基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理

基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第1頁對《關(guān)于做好基礎(chǔ)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理相關(guān)問題通知》（京醫(yī)保發(fā)[]37號）文件解讀

介紹《北京市基礎(chǔ)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》（07版）修改情況基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第2頁37號文件解讀文件依據(jù)協(xié)議管理范圍協(xié)議制訂協(xié)議修訂協(xié)議種類協(xié)議簽定程序協(xié)議監(jiān)督管理基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第3頁文件依據(jù)《北京市基礎(chǔ)醫(yī)療保險要求》（北京市人民政府第158號令）北京市勞動和社會保障局、北京市衛(wèi)生局、北京市中醫(yī)管理局《關(guān)于印發(fā)<北京市基礎(chǔ)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行方法>通知》（京勞社醫(yī)發(fā)[]11號）基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第4頁協(xié)議管理范圍

北京市勞動保障行政部門認定基礎(chǔ)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，納入定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理范圍。基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第5頁協(xié)議制訂市醫(yī)保中心依據(jù)勞動和社會保障部《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職員基礎(chǔ)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店服務(wù)協(xié)議文本通知》（勞社部函[]3號）精神制訂協(xié)議文本。基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第6頁協(xié)議修訂市醫(yī)保中心依據(jù)勞動和社會保障部辦公廳《關(guān)于完善城鎮(zhèn)職員基礎(chǔ)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理通知》（勞社廳函[]258號）精神，結(jié)合本市基礎(chǔ)醫(yī)療保險管理及定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議執(zhí)行情況，每年對協(xié)議內(nèi)容進行修訂。基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第7頁協(xié)議種類市醫(yī)保中心依據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營性質(zhì)及分類不一樣簽署以下協(xié)議：與非營利性定點醫(yī)療機構(gòu)簽署《北京市基礎(chǔ)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》；與營利性定點醫(yī)療機構(gòu)簽署《北京市基礎(chǔ)醫(yī)療保險營利性定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》；依據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)特殊情況，簽署個性化協(xié)議；依據(jù)北京市勞動和社會保障局《關(guān)于印發(fā)<北京市基礎(chǔ)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)分級分類管理方法>通知》（京勞社醫(yī)保發(fā)[]107號）相關(guān)要求，與A類定點醫(yī)療機構(gòu)簽署補充協(xié)議。基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第8頁協(xié)議種類區(qū)、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在不違反基礎(chǔ)醫(yī)療保險要求及市醫(yī)保中心制訂協(xié)議條款情況下，可依據(jù)轄區(qū)內(nèi)詳細情況，制訂本轄區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)補充協(xié)議，報市醫(yī)保中心立案后，與轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商簽署?；踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第9頁協(xié)議簽署程序（一）定點醫(yī)療機構(gòu)按照以下要求向所在區(qū)、縣醫(yī)療保險管理部門提交簽署或繼續(xù)簽署（以下簡稱續(xù)簽）協(xié)議書面申請：1、首次簽署協(xié)議：取得定點資格醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療保險政策及信息系統(tǒng)管理培訓(xùn)后5個工作日內(nèi)提交簽署協(xié)議申請；2、續(xù)簽協(xié)議：已經(jīng)簽署協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)，于協(xié)議使用期滿前1個月提交續(xù)簽協(xié)議申請；3、重新簽署協(xié)議：被暫緩簽署協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)，整改期間到達協(xié)議簽署標準，可提交簽署協(xié)議申請；被終止協(xié)議但未被取消定點資格定點醫(yī)療機構(gòu)，重新到達協(xié)議簽署標準后，可提交簽署協(xié)議申請；被解除協(xié)議但未被取消定點資格定點醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)整改后到達協(xié)議簽署標準，可提交簽署協(xié)議申請。基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第10頁協(xié)議簽署程序（二）區(qū)、縣醫(yī)療保險管理部門審核經(jīng)過后報市醫(yī)保中心確認；基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第11頁協(xié)議簽署程序（三）市醫(yī)保中心組織各區(qū)、縣醫(yī)療保險管理部門對符合協(xié)議簽署標準定點醫(yī)療機構(gòu)進行協(xié)議簽署及續(xù)簽工作?；踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第12頁監(jiān)督管理（一）定點醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)以下情況之一，續(xù)簽協(xié)議時將被暫緩簽署協(xié)議，暫緩簽署協(xié)議時間為三至六個月：

