糖尿病的合理用藥

糖尿病合理用藥糖尿病的合理用藥第1頁

為深入推進(jìn)健康促進(jìn)和科普工作，落實深化醫(yī)改健康促進(jìn)工作任務(wù)，切實提升群眾健康水平，努力實現(xiàn)健康中國夢，國家衛(wèi)生計生委決定開展“健康中國行——全民健康素養(yǎng)促進(jìn)活動”，作為踐行黨群眾路線、服務(wù)百姓健康行動主要舉措。

活動第一周期為年9月至年8月。每年選擇一個嚴(yán)重威脅群眾健康公共衛(wèi)生問題作為主題，圍繞活動主題開展健康促進(jìn)和科普宣傳活動?；顒颖尘?糖尿病的合理用藥第2頁

不合理用藥是當(dāng)前比較突出衛(wèi)生問題之一，嚴(yán)重威脅人民群眾生命安全和身體健康。據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，我國城鎮(zhèn)居民用藥知識普遍匱乏，用藥行為不規(guī)范現(xiàn)象普遍存在。伴隨慢性病患病逐年增加，藥品可及性不停提升，居民自我用藥百分比逐步上升，造成用藥安全問題日益凸顯。“健康中國行——全民健康素養(yǎng)促進(jìn)活動”年度活動主題定為合理用藥?；顒颖尘疤悄虿〉暮侠碛盟幍?頁1.糖尿病概述2.糖尿病治療目標(biāo)3.糖尿病綜合治療4.口服藥品治療5.胰島素治療6.用藥誤區(qū)及提議目錄糖尿病的合理用藥第4頁全世界糖尿病患病率快速增加，發(fā)展中國家尤為顯著，糖尿病已成為臨床上主要內(nèi)分泌代謝病。1980年，我國14省市30萬全齡人群調(diào)查顯示，糖尿病患病率為0.67%。-年，我國11省市4.2萬人調(diào)查顯示，20歲以上人群糖尿病患病率達(dá)9.7%。保守預(yù)計，我國當(dāng)前有糖尿病患者9000萬以上。概況糖尿病的合理用藥第5頁由遺傳和環(huán)境原因共同引發(fā)一組以糖代謝紊亂為主要表現(xiàn)臨床綜合征。胰島素缺乏和胰島素作用障礙單獨或同時引發(fā)糖類、脂肪、蛋白質(zhì)、水和電解質(zhì)等代謝紊亂，臨床以慢性高血糖為主要特征。其急性并發(fā)癥有糖尿病酮癥酸中毒、高滲性高血糖狀態(tài)、乳酸性酸中毒。糖尿病可并發(fā)各種慢性并發(fā)癥，造成器官功效障礙和衰竭，甚至致殘和致死。糖尿病定義6糖尿病的合理用藥第6頁WHO1999糖代謝分類IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)整受損（IGR，即糖尿病前期）7糖尿病的合理用藥第7頁

WHO1999糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)注：無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)測定血糖明確診療糖尿病的合理用藥第8頁滿足以下任何一條即可診療為糖尿?。禾悄虿“Y狀加隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）75g葡萄糖負(fù)荷后2小時血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)糖化血紅蛋白（HbA1C）≥6.5%美國糖尿病協(xié)會

