三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略專家講座

三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略專家講座第1頁匯報(bào)提要一、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀二、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審方法解析三、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審中主要問題四、迎接評(píng)審應(yīng)對(duì)策略三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略專家講座第2頁一、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀1、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則基本結(jié)構(gòu)

共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)第一章至第六章各章節(jié)條款分布章節(jié)條款關(guān)鍵條款（★）第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性631334第二章醫(yī)院服務(wù)833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與連續(xù)改進(jìn)2716337927第五章護(hù)理管理與質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)530532第六章醫(yī)院管理11601076累計(jì)6734263648第七章共6節(jié)36條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略專家講座第3頁2、評(píng)審分類指標(biāo)組成第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性

一、醫(yī)院設(shè)置、功效和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置

規(guī)劃定位和要求

二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范

三、負(fù)擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)

四、應(yīng)急管理

五、臨床醫(yī)學(xué)教育

六、科研及其結(jié)果推廣第二章醫(yī)院服務(wù)

一、預(yù)約診療服務(wù)

二、門診流程管理

三、急診綠色通道管理

四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理

五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理

六、患者正當(dāng)權(quán)益

七、投訴管理

八、就診環(huán)境管理三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略專家講座第4頁第三章患者安全

一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份

二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通程序、步驟

三、確立手術(shù)安全核查制度，預(yù)防手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)后

發(fā)生錯(cuò)誤

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制基本要求

五、特殊藥品管理，提升用藥安全

六、臨床“危急值”匯報(bào)制度

七、防范與降低患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

八、防范與降低患者壓瘡發(fā)生

九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件

十、患者參加醫(yī)療安全

三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略專家講座第5頁一、質(zhì)量與安全管理組織

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與連續(xù)改進(jìn)

三、醫(yī)療技術(shù)管理

四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理

與連續(xù)改進(jìn)

五、住院診療管理與連續(xù)改進(jìn)

六、手術(shù)治療管理與連續(xù)改進(jìn)

七、麻醉管理與連續(xù)改進(jìn)

八、急診管理與連續(xù)改進(jìn)

九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與連續(xù)改進(jìn)

十、感染性疾病管理與連續(xù)改進(jìn)

十一、中醫(yī)管理與連續(xù)改進(jìn)

十二、康復(fù)治療管理與連續(xù)改進(jìn)

十三、疼痛治療管理與連續(xù)改進(jìn)、十四、精神科疾病管理與連續(xù)改進(jìn)（可選）十五、藥事和藥品使用管理與連續(xù)改進(jìn)十六、臨床檢驗(yàn)管理與連續(xù)改進(jìn)十七、病理管理與連續(xù)改進(jìn)十八、醫(yī)學(xué)影像管理與連續(xù)改進(jìn)十九、輸血管理與連續(xù)改進(jìn)二十、醫(yī)院感染管理與連續(xù)改進(jìn)二十一、介入診療管理與連續(xù)改進(jìn)二十二、血液凈化管理與連續(xù)改進(jìn)二十三、臨床營(yíng)養(yǎng)管理與連續(xù)改進(jìn)二十四、醫(yī)用氧艙管理與連續(xù)改進(jìn)（可選）二十五、放射治療管理與連續(xù)改進(jìn)（可選）二十六、其它特殊診療管理與連續(xù)改進(jìn)二十七、病歷（案）管理與連續(xù)改進(jìn)第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與連續(xù)改進(jìn)三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略專家講座第6頁第五章護(hù)理管理與質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)

一、確立護(hù)理管理組織體系

二、護(hù)理人力資源管理

三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)

四、護(hù)理安全管理

五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)第六章醫(yī)院管理

一、依法執(zhí)業(yè)

二、明確管理職責(zé)與決議執(zhí)行機(jī)制，實(shí)施管理問責(zé)制

三、依據(jù)醫(yī)院功效任務(wù)，確定醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)久發(fā)展規(guī)劃

四、人力資源管理

五、信息與圖書管理

六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理

七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理

八、后勤保障管理

九、醫(yī)學(xué)裝備管理

十、院務(wù)公開管理

十一、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略專家講座第7頁第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)

第一節(jié)醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)

第二節(jié)住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)

第三節(jié)單病種質(zhì)量指標(biāo)

第四節(jié)重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)

第五節(jié)合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)

第六節(jié)醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略專家講座第8頁3、評(píng)審重點(diǎn)（1）急危重癥患者就診管理：預(yù)檢、分診管理；救治預(yù)案反應(yīng)能力；重點(diǎn)病種流程規(guī)范；緊急搶救及急會(huì)診（2）費(fèi)用控制管理：醫(yī)?；颊哔M(fèi)用管理；藥品占總收入百分比（3）患方知情權(quán)和選擇權(quán)：