1、《北京市基礎(chǔ)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)資格證書》年檢不合格；2、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》相關(guān)項目發(fā)生變更，未及時按照醫(yī)療保險相關(guān)要求申請變更；3、定點醫(yī)療機構(gòu)第一名稱與公章名稱不符；4、定點醫(yī)療機構(gòu)暫時歇業(yè)、停業(yè)、停診；5、違反協(xié)議條款約定?；踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第13頁監(jiān)督管理（二）定點醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)以下情況之一，將被終止協(xié)議：1、衛(wèi)生行政部門注銷其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；2、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》失效；3、不能負擔(dān)基礎(chǔ)醫(yī)療保險任務(wù)?；踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第14頁監(jiān)督管理（三）定點醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)以下情況之一，將被解除協(xié)議，解除協(xié)議后兩年內(nèi)不予簽署協(xié)議：1、被勞動保障行政部門取消基礎(chǔ)醫(yī)療保險定點資格；2、被衛(wèi)生行政部門吊銷《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；3、嚴重違反衛(wèi)生、藥品、物價等管理要求造成惡劣影響；4、嚴重違反協(xié)議條款約定或被勞動保障行政部門給予通報批評、黃牌警示等處理定點醫(yī)療機構(gòu)，整改辦法不力或?qū)医滩桓摹；踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第15頁監(jiān)督管理定點醫(yī)療機構(gòu)被暫緩簽署協(xié)議、終止以及解除協(xié)議期間，參保人員在該定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生醫(yī)療費用，基礎(chǔ)醫(yī)療保險基金不予支付。所在區(qū)、縣醫(yī)療保險管理部門應(yīng)及時通知定點醫(yī)療機構(gòu)，將暫緩簽署協(xié)議、終止以及解除協(xié)議相關(guān)情況以公告形式通知參保人員。同時采取辦法，妥善處理選擇該定點醫(yī)療機構(gòu)參保人員就醫(yī)問題?；踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第16頁07版協(xié)議修改情況

06版協(xié)議

7章51條06版協(xié)議書中有16條條款未進行改動07版協(xié)議

11章58條基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第17頁《北京市基礎(chǔ)醫(yī)療保險定點

醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》第一章總則第二章就醫(yī)管理第三章診療項目及服務(wù)設(shè)施范圍管理第四章藥品管理第五章信息管理第六章費用指標第七章費用給付第八章協(xié)議簽署和終止第九章違約責(zé)任第十章爭議處理第十一章附則基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第18頁第一章總則共九項條款舊協(xié)議第一章共十項條款（1---10）其中第四條移到第五章第七條移到第九章新協(xié)議中第二條未改動，第四條為舊協(xié)議第三十四條。第一、三、四、五、七、八條中只是對文字進行簡單修改，表示更準確。第六、九條改動較大?；踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第19頁舊協(xié)議總則第六條參保人員向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)投訴乙方違反基礎(chǔ)醫(yī)療保險要求等方面問題，甲方和各區(qū)、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要認真調(diào)查核實，確屬乙方違反要求，乙方應(yīng)將自查情況自接到通知之日起10個工作日內(nèi)報送所在區(qū)、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和甲方?；踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第20頁第一章總則第六條參保人員向各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)投訴乙方違反基礎(chǔ)醫(yī)療保險要求等方面問題，甲方和各區(qū)、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要認真調(diào)查核實，或依據(jù)工作職能及時向相關(guān)部門移交?；踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第21頁舊協(xié)議總則第九條乙方負責(zé)所屬定點小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)療保險管理及業(yè)務(wù)指導(dǎo)。已定點小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)使用本中心（站）專用收費章和專用收據(jù)，不能使用上級醫(yī)療機構(gòu)收費章。小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站發(fā)生違反醫(yī)療保險政策要求行為，應(yīng)追究上級醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任。定點小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站最少要有一名全科醫(yī)師，能夠按小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站要求完成六位一體功效，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門制訂家庭病床建床標準，醫(yī)用材料及藥品由上級中心統(tǒng)一配送，不得單獨進藥及醫(yī)用材料。定點小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站不得有對外承包或合作科室?；踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第22頁第一章總則第九條已定點小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）必須使用小區(qū)統(tǒng)一醫(yī)療保險專用處方（以下簡稱醫(yī)保處方）和有小區(qū)標識符合財政等相關(guān)部門要求并用計算機打印收費憑證，出具收費憑證要加蓋標有本中心（站）名稱印章，不能使用上級定點醫(yī)療機構(gòu)收費章。要做好門診病人就醫(yī)登記，對建立雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系上級定點醫(yī)療機構(gòu)化驗單據(jù)、功效檢驗結(jié)果等檢驗數(shù)據(jù)要實施共享。小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站發(fā)生違反醫(yī)療保險政策要求行為，要追究上級定點醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任?；踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第23頁第二章就醫(yī)管理共十三項條款

