嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的護理

學(xué)習(xí)目標(biāo)

識記：1.能準(zhǔn)確復(fù)述創(chuàng)傷、損傷、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分、多發(fā)傷等主要概念

2.能正確描述創(chuàng)傷分類和病理生理改變。了解：1.能講解多發(fā)傷救治護理辦法。

2.能歸納不一樣創(chuàng)傷機制所造成損傷特點。利用:能使用不一樣創(chuàng)傷評分對創(chuàng)傷患者嚴(yán)重程度進行判斷。嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的護理第1頁導(dǎo)入病例

車禍致多發(fā)性損傷，現(xiàn)場發(fā)覺該傷者同時存在窒息、腦血腫、尿道斷裂、肝破裂伴腹腔內(nèi)大出血、股骨開放性骨折，病人血壓低、脈細速。請問：搶救時首先要處理什么？以后依次序怎樣處理？嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的護理第2頁處理方案A首先解除呼吸道問題B對有活動性出血馬上剖腹止血并輸血輸液擴容C處理顱腦中樞損傷D

處理泌尿系損傷E

最終處理骨折嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的護理第3頁前言

創(chuàng)傷死亡——我國第5位死因及44歲以下居民第1位死因(交通高空)

我國意外事故造成死亡率遠高于西方發(fā)達國家降低創(chuàng)傷死亡率關(guān)鍵：

提升院前搶救水平和規(guī)范院內(nèi)救治流程

主動開展創(chuàng)傷救治與預(yù)防嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的護理第4頁

第一節(jié)概述

嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的護理第5頁創(chuàng)傷死亡3個高峰時間

第1死亡高峰：傷后數(shù)分鐘內(nèi)，約50%

死因：多為嚴(yán)重腦或腦干損傷、大出血等

第2死亡高峰：傷后數(shù)h內(nèi)，約30%

死因：主要為顱內(nèi)血腫、血氣胸、肝脾破裂、

骨盆骨折伴大出血等

第3死亡高峰：傷后數(shù)天至數(shù)周，約20%

死因：主要為嚴(yán)重感染和多器官功效不全

第2死亡高峰受院前搶救和醫(yī)院急診科救治影響較大（受傷-ICU或手術(shù)室）-新黃金時間目標(biāo)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的護理第6頁2.新黃金時間指把重度創(chuàng)傷患者從院外轉(zhuǎn)運至急診科，到出現(xiàn)生理極限之前一段時間，其終極目標(biāo)是縮短創(chuàng)傷至手術(shù)時間或被送到ICU時間，實現(xiàn)“早期確定性救治”3.創(chuàng)傷救治鏈定義：指將相關(guān)創(chuàng)傷救治各個相互影響部分聯(lián)絡(luò)在一起，普通包含早期抵達基礎(chǔ)生命支持、早期高級創(chuàng)傷生命支持、早期確定性治療和早期康復(fù)治療四個步驟主要標(biāo)準(zhǔn)是救治鏈中每一個步驟都是同等主要，缺一不可，它有效性不能僅經(jīng)過評價某一步驟好壞來確定，要經(jīng)過評價整個系統(tǒng)來確定嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的護理第7頁一、創(chuàng)傷分類

按致傷原因分：刺傷、火器傷、復(fù)合傷、燒傷、凍傷、兵器傷、沖擊傷、化學(xué)傷、放射性損傷、擠壓傷等按損傷類型（傷口）分開放性、閉合性損傷按損傷部位分顱腦傷、胸外傷、腹外傷、脊柱傷等按受傷器官多少分單發(fā)傷、多發(fā)傷嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的護理第8頁按受傷組織與器官多少分類依據(jù)受傷組織與器官多少分為單發(fā)傷、多發(fā)傷。嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的護理第9頁嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的護理第10頁嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的護理第11頁創(chuàng)傷后病理生理改變1.創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)局部炎癥反應(yīng)：即局部紅、腫、熱、痛炎癥反應(yīng)期本質(zhì)與關(guān)鍵：生長因子調(diào)控與結(jié)果非特異性防御反應(yīng)，有利于去除壞死組織、殺滅細菌及組織修復(fù)多發(fā)傷局部炎癥反應(yīng)重嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的護理第12頁創(chuàng)傷后病理生理改變2.全身反應(yīng)（非特異性應(yīng)激反應(yīng)）神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)（創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)）代謝－高分解代謝（糖、脂肪、蛋白質(zhì)）、高能量消耗,負氮、高血糖與胰島素抵抗免疫系統(tǒng)（-）－功效紊亂，膿毒敗血癥和SIRS是創(chuàng)傷最嚴(yán)重和常見并發(fā)癥易發(fā)生MODS體溫改變－炎癥介質(zhì)作用引發(fā)創(chuàng)傷性發(fā)燒嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的護理第13頁三、創(chuàng)傷評分系統(tǒng)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分（traumascaling）：