醫(yī)患溝通制度；維護(hù)患者權(quán)益；各項(xiàng)通知；滿意度調(diào)查三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略專家講座第9頁（4）投訴管理：糾紛處置預(yù)案；專職接待部門及人員；投訴處理；第三方調(diào)解（5）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度：患者身份識(shí)別；標(biāo)本、給藥、輸血識(shí)別查對(duì)；術(shù)前患者、部位及術(shù)式查對(duì)（6）關(guān)鍵交接流程管理：產(chǎn)房、新生兒室、手術(shù)室、ICU等病人交接手續(xù)（7）腕帶識(shí)別管理：制度及使用情況三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略專家講座第10頁（8）急危重患者搶救：執(zhí)行醫(yī)囑；病史統(tǒng)計(jì)（9）手術(shù)安全核查：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士三方核查統(tǒng)計(jì)（10）手術(shù)部位識(shí)別管理：制度；標(biāo)識(shí)（11）手衛(wèi)生管理：監(jiān)管；流程；統(tǒng)計(jì)（12）毒、麻、精、放等特殊藥品管理：制度；標(biāo)識(shí)；規(guī)范三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略專家講座第11頁（13）“危急值”匯報(bào)管理：制度；流程；統(tǒng)計(jì)；評(píng)定（14）預(yù)防降低患者跌倒：制度；預(yù)案；處置；流程；警示標(biāo)志；自查統(tǒng)計(jì)（15）防范與降低患者壓瘡發(fā)生：制度；預(yù)案；處理流程；自查統(tǒng)計(jì)（16）主動(dòng)匯報(bào)醫(yī)療安全不良事件：

制度；流程；路徑；統(tǒng)計(jì)；評(píng)定（17）幫助患方正確了解、選擇治療方案：疾病防治、輸血等知識(shí)宣傳教育三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略專家講座第12頁（18）建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織：質(zhì)量、倫理、藥事、院感、病案、輸血和護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)；條例；會(huì)議統(tǒng)計(jì)；會(huì)議頻率（至少2次/年）（19）建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系：目標(biāo)；方案；工作研究；工作辦法；與科主任簽訂責(zé)任書（20）臨床醫(yī)技科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理小組；科室質(zhì)量管理工作目標(biāo)和計(jì)劃；科室自評(píng)定向醫(yī)院匯報(bào)（21）醫(yī)療質(zhì)量管理制度：制度更新完善；六本臺(tái)賬（交接班、疑難、危重、死亡、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、差錯(cuò)登記本）

三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略專家講座第13頁（22）醫(yī)療質(zhì)量管理與連續(xù)改進(jìn)：建立監(jiān)控指標(biāo)；過程管理；定時(shí)評(píng)價(jià)；改進(jìn)辦法；科室溝通；醫(yī)技科室征求臨床科室意見；重點(diǎn)部門與崗位工作人員職責(zé)（23）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理：制度；流程；培訓(xùn)；檢驗(yàn)（24）手術(shù)分級(jí)管理：分級(jí)授權(quán)制度；考評(píng)與授權(quán)；院內(nèi)公告情況（25）院感重點(diǎn)部門管理：

手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供給室、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室等重點(diǎn)部門分區(qū)布局合理；管理辦法

三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略專家講座第14頁（26）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)：制訂預(yù)防下呼吸道感染、手術(shù)部位感染、導(dǎo)尿管感染等控制辦法；院感匯報(bào)預(yù)案；院感監(jiān)測(cè)設(shè)施；院感現(xiàn)患率不超出10%；對(duì)突出問題控制辦法（27）消毒隔離管理：符合規(guī)范要求（28）門診質(zhì)量管理：

制度、崗位職責(zé)齊全；首診負(fù)責(zé)制；醫(yī)療文書管理（29）急診人員資質(zhì)與配置：急診醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、考評(píng)統(tǒng)計(jì)；科主任副高以上職稱；護(hù)士長(zhǎng)主管護(hù)士以上職稱；急診醫(yī)生護(hù)士符合資質(zhì)要求；搶救室醫(yī)護(hù)人員熟練掌握搶救設(shè)備三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略專家講座第15頁（30）急診科室質(zhì)量管理：

制度；崗位職責(zé)；規(guī)范流程；質(zhì)量講評(píng)（31）搶救設(shè)施和藥品管理：搶救設(shè)備配置齊全且呈備用狀態(tài)；設(shè)備調(diào)配制度與程序；急診通訊聯(lián)絡(luò)（32）落實(shí)三級(jí)查房、規(guī)范診療行為：

