上消化道出血新版專家講座

Ⅰ概述上消化道出血（uppergastrointestinaltracthemorrhage）是指屈氏韌帶以上消化道包含食管、胃、十二指腸、膽管及胰管出血、也包含胃空腸吻合術(shù)后空腸上段出血。上消化道出血新版專家講座第1頁部位與范圍上消化道出血新版專家講座第2頁

急性大量出血是指在短時間內(nèi)出血量超出1000ml或達(dá)血容量20%出血，急性上消化道出血最常見三大病因依次是消化性潰瘍、急性胃黏膜病變和食管胃底靜脈曲張破裂，以嘔血和（或）黑便為主要癥狀，常伴有血容量降低引發(fā)急性周圍循環(huán)衰竭。上消化道出血新版專家講座第3頁Ⅱ診療

1.病史

2.病因

3.臨床表現(xiàn)

4.試驗室檢驗

5.特殊檢驗

6.失血量預(yù)計上消化道出血新版專家講座第4頁一.病史

胃病病史慢性肝病史服用非甾體抗炎藥大量酗酒應(yīng)激狀態(tài)（大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、腦血管意外、休克、敗血癥、心肺功效不全）

上消化道出血新版專家講座第5頁二.病因1.胃潰瘍：消化性（包含吻合口邊緣潰瘍）、胃泌素瘤（Zolinger-Ellison綜合征）。胃粘膜出血：急性胃粘膜表淺糜爛和潰瘍。應(yīng)激性潰瘍：燒傷、顱腦損傷、激素。胃腫瘤：①良性：息肉、平滑肌瘤；②惡性：癌、肉瘤。胃底靜脈曲張、胃粘膜脫垂、胃手術(shù)后出血等。胃扭轉(zhuǎn)、胃擴(kuò)張、胃憩室。胃黏膜下血管畸形：恒徑動脈破裂（Dieulafoy病）

上消化道出血新版專家講座第6頁2.食管

食管靜脈曲張、食管炎癥、食管憩室、食管腫瘤、食管裂孔疝、食管賁門黏膜撕裂綜合（Mollory-Weiss綜合征）、食管異物（雞、魚骨刺）在取出時、賁門痙攣、胸主動脈瘤穿破食管、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。

上消化道出血新版專家講座第7頁3.十二指腸：

潰瘍、出血性十二指腸炎、腫瘤、憩室、損傷。上消化道出血新版專家講座第8頁胃十二指腸潰瘍：是最常見病因占30-40%；門靜脈高壓癥：食管、胃底靜脈曲張破裂占25%；出血性胃炎：占5%；胃癌；慢性胃炎及十二指腸炎；膽道出血：占0.18%～5.5%；胰腺出血；食道賁門黏膜撕裂綜合征（Mallory－Weisssyndrome）全身性疾?。貉合到y(tǒng)、凝血功效障礙、傳染病4.發(fā)病率上消化道出血新版專家講座第9頁上消化道出血新版專家講座第10頁三.臨床表現(xiàn)：

嘔血與黑便：嘔血：多呈棕褐色、咖啡渣樣（為血液經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素所致）。但如出血量大，未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出，則為鮮紅或兼有血塊。上消化道出血新版專家講座第11頁

黑便：上消化道出血后都有黑便(為Hb鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致)。如出血量很大，血液在腸內(nèi)推進(jìn)快，糞便亦可呈暗紅色或鮮紅血。如伴嘔血常提醒幽門以上病變出血，但幽門以下病變出血量大、速度快、血液也可反流入胃引發(fā)惡心、嘔吐而發(fā)生嘔血。上消化道出血新版專家講座第12頁

失血性周圍循環(huán)衰竭：是急性失血后果，其程度輕重與出血及速度相關(guān)。急性大量失血循環(huán)血量快速降低，常表現(xiàn)為頭昏、心慌、冷汗、惡心、口渴；體檢可發(fā)覺面色蒼白、皮膚濕冷、心率加緊、血壓下降。大量出血可出現(xiàn)黑朦、暈厥，甚至休克。應(yīng)注意在出血性休克早期血壓可因代償而基本正常，甚至一時偏高，但此時脈搏細(xì)速，皮膚蒼白、四肢厥冷，老年人大量出血可引發(fā)心、腦、腎并發(fā)癥。

