CRRT在ICU中的應(yīng)用專題知識

CRRT在ICU中應(yīng)用孫世澤

CRRT在ICU中的應(yīng)用專題知識第1頁CRRT發(fā)展史1977年Kramer首先應(yīng)用連續(xù)性動脈血液濾過（CAVH）治療急性腎功效衰竭。此法設(shè)備簡單。利用動脈之間壓力遞度差使血液經(jīng)過濾器產(chǎn)生一定超濾液，從而到達(dá)去除水分與溶質(zhì)目標(biāo)。CAVH需補充一定量置換液。不需要血泵。今后派生出許多治療方法，統(tǒng)稱為CRRT。CRRT在ICU中的應(yīng)用專題知識第2頁

CRRT概念Continuous

RenalReplacementTherapy

連續(xù)性腎替換治療CRRT在ICU中的應(yīng)用專題知識第3頁血液濾過是模擬正常腎小球濾過作用原理，以對流方式去除水與溶質(zhì)，血液經(jīng)過濾過器時，大部分體內(nèi)水份、電解質(zhì)、中小分子物質(zhì)經(jīng)過膜被去除，然后補充相同體積液體和血漿等有用成份（稱置換液），從而到達(dá)排除體內(nèi)廢物和過多水分作用。血液透析是依據(jù)膜平衡原理，將患者血液經(jīng)過半透膜與含一定成份透析液相接觸，兩側(cè)可透過半透膜分子（如水、電解質(zhì)和中分子物質(zhì)）做跨膜移動，到達(dá)動態(tài)平衡，使血液中代謝產(chǎn)物經(jīng)過半透膜彌散到透析液中，而透析液中物質(zhì)彌散到血液中，從而去除體內(nèi)有害物質(zhì)，補充體內(nèi)所需物質(zhì)治療過程。

基本概念CRRT在ICU中的應(yīng)用專題知識第4頁定義意在代替長時間受損腎功效而進(jìn)行任何體外血液凈化治療，這種治療應(yīng)該24小時/日連續(xù)進(jìn)行.CRRT在ICU中的應(yīng)用專題知識第5頁因為近年來這種治療伎倆已經(jīng)超越了單純腎功效不全造成少尿、電解質(zhì)紊亂等范圍，有很多非腎功效障礙疾患也能夠經(jīng)過這種方法加以治療，尤其是在ICU病房中。所以，將CRRT更名為連續(xù)血液凈化治療（ContinuousBloodPurification,CBP）更為貼切。CRRT在ICU中的應(yīng)用專題知識第6頁連續(xù)性血液凈化(CBP)是近年來搶救醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最主要進(jìn)展之一廣泛應(yīng)用于腎臟疾病和非腎臟疾病領(lǐng)域新技術(shù)問世深入擴(kuò)大臨床適用范圍是各種危重病救治所必需輔助治療辦法CRRT在ICU中的應(yīng)用專題知識第7頁急性腎衰救治現(xiàn)實狀況ARF院內(nèi)發(fā)生率5％，ICU內(nèi)發(fā)生率35％，即使醫(yī)療救治水平提升，血液凈化方法應(yīng)用，但重?；颊咚劳雎蕸]有顯著改進(jìn)。高齡、原發(fā)病病情更重，更復(fù)雜，病人直接死因不再是高血鉀、肺水腫、高血壓危象，而是死于膿毒癥、心肺功效衰竭和其它一些并發(fā)癥，伴有膿毒癥者死亡率高達(dá)75%-90%。CRRT在ICU中的應(yīng)用專題知識第8頁CRRT應(yīng)用現(xiàn)實狀況CRRT技術(shù)被廣泛應(yīng)用于ARF、膿毒癥及MODS等危重患者治療，已成為危重病患者一個基礎(chǔ)性救治伎倆全世界每年約有30%危重患者接收CRRT治療美國和歐洲應(yīng)用CRRT治療ARF百分比已>50%CRRT在ICU中的應(yīng)用專題知識第9頁CRRT在ICU中的應(yīng)用專題知識第10頁尿形成