舊協(xié)議第二章共十四項條款(11--24)新協(xié)議將第十二條移到第七章第十三、二十四條移到第五章對新協(xié)議第十一、十二、十三、十五、二十二項條款內(nèi)容改動。第二十一條為舊協(xié)議第四十六條第二十二條為舊協(xié)議第四十一條

基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第24頁舊協(xié)議就醫(yī)管理第十一條乙方在參保人員就診時應(yīng)認真進行身份和證件識別。㈠乙方在參保人員辦理門診掛號或住院登記手續(xù)時應(yīng)認真審查醫(yī)療保險手冊，并依據(jù)甲方提供信息審查該手冊是否有效，憑無效證件就診發(fā)生醫(yī)療費用甲方不予支付；㈡乙方在參保人員就診時應(yīng)進行身份識別，發(fā)覺就診者與所持醫(yī)療保險手冊身份不符時應(yīng)拒絕記帳，并及時通知甲方；他人冒名頂替就診所發(fā)生醫(yī)療費用，甲方不予支付；對于乙方認真進行身份識別，防止醫(yī)療保險基金損失，甲方應(yīng)對乙方給予表彰?；踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第25頁第二章就醫(yī)管理第十一條乙方在參保人員就診時應(yīng)認真進行身份和證件識別。應(yīng)認真審查《北京市醫(yī)療保險手冊》，發(fā)覺就診者與所持《北京市醫(yī)療保險手冊》身份不符時應(yīng)按自費病人結(jié)算；對于乙方認真進行身份識別，防止醫(yī)療保險基金損失，甲方應(yīng)對乙方給予表彰?；踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第26頁舊協(xié)議就醫(yī)管理第十二條乙方應(yīng)按甲方要求使用印有本單位名稱醫(yī)療保險專用處方和相關(guān)表格。乙方必須使用計算機打印門診和住院票據(jù)，醫(yī)療保險處方要專管專用，不得在其它醫(yī)療機構(gòu)使用，不得開具目錄外藥品。乙方未按要求使用醫(yī)療保險專用處方及票據(jù)所發(fā)生門診費用，甲方不予支付，由此產(chǎn)生醫(yī)療費用糾紛由乙方負責(zé)處理?；踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第27頁第二章就醫(yī)管理第十二條乙方應(yīng)按甲方要求使用印有本單位名稱醫(yī)保處方和相關(guān)表單。乙方必須使用符合財政等相關(guān)部門要求并用計算機打印門診和住院票據(jù)，醫(yī)保處方要專管專用，不得在其它醫(yī)療機構(gòu)使用，不得開具目錄外藥品。乙方未按要求使用醫(yī)保處方及票據(jù)所發(fā)生門診費用，甲方不予支付，由此產(chǎn)生醫(yī)療費用糾紛由乙方負責(zé)處理?；踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第28頁舊協(xié)議就醫(yī)管理第十三條參保人員在乙方就診時，乙方應(yīng)嚴格執(zhí)行明碼標價相關(guān)要求，主動為門（急）診參保人員提供計算機打印印有本單位名稱檢驗、治療、藥品收費明細單，并標明項目名稱、規(guī)格、計量單位、數(shù)量、單價金額、是否個人個別負擔(dān)等；為住院參保病人提供“北京市醫(yī)療保險住院費用結(jié)算單”、“住院費用清單”?；踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第29頁第二章就醫(yī)管理第十三條參保人員在乙方就診時，乙方應(yīng)嚴格執(zhí)行明碼標價相關(guān)要求，主動為門（急）診參保人員提供計算機打印印有本單位名稱檢驗、治療、藥品收費明細單，并標明項目名稱、規(guī)格、計量單位、數(shù)量、單價金額、是否個人個別負擔(dān)等；為住院參保病人提供“北京市醫(yī)療保險住院費用結(jié)算單”、“