推薦標(biāo)準(zhǔn)糖尿病的合理用藥第9頁1型糖尿病1免疫介導(dǎo)2特發(fā)性2型糖尿病其它特殊類型糖尿病1β細(xì)胞功效遺傳性缺點2胰島素作用遺傳性缺點3胰腺外分泌疾病4內(nèi)分泌疾病5藥品和化學(xué)品所致糖尿病6感染所致7不常見免疫介導(dǎo)糖尿病8其它與糖尿病相關(guān)遺傳綜合征妊娠糖尿病WHO1999糖尿病分型10糖尿病的合理用藥第10頁1型糖尿病與2型糖尿病判別11糖尿病的合理用藥第11頁1.糖尿病概述2.糖尿病治療目標(biāo)3.糖尿病綜合治療4.口服藥品治療5.胰島素治療6.用藥誤區(qū)及提議目錄糖尿病的合理用藥第12頁糾正代謝紊亂，消除糖尿病癥狀，維持良好營養(yǎng)情況及正常生活質(zhì)量與工作能力，確保兒童正常生長發(fā)育。預(yù)防發(fā)生糖尿病急性代謝紊亂。預(yù)防和延遲緩性并發(fā)癥發(fā)生與發(fā)展。治療目標(biāo)糖尿病的合理用藥第13頁血糖控制目標(biāo)及狀態(tài)分類14糖尿病的合理用藥第14頁血糖控制應(yīng)依據(jù)自我血糖監(jiān)測結(jié)果以及HbA1c水平綜合判斷HbA1c是血糖控制主要指標(biāo)，不但可評定2～3個月內(nèi)患者血糖控制水平，而且還可用于判斷患者自我血糖檢測結(jié)果準(zhǔn)確性及次數(shù)安排是否足夠在不發(fā)生低血糖情況下，應(yīng)使HbA1c水平盡可能靠近正常水平糖化血紅蛋白（HbA1c）糖尿病的合理用藥第15頁治療未能達(dá)標(biāo)不應(yīng)視為治療失敗，控制指標(biāo)任何改進(jìn)對病人都將有益，將會降低相關(guān)危險原因引發(fā)并發(fā)癥風(fēng)險血糖控制目標(biāo)必須個體化，兒童、老年人以及有嚴(yán)重合并癥患者血糖控制目標(biāo)不宜太嚴(yán)格，有嚴(yán)重或頻發(fā)低血糖史以及生存期在5年以內(nèi)患者亦不宜制訂嚴(yán)格控制目標(biāo)注意16糖尿病的合理用藥第16頁1.糖尿病概述2.糖尿病治療目標(biāo)3.糖尿病綜合治療4.口服藥品治療5.胰島素治療6.用藥誤區(qū)及提議目錄17糖尿病的合理用藥第17頁糖尿病教育飲食控制(飲食治療)體育鍛煉(運動治療)藥品治療自我監(jiān)測糖尿病綜合治療標(biāo)準(zhǔn)糖尿病的合理用藥第18頁什么是糖尿?。刻悄虿“Y狀。并發(fā)癥危險性，尤其是足部護(hù)理主要性。個體化治療目標(biāo)。適當(dāng)生活方式和飲食方案。治療中有規(guī)律鍛煉主要性。飲食、運動、口服降糖藥、胰島素或其它藥品間相互關(guān)系。血糖和尿糖自我監(jiān)測意義以及需要采取辦法。怎樣應(yīng)付患其它疾病、低血糖及外科手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)，患糖尿病婦女在妊娠期需要尤其注意事項?；颊邞?yīng)掌握對血糖、血壓、血脂、體重達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病心理教育。糖尿病教育19糖尿病的合理用藥第19頁標(biāo)準(zhǔn)控制總熱量攝入，合理均衡各種營養(yǎng)物質(zhì)目標(biāo)取得并維持理想血糖水平降低心血管危險原因，包含血脂異常和高血壓提供均衡營養(yǎng)膳食維持合理體重：超重患者：在3-6個月期間減輕5%～10%消瘦患者：恢復(fù)理想體重并長久維持詳細(xì)要求標(biāo)準(zhǔn)體重（千克）=身高（厘米）—105總熱量（每日每千克標(biāo)準(zhǔn)體重）2025千卡——成人長久臥床者2530千卡——輕體力勞動者（如司機(jī)及普通以腦力勞動為主工作）3035千卡——中度體力勞動者（瓦工、木工、管工等）40千卡以上——重體力勞動者（建筑工人、搬運工等）適度控制體重：兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良及消瘦者、伴有消耗性疾病者應(yīng)酌情增加總熱量，肥胖者酌減，使患者體重逐步下降至正常標(biāo)準(zhǔn)5%10%。飲食控制20糖尿病的合理用藥第20頁監(jiān)測頻率血糖控制差病人或病情危重者應(yīng)天天監(jiān)測4-7次病情穩(wěn)定或已達(dá)標(biāo)者可每七天監(jiān)測1-2次胰島素治療者在開始階段每日最少測5次，達(dá)標(biāo)后每日監(jiān)測2-4次口服藥治療和生活方式干預(yù)者每七天監(jiān)測2-4次監(jiān)測時間餐前血糖監(jiān)測：血糖水平很高，或有低血糖風(fēng)險者餐后2小時血糖監(jiān)測：空腹血糖控制良好,但HbA1c仍未達(dá)標(biāo)者睡前血糖監(jiān)測：注射胰島素，尤其是中長期有效胰島素者夜間血糖監(jiān)測：胰島素治療已靠近治療目標(biāo)而空腹血糖仍高者出現(xiàn)低血糖癥狀時猛烈運動前后血糖監(jiān)測21糖尿病的合理用藥第21頁1.糖尿病概述2.糖尿病治療目標(biāo)3.糖尿病綜合治療4.口服藥品治療5.胰島素治療6.用藥誤區(qū)及提議目錄22糖尿病的合理用藥第22頁口服藥雙胍類藥品促胰島素分泌劑磺酰脲類藥品非磺酰脲類藥品---格列奈類-糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑（噻唑烷二酮類藥品）在飲食和運動基礎(chǔ)上及時采取藥品治療常需要不一樣作用機(jī)制口服藥聯(lián)合治療口服藥治療23糖尿病的合理用藥第23頁主要藥品：鹽酸二甲雙胍作用機(jī)制：降低肝臟葡萄糖輸出降糖效力：HbA1c下降1%-2%使用方法：隨餐服用（普通片）、餐前半小服用（腸溶片）其它作用：降低肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡率預(yù)防或延緩IGT向糖尿病進(jìn)展，可用于糖尿病預(yù)防降低體重

