心臟外傷專題宣講

心臟外傷

宜昌市第一人民醫(yī)院心胸外科萬沛心臟外傷專題宣講第1頁心臟外傷是暴力作為一個能量作用于機(jī)體，直接或間接轉(zhuǎn)移到心臟所造成心肌及其結(jié)構(gòu)損傷，直至心臟破裂。心臟外傷有閉合性和穿透性損傷區(qū)分。心臟外傷專題宣講第2頁

TheLancet：湘雅二院成功搶救射釘槍致心臟穿透傷1例-09-0917:28起源：丁香園作者：namei314

心臟外傷專題宣講第3頁病因一、暴力打擊、鈍性損傷二、銳性損傷：火器傷、刃器傷三、醫(yī)源性損傷：心肺復(fù)蘇、PCI、體外循環(huán)意外心臟外傷專題宣講第4頁心臟外傷分類一、閉合性心臟外傷心包損傷、心肌挫傷、冠脈損傷、心臟破裂、室間隔破裂、心臟瓣膜損傷、外傷性室壁瘤二、穿透性心臟損傷心臟穿透傷、冠脈穿透傷、心臟異物、假性室壁瘤心臟外傷專題宣講第5頁一、閉合性心臟損傷實(shí)際發(fā)生率遠(yuǎn)比作出診療者要高，因?yàn)椴糠州p傷臨床癥狀輕而被漏診，或是被顯著或嚴(yán)重其它部位損傷所掩蓋。據(jù)臨床病例統(tǒng)計，約占胸部閉合傷10%-20%，尸檢檢出率更高心臟外傷專題宣講第6頁鈍性傷機(jī)制：壓縮機(jī)制、粘性機(jī)制經(jīng)研究：心臟收縮末期受撞擊時易發(fā)生反彈心臟舒張末期受撞擊時易發(fā)生變形經(jīng)過變形以最大程度適應(yīng)撞擊時，若超出心臟耐受程度，即發(fā)生心臟破裂心臟外傷專題宣講第7頁心臟外傷專題宣講第8頁心臟外傷專題宣講第9頁1心包損傷1761年Morgani已認(rèn)識到心包填塞對心臟壓塞作用，這是心臟損傷主要致死原因之一。據(jù)創(chuàng)傷損害程度有以下情況：1血心包與急性心包填塞2心包破裂伴心臟脫位3心包內(nèi)膈疝罕見，可出現(xiàn)循環(huán)功效障礙心臟外傷專題宣講第10頁臨床表現(xiàn)1單純心包裂傷或伴有少許出血，大多無癥狀2若出現(xiàn)煩躁不安、氣急、胸痛，循環(huán)不穩(wěn)定、低血壓、休克、創(chuàng)傷程度與失血量不符時，應(yīng)考慮外傷性心包填塞3體征：Beck三聯(lián)征：中心靜脈壓升高、低血壓、心音低弱。奇脈指吸氣時脈搏顯著減弱或消失，是急性心包填塞特征性表現(xiàn)心臟外傷專題宣講第11頁診療：心臟彩超胸片或CT心臟外傷專題宣講第12頁治療1心包穿刺術(shù)2心包開窗探查術(shù)心臟外傷專題宣講第13頁2、心肌挫傷1全部因鈍性暴力所致心臟創(chuàng)傷，假如無原發(fā)性心臟破裂或心內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷，統(tǒng)稱為心肌挫傷2輕者毫無癥狀，重者可快速惡化，短時間內(nèi)死亡3發(fā)生率文件報道不一致，約占胸部閉合傷9%-76%，在致命性交通事故中約15%尸檢病例證實(shí)有心肌挫傷心臟外傷專題宣講第14頁心臟外傷專題宣講第15頁癥狀：竇性心動過速、早搏、心悸、氣短、心絞痛、心衰診療：心臟彩超、核素心肌顯像心臟外傷專題宣講第16頁治療非手術(shù)治療1無血流動力學(xué)改變，只需鎮(zhèn)痛、臥床休息和心電監(jiān)測2出現(xiàn)低心排出量表現(xiàn)或低血壓者正性肌力藥品、利尿、心肌營養(yǎng)，適當(dāng)糾正血容量，防止補(bǔ)液過量心臟外傷專題宣講第17頁3、冠狀動脈損傷1冠狀動脈血栓形成冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)治療2冠狀動脈撕裂CABG3冠狀動脈瘺少見，手術(shù)治療心臟外傷專題宣講第18頁心臟外傷專題宣講第19頁4、心臟破裂臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重循環(huán)功效障礙、心跳驟停診療：明確外傷史、低血壓、低血容量、心臟彩超示及x線示心包積血、大量血胸當(dāng)高度懷疑是心臟破裂時不宜做更多無益檢驗(yàn)，應(yīng)盡快手術(shù)探查，術(shù)中進(jìn)行診療和判別診療。