醫(yī)院住院費用清單”?；踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第30頁舊協(xié)議就醫(yī)管理第十五條因病情需要收治住院急診留觀參保人員，急診留觀時間標準上不能超出3天，確因住院床位擔(dān)心不能在7天內(nèi)收入院，乙方應(yīng)為參保人員主動辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)并及時通知參保人員相關(guān)醫(yī)療保險要求。基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第31頁第二章就醫(yī)管理第十五條

急診留觀參保人員因病情需要收治住院，但因床位擔(dān)心不能在7天內(nèi)收入院，乙方應(yīng)為參保人員主動辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)并及時通知參保人員相關(guān)醫(yī)療保險要求?；踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第32頁第二章就醫(yī)管理第二十一條

乙方同其它定點醫(yī)療機構(gòu)開展外借病床，應(yīng)按照醫(yī)療保險相關(guān)要求申報審批?；踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第33頁舊協(xié)議就醫(yī)管理第二十二條定點?？漆t(yī)院應(yīng)遵照“專病專治”標準，充分發(fā)揮?？铺厣６c中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)充分發(fā)揮祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)特色，確保住院中醫(yī)治療率不低于70%?；踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第34頁第二章就醫(yī)管理第二十二條乙方屬于定點專科醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)遵照“專病專治”標準，充分發(fā)揮?？铺厣?。乙方屬于定點中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)充分發(fā)揮祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)特色，確保住院中醫(yī)治療率不低于70%?；踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第35頁第三章診療項目及服務(wù)設(shè)施范圍管理

共三項條款舊協(xié)議第三章共三項條款（25---27）

新協(xié)議只對內(nèi)容進行改動。

基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第36頁舊協(xié)議

診療項目及服務(wù)設(shè)施范圍管理第二十三條乙方應(yīng)嚴格執(zhí)行北京市基礎(chǔ)醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍相關(guān)要求，按要求項目和標準收費。未經(jīng)甲方審批同意，乙方私自納入診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍所發(fā)生費用，甲方不予支付。基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第37頁第三章診療項目及服務(wù)設(shè)施范圍管理第二十三條乙方應(yīng)嚴格執(zhí)行北京市基礎(chǔ)醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍相關(guān)要求，按要求項目和標準收費。未經(jīng)甲方審批同意，乙方私自納入支付范圍診療項目和服務(wù)設(shè)施所發(fā)生醫(yī)療費用，甲方不予支付。基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第38頁舊協(xié)議

診療項目及服務(wù)設(shè)施范圍管理第二十四條乙方在確認患者姓名、性別、病變部位以及病情改變后，應(yīng)充分利用參保人員在其它同級或上級定點醫(yī)療機構(gòu)所做檢驗結(jié)果，防止無須要重復(fù)檢驗?；踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第39頁第三章診療項目及服務(wù)設(shè)施范圍管理第二十四條乙方應(yīng)充分利用參保人員在其它同級或上級定點醫(yī)療機構(gòu)所做檢驗結(jié)果，防止重復(fù)檢驗。基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第40頁舊協(xié)議

診療項目及服務(wù)設(shè)施范圍管理第二十五條參保人員住院期間因病情需要，由乙方同意在其它定點醫(yī)療機構(gòu)檢驗治療費用（基礎(chǔ)醫(yī)療保險目錄內(nèi)項目），均應(yīng)由乙方先墊付，作為當次住院費用向甲方申請結(jié)算。基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第41頁第三章診療項目及服務(wù)設(shè)施范圍管理第二十五條參保人員住院期間因病情需要，由乙方同意在其它定點醫(yī)療機構(gòu)檢驗治療費用（基礎(chǔ)醫(yī)療保險目錄內(nèi)項目），均應(yīng)由乙方墊付，作為當次住院費用向甲方申請結(jié)算。基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第42頁第四章藥品管理共六項條款舊協(xié)議第四章共六項條款（28---33）