不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)乳酸酸中毒（罕見）注意事項與胰島素或促分泌劑聯(lián)合使用可能增加低血糖風(fēng)險禁用于腎功效不全、肝功效不全、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重缺氧或接收大手術(shù)患者使用碘化造影劑前后48小時暫停使用雙胍類藥品24糖尿病的合理用藥第24頁雙胍類藥品副作用乳酸性酸中毒

-發(fā)生率極低，死亡率高

-多發(fā)于老年人，肝腎功效不全患者尤要注意

-服用苯乙雙胍患者相對多見常見有胃腸道反應(yīng)

-惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉

-多發(fā)生在服藥早期

-輕度、短暫

-與食物同服可減輕25糖尿病的合理用藥第25頁不宜使用二甲雙胍2型糖尿病患者心力衰竭慢性呼吸系統(tǒng)疾病腎臟病變（Ccr<60ml/min,Cr≥1.5mg/dl(男性)，Cr≥1.4md/dl）肝臟病變酗酒者有胃腸道疾病患者血管內(nèi)造影前后48小時暫停使用使用二甲雙胍注意事項不推薦孕婦使用，哺乳期婦女應(yīng)慎用與速尿、西咪替丁適用血藥濃度增加，副作用增強(qiáng)

與地高辛適用應(yīng)親密監(jiān)測腎功效

增加華法林抗凝傾向，會增加出血不良反應(yīng)

服藥方法：進(jìn)餐前或與餐同服雙胍類藥品糖尿病的合理用藥第26頁主要藥品格列苯脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲作用機(jī)制：刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素降糖效力：HbA1c下降1%-2%使用方法：餐前30min服用不良反應(yīng)：使用不妥可造成低血糖，尤其在老年患者和肝、腎功效不全者體重增加注意事項：腎功效輕度不全者可選取格列喹酮依從性不好者可選擇每日一次服用藥品磺脲類藥品27糖尿病的合理用藥第27頁磺脲類藥品副作用低血糖水腫主要副作用--誘發(fā)原因：進(jìn)餐延遲、體力活動加劇、藥品劑量過大

