胃食管反流病診治進展專家講座

胃食管反流?。℅ERD）

Gastroesophagealreflexdisease

安徽醫(yī)科大學(xué)第一從屬醫(yī)院消化內(nèi)科陳熙胃食管反流病診治進展第1頁定義發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診療治療幾個相關(guān)問題胃食管反流病診治進展第2頁GERD全球循證共識（.8蒙特利爾）GERD最新全球定義(GlobalDefinition)GERD中國共識（.10三亞）胃食管反流病診治進展第3頁GERD定義“GERDisaconditionwhichdevelopswhentherefluxofstomachcontentscausestroublesomesymptomsand/orcomplications”GERD是胃內(nèi)容物反流造成不適癥狀和/或并發(fā)癥VakilNetal.AmJGastroenterol,:101;1900–20胃食管反流病診治進展第4頁反流癥狀引發(fā)患者不適

是GERD診療關(guān)鍵“反流相關(guān)癥狀影響患者正常生活時常會造成患者不適”“輕度癥狀每七天發(fā)作2天或以上，中/重度癥狀每七天發(fā)作1天或以上常會造成患者不適”胃食管反流病診治進展第5頁不適癥狀(troublesomesymptom)是否為不適癥狀應(yīng)由患者自己來決定反流相關(guān)癥狀對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生顯著負面影響時就稱為不適癥狀；反之不足以診療GERD流行病學(xué)研究表明：以下情況病人通常認為是不適輕度癥狀在1周中≥2天中度、重度癥狀在1周中≥1天時在臨床實踐中，是否為不適癥狀應(yīng)由患者自己來決定胃食管反流病診治進展第6頁GERD疾病譜組成胃食管反流病診治進展第7頁反流性食管炎(refluxesophagitis,RE)內(nèi)鏡下可見食管遠段黏膜破損能夠并發(fā)食管潰瘍、狹窄和出血按1994年洛杉磯分級標(biāo)準(zhǔn)分為A、B、C、D四級胃食管反流病診治進展第8頁返流性食管炎A級食管粘膜破損,長徑小于0.5cm胃食管反流病診治進展第9頁返流性食管炎B級食管粘膜破損但長徑大于0.5cm,但病灶間無融合胃食管反流病診治進展第10頁返流性食管炎C級食管粘膜破損融合，但不圍繞整個食管壁 小于食管周徑75%胃食管反流病診治進展第11頁返流性食管炎D級食管粘膜破損融合,且范圍大于75％食管壁胃食管反流病診治進展第12頁

非糜爛性返流病

（Non-ErosiveRefluxDisease，NERD）又叫內(nèi)鏡陰性反流病存在與反流相關(guān)不適癥狀，但內(nèi)鏡下未見Barrett食管及食管黏膜破損最常見，約占GERD70%胃食管反流病診治進展第13頁Barrett食管食管遠段鱗狀上皮被化生柱狀上皮所取發(fā)展為食管腺癌危險性增加胃食管反流病診治進展第14頁抗反流屏障下食管括約肌(LES)TLESR低張LESH+andLES膈肌角膈食管韌帶His角食管去除能力蠕動重力唾液食管粘膜屏障上皮屏障后上皮屏障

胃排空HClPepsinPancreaticenzymes發(fā)病機制胃食管反流病診治進展第15頁食道下端括約?。╨oweresophagealsphincter,LES）食管末端3～4cm長環(huán)形肌束正常人休息時壓力為10～30mmHg，高于胃內(nèi)壓，保持張力性收縮GERD患者食管下括約肌松弛一過性食管下括約肌松弛（TLESR）頻繁影響LES壓力降低原因激素（縮膽囊素、胰升糖素、血管活性腸肽等）食物（高脂肪、巧克力、咖啡）藥品（鈣離子拮抗劑、地西泮、茶堿)胃食管反流病診治進展第16頁NERD發(fā)病機制食道高敏感性食道上皮間隙增寬食道連續(xù)收縮胃食管反流病診治進展第17頁acidpepsin

bicarbonateNerveending123Tightcell

junctionWidenedcell

junctionAcidiscentraltoGERDsymptomsAcid–pepticattack(1)weakenscelljunctions(2)leadingtoawidening

ofcellgapsandthusallowingincreasedacidpenetration(3)胃食管反流病診治進展第18頁acidpepsin

bicarbonate45Nerve

endingPenetrationofacidandpepsinallowscontactofacidwithnerveendings(4)anddisruptsintracellularmechanismsleadingtocellruptureandfurther