上消化道出血新版專家講座第13頁發(fā)燒：多數(shù)患者在出血后24h內(nèi)出現(xiàn)低熱，常低于38.5℃，連續(xù)3～5d降至正常。發(fā)燒機制：循環(huán)血量降低、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)整中樞功效障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高。發(fā)燒超出39℃，連續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有繼發(fā)感染存在。上消化道出血新版專家講座第14頁氮質(zhì)血癥：1.上消化道出血后因血紅蛋白在腸道被分解、吸收和腎血流量降低而造成血中尿素氮升高，24～48h達(dá)高峰，普通不超出14.3mmol/L,3～4d降至正常。2.循環(huán)血容量降低引發(fā)腎前性功效不全3.大量或長久失血致腎小管壞死所致腎性氮質(zhì)血癥上消化道出血新版專家講座第15頁四、出血病因診療1.消化性潰瘍病出血是潰瘍病常見并發(fā)癥。約占上消化道出血病30～40%，其中尤以十二指腸球部潰瘍居多。部分病例可有經(jīng)典周期性、節(jié)律性上腹疼痛，出血前數(shù)日疼痛加?。怀鲅筇弁礈p輕或緩解。但有30%潰瘍病合并出血病例并無上述臨床癥狀。上消化道出血新版專家講座第16頁食管潰瘍上消化道出血新版專家講座第17頁胃角潰瘍A1期上消化道出血新版專家講座第18頁潰瘍腐蝕血管上消化道出血新版專家講座第19頁球部對吻性潰瘍上消化道出血新版專家講座第20頁2.食管胃底靜脈曲張據(jù)北京地域5191例成人上消化道出血病例統(tǒng)計，食管胃底靜脈曲張破裂出血占25%。大部分病例是因為肝硬化、門脈高壓所致。臨床上往往出血量大，嘔出鮮血或血塊，病情兇險，病死率高。如體檢可發(fā)覺黃疸、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈曲張、腹水等體征。上消化道出血新版專家講座第21頁串珠樣食管靜脈曲張上消化道出血新版專家講座第22頁串珠樣食管靜脈曲張上消化道出血新版專家講座第23頁胃底靜脈曲張上消化道出血新版專家講座第24頁門脈高壓性胃病上消化道出血新版專家講座第25頁3.急性胃粘膜損傷：這是指在應(yīng)急狀態(tài)下，胃和十二指腸以及偶然在食管下端發(fā)生急性潰瘍。機制：是應(yīng)急反應(yīng)造成神經(jīng)-內(nèi)分泌失調(diào)，造成胃、十二指腸粘膜局部微循環(huán)障礙，胃酸、胃蛋白酶、粘液分泌紊亂，結(jié)果粘膜糜爛和潰瘍。臨床主要表現(xiàn)是難以控制出血，多數(shù)發(fā)生在疾病第2～15日，因患者已經(jīng)有嚴(yán)重原發(fā)疾病，故預(yù)后多不良。上消化道出血新版專家講座第26頁4.急性糜爛性胃炎：應(yīng)激反應(yīng)、酗酒或服用一些藥品（如阿司匹林、吲哚美辛、利血平、腎上腺皮質(zhì)激素等）可引發(fā)糜爛性胃炎。病灶表淺，呈多發(fā)點、片狀糜爛和滲血。上消化道出血新版專家講座第27頁NASIDs（非甾體類藥品）