--年老體弱，長期有效制劑用量偏大者可發(fā)生嚴(yán)重低血糖少數(shù)病人發(fā)生皮疹、多形性紅斑28糖尿病的合理用藥第28頁磺脲類禁忌癥1型糖尿病妊娠糖尿病或哺乳期合并嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷及大手術(shù)期間酮癥酸中毒、非酮癥高滲昏迷嚴(yán)重肝腎功效不全造血系統(tǒng)受抑制、白細(xì)胞缺乏者注意：對磺胺類藥品過敏者慎用。29糖尿病的合理用藥第29頁主要藥品瑞格列奈、那格列奈作用機(jī)制及特點刺激胰島素早期分泌吸收快、起效快和作用時間短降糖效力：HbA1c下降1.0%～1.5%使用方法：餐前即刻服用不良反應(yīng):可引發(fā)低血糖，但低血糖頻率和程度低于磺脲類藥品格列奈類藥品30糖尿病的合理用藥第30頁格列奈類副作用低血糖、胃腸道反應(yīng)肝腎功效不全者禁用服用方法餐時服用，每日3次31糖尿病的合理用藥第31頁主要藥品阿卡波糖、伏格列波糖作用機(jī)制抑制碳水化合物在小腸上部吸收，降低餐后血糖，改進(jìn)空腹血糖適合用于碳水化合物為主要食物成份和餐后血糖升高患者降糖效力：HbA1c下降0.5%～0.8%使用方法：與第一口飯同服其它作用：不增加體重阿卡波糖可預(yù)防或延緩IGT進(jìn)展為2型糖尿病可能降低IGT者發(fā)生心血管疾病風(fēng)險不良反應(yīng):胃腸道反應(yīng)α-糖苷酶抑制劑糖尿病的合理用藥第32頁α-葡萄糖酐酶抑制劑有顯著消化和吸收障礙慢性胃腸功效紊亂患者禁用；孕婦兒童；重度肝腎功效異常；感染發(fā)燒、糖尿病急性并發(fā)癥嚴(yán)重造血系統(tǒng)功效障礙患有因為腸脹氣而可能惡化疾患胃腸道反應(yīng)，腹脹、排氣。偶見轉(zhuǎn)氨酶增高、皮膚過敏反應(yīng)副作用禁忌癥33糖尿病的合理用藥第33頁α-葡萄糖酐酶抑制劑注意事項在與其它降糖藥品適用時，若出現(xiàn)低血糖，不應(yīng)使用蔗糖，應(yīng)使用葡萄糖糾正。用餐前即刻或與第一口食物咀嚼同服α-糖苷酶抑制劑糖尿病的合理用藥第34頁主要藥品：羅格列酮、吡格列酮作用機(jī)制：促進(jìn)靶細(xì)胞對胰島素反應(yīng)而改進(jìn)胰島素敏感性降糖效力：HbA1c下降1%-1.5%使用方法：與進(jìn)食無關(guān)其它作用：馬來酸羅格列酮可預(yù)防或延緩IGT進(jìn)展為糖尿病不良反應(yīng):體重增加、水腫增加心衰風(fēng)險單獨使用不造成低血糖，但與胰島素或促泌劑聯(lián)合使用增加低血糖風(fēng)險注意事項：本身胰島功效很差時,單用降糖作用不顯著應(yīng)定時檢驗肝功效，若有活動性肝病或轉(zhuǎn)氨酶增高2倍以上者禁用噻唑烷二酮類藥品35糖尿病的合理用藥第35頁噻唑烷二酮類藥品副作用可引發(fā)貧血和紅細(xì)胞降低可引發(fā)體重增加和水腫與骨折和心衰風(fēng)險增加相關(guān)單用不引發(fā)低血糖，與磺脲類及胰島素適用可增加低血糖風(fēng)險36糖尿病的合理用藥第36頁噻唑烷二酮類應(yīng)用注意事項

肝功效不全者禁用（活動性肝病或肝酶升高大于2.5倍）育齡期婦女注意避孕不用于1型糖尿病不用于心功效不全者服藥不受進(jìn)食影響噻唑烷二酮類藥品糖尿病的合理用藥第37頁改進(jìn)糖代謝改進(jìn)細(xì)胞功效，延緩其衰退減輕胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)延緩、降低并發(fā)癥發(fā)生率、病死率2型糖尿病口服藥聯(lián)合治療目標(biāo)38糖尿病的合理用藥第38頁單獨使用某一藥品不能到達(dá)目標(biāo)時，促胰島素分泌劑、雙胍類、噻唑烷二酮類和α-糖苷酶抑制劑等口服降糖藥可聯(lián)合使用。各類口服藥還可與胰島素適用。小劑量各種藥品聯(lián)合使用，可降低單一藥品毒副作用并提升療效。同一類口服降糖藥不得聯(lián)合使用。聯(lián)適用藥標(biāo)準(zhǔn)39糖尿病的合理用藥第39頁1.糖尿病概述2.糖尿病治療目標(biāo)3.糖尿病綜合治療4.口服藥品治療5.胰島素治療6.用藥誤區(qū)及提議目錄40糖尿病的合理用藥第40頁胰島素制劑分類Joslin糖尿病學(xué)（第14版）糖尿病的合理用藥第41頁1型糖尿病患者2型糖尿病患者生活方式+口服藥聯(lián)合治療仍未達(dá)標(biāo)者。最大劑量口服藥治療后糖化血紅蛋白仍大于7.0%時，應(yīng)開啟胰島素治療，口服降糖藥能夠保留。僅使用基礎(chǔ)胰島素治療時，無須停用胰島素促分泌劑。新診療2型糖尿病患者伴有顯著高血糖時能夠使用胰島素強(qiáng)化治療。與1型糖尿病判別困難消瘦患者無顯著誘因體重下降者胰島素起始治療適應(yīng)癥糖尿病的合理用藥第42頁包含中效or長期有效胰島素適應(yīng)證：