mucosaldamage(5)AcidiscentraltoGERDsymptoms胃食管反流病診治進展第19頁臨床表現(xiàn)GERD主要癥狀是燒心和反酸，胸骨后痛反流是指胃內(nèi)容物向咽部或口腔方向流動感覺燒心是指胸骨后燒灼感其它少見或不經(jīng)典相關(guān)癥狀包含以下一個或各種：上腹痛、胸痛、噯氣、腹脹、上腹不適、咽部異物感、吞咽痛、吞咽困難等食管外癥狀，如咳嗽、喉炎、哮喘等胃食管反流病診治進展第20頁并發(fā)癥食道腺癌食道狹窄食道潰瘍胃食管反流病診治進展第21頁GERD是胃內(nèi)容物反流造成不適癥狀和/或并發(fā)癥食管綜合征食管外綜合征癥狀綜合征食管損傷綜合征可能相關(guān)明確相關(guān)經(jīng)典反流癥狀反流相關(guān)胸痛反流性食管炎反流性食管狹窄Barrett食管食管腺癌反流性咳嗽反流性喉炎反流性哮喘反流性牙侵蝕咽炎鼻竇炎特發(fā)性肺纖維化復(fù)發(fā)性中耳炎VakilNetal.AmJGastroenterol,:101;1900–20胃食管反流病診治進展第22頁診療內(nèi)鏡診療PPI試驗24hpH監(jiān)測食道測壓食道滴酸試驗其它胃食管反流病診治進展第23頁內(nèi)鏡檢驗反流性或糜爛性食管炎最準(zhǔn)確方法診療Barrett食管食管炎內(nèi)鏡下分級當(dāng)前國內(nèi)外采取洛杉磯分級法胃食管反流病診治進展第24頁PPI試驗（1）擬診患者如不愿或不能接收內(nèi)鏡檢驗擬診患者內(nèi)鏡檢驗陰性懷疑反流相關(guān)食管外癥狀患者

PPI試驗對第2、3種情況有主要輔助診療價值，并同時開啟了治療和有助提醒下一步治療方案選擇胃食管反流病診治進展第25頁PPI試驗（2）提議用雙倍標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI，天天分2次服用，療程1-2周服藥后癥狀顯著改進,考慮為與酸相關(guān)GERD服藥后癥狀無顯著改進10-30%抑酸不充分30-60%非酸性反流物誘發(fā)30-80%無反流胃食管反流病診治進展第26頁24h食道pH監(jiān)測（1）24hpH＜4次數(shù)（＜3.45）24hpH＜4超出5min反流次數(shù)(＜47)pH＜4最長時間(＜19.8min)24h內(nèi)pH＜4時間(總、立位、臥位)癥狀指數(shù)（≥50％）(與反流相關(guān)癥狀次數(shù)占總癥狀次數(shù)百分比)

DeMeester積分（總分＞14.72）

胃食管反流病診治進展第27頁24h食道pH監(jiān)測（2）有利于確定是否存在過分酸反流、酸反流程度、酸反流與癥狀關(guān)系臨床上普通主張在內(nèi)鏡檢驗和PPI試驗之后，仍不能確定是否有反流存在時應(yīng)用；也有在治療期間癥狀連續(xù)患者用以了解酸控制情況提升反流檢測敏感性：無線Bravo膠囊、膽汁同時監(jiān)測(Bilitec)、食管阻抗檢測胃食管反流病診治進展第28頁無線BRAVOpH膠囊胃食管反流病診治進展第29頁無線BRAVOpH監(jiān)測優(yōu)點在體內(nèi)留置時間長（≥48h）降低了患者插管時不適感防止了鼻出血、吞咽困難消除了行動不便和尷尬感降低假陰性率胃食管反流病診治進展第30頁食管測壓不直接反應(yīng)胃食管反流，但反應(yīng)食管動力功效正常LES靜息壓為10～30mmHg，LES＜6mmHg易造成反流有利于食管pH電極定位抗反流手術(shù)術(shù)前評定食管功效和預(yù)測手術(shù)效果食管滴酸試驗在滴酸過程中，出現(xiàn)胸骨后疼痛或燒心者為陽性胃食管反流病診治進展第31頁其它：核素掃描食管吞鋇X線檢驗診療本病敏感性不高診療食道裂孔疝有價值胃食管反流病診治進展第32頁判別診療心源性胸痛GERD能夠引發(fā)胸痛，與缺血性心臟病疼痛癥狀相同，需要與冠心病進行判別食管癌功效性燒心有燒心癥狀，但缺乏反流引發(fā)該癥狀證據(jù)內(nèi)鏡檢驗無食管黏膜損傷食管測酸陰性及癥狀指數(shù)50%PPI試驗性治療無效胃食管反流病診治進展第33頁治療GERD治療目標(biāo)控制癥狀降低復(fù)發(fā)預(yù)防并發(fā)癥