尿液形成可分為三個步驟:1.透過無選擇性腎小球過濾血液而形成大量原尿，原尿包含水和低分子量物質(zhì)2.透過腎小管重吸收，在原尿里身體所需大部份物質(zhì)(99%)會被選擇性地重新吸收回身體3.透過腎小管分泌專門物質(zhì)，通常都是高分子量、會被選擇性地從血液轉(zhuǎn)運到尿液中CRRT在ICU中的應(yīng)用專題知識第11頁Replacement(preorpostdilution)AccessReturnEffluentPRISMA靠近人體生理CRRT療法CRRT在ICU中的應(yīng)用專題知識第12頁CRRT在ICU中的應(yīng)用專題知識第13頁CRRT在ICU中的應(yīng)用專題知識第14頁CRRT在ICU中的應(yīng)用專題知識第15頁CRRT在ICU中的應(yīng)用專題知識第16頁當(dāng)前CRRT慣用治療模式SCUF-遲緩連續(xù)超濾SlowContinuousUltrafiltrationCVVH-連續(xù)靜靜脈血液濾過

ContinuousVeno-VenousHemofiltration

CVVHD-連續(xù)靜靜脈血液透析

ContinuousVeno-VenousHemoDialysisCVVHDF-連續(xù)靜靜脈血液透析濾過ContinuousVeno-VenousHemoDiaFiltrationCRRT在ICU中的應(yīng)用專題知識第17頁CRRT技術(shù)優(yōu)勢血流動力血穩(wěn)定-CRRT連續(xù),遲緩,等滲等去除水分和溶質(zhì),能不停調(diào)整液體平衡,能夠去除更多液體量,更符合生理情況,能很好維持血流動力血穩(wěn)定性-CRRT在ICU中重癥ARF患者治療中有良好安全穩(wěn)定性和耐受性CRRT在ICU中的應(yīng)用專題知識第18頁CRRT技術(shù)優(yōu)勢溶質(zhì)去除率高-CRRT保持愈加符合生理學(xué)情況,遲緩,連續(xù)性去除溶質(zhì),在整個治療中,CRRT去除尿毒癥毒素累積量顯著優(yōu)于每七天4次IHD所到達(dá)效果-CRRT能使氮質(zhì)血癥控制在穩(wěn)定水平,且尿毒癥毒素濃度較低,而IHD氮質(zhì)血癥存在峰值和谷值,且尿毒癥毒素平均濃度較高CRRT在ICU中的應(yīng)用專題知識第19頁CRRT技術(shù)優(yōu)勢營養(yǎng)支持-IHD對氮質(zhì)血癥和容量平衡控制不夠滿意,限制了營養(yǎng)支持治療,重癥患者存在顯著負(fù)氮平衡,熱能攝入不足-CRRT不但為營養(yǎng)支持準(zhǔn)備了”空間”,同時控制了代謝產(chǎn)物水平,代謝性酸中毒,為營養(yǎng)支持及靜脈用藥提供了充分保障.CRRT在ICU中的應(yīng)用專題知識第20頁CRRT技術(shù)優(yōu)勢去除炎性介質(zhì)-近年來研究證實,CRRT能夠去除炎性介質(zhì),給治療MODS帶來了新觀念CRRT在ICU中的應(yīng)用專題知識第21頁CRRT缺點需要連續(xù)抗凝間斷性治療會降低療效濾過能夠丟失有益物質(zhì),如抗炎性介質(zhì)乳酸鹽對肝功效衰竭患者不利能去除小分子量或蛋白結(jié)合率低藥品,故其劑量需要調(diào)整費用較高尚無確實證聽說明CRRT能夠改進(jìn)預(yù)后CRRT在ICU中的應(yīng)用專題知識第22頁連續(xù)性血液凈化特點以電解質(zhì)濃度、酸堿狀態(tài)設(shè)定好置換液，連續(xù)不停地，遲緩地將血漿水置換出來，交換量1-2%血漿水/每分鐘最終止果，使血漿水完全被置換出來，使血漿水成份與置換液成份到達(dá)一致其作用是雙向原來血漿中濃度高于置換液濃度物質(zhì)，最終濃度下降原來血漿中濃度低于置換液濃度物質(zhì)，最終濃度上升CRRT在ICU中的應(yīng)用專題知識第23頁CRRT指征與時機(jī)－(1)1.