心臟外傷專題宣講第20頁心臟外傷專題宣講第21頁連續(xù)縫合心臟外傷專題宣講第22頁3-0無創(chuàng)縫線褥式帶墊片心臟外傷專題宣講第23頁心臟外傷專題宣講第24頁心臟外傷專題宣講第25頁二、穿透性心臟損傷臨床表現(xiàn)：失血性休克、急性心包填塞?？诳?、呼吸淺、脈搏細(xì)、血壓下降、煩躁不安、出冷汗、呼吸急促、面唇紫紺等診療：任何胸腹部穿透傷，創(chuàng)道指向心臟，都應(yīng)高度警覺。影像學(xué)檢驗(yàn)有利于診療。心臟外傷專題宣講第26頁病例一患者XXX，男，25歲，因“外傷后左胸痛2天”入院，訴針狀物刺入胸腔，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行清創(chuàng)縫合術(shù)，未能取出異物查體：BP92/50mmHg，左胸壁第3-5肋間鎖骨中線可見6cm傷口，已縫合。檢驗(yàn)：胸部X線示左側(cè)液氣胸，肺組織壓縮約20%，心臟內(nèi)金屬異物殘留。心臟彩超示心尖部強(qiáng)回聲。心電圖正常心臟外傷專題宣講第27頁心臟外傷專題宣講第28頁心臟外傷專題宣講第29頁手術(shù)經(jīng)過：正中開胸，探查心包腔，見心包內(nèi)中量積液，金屬針刺入右室，拔出金屬針，心臟創(chuàng)口予褥式加墊片縫合。術(shù)后恢復(fù)可，順利出院。心臟外傷專題宣講第30頁病例二患者XXX，男，15歲，因“全身多處刀刺傷半小時”入院。查體：BP80/35mmHg，神志不清，面色蒼白，劍突下可見一約3cm橫行傷口，可見大量血液涌出，探查傷口深。右季肋區(qū)可見一長約2cm傷口，右下腹可見一長約3cm傷口，探查均未進(jìn)胸腔心臟外傷專題宣講第31頁手術(shù)經(jīng)過：腹部正中切口，探查肝臟、胃部無損傷延長腹部傷口至胸骨下1/3，縱劈胸骨，打開心包，見刀口橫斷左側(cè)肋弓穿入心包，右室可見一長約3cm橫行切口，心包內(nèi)大量積血及血凝塊，4-0prolene線帶墊片褥式縫合右室。術(shù)后恢復(fù)順利，給予出院心臟外傷專題宣講第32頁心臟外傷特點(diǎn)1病情緊迫，患者往往處于昏迷或半昏迷狀態(tài)，可能極難做到術(shù)前充分檢驗(yàn)，患者進(jìn)行一些耗時檢驗(yàn)（如CT掃描）時心臟填塞會不停進(jìn)展。對于出現(xiàn)顯著心臟填塞癥狀或血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定患者需要緊急手術(shù)，這是救命關(guān)鍵。

2輕易忽略，心臟外傷被其它損傷掩蓋3需要心臟外科基礎(chǔ)，對心臟結(jié)構(gòu)較熟悉，掌握心臟手術(shù)常規(guī)縫合方法，熟練搭橋技術(shù)，必要時可能需要體外循環(huán)心臟外傷專題宣講第33頁4急診處置能力不足，這類患者轉(zhuǎn)診過程會非常危險，而且對于心臟穿透傷患者建立體外循環(huán)并不是最緊急處理，其最正確處理方案應(yīng)為在就診醫(yī)院馬上手術(shù)。在小型地方醫(yī)院外科醫(yī)生可能沒有相關(guān)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，心臟外傷患者往往需要轉(zhuǎn)診至有相關(guān)技術(shù)醫(yī)院才能得到救治