腱反射、跟腱反射病理反射——Hoffmann征、Babinski征、Oppenhei征、Gordon征、Chaddock征、Gonda征、髕陣攣、踝陣攣、總體反射脊髓損傷截癱平面的評估第19頁脊髓損傷程度

完全性脊髓損傷（完全性截癱）:脊髓功效損傷

后損傷平面以下運動、感覺完全喪失

不完全性脊髓損傷（不完全性截癱）:損傷平面以下運動或感覺仍有部分保留脊髓損傷截癱平面的評估第20頁脊髓損傷程度確定：ASIA分級(國際脊髓損傷協(xié)會)

級別 臨床表現(xiàn)

A完全性損傷骶段（S4—S5）無任何感覺或運動功效B不完全損傷損傷平面以下包含骶段有感覺但無運動功效C不完全損傷損傷平面以下存在運動功效，大部分關鍵肌

肌力3級以下

D不完全損傷損傷平面以下存在運動功效，大部分關鍵肌

肌力3級或以上E正常 感覺或運動功效正常脊髓損傷截癱平面的評估第21頁肌力分級0級肌肉完全麻痹，肌肉完全無收縮力Ⅰ級肌肉有輕微收縮，但無肢體活動Ⅱ級肢體能在床上平行移動，但不能反抗地心引力，故不能抬起Ⅲ級肢體能抬離床面，但不能反抗阻力Ⅳ級肢體能反抗較大阻力，但比正常者弱Ⅴ級正常肌力，運動自如脊髓損傷截癱平面的評估第22頁感覺障礙

1、淺感覺：痛覺、溫度覺、觸覺

2、深感覺：位置覺、振動覺、平衡覺

3、大腦皮質(zhì)感覺：實體覺脊髓損傷截癱平面的評估第23頁胸腰骨折因為胸腰椎段位于相對固定胸椎與活動度大腰椎之間，從功效上作為運動應力支點而更易于損傷。臨床上占全部脊柱骨折、脫位90%以上，其中70%以上發(fā)生于胸、腰段（以第12胸椎、第1腰椎為最多）。除了骨結構損傷外，胸腰椎骨折經(jīng)常伴有脊髓，圓錐，馬尾損傷，引發(fā)截癱甚至死亡，并可嚴重影響內(nèi)臟解剖和生理改變脊髓損傷截癱平面的評估第24頁輔助檢驗X線：確定骨折部位CT：發(fā)覺突入椎管骨塊及椎間盤MRI：對判斷脊髓損傷極有價值，如早期水腫、出血等以及各種病理改變脊髓損傷截癱平面的評估第25頁

搶救(6～8小時是治療黃金時間

,掌握搬運正確方法，以免加重頸髓損傷)復位固定功效鍛煉盡早減壓、穩(wěn)定脊柱治療原則

脊髓損傷截癱平面的評估第26頁怎樣搬運病人傷員雙下肢并攏伸直，木板放于傷員一側，三人用手將其平托至木板上，或用滾動法，確保脊柱處平直狀態(tài)。頸部損傷時，專員固定頭部，沿縱軸向上略加牽引，使頭、頸、軀干一起搬動。禁止扭曲或旋轉頭頸部。禁止一人抬腳、一人抬頭或摟抱、背馱式。脊髓損傷截癱平面的評估第27頁脊髓損傷截癱平面的評估第28頁非手術治療

適應癥：脊髓震蕩、脊髓休克、無脊髓受壓治療方法：

1、緊搶救治

2、藥品：減輕脊髓水腫和繼發(fā)性損傷

(甲潑尼龍沖擊療法者)3、固定和局部制動：輕者頸托固定制動、枕頜吊帶牽引、重者顱骨牽引

4、其它:低溫療法、高壓氧治療

脊髓損傷截癱平面的評估第29頁脊髓損傷截癱平面的評估第30頁-

1）脊柱骨折復位不滿意，或仍有脊柱不穩(wěn)定原因存在者2）影像性顯示有碎骨片凸出至椎管內(nèi)壓迫脊髓3）截癱平面不停上升，提醒椎管內(nèi)有活動性出血者4）伴有椎間盤突出或血腫

壓迫脊髓

手術指征脊髓損傷截癱平面的評估第31頁術前護理

1.心理護理

2.牽引護理

3.病人術前準備1）完善各項術前檢驗：肝腎功效、血常規(guī)、電解質(zhì)、血凝、心電圖檢驗等等。

2）頸前路術式氣管推移訓練：2-4指在皮外插入切口內(nèi)脹鞘與血管神經(jīng)鞘間隙處，術前3d～5d開始，開始10min～20min，逐步到達30min～60min，2-3次d，氣管食道鞘推移過中線。牽拉不合要求，術中氣管和食管會損傷。

脊髓損傷截癱平面的評估第32頁術后護理普通護理

1、體位搬運患者保持頸部自然中立位，切忌扭轉，過伸過屈，去枕平臥，頸兩旁用沙袋固定，24小時后改頸圍固定和制動。

2、病情觀察

1）生命體征觀察給予連續(xù)心電監(jiān)護，重點觀察體溫、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度及患者意識狀態(tài)。連續(xù)低流量吸氧。

2）觀察傷口滲血及滲液情況：術后2小時內(nèi)尤其注意傷口部位出血情況，短時間出血量多，應及時匯報醫(yī)生處理，有引流管者保持通暢。脊髓損傷截癱平面的評估第33頁3）、觀查患者吞咽情況與進食情況：頸前路手術24-48小時后，咽部水腫反應逐步消退，疼痛減輕，患者吞咽與進食情況逐步改進。如疼痛加重，則有植骨塊滑脫可能，應及時檢驗和采取辦法。3、飲食護理頸前路術后24-48小時內(nèi)以流質(zhì)飲食為宜，可囑患者多食冰涼食物，如冰磚、雪糕，以減輕咽喉部與滲血，飲食從流質(zhì)、半流質(zhì)逐步過渡到普食。可給高蛋白、高維生素、低脂飲食。脊髓損傷截癱平面的評估第34頁（二）并發(fā)癥預防及護理1.脊髓或神經(jīng)根損傷：器械不妥直接撞擊、壓迫脊髓,植骨塊陷入，植骨塊嵌插不牢,術中一旦發(fā)生脊髓損傷，應暫停手術，馬上應用大劑量甲基強松龍及脫水藥品，按急性脊髓損傷處理。嚴重者可引發(fā)癱瘓加重及四肢癱。2.術后頸部血腫：術后48小時內(nèi)出現(xiàn)頸部腫脹、呼吸困難，于床邊行緊急迫口開放減壓血腫去除，以免呼吸驟停。3.喉返神經(jīng)、喉頭水腫、氣管痙攣：術后出現(xiàn)