液體過負(fù)荷－保持水平衡2.代謝產(chǎn)物堆積(氮質(zhì)血癥)－去除代謝產(chǎn)物3.嚴(yán)重酸堿失衡－恢復(fù)酸堿失衡4.嚴(yán)重電介質(zhì)紊亂－恢復(fù)電介質(zhì)平衡5.容量治療受限－營養(yǎng)支持，補充膠體6.嚴(yán)重組織器官水腫7.炎癥反應(yīng)－去除或吸附炎癥介質(zhì)8.中毒－去除毒物或藥品9.惡性高熱－降溫BellomoRandRoncoC.CritCare,,4:339-345CRRT在ICU中的應(yīng)用專題知識第24頁血流動力學(xué)不穩(wěn)定ARF嚴(yán)重SIRS－重癥胰腺炎，燒傷重癥感染和感染性休克MODS與ARDS水中毒與急性肺水腫頑固性心衰中毒惡性高熱容量治療受限ARF/CRFCRRT指征與時機(jī)－(2)BellomoRandRoncoC.CritCare,,4:339-345CRRT在ICU中的應(yīng)用專題知識第25頁CRRT指征腎臟替換治療指征威脅生命指征：高鉀血癥、酸中毒、肺水腫尿毒癥并發(fā)癥控制溶質(zhì)水平去除液體調(diào)整電解質(zhì)和酸堿平衡器官支持治療指征營養(yǎng)補充充血性心力衰竭去除液體心肺旁路時去除液體與炎癥介質(zhì)敗血癥時調(diào)整細(xì)胞因子平衡腫瘤溶解綜合征時去除磷與尿酸ARDS時糾正呼吸性酸中毒：去除水分與炎癥介質(zhì)MODS時液體平衡擠壓綜合征時去除內(nèi)源性毒性物質(zhì)CRRT在ICU中的應(yīng)用專題知識第26頁ARF開始CRRT治療指征非梗阻性少尿（尿量<200ml/12h）或無尿；嚴(yán)重酸血癥（pH<7.1）；氮質(zhì)血癥（尿素氮>30mmol/L）；高鉀血癥（K＋>6.5mmol/L或血鉀快速升高）；可疑尿毒癥毒素器官受累（如心包炎、腦病、神經(jīng)病及肌病等）進(jìn)展性和無法控制嚴(yán)重高鈉血癥或低鈉血癥；臨床上顯著器官水腫（尤其是肺水腫）；CRRT在ICU中的應(yīng)用專題知識第27頁CRRT對嚴(yán)重感染MODS炎癥反應(yīng)影響重癥感染常并發(fā)MODS心、肺、腎、肝、腦等器官發(fā)生單一器官衰竭死亡率是20％雖器官衰竭數(shù)量增加，病死率上升，合并4個器官衰竭病死率100％CRRT在ICU中的應(yīng)用專題知識第28頁CRRT對炎癥介質(zhì)影響去除細(xì)胞因子(TNF,IL-1,IL-6,IL-8)改進(jìn)敗血癥和SIRS預(yù)后去除心肌抑制因子改進(jìn)血液動力學(xué)狀態(tài)吸附D因子,阻止補體活化CRRT在ICU中的應(yīng)用專題知識第29頁急性壞死性胰腺炎急性壞死性胰腺炎發(fā)病機(jī)制是胰蛋白酶活化，消化本身胰腺組織，以及胰蛋白酶進(jìn)入血管，作用于不一樣細(xì)胞，釋放大量血管活性物質(zhì)，造成胰腺壞死炎癥反應(yīng)，血管損傷，進(jìn)而造成心血管，肝、腎功效不全。治療上除慣用抗體治療外，有些人提出在胰腺毒性物質(zhì)未進(jìn)入血循環(huán)前采取CRRT。在胰腺毒性物質(zhì)進(jìn)入血循環(huán)后，也能夠連續(xù)地降低血中毒性物質(zhì)，改進(jìn)敗血癥和炎癥反應(yīng)過程，以減輕對機(jī)體組織器官損害。去除肺間質(zhì)水腫，改進(jìn)微循環(huán)和實質(zhì)細(xì)胞攝氧能力，改進(jìn)組織氧利用。調(diào)整水電解質(zhì)和酸堿平衡、排出多出水分、去除代謝產(chǎn)物。輸入腸外營養(yǎng)，提升機(jī)體抗感染能力，到達(dá)正氮平衡。