簡稱創(chuàng)傷評分，是將患者生理指標(biāo)、解剖指標(biāo)和診療名稱等作為參數(shù)并給予量化和權(quán)重處理，再經(jīng)數(shù)學(xué)計算得出分值以顯示患者全方面?zhèn)閲?yán)重程度及預(yù)后各種方案總稱。分類：按病情評定作用（量化系統(tǒng)、預(yù)后/比較系統(tǒng)）按數(shù)據(jù)依據(jù)起源（生理、解剖、綜合評分）按使用場所

現(xiàn)場搶救和后送醫(yī)院前評分

院內(nèi)救治工作和創(chuàng)傷研究醫(yī)院內(nèi)創(chuàng)傷分類嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的護理第14頁修訂創(chuàng)傷記分

(revisedtraumascore，RTS)

RTS是較常采取而簡便院前評分收縮壓、呼吸頻率和意識狀態(tài)（GCS）3個變量組成總分為0～12分，評分愈低傷情愈重

>11輕傷，≤11重傷，<12送到創(chuàng)傷中心分值GCS收縮壓mmHg呼吸次/分4321013~159~126~84~53＞8976~8950~751~49010~29＞296~91~50嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的護理第15頁嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的護理第16頁嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的護理第17頁嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的護理第18頁

損傷嚴(yán)重評分ISS區(qū)域編碼

1

頭頸：包含顱、腦、頸部、頸椎和頸脊髓。

2面部：包含五官和頜面軟組織與骨骼。

3胸部：胸壁軟組織和骨性胸廓、胸內(nèi)臟器、膈肌、胸椎和胸段脊髓。

4腹部和盆內(nèi)臟器：腹壁、腹腔和盆腔臟器、腰椎和腰部脊髓與馬尾。

5四肢、骨盆和肩胛帶損傷：包含扭傷、骨折、脫位和斷肢，但不包含顱骨、脊柱、肋骨架損傷。

6體表傷：包含皮膚撕裂傷、挫傷、擦傷、燒傷等。

注意:ISS分區(qū)與AIS-90不一致(與AIS-85版本一致)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的護理第19頁第二節(jié)多發(fā)性創(chuàng)傷P107多發(fā)傷（multipletrauma）：單個致傷原因造成人體同時或相繼有兩個以上解剖部位或臟器受到嚴(yán)重損傷，且最少有一處損傷是危及生命嚴(yán)重創(chuàng)傷或并發(fā)創(chuàng)傷性休克者復(fù)合傷:指同一解剖部位或臟器發(fā)生兩處或兩處以上創(chuàng)傷，如一個臟器有三處裂傷，一個肢體有兩處骨折。病因：各種多樣，可為鈍性損害和銳器傷。平時多發(fā)傷以交通事故最常見嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的護理第20頁(二）臨床特點

傷情重且改變快，死亡率高休克發(fā)生率高（不低于50%）低氧血癥發(fā)生率高（90%以上）

感染發(fā)生率高且嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重輕易發(fā)生漏診和誤診多器官功效障礙發(fā)生率高傷情復(fù)雜，處理矛盾多，治療困難并發(fā)癥發(fā)生率高（應(yīng)激性潰瘍、脂肪栓塞等）嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的護理第21頁（三）病情評定與判斷1.初級評定定義：

指快速有序地檢驗傷員，以確認有否存在致命性問題并加以處理，認定明確及潛在傷害，判定照料傷員優(yōu)先次序，并依據(jù)以上評定而實施恰當(dāng)救護程序，以降低死亡率及傷殘率，改進預(yù)后。要求在2~5分鐘內(nèi)快速有序地完成評定嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的護理第22頁初級評估

目標(biāo)：①確認是否存在致命性損傷并需要處理②明確潛在損傷③判定處理傷員優(yōu)先次序④依據(jù)評定實施恰當(dāng)救護，以降低死亡率及傷殘率，改進預(yù)后。初級評定可分為首階段評定和次階段評定，可用以下ABCDEFGHI口訣以助記憶。

嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的護理第23頁（1）初級評定P109重點要求快速有序地完成評定，除處理氣道阻塞或進行心肺復(fù)蘇外，不應(yīng)因處理其它傷害而停頓檢驗。①A（airway）氣道：檢驗氣道同時保護頸椎gcs?昏迷者打開氣道？②B（breathing）呼吸：確保有效呼吸③C（circulation）循環(huán)④D（disability）神經(jīng)SAVPU?⑤E（exposure）暴露與環(huán)境——剪衣事件將傷者完全暴露方便無遺漏地全方面檢驗清傷情，尤其是主要傷情暴露檢驗時六點注意事項嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的護理第24頁A（airway）氣道保護頸椎：置頸托或檢驗已置頸托是否適當(dāng)保持傷者氣道通暢：首先測試能否發(fā)聲及有沒有氣道阻塞必要時插入口咽或鼻咽通氣管甚至氣管插管或環(huán)甲膜切開嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的護理第25頁嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的護理第26頁嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的護理第27頁D（disability）神經(jīng)系統(tǒng)

