血透充分性及評(píng)估

血透充分性及評(píng)估第1頁(yè)/共29頁(yè)內(nèi)容血液透析充分性的定義及評(píng)估指標(biāo)達(dá)到充分性所采取的措施尿毒癥毒素及其分類(lèi)尿素清除指數(shù)Kt/V的測(cè)定影響血透充分性的因素及對(duì)策

汝州市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科第2頁(yè)/共29頁(yè)透析充分性的定義廣義患者通過(guò)治療達(dá)到并維持較好的臨床狀態(tài)，包括血壓和容量狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)、心功能、貧血、食欲、體力、電解質(zhì)和酸堿平衡、生活質(zhì)量

汝州市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科第3頁(yè)/共29頁(yè)透析充分性的定義狹義透析對(duì)小分子的清除，常以尿素為代表，即尿素清除指數(shù)Kt/V，包括單室Kt/V（spKt/V），平衡Kt/V（eKt/V）和每周標(biāo)準(zhǔn)Kt/V（std-Kt/V）和尿素下降率（URR）.

汝州市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科第4頁(yè)/共29頁(yè)評(píng)價(jià)指標(biāo)臨床綜合指標(biāo)臨床癥狀如食欲、體力等；體征如水腫、血壓等；干體重的準(zhǔn)確評(píng)價(jià)；血液生化指標(biāo)如血肌酐、尿素氮、電解質(zhì)、酸堿指標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)包括血清白蛋白；影像學(xué)檢查如心臟超聲波等尿素清除指標(biāo)：URRspkt/Vekt/Vstd-kt/V

汝州市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科第5頁(yè)/共29頁(yè)充分性評(píng)估及其標(biāo)準(zhǔn)（-）病人自我感覺(jué)良好透析并發(fā)癥少，程度較輕血壓和容量控制較好，透析期間體重增長(zhǎng)不超過(guò)干體重的3%-5%透前血壓＜140/90mmHg，透后血壓＜130/80mmHg第6頁(yè)/共29頁(yè)充分性評(píng)估及其標(biāo)準(zhǔn)（二）電解質(zhì)和酸堿平衡指標(biāo)基本在正常范圍營(yíng)養(yǎng)良好，有適當(dāng)?shù)募∪饨M織血液透析溶質(zhì)清除較好，小分子溶質(zhì)清除指標(biāo)單次血透URR≥65%，spKt/v≥1.2；目標(biāo)值URR70%，spKt/v達(dá)1.4第7頁(yè)/共29頁(yè)血透充分性的目標(biāo)

達(dá)到干體重、血壓控制溶質(zhì)清除充分

貧血糾正鈣磷代謝平衡酸中毒糾正營(yíng)養(yǎng)良好并發(fā)癥少或無(wú)癥狀輕微

生活質(zhì)量好，回歸社會(huì)患病率、死亡率低第8頁(yè)/共29頁(yè)透析不充分的表現(xiàn)毒素潴留過(guò)多皮膚干燥、瘙癢、汗排不出，膚色黯貧血癥狀消化道癥狀（惡心、嘔吐、食欲不振）鉀、磷潴留過(guò)多高鉀血癥鈣沉著水潴留過(guò)多高血壓心功能不全心包炎肺水腫第9頁(yè)/共29頁(yè)檢測(cè)血透充分性的重要性血透充分性是規(guī)范化透析治療的重要組成部分透析劑量與病人存活率顯著相關(guān)第10頁(yè)/共29頁(yè)