CRRT在ICU中的應(yīng)用專題知識第30頁CRRT在ARDS中應(yīng)用去除炎癥介質(zhì),改進(jìn)預(yù)后去除血管外肺水低溫,氣體交換改進(jìn),CO2產(chǎn)生下降補充碳酸氫鹽,減輕高碳酸血癥CRRT在ICU中的應(yīng)用專題知識第31頁CRRT對ARDS影響CVVH可改進(jìn)ARDS肺水腫CVVH可改進(jìn)ARDS呼吸力學(xué)指標(biāo)CVVH可改進(jìn)ARDS低氧血癥CVVH可改進(jìn)ARDS炎癥介質(zhì)去除CRRT在ICU中的應(yīng)用專題知識第32頁CRRT治療擠壓綜合征CRRT能去除肌紅蛋白(分子量17800)預(yù)防ARFCRRT在ICU中的應(yīng)用專題知識第33頁CRRT在心肺旁路中應(yīng)用凝血參數(shù)和術(shù)后肺氧交換改進(jìn)炎癥反應(yīng)減輕白細(xì)胞計數(shù)下降補體活化產(chǎn)物下降降低其它炎癥介質(zhì)延遲釋放CRRT在ICU中的應(yīng)用專題知識第34頁CRRT在慢性心力衰竭中應(yīng)用對利尿劑和血管擴(kuò)張劑無反應(yīng)者超濾與速尿相比較,有效血容量改變更為穩(wěn)妥糾正其它生化異常延長等候心臟移植時間CRRT在ICU中的應(yīng)用專題知識第35頁CRRT在肝性腦病中應(yīng)用準(zhǔn)確地控制容量,電解質(zhì)和酸堿平衡去除大量炎癥介質(zhì),改進(jìn)SIRS有足夠時間讓肝組織再生為肝移植創(chuàng)造條件提升存活率CRRT在ICU中的應(yīng)用專題知識第36頁CRRT在藥品中毒中應(yīng)用超濾液中有全部藥品重度藥品中毒應(yīng)不失時機(jī)地選擇CRRT藥品去除率與超濾率呈正相關(guān)，與蛋白結(jié)合率呈反相關(guān)高通量濾器有不一樣程度吸附功效，從而提升去除率CRRT在ICU中的應(yīng)用專題知識第37頁透析方式選擇表：ARF時透析方式選擇（Mehta：DialysisTransplantation）指征 臨床診療 透析方式 單純ARF腎毒性抗生素IHD、PD 去除液體心源性休克，心肺短路SCUF、CVVH 尿毒癥 復(fù)雜ARFCRRT（CVVHD、CVVH、CVVHDF）、IHD 顱內(nèi)壓增高蛛網(wǎng)膜下出血CRRT（CVVH、CVVHDF）肝腎綜合征 休克 （敗血癥、ARDS）CRRT（CVVH、CVVHDF） 營養(yǎng) 燒傷 CRRT(CVVHD、CVVHDF、CVVH) 中毒 茶堿、巴比妥HP、IHD、CVVHD 電解質(zhì)紊亂嚴(yán)重高鉀血癥 IHD、CVVHD CRRT在ICU中的應(yīng)用專題知識第38頁CRRT應(yīng)用前景準(zhǔn)確調(diào)控液體平衡,保持血流動力血穩(wěn)定,對心血管功效影響較小,機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,便于主動營養(yǎng)合支持治療直接去除致病性炎性介質(zhì)和肺間質(zhì)水腫,有利于通氣功效改進(jìn)和肺部感染控制,以及微循環(huán)和細(xì)胞攝取氧能力改進(jìn)CRRT在ICU中的應(yīng)用專題知識第39頁CRRT應(yīng)用前景CRRT作為一個新技術(shù)是治療學(xué)一項突破性進(jìn)展,是近20年來血液凈化領(lǐng)域最新成就之一,已成為治療重癥ARF主要方法,其應(yīng)用范圍以從腎臟疾病擴(kuò)展到SIRS,ARDS,MODS,急性壞死性胰腺炎,慢性充血性心力衰竭,擠壓綜合癥等.CRRT在ICU中的應(yīng)用專題知識第40頁CRRT實施建立血管通路-建立和維持一個良好血液循環(huán)通路是確保CRRT順利進(jìn)行和透析充分首要條件-血管通路頸內(nèi)靜脈股靜脈鎖骨下靜脈CRRT在ICU中的應(yīng)用專題知識第41頁CRRT準(zhǔn)