新協(xié)議只對內(nèi)容進行修改基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第43頁舊協(xié)議藥品管理第二十六甲、乙雙方應(yīng)嚴格執(zhí)行北京市醫(yī)療保險藥品及醫(yī)院制劑相關(guān)要求以及藥品使用說明書要求，不符合要求費用，甲方不予支付?；踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第44頁第四章藥品管理第二十六條甲、乙雙方應(yīng)嚴格執(zhí)行北京市基礎(chǔ)醫(yī)療保險藥品及醫(yī)院制劑目錄相關(guān)要求，不符合要求醫(yī)療費用，甲方不予支付?；踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第45頁舊協(xié)議藥品管理第二十七條參保人員在門診就醫(yī)時，乙方應(yīng)按照急性疾病不超出3天量，慢性疾病不超出7天量，行動不便不超出2周量要求執(zhí)行?；几哐獕?、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結(jié)核病、精神病、癌癥、腦血管病、前列腺肥大疾病，且病情穩(wěn)定需長久服用同一類藥品，可放寬到不超出一個月量。基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第46頁第四章藥品管理第二十七條參保人員在門診就醫(yī)時，乙方應(yīng)按照急性疾病不超出3天量，慢性疾病不超出7天量，行動不便不超出2周量要求執(zhí)行?；几哐獕骸⑻悄虿?、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結(jié)核病、精神病、癌癥、腦血管病、前列腺增生疾病，且病情穩(wěn)定需長久服用同一類藥品，可放寬到不超出一個月量?；踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第47頁舊協(xié)議藥品管理第三十條乙方對基礎(chǔ)醫(yī)療保險藥品目錄范圍內(nèi)同類藥品使用，應(yīng)選擇療效好、價格低、參加集中招標采購品種?；踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第48頁第四章藥品管理第三十條乙方對基礎(chǔ)醫(yī)療保險藥品目錄范圍內(nèi)同類藥品使用，應(yīng)選擇療效好、價格低、在藥品集中采購中中標或成交品種?；踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第49頁舊協(xié)議藥品管理第三十一條乙方北京市醫(yī)療保險藥品及醫(yī)院制劑備藥品種，要求三級醫(yī)院不低于75%、二級醫(yī)院不低于80%、一級及以下醫(yī)療機構(gòu)不低于85%?；踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第50頁第四章藥品管理第三十一條北京市基礎(chǔ)醫(yī)療保險藥品及醫(yī)院制劑備藥品種，甲方要求乙方中三級定點醫(yī)療機構(gòu)不低于75%、二級定點醫(yī)療機構(gòu)不低于80%、一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)不低于85%。基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第51頁第五章信息管理共三項條款

新增章節(jié)將舊協(xié)議中第四、十三、二十四條組成本章節(jié)