口服藥失效時，口服藥+胰島素治療首選取藥使用方法：繼續(xù)OAD治療，聯(lián)合中效或長期有效胰島素睡前注射起始劑量約為0.2U/kg體重依據(jù)空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3-4天調(diào)整一次，每次調(diào)整1-4個單位直至空腹血糖達(dá)標(biāo)白天血糖不達(dá)標(biāo)者可改為天天屢次注射基礎(chǔ)胰島素使用43糖尿病的合理用藥第43頁適應(yīng)征在基礎(chǔ)胰島素和口服藥品聯(lián)合治療后餐后血糖控制欠佳者需要進(jìn)餐時間靈活患者在預(yù)混胰島素治療基礎(chǔ)上血糖依然未達(dá)標(biāo)或重復(fù)出現(xiàn)低血糖者使用方法：依據(jù)空腹血糖和三餐前后血糖水平分別調(diào)整睡前和三餐前胰島素用量，每3-5天調(diào)整一次，每次調(diào)整1-4單位，直到血糖達(dá)標(biāo)屢次胰島素注射治療44糖尿病的合理用藥第44頁胰島素強(qiáng)化治療一個形式，更靠近生理性胰島素分泌模式，在控制血糖方面優(yōu)于屢次皮下注射。需要胰島素泵來實施。適用人群：1型糖尿病患者；計劃受孕和已孕糖尿病婦女；需要胰島素強(qiáng)化治療糖尿病患者連續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）45糖尿病的合理用藥第45頁1.糖尿病概述2.糖尿病治療目標(biāo)3.糖尿病綜合治療4.口服藥品治療5.胰島素治療6.用藥誤區(qū)及提議目錄46糖尿病的合理用藥第46頁誤區(qū)一以往對于新診療糖尿病人．通常先進(jìn)行2～3個月生活方式干預(yù)(包含控制飲食、加強(qiáng)運動和減輕體重)，倘若血糖依然控制不好，才給予藥品治療。長久研究發(fā)覺．僅靠生活方式干預(yù)，絕大多數(shù)患者血糖都不能控制達(dá)標(biāo)，而連續(xù)高血糖會損害血管和胰島細(xì)胞。為了使血糖能夠盡早控制達(dá)標(biāo)，解除高血糖對胰島及各臟器血管毒性作用，保護(hù)和逆轉(zhuǎn)殘余胰島細(xì)胞功效，新版2型糖尿病治療指南提議，一旦確診為糖尿病，應(yīng)同時開啟生活方式干預(yù)和藥品治療。并將二甲雙胍列為首選降糖藥品。新診療糖尿病患者無須用藥糖尿病的合理用藥第47頁誤區(qū)二糖尿病含有很強(qiáng)異質(zhì)性。不一樣個體之間以及同一個體不一樣病程階段，其病理機(jī)制及伴隨病情況差異很大，所以，藥品治療應(yīng)該個體化。應(yīng)該依據(jù)每個人詳細(xì)情況（糖尿病類型、身體胖瘦、肝腎功效情況、年紀(jì)等)選擇用藥，切勿隨意“跟風(fēng)”，貪“新”求“貴”。東施效顰，忽略個體化用藥糖尿病的合理用藥第48頁誤區(qū)三口服降糖藥分為促胰島素分泌、雙胍類、α—糖苷酶抑制劑、胰島素增敏劑等若干種類。每一類藥品作用機(jī)制均不相同，但同一類藥品作用機(jī)制基本相同。同類藥品適用非但不會使藥效倍增，反而會增加藥品副作用。同類藥品聯(lián)用糖尿病的合理用藥第49頁誤區(qū)四人體內(nèi)環(huán)境對血糖驟變極難一下適應(yīng)，所以?？刂蒲遣荒芗庇谇蟪?，應(yīng)該穩(wěn)步下降。許多患者為了把血糖盡快降下來，往往采取各種藥品聯(lián)合、超劑量服用方法，這么做后果，往往使藥品副作用增加，而且輕易引發(fā)低血糖，甚至出