采取哪些措施達(dá)到充分透析呢？第11頁(yè)/共29頁(yè)達(dá)到充分透析可采取措施（一）1.加強(qiáng)患者教育，提高治療依從性，以保證完成每次設(shè)定透析時(shí)間及每周計(jì)劃。2.定期評(píng)估、調(diào)整干體重3.控制透析間期體重的增長(zhǎng)，間期體重增長(zhǎng)不超過(guò)3%-5%，一般每日體重增長(zhǎng)不超過(guò)1kg。4.加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，定期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估和干預(yù)。第12頁(yè)/共29頁(yè)達(dá)到充分透析可采取措施（二）5.調(diào)整透析時(shí)間和頻率，用生物相容性和溶質(zhì)清除性能好的透析器，調(diào)整透析參數(shù)等方式，保證血透對(duì)毒素的有效充分清除。6.改變透析模式（如血液透析濾過(guò)、高通量透析等）提高對(duì)中大分子毒素的清除。7.定期評(píng)估有無(wú)尿毒癥綜合癥（心血管、鈣磷代謝、貧血），及時(shí)調(diào)整治療方案。第13頁(yè)/共29頁(yè)干體重的定義通常指透析結(jié)束后患者將要但還沒(méi)有發(fā)生低血壓綜合征時(shí)的體重。兩種含義：1.每次透析時(shí)超出正常的細(xì)胞外液量的糾正2.如果再進(jìn)行額外超濾將要出現(xiàn)低血壓第14頁(yè)/共29頁(yè)干體重的評(píng)估A.臨床評(píng)估方法通常干體重是根據(jù)患者的癥狀、體檢和輔助檢查共同設(shè)定的粗略值，包括患者無(wú)不適主訴、血壓正常、無(wú)水腫及體腔積液（胸、腹水、心包積液）、無(wú)肺淤血、X線胸片心胸比＜55%時(shí)的體重。B.有條件的單位可采?。旱?5頁(yè)/共29頁(yè)干體重評(píng)估新方法技術(shù)原理優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)血心房利鈉肽心房壓力增高時(shí)釋放，容量過(guò)重時(shí)水平增加易應(yīng)用，對(duì)容量負(fù)荷敏感受心衰影響，不能發(fā)現(xiàn)容量的不足，正常值尚不確定超聲法超聲測(cè)量下腔靜脈直徑與體表面積之比（VCD），達(dá)干體重時(shí)VCD在8-15mm/m2反映血容量，對(duì)水負(fù)荷敏感受心衰影響，測(cè)量誤差，患者變異大放射學(xué)評(píng)估透析后若胸部X線片顯示肺門(mén)血管寬度及心臟橫徑縮小，心胸比＜0.5，則達(dá)到干體重易操作患者變異大血容量檢測(cè)Hct或蛋白濃度變化與血容量成反比易操作，透析實(shí)時(shí)測(cè)量血容量不完全取決于水合狀態(tài)，患者變異大生物阻抗人體電阻抗與體液量成正比，光譜分析可區(qū)分細(xì)胞內(nèi)外液易操作，重復(fù)性好易受體溫及離子影響，容量變化不敏感第16頁(yè)/共29頁(yè)干體重干體重是個(gè)變量，隨病情及營(yíng)養(yǎng)狀況等變化而變化，如病情穩(wěn)定，營(yíng)養(yǎng)狀況良好，則干體重增加；反之則下降。干體重的評(píng)價(jià)尚無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)，臨床物理檢查對(duì)干體重的判斷準(zhǔn)確性欠佳，新技術(shù)有助于較準(zhǔn)確地設(shè)定干體重，但新技術(shù)亦存在各自的局限性，故對(duì)干體重的判斷需結(jié)合患者自身狀況綜合考慮。定期檢測(cè)，至少每月一次第17頁(yè)/共29頁(yè)尿素清除指數(shù)Kt/V的測(cè)定Kt/VKt/V是評(píng)價(jià)小分子溶質(zhì)清除量的重要指標(biāo)。主要是根據(jù)尿素動(dòng)力學(xué)模型，通過(guò)測(cè)定透析前后血尿素水平并計(jì)算得來(lái)。目前常用的spkt/V、ekt/v和stdkt/V，其中以spkt/V因計(jì)算相對(duì)簡(jiǎn)單而應(yīng)用廣泛。第18頁(yè)/共29頁(yè)

Kt/V

K是透析器的尿素清除率，單位是L/min，它是單位面積的清除率（K0A）和血液流速與透析液流速的函數(shù)。t是透析時(shí)間，單位是minV是尿素分布容積（體重*0.58），單位為L(zhǎng)Kt/V是無(wú)單位的比值，反映每次透析的尿素清除分?jǐn)?shù)，也叫尿素清除指數(shù)。第19頁(yè)/共29頁(yè)（一）spKt/V的計(jì)算spKt/V=-In(R-0.008t)+（4-3.5R）*UF/WIn為自然對(duì)數(shù)R=透后BUN/透前BUNt=透析時(shí)間（h）UF=超濾量=透后體重-透前體重（L）W=透后體重（kg）第20頁(yè)/共29頁(yè)Kt/V測(cè)量偏差的原因分析治療時(shí)間血流速度血標(biāo)本采集透析器其它第21頁(yè)/共29頁(yè)治療時(shí)間沒(méi)有達(dá)到透析處方要求1.透析中出現(xiàn)并發(fā)癥，并因此提前中止或中間暫停透析2.患者遲到，或因穿刺困難影響治療時(shí)間3.機(jī)器報(bào)警，使實(shí)際時(shí)間短于處方時(shí)間第22頁(yè)/共29頁(yè)血流速度1.因血管通路或透析并發(fā)癥等原因，透析中減慢了血流速度2.血流速度相對(duì)減慢；如血管通路原因?qū)е卵魉俣入y以達(dá)到透析處方要求，此時(shí)雖然設(shè)定血流速度較高，但大部分為在循環(huán)血流，為無(wú)效血流第23頁(yè)/共29頁(yè)血標(biāo)本的采集血標(biāo)本的采集不規(guī)范可影響Kt/v計(jì)算1.透前血，是否在透析開(kāi)始前采血，使用導(dǎo)管者是否將封管液全部抽出并丟棄。2.透后血，是否停止了超濾，血流速度是否調(diào)低或停泵，是否將透析液設(shè)為旁路，血流調(diào)低后是否有一定的穩(wěn)定時(shí)間。第24頁(yè)/共29頁(yè)血標(biāo)本的正確留取方法準(zhǔn)確留取血標(biāo)本是精確評(píng)價(jià)Kt/V的前提按血管通路及抽血時(shí)間不同，如下操作：1.透前；

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺者；于透前從靜脈端內(nèi)瘺穿刺處直接抽，針不要預(yù)沖深靜脈置管；于透前通過(guò)導(dǎo)管先抽出10ml血并丟棄，在收集血樣，避免被肝素溶液等稀釋。第25頁(yè)/共29頁(yè)血標(biāo)本的正確留取方法透后；透后樣本若被再循環(huán)或回血生理鹽水污染，將過(guò)高估計(jì)透析劑量。

在透析將結(jié)束時(shí)，將超濾率設(shè)為零，減慢血流量50-100ml/min，維持10秒停血泵，在20秒內(nèi)從動(dòng)脈端采血。設(shè)超濾率為零，然后將透析液設(shè)置為旁路，血液仍以正常速度運(yùn)轉(zhuǎn)3-5min后，從血路管任何部位采血。另注意；透析器是否有凝血。血標(biāo)本盡快送檢第26頁(yè)/共29頁(yè)透析方案的調(diào)整是否每次透析時(shí)間充分，必要時(shí)適當(dāng)延長(zhǎng)