基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第52頁舊協(xié)議信息管理第三十二條甲方負責(zé)向乙方提供醫(yī)療保險信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)需求和對相關(guān)人員培訓(xùn)。乙方應(yīng)按要求滿足醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)對定點醫(yī)療機構(gòu)軟硬件要求，使用經(jīng)過甲方技術(shù)認證和業(yè)務(wù)認證軟件進行醫(yī)療保險費用結(jié)算，并做好數(shù)據(jù)接口轉(zhuǎn)換和數(shù)據(jù)上傳工作；應(yīng)設(shè)專員負責(zé)設(shè)備保養(yǎng)和維護，按甲方要求進行基礎(chǔ)醫(yī)療保險診療項目、服務(wù)設(shè)施和藥品庫維護?；踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第53頁第五章信息管理第三十二條住院及門（急）診醫(yī)療費用數(shù)據(jù)上傳工作；二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)病案編目人員應(yīng)具備中國醫(yī)院學(xué)會病案專業(yè)委員會授予國際疾病分類ICD-10技能認證資格證書?；踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第54頁舊協(xié)議信息管理第三十四條乙方必須按甲方要求將醫(yī)療保險病人數(shù)據(jù)及時傳送，確保傳送數(shù)據(jù)與實際發(fā)生費用數(shù)據(jù)一致性和錄入準確性。乙方對醫(yī)療保險病人數(shù)據(jù)應(yīng)保留一年以上。在審核過程中發(fā)覺不一致費用，經(jīng)核實后，確屬不合理費用，甲方不予支付。基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第55頁第五章信息管理第三十四條乙方必須按甲方要求將醫(yī)療保險病人數(shù)據(jù)及時傳送，確保傳送數(shù)據(jù)與實際發(fā)生費用數(shù)據(jù)一致性和錄入準確性。乙方對醫(yī)療保險病人數(shù)據(jù)應(yīng)保留一年以上?；踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第56頁第六章費用指標第三十五條到第三十七條共三項條款新增章節(jié)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第57頁第六章費用指標第三十五條乙方應(yīng)完成甲方和區(qū)、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)下達住院次均費用增加率、自費百分比等醫(yī)療費用控制指標?；踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第58頁第六章費用指標第三十六條乙方應(yīng)確保醫(yī)療質(zhì)量，降低重復(fù)住院率、住院日均費用、平均住院日、藥品費用占醫(yī)療費用百分比等指標?；踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第59頁第六章費用指標第三十七條乙方醫(yī)療費用指標完成情況納入年底考評，甲方對各項醫(yī)療費用指標控制很好乙方給予表彰獎勵。基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第60頁第七章費用給付共八項條款舊協(xié)議費用給付章共八項條款（34---41）其中第三十四條移到第一章第四十一條移到第二章新協(xié)議中第四十四條為舊協(xié)議第十二條第四十五條為新增加條款基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第61頁第七章費用給付第三十八條乙方應(yīng)在住院參保人員出院之日起3個工作日內(nèi)完成住院醫(yī)療費用結(jié)算工作，乙方因特殊情況需緩期申報醫(yī)療費用，應(yīng)按照醫(yī)療保險相關(guān)要求申報審批。發(fā)覺上傳數(shù)據(jù)費用金額與報銷憑證費用金額不符，經(jīng)核實，屬不合理醫(yī)療費用，甲方不予支付；基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第62頁舊協(xié)議

甲乙雙方應(yīng)嚴格執(zhí)行《北京市基礎(chǔ)醫(yī)療保險費用結(jié)算管理方法》等相關(guān)要求。乙方應(yīng)在患者出院后20個工作日之內(nèi)將醫(yī)療費用結(jié)算信息上傳并將紙介材料報送醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)；甲方應(yīng)在收到定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用結(jié)算申請相關(guān)材料后15個工作日內(nèi)進行審核，對符合要求醫(yī)療費用給予支付；遇特殊情況需深入調(diào)查，可暫緩支付，但最長不得超出30個工作日。若乙方30個工作日內(nèi)連續(xù)兩次無故不提供原始病歷及審核所需相關(guān)材料，甲方不予支付相關(guān)費用。(1)乙方應(yīng)在住院參保人員出院之日起3個工作日內(nèi)完成住院醫(yī)療費用結(jié)算工作.(3)發(fā)覺上傳數(shù)據(jù)費用金額與報銷憑證費用金額不符，經(jīng)核實，屬不合理醫(yī)療費用，甲方不予支付；(2)乙方因特殊情況需緩期申報醫(yī)療費用，應(yīng)按照醫(yī)療保險相關(guān)要求申報審批。基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第63頁舊協(xié)議費用給付第三十九條乙方應(yīng)按要求及時將參保人員醫(yī)療費用和完整住院費用結(jié)算單等明細清單、診療證實等資料如實報市、區(qū)、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行結(jié)算，不得瞞報、漏報任何醫(yī)療費用。基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第64頁第七章費用給付第三十九條

乙方應(yīng)按要求及時、準確、完整地申報參保人員住院醫(yī)療費用并提供相關(guān)資料。基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第65頁舊協(xié)議費用給付第四十一條甲方隨機抽查乙方門診處方（含外配處方）和住院病歷，對門診處方和住院費用中違規(guī)金額給予追回，對違規(guī)情節(jié)嚴重，按照《北京市基礎(chǔ)醫(yī)療保險要求》及本協(xié)議第七條給予處罰?；踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第66頁第七章費用給付第四十一條