胃食管反流病診治進展第34頁普通治療改變生活方式和飲食習(xí)慣防止睡前進食，衣著寬松，保持大便通暢抬高床頭減肥禁食高脂肪、巧克力、咖啡、濃茶、戒煙酒防止服用降低LES及影響胃排空藥品抗膽堿能藥、三環(huán)類抗抑郁藥、鈣離子拮抗劑多巴胺受體激動劑、茶堿、β2腎上腺素能受體激動劑胃食管反流病診治進展第35頁藥品治療（1）抑酸藥首選PPI，快速緩解癥狀，RE愈合率高標(biāo)準(zhǔn)劑量2倍，療程8～12周使用方法：step-

down，step-upH2受體拮抗劑快速抗藥反應(yīng)輕型患者胃食管反流病診治進展第36頁藥品治療（2）促動力藥機制為增加LES壓力、改進食管蠕動功效，促進胃排空，到達降低胃內(nèi)容物食管反流單獨使用療效有限，輔助用藥胃復(fù)安多潘立酮西沙必利粘膜保護劑鋁碳酸鎂咀嚼片：吸附膽汁，對堿反流有輔助治療作用替普瑞酮、瑞巴派特……..胃食管反流病診治進展第37頁藥品治療（3）初始治療維持治療食管炎極難徹底治愈，復(fù)發(fā)率高達70%～80%，需維持治療PPI效果最好提議用藥1年或更長按需治療（on-demand）胃食管反流病診治進展第38頁藥品治療（4）藥品治療進展新型PPI制劑：替那拉唑、奧美拉唑速釋制劑鉀競爭性酸阻滯劑(potassium-competitiveacidblockers，P-CABs)GABA受體激動劑：巴氯酚（baclofen）,抑制TLESR其它：H3受體拮抗劑、CCK2受體拮抗劑等胃食管反流病診治進展第39頁內(nèi)鏡下治療內(nèi)鏡下胃底折疊術(shù)腔內(nèi)胃底折疊術(shù)內(nèi)鏡下全層折疊術(shù)Stretta射頻治療注射治療內(nèi)鏡下植入治療（膠原、硬化劑、乙炔基乙烯基乙醇和聚甲基丙烯酸甲酯小球等）“看門人”抗反流系統(tǒng)(gatekeeperrefuxrepairsystem)：在胃食管交界處黏膜下層植入可膨脹水凝膠假體各種方法尚不成熟，遠期療效不確切胃食管反流病診治進展第40頁手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)癥嚴格內(nèi)科治療無效者雖內(nèi)科治療有效但患者不能忍受長久服藥者經(jīng)擴張治療后仍重復(fù)發(fā)作食管狹窄者由反流引發(fā)嚴重呼吸道疾病包含全胃底折疊術(shù)、部分胃底折疊術(shù)、賁門固定術(shù)并發(fā)癥多，我國臨床匯報極少胃食管反流病診治進展第41頁并發(fā)癥治療Barrett食管患者，主動藥品治療，加強內(nèi)鏡隨訪無異型增生，3~5年復(fù)查1次胃鏡輕度異型增生，使用PPI長程維持治療，6~12個月復(fù)查1次胃鏡重度異型增生，強化內(nèi)鏡監(jiān)測，內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)或食管切除手術(shù)食管狹窄可先行內(nèi)鏡下擴張治療，少數(shù)嚴重纖維狹窄者需行手術(shù)治療胃食管反流病診治進展第42頁與GERD相關(guān)幾個問題胃食管反流病診治進展第43頁夜間酸突破(Nocturnalacidbreakthrough,NAB)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑患者在夜間(10pm-8am)胃內(nèi)pH<4且連續(xù)超出1h現(xiàn)象可能機制：夜間質(zhì)子泵更新激活，逃逸PPI夜間激活質(zhì)子泵數(shù)量少，PPI抑酸作用降低組胺在NAB發(fā)生中起主要作用夜間迷走神經(jīng)興奮性增高，促進胃酸分泌CYP2C19基因多態(tài)性影響Hp感染影響胃酸分泌胃食管反流病診治進展第44頁GERD與體重超重和肥胖是GERD危險原因GERD患者和健康人群中體重指數(shù)分布情況進行了比較，發(fā)覺在女性中，GERD患者超重和肥胖情況高于健康人，男性則沒有區(qū)分超重并不增加GERD發(fā)病率，肥胖則與其發(fā)生相關(guān)國內(nèi)一項基于小區(qū)研究則認為體重指數(shù)與GERD無關(guān)LucaPirettaetal..WJG;13,4602-5CheolWoongChoietal.WJG;14,265-71陳惠新等.中華內(nèi)科雜志，，45，202-5

胃食管反流病診治進展第45頁超重個體出現(xiàn)GERD癥狀風(fēng)險Hampeletal.AnnInternMed.;143(3):199-121.胃食管反流病診治進展第46頁肥胖個體出現(xiàn)GERD癥狀風(fēng)險Hampeletal.AnnInternMed.;143(3):199-121.胃食管反流病診治進展第47頁肥胖與住院GERD患者OrrWC,etal.AlimentPharmacolTher;20(suppl.9):39-46胃食管反流病診治進展第48頁GERD與睡眠障礙在385例不明原因睡眠障礙患者中有12.8%符合GERD診療標(biāo)準(zhǔn)在36,663例被咨