制度齊全；住院指征明確；合理使用藥品、血制品、營(yíng)養(yǎng)品等；病史書寫規(guī)范；醫(yī)患溝通（33）手術(shù)質(zhì)量管理：制度；崗位職責(zé)；診療規(guī)范；操作常規(guī)；重大手術(shù)匯報(bào)；定時(shí)評(píng)價(jià)手術(shù)質(zhì)量；職能部門監(jiān)管辦法；主動(dòng)匯報(bào)手術(shù)醫(yī)療安全事件

三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略專家講座第16頁（34）擇期手術(shù)管理：

制度、流程；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定；手術(shù)方案；術(shù)前檢驗(yàn)、討論、小結(jié)、通知及統(tǒng)計(jì)；（35）“非計(jì)劃”再次手術(shù)管理：

監(jiān)管、分析、反饋、制度（36）麻醉病情評(píng)定：麻醉前評(píng)定制度、流程、統(tǒng)計(jì)；術(shù)前、術(shù)后麻醉訪視統(tǒng)計(jì)（37）重癥醫(yī)學(xué)科人員資質(zhì)管理：

醫(yī)護(hù)人員配置；技術(shù)能力；儀器設(shè)備使用熟練（38）重癥醫(yī)學(xué)科收住病種和管理：

收治范圍、標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)出程序；“危重程度評(píng)分”

三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略專家講座第17頁（39）處方管理和用藥安全：

處方項(xiàng)目齊全、規(guī)范、署名、審核、咨詢、點(diǎn)評(píng)（40）輸血管理：制度、流程、監(jiān)控、貯存、輸血材料管理（41）病案輸血質(zhì)量管理：管理制度；入院錄、首次病程錄、病程錄及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，醫(yī)師署名及時(shí)間，符合病歷書寫規(guī)范（42）護(hù)理人員配置：護(hù)士占衛(wèi)技人員百分比；一線護(hù)士占護(hù)士百分比；護(hù)士與實(shí)際開放床位百分比；病房護(hù)士與實(shí)際開放百分比；ICU護(hù)士與實(shí)際開放床位百分比；手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)臺(tái)百分比等三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略專家講座第18頁（43）護(hù)理重點(diǎn)部門、重點(diǎn)步驟管理：重點(diǎn)部門管理制度、管理流程；病人轉(zhuǎn)移護(hù)理交接統(tǒng)計(jì)；標(biāo)本采集與運(yùn)輸規(guī)范；“危急值”匯報(bào)和處理流程（44）危重患者護(hù)理常規(guī)：制訂常規(guī)；護(hù)理統(tǒng)計(jì)；護(hù)士及時(shí)判斷患者病情改變并匯報(bào)（45）護(hù)理操作及常見病發(fā)癥預(yù)防和處理：

熟練掌握口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等；病發(fā)癥預(yù)防與處理辦法（46）依法開展診療活動(dòng)：無違法、違規(guī)、違紀(jì)事件；不私自開展三類醫(yī)療技術(shù)；有全院性法律法規(guī)和執(zhí)行統(tǒng)計(jì)三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略專家講座第19頁（47）院長(zhǎng)管理責(zé)任制：院長(zhǎng)主要精力用于醫(yī)院管理；領(lǐng)導(dǎo)班子每年兩次專題研究醫(yī)療質(zhì)量與行政查房制度；總值班制度；醫(yī)院管理人員職業(yè)化（48）院科兩級(jí)負(fù)責(zé)制：每年院科簽署目標(biāo)責(zé)任管理文件，突出質(zhì)量和安全；院長(zhǎng)定時(shí)召開科主任例會(huì)或職能部門聯(lián)絡(luò)會(huì)議，協(xié)調(diào)工作；實(shí)施管理問責(zé)制；臨床醫(yī)技科室每個(gè)月上報(bào)質(zhì)量自查表（49）人力資源配置：衛(wèi)生技術(shù)人員配置及結(jié)構(gòu)；院外聘用人員按要求注冊(cè)三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略專家講座第20頁（50）衛(wèi)技人員資質(zhì)管理：建立執(zhí)業(yè)醫(yī)師專業(yè)技術(shù)檔案，并有考評(píng)；建立護(hù)士專業(yè)技術(shù)檔案；管理部門存有醫(yī)師和醫(yī)技人員執(zhí)業(yè)證、注冊(cè)證等；臨床醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理，本科以上100%；護(hù)士大專以上70%（51）應(yīng)急管理：建立應(yīng)急指揮系統(tǒng)；有工作計(jì)劃和規(guī)劃；匯報(bào)制度（52）突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案：