甲方有權(quán)隨機抽查乙方門診處方（含外配處方）和住院病歷，并對違規(guī)金額給予追回。基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第67頁舊協(xié)議費用給付第四十二條對乙方申請結(jié)算醫(yī)療費用，甲方如需要查看病歷及相關(guān)資料、問詢當事人等，乙方應(yīng)給予配合。甲方檢驗病歷，需提前3日通知乙方。乙方要提供甲方所需要基礎(chǔ)醫(yī)療保險費用相關(guān)資料（包含完整病歷、處方，費用明細單，藥品、檢驗治療、醫(yī)用材料價格單等）。乙方所提供資料與甲方核實結(jié)果不符，以及甲方復(fù)查病歷后乙方后補單據(jù)、統(tǒng)計等相關(guān)費用，甲方不予支付。基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第68頁第七章費用給付第四十二條

甲方在審核乙方申報醫(yī)療費用時，發(fā)覺乙方提供醫(yī)療費用相關(guān)資料不齊全，或甲方檢驗病歷后乙方補充單據(jù)、統(tǒng)計等所包括醫(yī)療費用，甲方不予支付?；踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第69頁舊協(xié)議費用給付乙方違反醫(yī)療保險要求或因本身三個目錄庫維護問題引發(fā)不合理收費，應(yīng)由乙方負擔(dān)對應(yīng)責(zé)任，甲方不予支付相關(guān)費用?；踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第70頁第七章費用給付第四十三條

乙方違反醫(yī)療保險要求或因本身三個目錄庫維護問題引發(fā)不合理醫(yī)療收費，應(yīng)由乙方負擔(dān)對應(yīng)責(zé)任，甲方不予支付相關(guān)醫(yī)療費用?；踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第71頁舊協(xié)議費用給付參保人員在乙方就診發(fā)生醫(yī)療糾紛，經(jīng)判定屬醫(yī)療事故，發(fā)生醫(yī)療事故當次住院費用不予報銷（新協(xié)議改為不予支付），已支付費用應(yīng)依據(jù)相關(guān)要求給予追回；出院后因為醫(yī)療事故引發(fā)并發(fā)癥及后遺癥所發(fā)生醫(yī)療費用甲方不予支付。基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第72頁第七章費用給付新增第四十五條甲方對相關(guān)疾病或手術(shù)病種實施單病種、定額等方式付費，乙方應(yīng)嚴格按政策要求執(zhí)行基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第73頁第八章協(xié)議簽署和終止新增章節(jié)共七項條款第四十六條到第五十二條

第四十六條為舊協(xié)議第四十三條第四十七條為舊協(xié)議第四十八條第四十八條為舊協(xié)議第四十四條第四十九至五十二條為新增條款基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第74頁舊協(xié)議協(xié)議簽署和終止第四十六條本協(xié)議使用期壹年，自4月1日至3月31日?；踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第75頁第八章協(xié)議簽署和終止第四十六條本協(xié)議使用期自4月1日至3月31日?；踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第76頁舊協(xié)議協(xié)議簽署和終止第四十七條協(xié)議期滿前1個月內(nèi)，乙方愿意繼續(xù)負擔(dān)醫(yī)療保險任務(wù)，可向所在區(qū)、縣勞動保障部門提出申請，經(jīng)考評、年審合格后，甲乙雙方能夠續(xù)簽本協(xié)議?；踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第77頁第八章協(xié)議簽署和終止第四十七條協(xié)議期滿前1個月內(nèi)，乙方年審合格，愿意繼續(xù)負擔(dān)基礎(chǔ)醫(yī)療保險任務(wù)，可向所在區(qū)、縣勞動保障部門提出申請，經(jīng)確認后，甲乙雙方能夠續(xù)簽本協(xié)議?；踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第78頁舊協(xié)議協(xié)議簽署和終止第四十八條協(xié)議執(zhí)行期間，國家和本市法律、法規(guī)、規(guī)章及相關(guān)要求有調(diào)整時，甲乙雙方按照新要求協(xié)商更改本協(xié)議，如雙方協(xié)商不一致時，可終止協(xié)議；協(xié)議執(zhí)行期間，乙方機構(gòu)名稱、地址（包含一院多址）等發(fā)生變更時，應(yīng)按醫(yī)療保險相關(guān)要求及時辦理變更手續(xù)，乙方未及時辦理變更手續(xù)發(fā)生費用糾紛，由乙方負擔(dān)責(zé)任；定點醫(yī)療機構(gòu)因各種原因不再具備基礎(chǔ)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)條件，甲方可終止協(xié)議?；踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第79頁第八章協(xié)議簽署和終止第四十八條