所致糜爛性胃炎上消化道出血新版專家講座第28頁NASIDs所致幽門前區(qū)潰瘍上消化道出血新版專家講座第29頁5.胃癌多數(shù)情況下伴有慢性、少許出血，但當(dāng)癌組織糜爛或潰瘍侵蝕血管時可引發(fā)大出血?；颊咂胀ㄔ?0歲以上，出血前常有食欲不振及消瘦，貧血與出血程度不相當(dāng)，出血后上腹疼痛不減輕，有時反而加居。假如上腹觸及包塊、左鎖骨上窩及直腸周圍淋巴結(jié)腫大，則胃癌已屬晚期。上消化道出血新版專家講座第30頁潰瘍型胃癌上消化道出血新版專家講座第31頁腸型胃癌上消化道出血新版專家講座第32頁胃淋巴瘤上消化道出血新版專家講座第33頁6.食管裂孔疝食管裂孔疝好發(fā)于50歲以上人，可能因為年紀(jì)大，食管裂孔周圍支持組織松弛相關(guān)。食管炎及疝囊胃出現(xiàn)炎癥可出血。以慢性滲血多見，有時大量出血?；颊咂綍r常有胸骨后或劍突下燒灼痛狀，向、左肩、頸、前胸放射，伴反酸、噯氣。在飽食后、負(fù)重、彎腰或平臥時易發(fā)作，站立走動后緩解。由以上表現(xiàn)上消化道出血患者，應(yīng)高度懷疑為本病，并作對應(yīng)檢驗。上消化道出血新版專家講座第34頁7．食管-賁門粘膜撕裂癥本病是引發(fā)上消化道出血主要原因，約占8%。酗酒是主要誘因。有食管裂孔患者更易并發(fā)本病。多數(shù)發(fā)生在猛烈嘔吐或嘔吐后，造成賁門或食管下端粘膜下層縱行裂傷，有時可深達(dá)肌層。常為單發(fā)，亦可多發(fā)，裂傷長度普通0.3～2cm出血量有時較大甚至休克。上消化道出血新版專家講座第35頁上消化道出血新版專家講座第36頁食管賁門粘膜撕裂傷伴出血上消化道出血新版專家講座第37頁8.膽道出血肝化膿性感染、肝外傷、膽管結(jié)石、癌及出血性膽囊炎等可引發(fā)膽道出血。臨床表現(xiàn)特點是出血前有右上腹絞痛，若同時出現(xiàn)發(fā)燒、黃疸，則可明確膽道出血。出血后血凝塊可阻塞膽道，使出血暫停。待膽汁自溶作用，逐步增加膽道內(nèi)壓，遂把血凝塊排出膽道，結(jié)果再度出血，所以膽道出血有間歇發(fā)作傾向。此時有可能觸及因積血而腫大膽囊，積血排出后，疼痛緩解，腫大膽囊包塊亦隨之消失。上消化道出血新版專家講座第38頁膽道出血上消化道出血新版專家講座第39頁恒徑動脈綜合癥Dieulafoy綜合征上消化道出血新版專家講座第40頁咯血嘔血

病因肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張癥，消化性潰瘍，肝硬化，膽道出血肺炎，肺癌，心臟病急性糜爛出血性胃炎出血前癥狀喉部癢感，胸悶，咳嗽上腹不適，惡心，嘔吐出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血色鮮紅棕黑，暗紅血中混有物痰，泡沫食物殘渣，胃液反應(yīng)堿性

酸性黑便沒有有出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無痰咯血與嘔血判別上消化道出血新版專家講座第41頁五、試驗室檢驗

五、試驗室檢驗1血常規(guī)

失血性貧血出血早期可無顯著改變，經(jīng)3～4小時以上才出現(xiàn)貧血正細(xì)胞正色素性貧血出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞（RC）即升高，如連續(xù)升高，提醒出血未停頓出血后2～5小時，因應(yīng)激反應(yīng)，白細(xì)胞可達(dá)10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復(fù)正常上消化道出血新版專家講座第42頁2嘔吐物隱血試驗和糞便隱血反應(yīng)強陽性。3血尿素氮：出血后數(shù)小時內(nèi)開始升高，24～48h內(nèi)達(dá)高峰，3～4d降至正常。應(yīng)同時測定血肌酐濃度，以排除原有腎臟疾病。上消化道出血新版專家講座第43頁6.特殊檢驗方法（1）胃鏡檢驗：是診療上消化道出血首選和最準(zhǔn)確方法，尤其是出血后24—48h內(nèi)緊急胃鏡檢驗更含有價值，可發(fā)覺近90%出血病因。除出現(xiàn)活動性嘔血、昏迷或垂死者外，宜在主動糾正休克同時進(jìn)行緊急胃鏡診治。單純保守地等候血壓回升可能造成失去治療有限機會，尤其是對于活動性大出血者。對活動性出血者，胃鏡檢驗前宜插胃管抽吸胃內(nèi)積血，并以生理鹽水灌洗潔凈，以免積血影響觀察。上消化道出血新版專家講座第44頁（2）X線鋇餐檢驗：此法在急性上消化道大出血時對出血病因診療價值有限。早期檢驗因胃內(nèi)積血而影響觀察，延遲檢驗診療陽性率顯著下降，尤其是急性胃黏膜病變或急性淺表黏膜潰瘍輕易在短期內(nèi)愈合而被漏診。早期X線鋇餐檢驗還可能引發(fā)再出血。普通主張在出血停頓和病情穩(wěn)定數(shù)日后行X線鋇餐檢驗。上消化道出血新版專家講座第45頁食管靜脈曲張上消化道出血新版專家講座第46頁（3）選擇性腹腔動脈造影：對于出血速度>0.5ml/min活動性出血，此法可能發(fā)覺一些經(jīng)胃鏡或X線鋇餐檢驗未能發(fā)覺出血病灶，并可在該動脈插管內(nèi)滴入垂體加壓素而到達(dá)止血目標(biāo)。上消化道出血新版專家講座第47頁（4）放射性核素：