制訂預(yù)案，及時(shí)處理各種事件（53）經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決議機(jī)制和程序：制訂集體決議制度；重大經(jīng)濟(jì)事件過程監(jiān)控；重大經(jīng)濟(jì)事件分級(jí)負(fù)責(zé)、跟蹤統(tǒng)計(jì)和效益分析三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略專家講座第21頁（54）后勤保障管理：

水、電、氣和物資供給滿足醫(yī)院運(yùn)行需要；相關(guān)設(shè)施設(shè)備臺(tái)帳清楚；有節(jié)能降耗方案和指標(biāo)；關(guān)鍵部位和機(jī)房有警示標(biāo)志；各類作業(yè)符合消防安全規(guī)范；物資采購招投標(biāo)進(jìn)行；倉庫管理和物資領(lǐng)用管理（55）醫(yī)療廢棄物管理：有制度、規(guī)范、監(jiān)管并有統(tǒng)計(jì)（56）設(shè)備保養(yǎng)、維修：

有制度，并能更新；搶救用設(shè)備完好率100%；有應(yīng)急替換制度

三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略專家講座第22頁二、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審方法解析1、院長(zhǎng)總體匯報(bào)評(píng)審教授、醫(yī)院中層以上干部全部到場(chǎng)匯報(bào)內(nèi)容：醫(yī)院建設(shè)情況、迎評(píng)準(zhǔn)備情況評(píng)審分組情況，組長(zhǎng)介紹院方對(duì)接待人員分別引領(lǐng)三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略專家講座第23頁2、各類資料檢驗(yàn)醫(yī)院法人登記、執(zhí)業(yè)許可、診療科目注冊(cè)全院職員花名冊(cè)、人員分類、技術(shù)職稱科室設(shè)置、中層以上干部聘用文件黨政班子會(huì)議統(tǒng)計(jì)醫(yī)院建設(shè)五年規(guī)劃、三年工作計(jì)劃、總結(jié)大型儀器設(shè)備清單、配置分布三年財(cái)務(wù)報(bào)表、職員工資獎(jiǎng)金分配各種規(guī)章制度、工作流程、各類人員崗位職責(zé)三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略專家講座第24頁3、現(xiàn)場(chǎng)實(shí)地查看科室設(shè)置、業(yè)務(wù)開展、技術(shù)準(zhǔn)入、工作流程

床位設(shè)置、人員配置、人員資質(zhì)、醫(yī)護(hù)排班

設(shè)備完好、使用統(tǒng)計(jì)、安全防護(hù)、維護(hù)保養(yǎng)

制度落實(shí)、流程銜接、人員在崗、原始統(tǒng)計(jì)4、人員座談、訪談對(duì)醫(yī)院建設(shè)規(guī)劃、計(jì)劃知曉度

對(duì)醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)及功效與任務(wù)知曉度

全體員工參加醫(yī)院管理、職代會(huì)提案落實(shí)情況

職員對(duì)“三重一大”信息知曉情況三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略專家講座第25頁5、理論技術(shù)考試?yán)碚摽迹号R床醫(yī)療、護(hù)理

技能考：各類操作要求與掌握

設(shè)備考：除顫儀、呼吸機(jī)、洗胃機(jī)等

搶救考：心肺復(fù)蘇、插管、靜脈開放

管理考：關(guān)鍵制度、崗位職責(zé)、法律法規(guī)6、醫(yī)療文書檢驗(yàn)病案質(zhì)量：住院運(yùn)行、終末，門急診

各類通知：知情同意、授權(quán)委托

“六本臺(tái)賬”：交班本、疑難病例討論本、危重病

例討論統(tǒng)計(jì)本、死亡病例討論本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)統(tǒng)計(jì)本、差錯(cuò)登記本

各類檢驗(yàn)檢驗(yàn)匯報(bào)規(guī)范、人員資質(zhì)、署名三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略專家講座第26頁7、追蹤方法檢驗(yàn)跨越多個(gè)服務(wù)項(xiàng)目患者當(dāng)日手術(shù)、有創(chuàng)操作或特殊檢驗(yàn)者當(dāng)日或第二天即將出院患者急診救治患者患者追蹤法工作步驟追蹤法跨越多部門醫(yī)療行為各類信息傳遞、交接、統(tǒng)計(jì)應(yīng)急預(yù)案流程開啟三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略專家講座第27頁8、日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)包含：資源配置、工作負(fù)荷、治療質(zhì)量、

工作效益、患者負(fù)擔(dān)、資產(chǎn)運(yùn)行、科研結(jié)果醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)（七方面）

住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)