協(xié)議執(zhí)行期間，乙方機構(gòu)名稱、地址（包含一院多址）、法定代表人等發(fā)生變更時，應(yīng)按醫(yī)療保險相關(guān)要求及時辦理變更手續(xù)，乙方未及時辦理變更手續(xù)發(fā)生醫(yī)療費用糾紛，由乙方負擔(dān)責(zé)任?；踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第80頁第八章協(xié)議簽署和終止第四十九條甲乙雙方續(xù)簽協(xié)議時，乙方出現(xiàn)以下情況之一，甲方可暫緩簽署協(xié)議，暫緩簽署協(xié)議時間為三至六個月。1、《北京市基礎(chǔ)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)資格證書》年檢不合格；2、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》相關(guān)項目發(fā)生變更，未及時按照醫(yī)療保險相關(guān)要求申報變更；3、定點醫(yī)療機構(gòu)第一名稱與公章名稱不符；4、定點醫(yī)療機構(gòu)暫時歇業(yè)、停業(yè)、停診；5、違反本協(xié)議條款約定?；踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第81頁第八章協(xié)議簽署和終止第五十條乙方出現(xiàn)以下情況之一，甲方可終止協(xié)議。1、衛(wèi)生行政部門注銷其醫(yī)療機構(gòu)資格；2、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》失效；3、不能負擔(dān)基礎(chǔ)醫(yī)療保險任務(wù)?；踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第82頁第八章協(xié)議簽署和終止第五十一條乙方出現(xiàn)以下情況之一，甲方可解除協(xié)議，解除協(xié)議后，兩年內(nèi)不再簽署協(xié)議。1、被勞動保障行政部門取消基礎(chǔ)醫(yī)療保險定點資格；2、被衛(wèi)生行政部門吊銷《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；3、嚴重違反衛(wèi)生、藥品、物價等管理要求造成惡劣影響；4、嚴重違反協(xié)議條款約定或被勞動保障行政部門給予通報批評、黃牌警示等處理定點醫(yī)療機構(gòu)，整改辦法不力或?qū)医滩桓?。基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第83頁第八章協(xié)議簽署和終止第五十二條乙方被暫緩簽署協(xié)議以及終止或解除協(xié)議期間，參保人員在乙方發(fā)生醫(yī)療費用，甲方不予支付?；踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第84頁第九章違約責(zé)任新增章節(jié)共一項條款第五十三條為舊協(xié)議第一章第七條基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第85頁第十章爭議處理共一項條款

舊協(xié)議共一項條款（42）基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第86頁舊協(xié)議爭議處理第五十四條本協(xié)議執(zhí)行過程中，對于甲方拒付乙方所發(fā)生費用出現(xiàn)爭議時，甲乙雙方應(yīng)協(xié)商處理；不能達成協(xié)議，可提請由北京市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心組織教授委員會進行復(fù)審；對復(fù)審結(jié)果不服，可于收到復(fù)審結(jié)果60日內(nèi)依法向市勞動保障行政部門申請行政復(fù)議或向人民法院提起行政訴訟?；踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理第87頁第十章爭議處理第五十四條本協(xié)議執(zhí)行過程中，對于甲方拒付乙方所發(fā)生醫(yī)療費用出現(xiàn)爭議時，甲乙雙方應(yīng)協(xié)商處理；不能達成一致，可提請北京市醫(yī)療保險醫(yī)療費用咨詢委員會進行復(fù)審；對復(fù)審結(jié)果不服，可于收到復(fù)審結(jié)果60日內(nèi)依法向市勞動保障行政部門申請行政復(fù)議或向人民法院提起行政訴訟?；踞t(yī)療保險定點醫(yī)療