99mTc標(biāo)識紅細(xì)胞掃描，于注射99mTc標(biāo)識紅細(xì)胞后，連續(xù)掃描腹部10～60min，如發(fā)覺腹腔內(nèi)異常放射性濃聚區(qū)，則提醒該處可能為出血部位。本法為無創(chuàng)性，但定位欠準(zhǔn)確，也可作為選擇性腹腔動脈造影初篩方法。上消化道出血新版專家講座第48頁（5）剖腹探查術(shù)：少數(shù)患者經(jīng)上述內(nèi)科檢驗仍不能找到出血病灶而又存在活動性大出血者，可在主動輸血和其它抗休克處理同時行剖腹探查術(shù)，必要時還可行術(shù)中內(nèi)鏡檢驗，常可獲明確診療。上消化道出血新版專家講座第49頁7.失血量預(yù)計（1）普通情況 每日出血量在5ml～20ml時，大便色不變，但隱血試驗?zāi)軌蜿栃浴?0ml～70ml以上出現(xiàn)黑便。小于400ml以下可由組織及脾臟貯血所賠償，循環(huán)血量1h內(nèi)即得改進(jìn)，故可無癥狀。400ml以上可出現(xiàn)、心慌、冷汗、頭暈、乏力、口干等。失血量大于1200ml時就有暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安；失血量大于ml時除暈厥外還有氣短、無尿。上消化道出血新版專家講座第50頁上消化道出血新版專家講座第51頁（2）脈搏脈搏改變是失血程度主要指標(biāo)，急性消化道出血時血容量銳減，機體代償心率加緊。大量出血時脈搏快弱（或脈細(xì)弱），每分鐘增至100～120次以上，失血量預(yù)計800～1600ml,脈搏細(xì)微，甚至捫不清時，失血已達(dá)1600ml以上。有些患者在平臥時脈搏血壓可靠近正常，但坐或半臥位時血上消化道出血新版專家講座第52頁（3）血壓

體位性低血壓：早期血壓正常，平臥位改為坐位時血壓下降幅度>15—20mmHg心率增快>10次/分提醒血容量不足當(dāng)血壓<90mmHg、心率>120次/分，伴有面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安、或神志不清表明嚴(yán)重大出血致休克。急性失血800ml（占總血量20%），收縮壓可正?；蛏陨撸}壓縮小，盡管此時血壓尚正常，但已進(jìn)入休克早期，急性失血800～1600ml（占總血量20%～40%）收縮壓可降至（70～80mmhg），脈壓小。急性失血1600ml以上時（占總血量40%），收縮壓可降至（50～70mmhg），更嚴(yán)重失血，血壓可降至零。上消化道出血新版專家講座第53頁（4）休克指數(shù)有些人主張用休克指數(shù)來預(yù)計失血量，休克指數(shù)=脈率／收縮壓（mmHg）,正常值為0.58，表示血容量正常，指數(shù)=1大約失血量800～1200ml（占總血量20%～30%），指數(shù)＞1，失血1200～ml（占總血量30%～50%）.

上消化道出血新版專家講座第54頁（5）血象

血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)、血細(xì)胞比容在急性失血早期可暫時無改變。普通需組織液滲透血管內(nèi)補充血容量，即3～4h后才會出現(xiàn)血紅蛋白下降，平均在出血后32h血紅蛋白可被稀釋到最大程度。假如患者出血前無貧血，血紅蛋白在短時間內(nèi)降至7g一下表示出血量大，在1200ml以上，大出血后2～5h,白細(xì)胞計數(shù)可增高，但通常不超出15×10/L然而在肝硬化、脾功效亢進(jìn)時白細(xì)胞計數(shù)能夠不增加。上消化道出血新版專家講座第55頁（6）尿素氮