住院重點(diǎn)疾病18類總例數(shù)、死亡例數(shù)、再入院數(shù)、

平均住院日及平均住院費(fèi)用

住院重點(diǎn)手術(shù)18類總例數(shù)、死亡例數(shù)、再次手術(shù)數(shù)、

平均住院日與平均住院費(fèi)用

麻醉指標(biāo)（6項(xiàng)）

手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)（8項(xiàng)）三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略專家講座第28頁

單病種質(zhì)量指標(biāo)（8個(gè)）

重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（8項(xiàng)）合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)（5項(xiàng)）醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（4項(xiàng)）三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略專家講座第29頁三、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審中主要問題1、規(guī)章制度不健全各條線規(guī)章制度缺失規(guī)章制度未有修訂、更新科室、部門未有對(duì)應(yīng)規(guī)章制度規(guī)章制度沒有相關(guān)工作流程三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略專家講座第30頁2、職員應(yīng)知應(yīng)會(huì)缺點(diǎn)對(duì)醫(yī)院建設(shè)發(fā)展目標(biāo)、工作不明了對(duì)法律法規(guī)不能掌握對(duì)崗位職責(zé)不能熟記對(duì)主要規(guī)章制度不能通曉三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略專家講座第31頁3、醫(yī)護(hù)人員“三基”知識(shí)掌握不夠理論考不過關(guān)、技能考差錯(cuò)多、操作考不規(guī)范被抽考醫(yī)護(hù)人員情緒過于擔(dān)心、失常多情景考無法正確應(yīng)對(duì)對(duì)本專業(yè)知識(shí)熟悉，超出專業(yè)茫然三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略專家講座第32頁4、各項(xiàng)工作開展原始統(tǒng)計(jì)不全無統(tǒng)計(jì)，紙質(zhì)、圖片、信息系統(tǒng)均無處調(diào)閱統(tǒng)計(jì)不全，缺時(shí)間、缺人員、缺數(shù)字、缺事

項(xiàng)、缺內(nèi)容統(tǒng)計(jì)不符合要求，該記未記，不是重點(diǎn)卻

很詳細(xì)統(tǒng)計(jì)差錯(cuò)，與實(shí)際情況不符合三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略專家講座第33頁5、規(guī)章制度、工作流程落實(shí)落實(shí)不夠規(guī)章制度未執(zhí)行，甚至不知曉規(guī)章制度執(zhí)行不力，未嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度執(zhí)行偏差，了解問題規(guī)章制度執(zhí)行違規(guī)，明知故犯三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略專家講座第34頁6、資料整理、歸類、提供、共享不周資料未按評(píng)審要求搜集整理

資料未集中和分門別類

暫時(shí)查找，提供有遺漏各部門資料交叉重合，但未充分使用三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略專家講座第35頁7、病歷書寫，內(nèi)涵質(zhì)量問題較多病歷首頁填寫缺項(xiàng)，或與內(nèi)在不一樣

三級(jí)查房雷同，主任查房無分析，無主導(dǎo)意見

上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師病歷書寫無修改、無訂正

病程統(tǒng)計(jì)、重大診療事項(xiàng)無統(tǒng)計(jì)、病情無分析

無醫(yī)師署名、或代署名、冒署名三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略專家講座第36頁8、基礎(chǔ)護(hù)理不到位，護(hù)士對(duì)危重病人病情不掌握責(zé)任護(hù)理形式化、內(nèi)涵不到位

分級(jí)護(hù)理沒有按要求、標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)

護(hù)理對(duì)臨床醫(yī)療配合緊密性不夠

二年以下新進(jìn)護(hù)士操作技能不熟練

（50項(xiàng)操作技術(shù)）三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略專家講座第37頁9、藥品合理使用存在缺點(diǎn)門診處方診療與用藥不符

術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后預(yù)防性使用抗菌素不規(guī)范

病原體送檢率不高，不按藥效選擇用抗菌素

無依據(jù)隨意更換抗菌藥品

藥品分級(jí)管理、分級(jí)使用未充分顯現(xiàn)三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略專家講座第38頁10、實(shí)現(xiàn)改革亮點(diǎn)不夠便民服務(wù)，方便就醫(yī)

降低費(fèi)用，減輕負(fù)擔(dān)

臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療

提升質(zhì)量，確保安全三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略專家講座第39頁四、迎接評(píng)審應(yīng)對(duì)策略1、建立迎評(píng)組織體系領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組、工作網(wǎng)路

層層動(dòng)員、通報(bào)進(jìn)程、強(qiáng)化要求

建立工作小組例會(huì)制度，推進(jìn)迎評(píng)工作