評價傷者神經(jīng)系統(tǒng)情況用AVPU法快速判斷清醒程度檢驗手指和腳趾對感覺和活動表現(xiàn)評定瞳孔大小、形狀及對光反射格拉斯哥昏迷評分表（GCS）若傷員清醒欠佳或有肢體癱瘓，可在次級檢驗中進行詳細檢驗，及早顱腦CT、MRI檢驗等嚴(yán)密監(jiān)測病情和評分改變，評定并遵醫(yī)囑及時處理病情急性惡化嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的護理第28頁嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的護理第29頁深入評定109-110初級評定及維持生命干預(yù)辦法后，一直保持頸椎固定情況下，從頭到腳嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的護理第30頁深入評定嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的護理第31頁嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的護理第32頁嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的護理第33頁嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的護理第34頁嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的護理第35頁嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的護理第36頁嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的護理第37頁（四）救治與護理

1.救治標(biāo)準(zhǔn)和程序(p110)（1）標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)先解除危及傷員生命情況，使傷情得到初步控制，然后再進行后續(xù)處理，以挽救生命（2）基本程序：先按首階段評定ABCDE步驟進行傷情評定與判斷，同時或然后按VIPCO程序進行搶救，再進行次階段FGHI步驟評定，決定轉(zhuǎn)運救護方案抵達醫(yī)院后主要是進行重點評定與判斷，以決定搶救室救護和后續(xù)確定性治療嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的護理第38頁VIPCO搶救程序

V（ventilation）:保持呼吸道通暢、通氣和給氧I（infusion）:快速建立靜脈通路，抗休克P（pulsation）：監(jiān)測心電和BP，發(fā)覺和處理休克C（controlbleeding）：控制出血（加壓包扎止血、手術(shù)止血）O（operation）：急診手術(shù)治療。手術(shù)是嚴(yán)重多發(fā)傷決定性辦法和控制出血最有效辦法。（1h）嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的護理第39頁2.護理辦法（1）現(xiàn)場救護（p111）（2）運輸途中護理（3）院內(nèi)救護應(yīng)遵照“先救命，后治傷”標(biāo)準(zhǔn)必須做到快速、準(zhǔn)確、有效

嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的護理第40頁（1）現(xiàn)場救護1）盡快脫離危險環(huán)境，放置適當(dāng)體位：

快速、安全，搬運時動作輕緩2）現(xiàn)場心肺復(fù)蘇（CPR）3）解除呼吸道梗阻（最基礎(chǔ)、最主要搶救辦法）

呼吸道梗阻或窒息是死亡主要原因標(biāo)準(zhǔn)是先搶救生命，后保護功效先重后輕，先急后緩優(yōu)先搶救是心搏呼吸驟停、窒息、大出血、張力性氣胸和休克等。

嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的護理第41頁現(xiàn)場救護4）處理活動性出血5）處理創(chuàng)傷性血氣胸6）保留好離斷肢體7）傷口處理8）抗休克：

快速暫時止血，輸液擴容，必要時抗休克褲盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量9）現(xiàn)場觀察嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的護理第42頁處理創(chuàng)傷性血氣胸

張力性氣胸——患側(cè)胸壁第II肋間插入帶有活瓣穿刺針排氣減壓開放性氣胸——封閉傷口，變?yōu)殚]合性氣胸血氣胸———胸腔閉式引流反常呼吸——固定胸壁

嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的護理第43頁保留好離斷肢體離斷肢體用無菌包或潔凈布包好外套塑料袋，周圍用冰塊低溫保留切忌將斷離肢體浸泡在任何液體中嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的護理第44頁傷口處理用無菌敷料或潔凈布類覆蓋創(chuàng)面，外用繃帶

或布條包扎外露組織切忌回納傷口內(nèi)異物或血凝塊不可隨意去除以免大出血骨折暫時固定腦組織脫出時，應(yīng)在傷口周圍加墊圈保護

嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的護理第45頁（2）運輸途中護理運輸條件要求：力爭快速，途中搶救不中止轉(zhuǎn)運可依據(jù)傷情輕重緩急有計劃地進行，危重傷員可望存活者首先轉(zhuǎn)送決定傷員轉(zhuǎn)運基本條件：確保傷員在搬動及運輸途中發(fā)生生命危險或使病情急劇惡化傷員體位搬運方法：疑有頸椎損傷者3~4人頭部、軀干一直線搬運運輸過程中注意事項嚴(yán)密觀察病情，發(fā)覺異常及時處理嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的護理第46頁院內(nèi)救護1）呼吸支持：保持呼吸道通暢，視病情給予氣管插管、

人工呼吸、足夠有效氧供2）循環(huán)支持：主要是抗休克，p112限制性液體復(fù)蘇

建立足夠靜脈通道（禁忌在受傷肢體遠端）留置導(dǎo)尿，觀察每小時尿量

3）控制出血：對活動性出血應(yīng)快速清創(chuàng)止血，對內(nèi)臟大

出血準(zhǔn)備手術(shù)院內(nèi)救護包含常規(guī)救護辦法、親密觀察傷情改變和配合醫(yī)師對各臟器損傷分別采取確定性治療嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的護理第47頁院內(nèi)救護4）鎮(zhèn)靜