上消化道出血后數(shù)小時，血尿素氮增高，1～2日達(dá)高峰，3～4內(nèi)降至正常。如再出血，尿素氮可再次升高。尿素氮升高是因為大量血液進(jìn)入小腸，含氮產(chǎn)物被吸收。而血容量降低造成腎血流量及腎小球濾過率下降，則不但尿素氮增高，肌酐亦可增高。肌酐在133μmmol/L以下,而尿素氮＞14.3mmol/L(40mg/dl),則提醒上消化道出血在1000ml以上。上消化道出血新版專家講座第56頁三、出血是否停頓判斷黑便不能作為繼續(xù)出血指標(biāo)（3天才排盡積血）但出血后48h以上未再出血，再出血可能性較小。上消化道出血新版專家講座第57頁三、出血是否停頓判斷以下情況考慮繼續(xù)出血或再出血：嘔血次數(shù)增多，糞稀薄或暗紅、嘔血鮮紅，腸鳴亢進(jìn)；主動搶救周圍循環(huán)衰竭無顯著改進(jìn)，或暫時好轉(zhuǎn)又惡化；經(jīng)快速補液輸血中心靜脈壓不穩(wěn)；Hb、RBC、血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，RC連續(xù)上升；在補液與尿量足夠情況下，血BUN連續(xù)或再次升高上消化道出血新版專家講座第58頁三、出血是否停頓判斷以下情況出血可能性較大屢次大出血史此次量大24h內(nèi)重復(fù)大出血食道靜脈曲張出血有高血壓或顯著動脈硬化者上消化道出血新版專家講座第59頁

Ⅲ搶救治療

上消化道出血新版專家講座第60頁

急性上消化道出血快速評定血流動力學(xué)狀態(tài)監(jiān)測快速補液洗胃（？）

自限性出血（80%）繼續(xù)出血（10%~20%）“經(jīng)驗性藥品治療”

復(fù)發(fā)性出血急診內(nèi)鏡（10%~20%）擇期內(nèi)鏡未明確出血部位明確出血部位（24~48h內(nèi)）深入評定確定治療（腸鏡、放射性核掃描、血管造影剖腹探查手術(shù)）確定治療

急性上消化道出血病人處理流程上消化道出血新版專家講座第61頁普通治療

臥床休息胃管測中心靜脈壓留置導(dǎo)尿監(jiān)測血壓、脈搏測血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積、血型、電解質(zhì)、肝腎功效等靜脈穿刺上消化道出血新版專家講座第62頁普通搶救辦法

保持平靜平臥位下肢抬高保持呼吸道通暢，必要時吸氧防止嘔血時血液吸入引發(fā)窒息上消化道出血新版專家講座第63頁病情觀察嘔血與黑糞情況神志改變脈搏、血壓和呼吸情況肢體是否溫暖，皮膚與甲床色澤周圍靜脈尤其是頸靜脈充盈情況每小時尿量定時復(fù)查紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮必要時進(jìn)行中心靜脈壓測定，老年患者常需心率與心電圖監(jiān)護(hù)上消化道出血新版專家講座第64頁糾正失血性休克主動補充血容量馬上配血、大號針靜脈輸液或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液與測量中心靜脈壓輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它血漿代用具，盡快補充血容量。補液量依據(jù)失血量決定但右旋糖酐24小時內(nèi)不宜超出1000ml應(yīng)盡早輸入足量全血以恢復(fù)血容量及有效血循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于90－100g/l。庫血含氨量較多，肝硬化病人易誘發(fā)肝性腦病，宜用鮮血，注意防止因輸血輸液過多而引發(fā)肺水腫，老年病人最好依據(jù)中心靜脈壓(5-12cmH2O)上消化道出血新版專家講座第65頁常規(guī)止血藥孟氏夜：為一堿性硫酸亞鐵Fe4(OH)2[(SO4)5]，慣用5％溶液作為收斂止血藥局部應(yīng)用，能快速形成血痂。多內(nèi)鏡下注射，不能口服。去甲腎上腺素血管收縮劑，常以4～8mg加入生理鹽水中，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。凝血酶使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進(jìn)凝血過程，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入上消化道出血新版專家講座第66頁常規(guī)止血藥止血芳酸抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用；維生素K1為肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需物質(zhì)止血敏降低毛細(xì)血管通透性，增強血小板凝聚性和黏附性，使血管收縮；上消化道出血新版專家講座第67頁抑酸藥H2受體拮抗劑西咪替丁（泰為美）雷尼替丁法莫替?。ǜ呤孢_(dá)）質(zhì)子泵抑制劑（PPI）奧美拉唑（洛賽克、奧克、奧西康）蘭索拉唑（達(dá)克普隆）潘妥拉唑雷貝拉唑埃索美拉唑（耐信）上消化道出